LAPORAN PENDAHULUAN

KEHAMILAN GANDA ( MULTIFETUS )

A. Pengertian

Kehamilan ganda (multifetus) adalah kehamilan yang terdiri dari dua janin atau lebih.

Kehamilan ganda dapat menghasilkan anak kembar dua kembar tiga (triplet kembar empat

(quadruplet), kembar lima (quintriplet), dan kembar enam (sextuplet). Hamil kembar

tentunya menjadi keajaiban. Butuh perlakuan ekstra terhadap tubuh ibu dan janinnya, sejalan

dengan perubahan dan kebutuhan yang jelas berbeda dibandingkan kehamilan

biasa. Mengandung bayi kembar merupakan berita besar bagi seorang ibu. Kehamilan

kembar memang tidak pernah bisa diduga, ada yang berasumsi bahwa seorang ibu bisa

memiliki bayi kembar karena keturunan, tetapi hal tersebut juga masih belum bisa dipastikan.

B. Etiologi

· Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah : bangsa, umur, dan paritas, sering

mempengaruhi kehamilan 2 telur.

· Faktor obat-obat induksi ovulasi : profertil, clomid, dan hormon gonadotropin dapat

menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua. Faktor tersebut dengan

mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau

terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel. Jika telur-telur yang diperoleh dapat

dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam

rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.

· Faktor keturunan.

· Faktor yang lain belum diketahui.

C. Patofisiologi

Kehamilan kembar dibagi 2:

1. Kehamilan ganda dari 2 ovum ( dizigotik )

 Pada kehamilan dizigotik dapat terjadi :

a. Jenis kelaminnya kebetulan sama.

b. Umumnya berbeda seperti pertumbuhan janin biasa yang berasal dari ovum-spermatozoa

yang berbeda.

Berkaitan dengan waktu terjadinya pembuahan terhadap ovum:

 Kembar Dizigot : terjadi konsepsi terhadap ovum pada hubungan seksual dengan waktu

yang sama terhadap 2 ovum.

 Superfekundasi : konsepsi terjadi terhadap ovum dengan waktu koitus yang relatif

berdekatan.

 Superfetasi : kehamilan kedua terjadi pada waktu yang relatif jauh setelah kehamilan

pertama. Syaratnya decidua kapsularis dan decidua parietalis belum bersatu sehingga

memungkinkan spermatozoa dapat mencapai tuba dan berhasil terjadi konsepsi serta

diikuti dengan implantasinya.

2. Kehamilan kembar monozigotik

Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kehamilan monozigotik atau

disebut juga identik, homolog atau uni ovuler. Kira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah

monozigotik, mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta

menjadi 1. keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 2/3 mempunyai 1

plasenta, 1 korion dan atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi

masih sangat tinggi.

Masa pembelahan sel telur terbagi dalam empat waktu:

 0 – 72 jam

Terjadi diamniotik yaitu rahim punya dua selaput ketuban, dan dikorionik atau rahim

punya dua plasenta.

 4 – 8 hari
 Selaput ketuban tetap dua, tapi rahim hanya punya satu plasenta. Pada kondisi ini, bisa

saja terjadi salah satu bayi mendapat banyak makanan, sementara bayi satunya

tidaksehingga perkembangan bayi bisa terhambat.

 9-12 hari

Selaput ketuban dan plasenta masing-masing hanya sebuah, tapi bayi masih membelah

dengan baik.

 13 hari atau lebih

Rahim hanya punya satu plasenta dan satu selaput ketuban, sehingga kemungkinan

terjadinya kembar siam cukup besar. Pasalnya waktu pembelahannya terlalu lama,

sehingga sel telur menjadi berdempet. Jadi kembar siam biasanya terjadi pada monozigot

yang pembelahannya lebih dari 13 hari.

Dari keempat pembelahan tersebut, tentu saja yang terbaik adalah pembelahan

pertama, karena bayi bisa membelah dengan sempurna. Namun, keempat pembelahan ini

tidak bisa diatur waktunya. Faktor yang mempengaruhi waktu pembelahan, dan kenapa bisa

membelah tidak sempurna sehingga mengakibatkan dempet, biasanya dikaitkan dengan

infeksi, kurang gizi, dan masalah lingkungan.

D. Gejala Klinik

Gejala dan Tanda

 Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.

 Tanda-tanda yang sering terlihat :

 Ukuran uterus lebih besar dari kehamilan normal

 Distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransinya dan seringkali

terjadi partus prematurus. Usia kehamilan makin pendek dan makin banyaknya

janin pada kehamilan kembar.

 Kenaikan berat badan ibu berlebihan.

 Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan kembar bertambah sehingga

dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain

  Polihidramnion.

 Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.

 Detak Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8

detik per menit.

E. Patogenesis

1. Kehamilan kembar Monozygotik

 Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma.

 Biasanya memiliki jenis kelamin sama.

 Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi

 Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan

sidik jari yang berbeda.

2. Kehamilan kembar Dizygotik

Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma.

Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama.

Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :

 Ras

 Cenderung berulang.

 Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).

 Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).

 Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.

 Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.

 Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.

 Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic

sebesar 5 – 10% .

3. Bentuk kehamilan kembar lain

· Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.

· Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda

(superfecundasi)

· Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak

mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan

sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

F. Faktor-Faktor Terkait

1. Anemia gravidarum sering terjadi .

2. Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi

pasien

lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.

3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.

4. Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi,

system

Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.

5. Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

· Anemia gravidarum

· Infeksi traktus urinariums

· Preeklampsia –eklampsia

· Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan

· Kejadian plasenta previa

Lima faktor yang bisa mempengaruhi hamil kembar di luar keturunan yaitu:

Ø Usia ibu saat mengandung.

Peluang hamil kembar berhubungan dengan usia, dan puncaknya pada usia 35 dan 39

tahun. Karena perempuan berusia di atas 35 tahun menghasilkan follicle stimulating

hormone (FSH) yang lebih banyak dibandingkan dengan usia muda, dan perempuan

dengan FSH tinggi bisa melepaskan lebih dari satu sel telur dalam sebuah siklus.Namun
 kehamilan di usia ini juga meningkatkan risiko komplikasi seperti preeklamsia (tekanan

darah tinggi), terutama jika kehamilan tersebut adalah yang pertama.

Ø Tinggi dan berat badan ibu

Perempuan yang memiliki tubuh tinggi dan agak gemuk cenderung lebih sering memiliki

kehamilan kembar. Hal ini kemungkinan karena ukuran tubuhnya memadai untuk

pertumbuhan lebih dari satu bayi.

Ø Ras

Kehamilan kembar lebih umum terjadi pada orang yang memiliki ras Afrika Amerika dan

lebih sedikit terjadi pada ras Hispanik dan Asia.

ØPengaruh dari kehamilan sebelumnya

Perempuan yang pernah hamil sebelumnya, setidaknya sudah memiliki satu anak

cenderung lebih mudah untuk memiliki anak kembar dibandingkan perempuan yang baru

pertama kali hamil.Karena biasanya rahim sudah agak merenggang dan tubuh perempuan

cenderung lebih mudah menyesuaikan diri dengan kebutuhan tambahan dari anak kembar.

Ø Makanan yang dikonsumsi.

Konsumsi kentang manis atau ubi-ubian yang berisi zat kimia tertentu dapat menginduksi

hiperovulasi (ovulasi yang banyak). Selain itu sebuah studi menunjukkan perempuan yang

teratur mengonsumsi susu bisa memberikan pengaruh terhadap kehamilan kembar.

G. Letak dan presentasi janin

Pada hamil kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu

pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang

berubah jadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi

bisa terjadi yang paling sering dijumpai adalah :

1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ; (44-47 %).

2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38 %).

3. Keduanya presentasi bokong (8-10 %).

4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3 %).

 5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2 %).

6. Keduanya letak lintang (0,2-0,6 %).

7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya karena dapat terjadi kunci-

mengunci

(interlocking).

H. Komplikasi

IBU BAYI

Anemia Hidramnion

Hipertensi Malpresentasi

Partus premeturus Plasenta previa

Atonia uteri Solusio plasenta

Perdarahan pasca persalinan Ketuban pecah dini

Pertumbuhan janin terhambat

I. PEMERIKSAAN KLINIS

 Temuan Laboratorium

Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau

ultrasonografi. Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun, Anemia maternal :

hipokromik normositik dan Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-

oral glucosa tolerance test.

2. Pemeriksaan ultrasonografi

Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan. Pada

kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding

pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua

buah plasenta yang menjadi satu.Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran

diatas.
 Ø Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar

Ø Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar

Ø Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

J. Penatalaksanaan Medis

 Penanganan dalam Kehamilan

Pemeriksaan Antenatal lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan

dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-

tanda preeklampsi dapat diketahui secara dini dan penanganan dapat dikerjakan

dengan segera.Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya

dialarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus.Anemia

hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi 2 bayi

dan penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferosus

3×100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain zat besi dianjurkan untuk memeberikan

asam folik sebagai tambahan.

 Penatalaksanaan Persalinan

Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin. Bila janin pertama

letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan SC. Bila janin pertama

letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam. Bila janin pertama letak

sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking Sehingga persalinan anak

pertama mengalami “after coming head”. Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi

uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu

diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir

pervaginam.
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adapun diagnosa keperawatan yang muncul pada kehamilan gemeli yaitu:

 Risiko terjadinya gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya resiko

perdarahan

 Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature

 KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
KEHAMILAN GANDA

A.Pengkajian
1. Anamnesis

Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya kehamilan.

Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.

Uterus terasa lebih cepat membesar.

Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.

Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas.

2. Inspeksi dan palpasi

Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus lebih besar dan lebih cepat

tumbuhnya dari biasa.

Gerakan – gerakan janin terasa lebih sering

Bagian – bagian kecil terasa lebih banyak.

Teraba ada 3 bagian besar janin.

Teraba ada 2 balotement

3. Auskultasi

Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan

kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung bersamaan terdapata selisih 10.

4. Rotgen foto abdomen

Tampak gambaran 2 Janin.

5. Ultrasografi

Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat ditentukan pada triwulan

I/pada kehamilan 10 minggu.

6. Elektrokardiogramn total

Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua janin.

 7. Reaksi kehamilan

Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau ada 2 plasenta, maka produksi

HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa positif, kadang – kadang sampai 1/200.

Hal ini dapat dikacaukan dengan mola hidatidosa.

Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus masih besar, ternyata

masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar sering terjadi bersamaan dengan

hidramnion dan toksemia gravidarum.

8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda adanya cairan amnion yang berlebihan dan

renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih

kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari

2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari

kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan

hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari

kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua

balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.Diagnosis pasti :

Secara klinis : Terdapat 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung

Terdengar 2 DJJ di tempat yang berjauhan dengan perbedaan 10 denyut permenit atau lebih.

USG atau foto roentgen : Bayangan janin lebih dari 1 . Berdasarkan pemeriksaan USG dapat

terlihat 2 bayangan janin atau lebih dengan 1atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG

sudah setelah kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin pada

uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.

B. Diagnosis Keperawatan

 Risiko terjadinya gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan adanya resiko

perdarahan

 Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature

C. Intervensi Keperawatan

 DIAGNOSA KEPERAWATAN : Risiko terjadinya gangguan perfusi jaringan

berhubungan dengan adanya resiko perdarahan

Tujuan : Klien akan menunjukkan gangguan perfusi jaringan perifer tidak terjadi
Kriteria Hasil :
a. Hb dalam batasü normal (12-14 g%)
b. Turgor kulit baik
c. Vital sign dalam batasü normal
d. Tidak ada mual muntah
 Intervensi
Ø Awasi tanda-tanda vital, kaji warna kulit/membran mukosa, dasar kuku
Rasional :
Ø Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan
membantu menentukan intervensi selanjutnya
Ø Selidiki perubahan tingkat kesadaran, keluhan pusing dan sakit kepala
Rasional :
Ø Perubahan dapat menunjukkan ketidak adekuatan perfusi serebral sebagai akibat
tekanan darah arterial.
Ø Kaji kulit terhadap dingin, pucat, berkeringat, pegisian kapiler lambat dan nadi
perifer lemah
Rasional :
Ø Vasokonstriksi adalah respon simpatis terhadap penurunan volume sirkulasi dan
dapat terjadi sebagai efek samping vasopressin.
Ø Berikan cairan intravena, produk darah
Rasional :
Ø Menggantikan kehilangan daran, mempertahankan volume sirkulasi.
Ø Penatalaksanaan pemberian obat antikoagulan tranexid 500 mg 3×1 tablet
Rasional :
Ø Obat anti kagulan berfungsi mempercepat terjadinya pembekuan darah / mengurangi
perarahan

 DIAGNOSA KEPERAWATAN : Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran

premature
Tujuan : Tidak terjadi injury pada ibu bila terjadi kelahiran premature
Intervensi :
a. Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester III
Rasional : Meningkatkan perfusi uterine
b. Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama kehamilan trimester
III
Rasional : Hal ini dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga bias terjadi
kelahiran premature