LAPORAN PENDAHULUAN POST SC DENGAN GEMELLI

A. Definisi
Kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua atau lebih. Hukum Hellin
menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1:
89, untuk triplet 1 : 892, untuk kuadruplet 1 : 893, dan seterusnya. Sedangkan
menurut Greulich 1930, kehamilan ganda terjadi sebanyak 1:85.
Menurut Hacker & Moore, kehamilan ganda adalah suatu kehamilan
dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda
terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum
yang dibuahi membelah secara dini hingga membentuk dua embrio yang sama
pada stadium massa sel dalam atau lebih awal.
Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa dengan adanya perbandingan
morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang sangat tinggi. Maka
kehamilan kembar atau ganda dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap
ibu dan janin. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan ganda harus
dilakukan perawatan antenatal yang intensif.

B. Etiologi
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah ; bangsa, umur, dan paritas sering
mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.
2. Faktor obat-obat induksi ovulasi: profertil, clomid, dan hormone gonadotropin
dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari 2.
3. Faktor yang lain belum diketahui:
ü Faktor bangsa : Mempengaruhi kehamilan ganda : di AS lebih banyak dijumpai
pada wanita kulit hitam dibandingkan kulit putih. Angka tertinggi kehamilan
ganda dijumpai di Finlandia dan terendah Jepang.
ü Faktor umur : Makin tua, makin tinggi angka kejadian kehamilan kembar dan
menurunan lagi setelah umur 40 tahun.
ü Paritas : Pada primipara 9,8 per 1000 dan multipara ( Oktipara ) naik jadi 18,9 per
1000 persalinan.
ü Keturunan : Keluarga tertentu akan cenderung melahirkan anak kembar yang
biasanya diturunkan secara paternal, namun dapat pula secara maternal.

C. Jenis-jenis kehamilan ganda (Gemeli)

Jenis kehamilan ganda terdiri dari kehamilan monozigotik dan dizigotik
Kehamilan Monozigotik
Kemahilan monozigotik merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu
ovum yang dibuahi dan membelah secara dini hingga membentuk dua embrio
yang sama. Kehamilan ini disebut juga hamil kembar identik, hamil kembar
homolog, atau hamil kembar uniovuler. Hal ini di karenakan berasal dari satu
ovum.
Kehamilan Dizigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah
dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar
fraternal. Kehamilan dizigotik mempunyai heterolog-biovuler, 2 amniom-
2choirion dan 2 plasenta dengan aliran darah yang berbeda, bahkan jenis kelamin
dapat berbeda.
Berdasarkan kejadian kehamilan ganda dizigotik di bagi menjadi 2 yaitu:
a. Superfekundasi
Terjadinya kehamilan dua telur dengan ovulasi bersamaan, tetapikonsepsi terjadi
dalam waktuyang hamper bersamaan melalui hubungan seks yang berdekatan
waktunya.
b. Superfetasi
Kehamilan kedua terjadi beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah
kehamilan pertama.
D. Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas
toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua
rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata
kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram.
Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput
ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan
dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion
dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering
dizigotik.
Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda.
Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah
diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki
bersama dapat.Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih
besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada
trimester 1 sering mengalami nausea dan muntah yang melebihi yang
dikarateristikan kehamilan-kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal
normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata
kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml
lebih banyak dibanding dengan persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih
sedikit pada kehamilan-kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal,
yang menimbulkan” anemia fisiologis” yang lebih nyata. Kadar haemoglobin
kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.
Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output
meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan
stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak
meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan
isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus
dengan kembar dua monozygot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah
cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
 Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta
pemindahan banyak visera abdominal selain juga paru dengan peninggian
diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi
keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang
dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami
komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati
obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera
kembali ke normal setelah persalinan.
Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan
untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan
kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinan-
kemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa
kecuali akan lebih besar pada kehamilan kembar.

E. Komplikasi Kehamilan Ganda (Gemeli)

a. Trimester pertama
Anemia
Emesis-hiperemesis-gravidarum
Abortus
b. Trimester kedua/ ketiga
Prematuritas
Praeklampsia-eklampsi
Hidramnion
c. Inpartu
Kelainan letak
Plasentas previa
Perut gantung
Insersia uteri
Persalinan memanjang
Ketuban pecah dini saat pembukaan kecil
Prolapsus funikuli
 Solusio plasenta
Persalinan dengan tindakan operasi
d. Postpartum
Atonia uteri
Perdarahan postpartum
Retensio plasenta
Rest plasenta

F. Pertumbuhan Janin
1. Berat badan 1 janin kehamilan kembar rata – rata 1000 gram lebih ringan dari
jenis tunggal.
2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua di bawah 2500 gram, triplet
dibawah 2000 gram, zuadriplet 1500 gram, dan quintuplet dibawah 1000 gram.
3. Berat badan masing – masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,
umumnya berselisih antara 50 sampai 1000 gram, dan karena pembegian sirkulasi
darah tidak sama, maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yang lainnya.
4. Pada kehamilan kembar dizigotik : Dapat terjadi janin yang satu meninggal
dan janin yang lain tumbuh sampai cukup bulan. Janin yang mati bisa diresorbsi
(kalau pada kehamilan muda ), atau pada kehamilan yang agak tua, janin jadi
pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.
5. Pada kehamilan kembar monozogotik: Pembuluh darah janin yang satu
beranastomis dengan janin yang lainnya, karena itu setelah bayi satu lahir tali
pusat harus diikat untuk menghindari pendarahan. Karena itu janin yang satu
dapat terganggu pertumbuhannya dan menjadi monstrum, seperti akardiakus dan
kelainan lainnya. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal: pada janin yang
mendapat darah lebih banyak terjadi hidramnion,polisitemia,oedema, dan
pertumbuhan yang baik. Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi,
oligohidrami, dan mikrokardia, karena kurang mendapat darah.
G. Letak pada presentasi janin
Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin.
Begitu pula letak janin kedua, dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya
: dari letak lintang dapat berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala.
Berbagai kombinasi letak, presantasi dan posisi bisa terjadi. Yang paling sering di
jumpai adalah :
- Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala ( 44-47%)
- Letak membujur, presentasi kepala bokong ( 37-38%)
- Keduanya presentasi bokong ( 8-10 )
- Letak lintang dan presentasi kepala ( 5-5,3%)
- Letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%)
- Dua-duanya letak lintang ( 0,2-0,6%)
- Letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi
kunci-mengunci ( Interlocking )

H. Pemeriksaan diagnostik
1. USG : kehamilan kembar
2. Ultrasonik Dopller : kontraksi dua jantung janin yang berbeda / terpisah.
3. Biokimia :
a. Jumlah gunadotropin Korionik dalam plasma dan uine meningkat.
b. Kadar laktogen plasenta : meningkat.
4. Radiografi : Terlihat dua kerangka janin.

I. Penatalaksana
1. Penanganan dalam Kehamilan
1) Prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah
komplikasi yang timbul, dan bila diagnosa telah ditegakkan periksa ulang akan
lebih sering (1 kali seminggu pada kehamilan 32 minggu ke atas).
2) Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh dilarang, karena
akan merangsang partus prematurus.
3) Pemakaian gurita korset yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya
terasa lebih ringan.
4) Pemeriksaan darah lengkap, Hb dan golongan darah.
5) Makanan dianjurkan mengandung banyak protein dan makan dilaksanakan
lebih sering dalam jumlah lebih sedikit.
6) Bila ada tanda-tanda partus prematurus yang mengancam dengan pemberian
betamethason 24 mg per hari untuk pematangan janin.
7) Anjurkan rawat inap bila:
- ada kelainan obstetri,
- ada his/pembukaan serviks,
- adanya hipertensi,
- pertumbuhan salah satu janin terganggu,
- kondisi sosial yang tidak baik,
- profilaksis/mencegah partus prematurus dengan obat tokolitik,
- pemasangan jerat (Shirodkar’s operation).

2. Penanganan dalam Persalinan

1) Bila anak I letaknya membujur, kala I diawasi seperti biasa, ditolong seperti
biasa dengan episiotimi mediolateralis.
2) Setelah itu baru waspada, lakukan periksa luar, periksa dalam untuk
menentukan keadaan janin II. Tunggu, sambil memeriksa tekanan darah ibu dan
lain-lain.
3) Biasanya dalam 10-15 menit his akan kuat lagi. Bila janin II letak
membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak deras
mengalir keluar. Tunggu dan pimpin persalinan anak II seperti biasa.
4) Awas atas kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum, maka sebaiknya
dipasang infus profilaksis.
5) Bila ada kelainan letak anak II, misalnya melintang atau terjadi prolaps
talipusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif
obstetrik;
a) Pada letak lintang coba versi luar dahulu.
b) Atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi;
c) Pada letak kepala persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau
forceps.
d) Pada letak bokong atau kaki; ekstraksi bokong atau kaki.
6) Indikasi sectio caesarea hanya pada:
a) Janin I letak lintang;
b) Terjadi prolaps talipusat;
c) Plasenta previa;
d) Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak I letak sungsang dan
anak II letak kepala
 ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Anamnesis : Perut lebih buncit dari semestinya sesuai dengan umur tuanya
kehamilan. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil.Uterus terasa lebih
cepat membesar. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keturunan kembar.
Apakah telah mendapat pengobatan infertilitas.
2. Inspeksi dan palpasi : Pada pemeriksaan pertama dan ulangan ada kesan uterus
lebih besar dan lebih cepat tumbuhnya dari biasa.Gerakan – gerakan janin terasa
lebih sering . Bagian – bagian kecil terasa lebih banyak. Teraba ada 3 bagian besar
janin. Teraba ada 2 balotement
3. Auskultasi : Terdengar 2 denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan
dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau bila dihitung
bersamaan terdapata selisih 10.
4. Rotgen foto abdomen : Tampak gambaran 2 Janin.
5. Ultrasografi : Bila tampak 2 janin atau 2 jantung yang berdenyut yang telah dapat
ditentukan pada triwulan I atau pada kehamilan 10 minggu.
6. Elektrokardiogramn total : Terdapat gambaran 2 EKG yang berbeda dari kedua
janin.
7. Reaksi kehamilan : Karena pada hamil kembar pada umumnya plasenta besar atau
ada 2 plasenta, maka produksi HCG akan tinggi, jadi titrasi reaksi kehamilan bisa
positif, kadang – kadang sampai 1/200. Hal ini dapat dikacaukan dengan mola
hidatidosa. Kadangkala diagnose baru diketahui setelah bayi pertama lahir, uterus
masih besar, ternyata masih ada janin satu lamgi dalam rahim. Kehamilan kembar
sering terjadi bersamaan dengan hidramnion dan toksemia gravidarum.
8. Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda : Adanya cairan amnion yang
berlebihan dan renggangan dinding perut menyebabkan diagnosis dengan palpasi
menjadi sukar. Lebih kurang 50 % diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat
jika berat satu janin kurang dari 2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin
lebih dari 2500 gram. Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda
 perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya
uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan
normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua
balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.
2. Gangguan rasa nyaman (sesak) berhubungan dengan ekspansi paru tidak optimal.
3. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan prosedur penatalaksanaan
kehamilan kembar
4. Resiko terjadi partus premature berhubungan dengan penekanan rongga uterus.
5. Resiko terjadi solutio plasenta berhubungan dengan kontraksi uterus dini.
6. Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan HPP:
(Haemoragic Post Partum).
7. Resiko tinggi injury berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan sekunder /
HPP (Hamorargie post partum).

C. Perencanaan Keperawatan
1. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
meningkatnya kebutuhan nutrisi ibu dan janin.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi ibu dan janin terpenuhi dengan kriteria hasil BB ibu
sesuai dengan TB dan usia kehamilan, kebutuhan kalori, protein terpenuhi
Intervensi :
a. Kaji intake makanan
Rasional : Mengetahui kebutuhan nutrisi ibu
b. Jelaskan pentingnya nutrisi kepada ibu : yaitu untuk ibu dan janin yang
dikandungnya
Rasional : Menambah daya tahan tubuh dan kelemahan fisik
c. Konsul gizi tentang pemenuhan kebutuhan nutrisi bagi klien
d. Anjurkan makan sedikit tapi sering
 Rasional : Intake tambahan 300 kalori/hari, protein 1,5 gram/kg BB, suplemen
tablet Fe 60-1000 mg/hari memenuhi kebutuhan nutrisi.
e. Pantau BB ibu setiap kali kunjungan
Rasional : Mengetahui perubahan berat badan ibu dihubungkan intake nutrisi
yang adekuat

2. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelahiran premature

Tujuan : Tidak terjadi injury pada ibu bila terjadi kelahiran premature
Intervensi :
a. Anjurkan ibu untuk bedrest selama trimester III
Rasional : Meningkatkan perfusi uterine
b. Anjurkan ibu untuk menghindari hubungan suami istri selama kehamilan
trimester III
Rasional : Hal ini dapat meningkatkan kontraksi uterus sehingga bias terjadi
kelahiran premature

3. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan meningkatnya kontraksi uterus dan

penambahan berat uterus.
Tujuan : Ibu mampu toleransi terhadap nyeri yang dialaminya
Intervensi :
a. Anjurkan ibu untuk menggunakan sabut ibu hamil, dan tidur dengan posisi
miring kiri
Rasional : Posisi miring kiri mengurangi penekanan pada aorta dan vena cava
serta mencegah terjadinya hipertensi.
b. Anjurkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang nyaman bagi ibu
Rasional : Membuat ibu merasa lebih nyaman.
 DAFTAR PUSTAKA
Ratna , Hidayati .(2009). Asuhan Keperawatan pada Kehamilan Fisiologi dan
Patologis. Jakarta: Salemba Medika
Manuaba.(2000). Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan
KB. Jakarta: EGC
http://vhychocolatenurse.blogspot.com/2012/05/laporan-pendahuluan-gemelli-
kehamilan.html, diambil pada tanggal 12 Maret 2013
http://rhizaners.blogspot.com/2010/04/askep-kehamilan-kembar.html, diambil
pada tanggal 12 Maret 2013