STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS

No. Dokumen No. Revisi Halaman
0003/STIK GIA/KEPERAWATAN 8 exp.
PROSEDUR Tanggal terbit Ditetapkan
TETAP Ketua STIK GIA Makassar,
29 MEI 2017

( Hj. Hasniaty AG. SKp.M.Kep)

PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS
PENGERTIAN Pemeriksaan fisik merupakan salah satu cara mengetahui gejala atau masalah kesehatan
yang dialami oleh ibu nifas dengan mengumpulkan data objektif dilakukan pemeriksaan
terhadap pasien. Pemeriksaan fisik ibu post partum sangat penting dilakukan untuk dapat
mendeteksi keadaan ibu apakah normal ataukah terdapat abnormalitas yang disebabkan
oleh proses persalinan
TUJUAN 1. Menjaga kesehatan ibu dan bayi baik fisik maupun psikologik
2. Mengetahui tanda bahaya pada ibu nifas
KEBIJAKAN / Ibu nifas
INDIKASI
PROSEDUR TAHAP PERSIAPAN
KERJA Sebelum melakukan tindakan pemeriksaan fisik ibu nifas, perawat perlu ;
1. mengeksplorasi perasaan, harapan dan kecemasan.
Sebelum berinteraksi dengan klien perawat perlu mengkaji perasaannya sendiri
(perasaan apa yang muncul sehubungan dengan interaksi yang akan dilakukan,
apakah ada perasaan cemas, dan apa yang dicemaskan, biasanya kecemasan yang
muncul: ragu terhadap kemampuan melakukan tindakan dan tidak terbangunnya rasa
saling percaya.
2. Analisis kekuatan dan kelemahan diri dalam berkomunikasi (pemeriksaan fisik ibu
nifas)
3. Mengumpulkan data tentang klien dengan cek catatan medik.
4. mengetahui informasi tentang klien minimal nama klien, kondisi klien dan rencana
tindakan yang akan dilakukan dengan mengetahui identitas klien , dan tindakan yang
akan dilakukan maka perawat dapat menggunakannya pada saat interaksi.
5. Merencanakan pertemuan pertama dengan klien (perawat perlu merencanakan waktu,
tempat dan strategi yang akan digunakan untuk pertemuan pertama tersebut)
6. cuci tangan
7. Mempersiapkan alat dan pasien untuk melakukan prosedur pemeriksaan fisik ibu
nifas, yaitu :
1) Penlight
2) Thermometer
3) Stetoskop
4) Tensimeter
5) Jam
6) 1 buah kom berisi tissue
7) Hammer
8) Selimut
9) Sarung tangan
10) Kom berisi kapas air DTT
11) Bengkok
12) Larutan klorin 0,5 %
8. Berdoa menurut keyakinan.

TAHAP PERKENALAN / ORIENTASI

1 Perawat mengucapkan salam dan memperkenalkan diri, memandang pasien dan
tersenyum sambil menyebut nama pasien, dan memvalidasi keakuratan data, rencana
yang telah dibuat, dan keadaan pasien saat ini. (Bina rasa saling percaya (perawat
harus bersikap terbuka, jujur, ikhlas menerima klien apa adanya, menepati janji dan
menghargai klien) “baca tehnik komunikasi efektif”
2 Merumuskan kontrak bersama pasien, pada waktu merumuskan kontrak perawat
perlu menjelaskan / mengklarifikasi peranan perawat dan klien.
3 Menggali pikiran dan perasaan serta mengidentifikasi masalah klien (pada tahap ini
perawat mendorong klien untuk mengungkapkan/mengekspresikan perasaannya dan
pikirannya).
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur serta hal-hal yang harus diperhatikan pada pasien
dan keluarga
5 Meminta kesediaan pasien untuk dilakukan tindakan pemeriksaan fisik ibu nifas
6 Membawa alat dan meletakkannya di samping klien.

TAHAP KERJA
1 Mencuci tangan, keringkan dengan handuk bersih.
2 Melakukan Pemeriksaan tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : Tekanan darah normal yaitu < 140/90 mmHg. Tekanan darah
 tersebut bisa meningkat dari pra persalinan pada 1-3 hari pos partum..Setelah
persalinan sebagian besar wanita mengalami peningkatan tekananan darah
sementara waktu.Keadaan ini akan kembali normal selama beberapa hari.Bila
tekanan darah menjadi rendah menunjukkan adanya perdarahan post partum.
Sebaliknya bila tekanan darah tinggi,merupakan petunjuk kemungkinan adanya
pre-eklampsi yang bisa timbul pada masa nifas.Namun hal ini seperti itu jarang
terjadi.
- Nadi : Nadi normal pada ibu nifas adalah 60-100. Denyut Nadi ibu akan
melambat sampai sekitar 60 x/menit yakni pada waktu habis persalinan karena
ibu dalam keadaan istiraha penuh. Ini terjadi utamanya pada minggu pertama
post partum.Pada ibu yang nervus nadinya bisa cepat, kira-kira 110x/mnt.Bisa
juga terjadi gejala shock karena infeksi khususnya bila disertai peningkatan suhu
tubuh.
- Suhu : Suhu tubuh normal yaitu kurang dari 38C.Pada hari ke 4 setelah
persalinan suhu ibu bisa naik sedikit kemungkinan disebabkan dari aktivitas
payudara.Bila kenaikan mencapai lebih dari 38 C pada hari kedua sampai hari-
hari berikutnya, harus diwaspadai adanya infeksi atau sepsis nifas.
- Pernapasan : Pernafasan normal yaitu 20-30 x/menit.Pada umumnya respirasi
lambat atau bahkan normal.Mengapa demikian, tidak lain karena ibu dalam
keadaan pemulihan atau dalam kondisi istirahat.Bila ada respirasi cepat
pospartum (> 30 x/mnt) mungkin karena adanya ikutan dari tanda-tanda syok.
3 Pemeriksaan Kepala : Untuk mengidentifikasi keadaan rambut seperti bersih atau
tidak, berketombe atau tidak, rontok atau tidak
4 Pemeriksaan Telinga
Untuk mengidentifikasi keadaan telinga seperti bersih atau tidak, ada secret atau
tidak , ada kelainan atau tidak
5 Pemeriksaan Muka
Untuk mengidentifikasi adanya tanda anemis, preeklamsia –eklamsia pada post
partum karena bisa terjadi pada 1 – 2 hari post partum
Cara Kerja
a )Inspeksi Muka : Warna kulit muka dan pembengkakan daerah wajah dan kelopak
mata
b ) Konjungtiva : pucat atau tidak
c ) Sklera : ikterik atau tidak
6 Pemeriksaan Hidung
Untuk mengidentifikasi keadaan hidung seperti ada atau tidak polip , ada atau tidak
 sekret
7 Pemeriksaan Mulut
Untuk mengidentifikasi keadaan mulut seperti kebersihan, kelembaban bibir, ada
atau tidak karies pada gigi
8 Pemeriksaan Leher
· Cara Kerja
a ) Inspeksi Leher : apakah terlihat ada benjolan atau tidak dan kesimetrisan leher
dan pergerakannya
b ) Palpasi : pemeriksaan palpasi pada kelenjar tyroid dan getah bening dilakukan
dengan cara meletakkan ujung jari kedua tangan di kelenjar dengan
posisi pemeriksaan ikut gerakan menelan.
9 Pemeriksaan Dada
Untuk mengidentifikasi ada atau tidak bunyi weezing, rochi, rales pada paru – paru
Ada atau tidak bunyi Mur – mur dan palpitasi pada jantung
10 Pemeriksaan Payudara
Untuk menmgidentifikasi akan pemeriksaan tindak lanjut dari pemeriksan prenatal
dan segera setelah melahirkan apakah ada komplikasi pada post partum misalnya
adanya bendungan payudara, mastitis pada payudara , dan abses pada payudara
· Cara Kerja
a ) Inspeksi Payudara : warna kemerahan atau tidak, ada atau tidak vaskularisasi,ada
atau tidak oedema, ada atau tidak putting susu lecet, apakah putting susu menonjol
atau tidak, adakah pengeluaran cairan seperti kolostrum, ASI, Pus atau darah
b ) Palpasi Payudara: Ibu tidur telentang dengan lengan tangan kiri dan lengan tangan
kanan ke atas secara sistematis lakukan perabaan payudara sebelah kiri sampai
axila , lalu ulangi pemeriksaan yang sama pada payudara kanan perhatikan apakah
ada benjolan, pembesaran kelenjar getah bening , abses pada payudara kemudian
kaji nyeri tekan,
11 Pemeriksaan Abdomen
· Cara Kerja
a ) Inspeksi : Lihat apakah ada luka operasi , jika ada maka kaji apakah ada tanda –
tanda perdarahan , atau apakah ada tanda – tanda infeksi
b ) Palpasi : Pada TFU periksa apakah sesuai dengan involusio uteri dan apakah
kontraksi uterus baik atau tidak
Involusi uterus merupakan suatu porses kembalinya uterus ke keadaan sebelum hamil
dengan berat sekitar 60 gram.
Plasenta lahir TFU setinggi pusat berat uterus 1000 gr
 7 hari TFU Pertengahan pusat – shympisis berat uterus 500 gr
14 hari TFU Tidak teraba berat uterus 350 gr
6 minggu TFU normal berat uterus 60 gr

Hari 1 : TFU setinggi pusat

Hari ke 2 : TFU 1 jari bawah pusat

Hari ke 3 ; TFU 2 jari bawah pusat

Hari ke 4 : TFU 2 jari atas sympysys

Hari ke 7 : TFU 1 jari atas sympysys

Hari ke 10 : Stinggi sympysys

12 Pemeriksaan Ekstremitas
· Cara Kerja
a ) Inspeksi : Warna kemerahan atau tidak
b) Palpasi :Pada pemeriksaan kaki apakah ada varises , oedema, refleks patella
(Refleks patela (tempurung lutut) adalah refleks sistem saraf berupa refleks
kontraksi otot di sekitar patela sehingga kaki akan terlihat seperti menendang).
Nyeri tekan panas pada betis jika ada maka menandakan tanda homan positif (ibu
mengalami nyeri pd betis jika terdapat nyeri pada betis maka tanda homan positif
& ibu hrs dimotivasi u/ mobilisasi dini agar sirkulasi lancar . Tanda homan di
dapatkan dgn memposisikan ibu terlentang dgn tungkai ekstensi). (Adanya tanda
Homan,caranya dengan meletakkan 1 tangan pada lutut ibu dan di lakukan
tekanan ringan agar lutut tetap lurus.Bila ibu merasakan nyeri pada betis dengan
tindakan tersebut,tanda Homan (+)).
13 Pemeriksaan Genetalia Eksterna
· Cara Kerja
a ) Pasang perlak beralas
b ) Cuci tangan
c ) Membantu ibu dalam posisi dorsal recumbent
e ) Buka tutup com kapas DTT , dekatkan nierbekken dan Pakai sarung tangan steril
f ) Lakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
g ) Periksa kanogenital apakah ada varises, hematoma, oedema , tanda – tanda infeksi
, periksa luka jahitan apakah ada pus ,apakah ada jahitan yang terbuka, periksa
lokhea , warna ,bau, dan konsistensinya
Jenis Lochea :
1. Lochea rubra (cruenta) berwarna merah karena berisi darah segar dan sisa-sisa
selaput ketuban, set-set desidua, verniks caseosa, lanugo,dan mekoneum selama 2
hari pascapersalinan. Inilah lochea yang akan keluar selama 2-3 hari postpartum.
2. Lochea sanguilenta berwarna merah kuning berisi darah dan lendir yang keluar pada
hari ke 3-7 pascapersalinan.
3. Lochea serosa adalah lohea selanjutnya. Dimlai dengan versi yang lebih pucat dari
lochea rubra. Lochea ini berbentuk serum dan berwarna merah jambu kemudian
menjadi kuning. cairan tidak berdarah lagi pada hari ke 7-14 pascapersalinan.
Lochea alba mengandung terutama cairan serum, jaringan desidua, leukosit, dan
eritrosit.
4. Lochea alba adalah lochea yang terakhir. Dimulai dari hari ke-14kemudian makin
lama makin sedikit hngga sama sekali berhenti sampai 1-2 minggu berikutnya.
Bentuknya seperi cairan putih berbentuk krim serta terdiri atas leokosit dan sel-sel
desidua.
Lochea mempunyai bau yang khas, tidak seperti bau menstruasi. Bau ini lebih
terasa tercium pada lochea serosa, bau ini juga akan semakin menyengat apabial
bercampur dengan kringat dan harus cermat membedakannya dengan bau busuk
yang menandakan adanya infeksi. Lochea dimulai sebagai suatu pelepasan cairan
dalam jumlah yang banyak pada jam-jam pertama steah melahirkan. Kemudian
lochea ini berkurang jumlahnya sebagai lochea rubra lalu berkurang sedikit menjadi
sanguilenta, serosa dan akhirnya lochea alba. Hal yang biasanya ditemui pada
seorang wanita adalah adanya jumlah lochea yang sedikit pada saat ia berbaring
dan jumlahnya meningkat pada saat ia berdiri. Jumlah rata-rata pengeluaran lochea
adalah kira-kira 240-270 ml.
Jenis – Jenis Lochea menurut Suherni (2009), yaitu :
1) Lochea rubra (Cruenta) : ini berisi darah segar sisa – sisa selaput ketuban, sel – sel
desidua, vernix caseosa, lanugo dan meconium, selama 2 hari pasca persalinan.
2) Lochea sanguinolenta : warnanya merah kuning berisi darah dan lender. Ini terjadi
pada hari ke – 3 – 7 pasca persalinan.
3) Lochea serosa : berwarna kuning dan cairan ini tidak berdarah lagi pada hari ke – 7
– 14 pasca persalinan.
4) Lochea alba : cairan putih yang terjadinya pada hari setelah 2 minggu pasca
persalinan.
5) Lochea parulenta : ini karena terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau
busuk.
6) Lochiotosis : lochea tidak lancar keluarnya.
 Lochea adalah cairan secret yang berasal dari cavum uteri dan vagina selama masa
nifas. Lochea terbagi menjadi tga jenis, yaitu: loche rubra, lochea sanguilenta,
lochea serosa dan lochea alba
Tanda—tanda Nyeri
1) Dolor adalah rasa nyeri, karena sel yang mengalami infeksi bereaksi
mengeluarkan zat tertentu sehingga menimbulkan nyeri. Rasa nyeri
mengisyaratkan bahwa terjadi gangguan atau sesuatu yang tidak normal
[patologis] jadi jangan abaikan rasa nyeri karena mungkin saja itu sesuatu yang
berbahaya
2) Kalor adalah rasa panas, Ini terjadi karena tubuh mengkompensasi aliran darah
lebih banyak ke area yang mengalami infeksi untuk mengirim lebih banyak
antibody dalam memerangi antigen atau penyebab infeksi
3) Tumor dalam konteks gejala infeksi bukanlah sel kanker seperti yang umum
dibicarakan tapi pembengkakan. Pada area yang mengalami infeksi akan
mengalami pembengkakan karena peningkatan permeabilitas sel dan peningkatan
aliran darah.
4) Rubor adalah kemerahan, ini terjadi pada area yang mengalami infeksi karena
peningkatan aliran darah ke area tersebut sehingga menimbulkan warna
kemerahan
5) Fungsio laesa adalah perubahan fungsi dari jaringan yang mengalami infeksi.
Contohnya jika luka di kaki mengalami infeksi maka kaki tidak akan berfungsi
dengan baik seperti sulit berjalan atau bahkan tidak bisa berjalan.
14 Pemeriksaan Kandung Kemih
Pada kandung kemih di periksa apakah kandung kemih ibu penuh atau tidak , jika
penuh minta ibu untuk berkemih dan jika ibu tidak bisa maka lakukan kateterisasi.
Jika kandung kemih ibu penuh,maka bantu ibu untuk mengosongkan kandung
kemihnya dan anjurkan ibu agar tidak menahan apabila terasa BAK.Jika ibu tidak
dapat berkemih dalam 6 jam post partum,bantu ibu dengan cara menyiramkan air
hangat dan bersih ke vulva dan perineum ibu.Bila berbagai cara telah dilakukan namun
ibu tetap tidak bisa berkemih,maka mungkin perlu dilakukan pemasangan
kateterisasi.Setelah kandung kemih dikosongkan,maka lakukan massase pada fundus
agar uterus berkontraksi dengan baik.
15 Pemeriksaan Anus
Pada Anus di periksa apakah ada hemoroid atau tidak
TAHAP TERMINASI
1 Mengakhiri pertemuan dengan baik, dgn ucapan terima kasih atas
kerjasamanya sambil memandang pasien dan tersenyum.
2 Mencatat tindakan yang dilakukan yang meliputi : jam, tanggal, tindakan
 yang dilakukan, dan respon pasien)
3 Bersihkan alat yang telah digunakan dan kembalikan pada tempat yang
seharusnya.
4 Mencuci tangan
REFERENSI 1. Doenges, ME dan Moorhouse, MF, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2,
Jakarta, EGC, 2001.
2. Nanny, vivian. 2011. Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas. Jakarta : Salemba Medika.
3. Widyasih, Hesty dkk.2009. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta, Firatmaya.
 LEMBAR PENILAIAN

PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS

DESKRIPSI NILAI KETERANG

NO AN
TAHAP PERSIAPAN 0 1 2
1 Mengeksplorasi perasaan, harapan dan kecemasan.
2 Analisis kekuatan dan kelemahan diri dalam berkomunikasi
(pemeriksaan fisik ibu nifas)
3 Mengumpulkan data tentang klien dengan Cek catatan medik.
4 Mengetahui informasi tentang klien minimal nama klien, kondisi
klien dan rencana tindakan yang akan dilakukan dengan mengetahui
identitas klien , dan tindakan yang akan dilakukan maka perawat
dapat menggunakannya pada saat interaksi.
5 Merencanakan pertemuan pertama dengan klien (perawat perlu
merencanakan waktu, tempat dan strategi yang akan digunakan
untuk pertemuan pertama tersebut)
6 Mencuci tangan
7 Mempersiapkan alat dan pasien untuk melakukan prosedur
pemeriksaan fisik ibu nifas, yaitu :
1) Bak instrumen berisi satu pasang sarung tangan, spuit
10/20/50
2) Nierbekken
3) NGT sesuai ukuran dalam kemasannya
 4) Gel
5) Plester
6) Tisu
7) Gunting plester
8) Kom berisi air
9) Stetoskop
10) Senter / penlight
11) Perlak dan handuk
12) Kasa
13) Sarung tangan bersih
14) Mangkuk berisi air
15) Spatel
16) Kertas lakmus
8 Berdoa sesuai keyakinan
TAHAP PERKENALAN / ORIENTASI
1 Perawat mengucapkan salam dan memperkenalkan diri,
memandang pasien dan tersenyum sambil menyebut nama pasien,
dan memvalidasi keakuratan data, rencana yang telah dibuat , dan
keadaan pasien saat ini. (Bina rasa saling percaya (perawat harus
bersikap terbuka, jujur, ikhlas menerima klien apa adanya, menepati
janji dan menghargai klien) “baca tehnik komunikasi efektif”
2 Merumuskan kontrak bersama pasien, pada waktu merumuskan
kontrak perawat perlu menjelaskan/mengklarifikasi peranan
perawat dan klien
3 Menggali pikiran dan perasaan serta mengidentifikasi masalah klien
(pada tahap ini perawat mendorong klien untuk mengungkapkan /
mengekspresikan perasaannya dan pikirannya).
4 Menjelaskan tujuan dan prosedur serta hal-hal yang harus
diperhatikan pada pasien dan keluarga
5 Meminta kesediaan pasien untuk dilakukan tindakan nafas dalam
6 Membawa alat dan meletakkannya di samping klien.
TAHAP KERJA
1 Mencuci tangan
2 Memposisikan pasien pada posisi fowler (pada pasien sadar), pasien
koma pada posisi semi fowler (memudahkan pemasukan selang dan
mengurangi risiko aspirasi)
 3 Meletakkan pengalas (perlak) dan handuk yang telah digulung rapi
di atas dada pasien.
4 Pasang sarung tangan
5 Mengukur panjang selang yang akan dimasukkan menggunakan :
a. Metode tradisional
yaitu dari ujung hidung ke ujung daun telinga dan ke ujung
prosesus xiphoideus dan tandai dengan pita.
b. Metode Hanson
Mula-mula, tandai selang pada panjang 50 cm, kemudian
lakukan pengukuran dengan metode tradisional. Panjang
selang yang akan dimasukkan adalah pertengahan antara tanda
50 cm dan tanda pengukuran tradisional.
6 Memberi tanda pada panjang selang yang sudah diukur
menggunakan plaster.
7 Mengoleskan gel pada selang NGT sekitar 10-20 cm.
8 Tutup salah satu lubang hidung pasien dan minta pasien bernapas
secara normal. Kemudian, ulangi prosedur untuk lubang hidung
yang satunya, pilih lubang hidung yang aliran udara paling besar
untuk memasukkan selang NGT.
9 Ekstensikan kepala, masukkan selang NGT melalui lubang hidung
yang telah ditentukan (aliran udara yang paling besar) dan meminta
pasien untuk menarik nafas dalam dan mengeluarkannya sambil
menelan.
10 Buka mulut pasien gunakan spatel dan periksa posisi selang NGT
dengan menggunakan senter sampai bagian belakang tenggorokan.
(Jika ada tahanan jangan memaksa selang masuk)
11 Fleksikan kepala pasien ke arah dada
12 Masukkan selang sampai batas yang ditentukan
13 Periksa letak selang, dengan tehnik;
a. Gunakan stetoskop
Gunakan spuit 50 cc kemudian isi 20 cc udara, hubungkan
dengan ujung NGT yang terbuka, letakkan diafragma
stetoskop pada kuadran kiri atas abdomen pasien. Selanjutnya
suntikkan sekitar 10-20 cc udara dengan cepat bersamaan
dengan mengauskultasi abdomen pasien.Bila terdengar suara
“dup” menunjukkan selang NGT telah masuk lambung.
 b. Air dalam kom
Ujung selang NGT diletakkan pada kom berisi air, perhatikan
adanya gelembung jika terdapat gelembung udara
mengindikasikan bahwa NGT masuk paru-paru. Jika tidak ada
gelembung menandakan selang NGT masuk lambung.
c. Aspirasi cairan lambung
Aspirasi cairan lambung kemudian tetesi 1-2 cc cairan
lambung pada kertas lakmus untuk memeriksa pH cairan
lambung (jika kertas lakmus berwarna biru menunjukkan
cairan lambung)
14 Fiksasi selang NGT dengan plester di atas hidung berbentuk kupu-
kupu
15 Bereskan alat
16 Lepas sarung tangan
17 Mencuci tangan
TAHAP TERMINASI
1 Mengakhiri pertemuan dengan baik, dgn ucapan terima kasih atas
kerjasamanya
2 Mencatat semua tindakan yang dilakukan (jam, tanggal
pengambilan tindakan, tindakan dan kondisi klien)
3 Bereskan alat-alat yang telah digunakan dan kembalikan pada
tempat yang seharusnya.
4 Mencuci tangan
TOTAL NILAI
Ket;

0= Tidak dilakukan

1= dilakukan tidak sempurna

2= dilakukan dengan sempurna

Nilai :

Lulus = nilai tertinggi+nilai terendah/2 (setiap stase)

PENILAI ,