BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Di Amerika serikat, jumlah dan frekuensi kehamilan kembar dua dan
kembar tiga (triplet) serta kehamilan multi janin lainnya telah meningkat
secara tidak terduga selama dua dekade terakhir(kogan dkk,2000; Martin dan
Park,1999). Antara tahun 1980 dan 1997, jumlah kelahiran kembar meningkat
52% dan jumlah kelahiran triplet serta kelahiran dengan janin yang jumlahnya
lebih besar lagi melonjak 404%. Sebaliknya, kelahiran janin tunggal hanya
menngkat 6%. Peningkatan luar biasa kehamilan multi janin ini merupakan
masalah kesehatan masyarakat karena para bayi ini lebih kecil kemungkinan
nya untuk bertahan hidup dan lebih sering mengalami kecacatan jangka
panjang akibat kelahiran preterm. Jewell dan Yip(1995) mengumpulkan profil
para wanita yang melahirkan multijanin di Amerika Serikat selama tahun
1980an dan mengamati bahwa meningkatnya persalinan multijanin
disebabkan oleh penggunaan terapi stimulasi kesuburan oleh wanita yang
biasanya berusia lebih tua, berkulit putih dan berstatus pendidikan tinggi.
Gestasi multiple saat ini meliputi 3% diantara semua kehamilan(American
College Of Obstetricians and gineconogists, 1998).

B. Rumusan Masalah

1. Kehamilan ganda?
2. Ketuban pecah dini?

C. Tujuan

1. Dapat mendeskripsikan masalah kehamilan ganda.

2. Dapat mendeskripsikan masalah ketuban pecah dini.
1. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan pengertian dari
kehamilan kembar.
2. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan penyebab dari
kehamilan kembar.
 3. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami jenis-jenis dari
kehamilan kembar.
4. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan penatalaksanaan pada
ante partum.
5. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan penatalaksanaan pada
kehamilan.
6. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan penatalaksanaan pada
persalinan.
7. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan penatalaksanaan pada
post partum.
8. Mhahasiswa mampu mengetahui dan memahami letak dan presentasi
janin.
9. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami pertumbuhan janin
kembar.
10. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami pengaruh yang terjadi
terhadap ibu dan janin.
11. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami bagaimana cara
menentukan diagnosis pada kehamilan kembar.
12. Mahasiswa mampu mengetahui dan memahami komplikasi apa yang
akan disebabkan oleh kehamilan kembar.
13. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan prognosis kehamilan
kembar
14. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan pengaruh yang
dialami ibu saat hamil dan bersalin akibat dari janin kembar.
15. Mahasiswa mampu memahami dan menjelaskan resiko yang mungkin
timbul pada kehamilan kembar.

BAB II
KEHAMILAN GANDA
A. Pengertian Kehamilan Kembar
1. Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
(Marmi,2011)
2. Kehamilan ganda adalah bila proses fertilisasi menghasilkan janin lebih dari
satu. (Sarwono, 2010)
3. Kehamilan ganda merupakan dimana terdapat dua atau lebih embrio atau janin
sekaligus, kehamilan ganda terjadi apabila dua atau lebih ovum dilepaskan dan
dibuahi atau bila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini hingga
membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam atau lebih awal.
(Taufan, 2012)
4. Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih, sejak
ditemukannya obat-obat induksi ovulasi dari laporan-laporan seluruh pelosok
dunia. (Delfi, 1998)
5. Kehamilan ganda adalah segmentasi satu ovum fertile (identik,monovuler atau
monozigotik) atau fertilisasi ovum yang terpisah oleh spermatozoa yang berbeda
(fraternal atau dizigotik). (Benson, 2009)

B. Etiologi
Faktor- faktor yang mempengaruhi adalah
1. Faktor Ras
a. Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara
berbagai ras yang berbeda.
b. Myrianthopoulos (1970), mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara
100 kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1
diantara 80 kehamilan.
c. Pada kawasan di afrika, frekuensi terjadinya kehamilan ganda sangat tinggi.
Knox dan Morley (1960) dalamsuatu survey pada salah satu masyarakat pedesaan
di Nigeria, mendapatkan bahwa kehamilan ganda terjadi sekali pada setiap 20
kelahiran,kehamilan pada orang timur atau oriental tidak begitu sering terjadi.
d. Perbedaan ras yang nyata ini merupakan akibat keragaman pada frekuensi
terjadinya kehamilan kembar dizigot.
e. Perbedaan kehamilan ganda ini disebabkan oleh perbedaan tinkat Folikel
Stimulating Hormone yang akan mengakibatkan multiple ovulasi.
2. Factor Keturunan
a. Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip
ayah.
b. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan
mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan
bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1/58 kelahiran.
Namun, wanita yang bukan kembar tetapi mempunyai suami kembar dizigot,
melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1/116 kehamilan.
c. Dalam analisis Burmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (40%) ibu
mereka ternyata juga kembar, tetapi hanya 1 dari 60 (1,75) ayah mereka yang
kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple
ovulasi yang diturunkan.
3. Factor umur dan faritas
a. Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7,
frekuensi kehamilan ganda akan meningkat.
b. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun
tanpa riwayat kelahiran anak sebelumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang
berusia diantara 35-40 tahun dengan 4 anak atau lebih.
c. Di Swedia, petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada
angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas.
d. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan
dengan kehamilan ke-4 sebesar 2,7%.
4. Factor nutrisi
a. Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan
dengan BB ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil
ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan
kecil.
b. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering
ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek
dan bertubuh kecil.
5. Factor terapi infertilitas
a. Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadrotopin atau
chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda.
b. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-
40%,75% kehamilan sengan dua janin. (Schenker, 1981)
c. Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan
triplet terjadi karena induksi ovulasi terapi human menopause gonadrotopin
(hMG).
d. Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimulasi denganh
hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic
gonadrotopin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karasteristik
sperma, meningkatkan konsentrasi dan motilitas sperma. (Dickey, 1992)
e. Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan
monozigotik.
6. Factor assistend reproductive technology (ART)
a. Tekhnik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga
meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan
dilakukan elalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap
ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer
kedalam uterus.
b. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka
sejumlah itulah akan beresiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda.

Bangsa, herediter, umur, dan paritas, hanya mempunyai pengaruh terhadap

kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur,juga obat klomoid dan hormone
gonatropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dapat menyebabkan
kehamilan dizigotik. Factor tersebut dengan mekanisme tertentu menyebabkan
matangnya 2 atau lebih folikel de graf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam
satu folikel. Jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satudan jika
semua embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh
berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang lebih dari satu telur, factor bangsa,
hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya
kehamilan kembar. Di perkirakan sebabnya ialah factor penghambat pada masa
pertumbuhan dini hasil konsepsi. Factor penghambat yang mempengaruhi
sigmentasi sebelum blastula terbentuk menghasilkan kehamilan kembar dengan 2
amnion, 2 korion, dan 2 plasenta seperti pada kehamilan dizigotik. Bila factor
penghambat terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan
terjadi kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak
maka akan terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak
terbentuk maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.

C. Jenis-jenis dari kehamilan ganda

1. Kehamilan kembar monozigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari satu ovum yang dibuahi dan
membelah secara dini dan membentuk dua embrio yang sama, kehamilan ini juga
disebut hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar
uniovuler, karena berasal dari satu ovum.
Cirri-cirinya adalah
a. Jenis kelamin sama
b. Rupanya sama/ memiiki wajah yang sama (seperti bayangan)
c. Golongan darah sama, cap kaki dan tangan sama
d. Sebagian atau kira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah monozigotik, mempunyai
2 amnion, 2 karion, dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1. Keadaan
ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1
korion, dan atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi
masih sangat tinggi.
e. Pada kembar monozigotik dapat terjadi kelainan pertumbuhan seperti kembar
siam dan insiden kelainan malformasi masih tinggi.
2. Kehamilan kembar dizigotik
Merupakan kehamilan ganda yang berasal dari 2 atau lebih ovum yang telah
dibuahi, sebagian besar kehamilan ganda adalah dizigotik atau kehamilan kembar
fraternal.
Cirri-cirinya adalah :
a. Jenis kelamin dapat sama atau berbeda
b. Persamaan seperti adik kakak
c. Golongan darah tidak sama
d. Cap tangan dan kaki tidak sama
e. Sebagian atau kira-kira 2/3 kehamilan kembar adalah dizigotik yang
mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 aamnion dan 2 amnion,2 korion, 1
plasenta.

D. Tanda Dan Gejala Yang Mengindikasikan Kehamilan Kembar

1. Ukuran uerus, tinggi fundus uterus, dan lingkar abdomen melebihi ukuran yang
seharusnya untu usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat selama
trimester ke 2.
2. Mual dan muntah berat( akibat peningkatan kadar HCG)
3. Riwayat bayi kembar dalam kelurga.
4. Riwayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomifen( clomid)
atau menotropins (pergonal).
5. Pada palpasi abdomen didapat tiga atau lebih bagian besar dan/ atau banyak
bagian kecil, yang akan semakin mudah diraba terutama pada trimester ketiga.
6. Pada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang
jelas-jelas berbeda satu sama lain(berbeda lebih dari 10 denyut jantung permenit
dan terpisah dari detak jantung ibu).

E. Penatalaksanaan antepartum kehamilan kembar

Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pada kehamilan dengan penyulit
kembar, kita perlu :
1. Pemeriksaan antenatal lebih sering, mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan
dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga
tanda-tanda pre-eklamsi dapat diketahui dini dan penanganannya dapat dikerjakan
dengan segera. Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus
sebaiknya dilarang karena dapat merupakan factor predisposisi partus prematurus.
2. Pada kehamilan kebutuhan ibu untuk pertumbuhan hamil kembar lebih besar
dari hamil tunggal, sehingga kebutuhan nutrisinya harus terpenuhi agar tidak
terganggu pertumbuhan janin dalam rahim.
3. Anemia hepokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena
kebutuhan besi 2 bayi dan penambahan volema darah ibu sangat
meningkat.pemberian sulfas ferosus 3×100 mg secara rutin perlu dilakukan, selain
zat besi dianjurkan untuk memberikan asam folik sebagai tambahan, yaitu 5 mg
asam folat dan satu tablet zatbesi setiap hari.
4. Mencegah kelahiran janin yang terlalu preterm.
5. Mengidentifikasi gangguan pertumbuhan salah satu atau kedua janin dan janin
yang mengalaminya dilahirkan sebelum sekarat.
6. Mengeliminasi trauma janin selama persalinan dan kelahiran.
7. Mempersiapkan dokter yang ahli dalam perawatan neonates.
Disamping itu juga harus diperhatikan keadaan ibu dan janin seperti :
1. Nutrisi
Kebutuhan akan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial jauh
meningkat pada wanita dengan kehamilan multiple. Kehamilan multiple harus
mengalami pertambahan sekitar 25 kg (50 pon ), di anjurkan konsumsi energy
harus ditingkatkan sebsar 300 kkal/hari, suplementasi besi 60-100 mg/hari, asam
folat 1 mg/hari.
2. Hipertensi ibu
Gangguan hipertensi akibat kehamilan jauh lebih besar kemungkinannya timbul
pada janin multiple.
3. Surveilans Antepartum
Pertumbuhan janin lebih lambat pada kehamilan multiple dibandingkan dengan
gestasi tunggal dan juga mungkin tidak sepadan di antara dua janin. Atas alsan
tersebut sepanjang trimester 3 biasanya dilakukan pemeriksaan sonografi serial,
pertumbuhan yang memadai dipastikan.ketidaksepadanan ukuran merupakan
kekhawatiran utama apabila pertumbuhan salah satu janin terhambat, penilaian
volume cairan amnion juga penting karena adanya oligohidramnion mungkin
menandakan patologi uteroplasenta dan hal ini seyogyanya mendorong kita segera
melakukan evaluasi terhadap kesejahtraan janin.
4. Pemeriksaan kesehatan janin
Pada penatalaksanaan kehamilan multiple ordo tinggi sering digunakan uji non
stress atau profil bio fisik. Kompleksitas penyulit pada kehamilan multiple serta
kemungkinan kesulitan tekhnis dalam memisahkan janin-janin sewaktu dilakukan
pemeriksaan antepartum tampaknya membatasi manfaat metode-metode ini.

5. Velosimetri Doppler
Evaluasi resistensi vascular dengan Doppler dapat digunakan untuk menilai
kesejahtraan janin. Meningkatnya resistensi disertai berkurangnya kecepatan
diastolic sering menyertai pertumbuhan janin yang terhambat. Hasil-hasil
pemeriksaan Doppler pada kembar dua dan triplet sama dengan pada janin tunggal
dan karenya dapat digunakan dengan cara serupa.
6. Mencegah pelahiran preterm
Sebagai upaya untuk memperpanjang gestasi pernah digunakan beberapa tekhnik
antara lain tirah baring, terutama rawat inap di rumah sakit, pemberian obat
betamimetik profilaktik, dan cervical cerclage (pengikatan serviks) profilaktik.
7. Terapi tokolitik
Terapi tokolitik pada wanita dengan gestasi multiple menimbulkan resiko yang
lebih tinggi di bandingkan kehamilan tunggal,sebagian karena peningkatan
volume plasma dan kebutuhan kardiovaskular akan menyebabkan pasien rentan
terhadap edema paru setelah mendapat hidrasi dan terapi beta-mimetik.
8. Kortikosteroid untuk pematangan paru janin
Tidak terdapat bukti yang memuaskan bahwa kortikostiroid bermanfaat bagi janin
multipel . sebagai contoh Turrentine dkk.(1996) tidak menemukan perbedaan
hasil akhir neonates antara 21 pasangan kembar yang mendapat terapi
kortikosteroid optimal dan 63 pasangan kembar yang tidak mendapat terapi.
9. Prediksi peraslinan preterm
Goldendbreg dkk. (1996) secara prospektif menapis lebih dari 50 faktor resiko
protensial untuk persalinan premature pada 147 kehamilan kembar dan
mendapatkan bahwa hanya panjang serviks dan fibronektin janin yang dapat
memprediksi pelahiran preterm. Pada usia gestasi 24minggu,panjang serviks yang
lebih dari 25mm merupakan predictor terbaik akan terjadinya pelahiran sebelum
32 minggu, dan pada 28 mingggu, fibronektin janin yang positif merupakan
pretiktor terbaik.
10. Pematangan paru
Berdasarkan pengukuran rasio lesitin-sfingomieli, kematangan paru biasanya
berlangsung serentak di antara kembar ( levenu,dkk1984). Selain itu,walaupun
rasio ini biasanya besarnya lebih lebih dari 2 setelah 36 minggu pada janin
tunggal, pada kehamilan mutipel rasio tersebut sudah tercapai pada sekitar 32
minggu. Namun , pada sebagian kasus mungkin terjadi kesenjangan fungsi paru
yang mencolok, ketika janin yang paling kecil dan paling mengalami stress akan
lebih cepat matang.
11. Penatalaksanaan menuggu pada pecah ketuban
Gestasi kembar di sertai ketuban pecah dini di berikan pinatalaksanaan menuggu
seperti pada kehamilan tunggal. Mercer,dkk.(1993). Membandingkan hasil akhir
kehamilan kembar dan tunggal yang mengalami ketuban pecah dini pada gestasi
19-36 minggu dan mendapatkan bahwa persalinan terjadi lebih dini pada
kehamilan kembar. Secara spesifik, median waktu dari pecahnya ketuban sampai
lahir adalah 1,1 hari pada kembar dibandingkan 1,7 hari pada janin tunggal lebih
dari 90% bayi dari kedua kelompok lahir dalam 7 hari setelah ketuban pecah.
12. Penundaan lahirnya kembar kedua
Pernah di laporkan kasus-kasus dengan 1 atau lebih janin multipel lahir secara
sangat premature, dan karena aktifitas uterus terhenti,kehamilan di biarkan
berlanjut sampai lahirnya janin yang lain beberapa hri atau bahkan beberapa
minggu kemudian. Trivedi dan gillett (1998) mengkaji literature inggris dan
mendapatkan 45 laporan kasus kelahiran asinkron pada gestasi multipel umumnya
kelahiran pertama terjadi akibat ketuban pecah dini dan angka kelangsungan
hidup bagi para janin ini sanat kecil. Namun, kehamilan kembar atau triplet yang
sebagian janinnya bertahan hidup berlanjut rata-rata selama 49 hari pentalaksanan
dengan tokolitik,antibiotic, profilaktik,dan pengiktan serviks tanpaknya tidak
menghasilkan perbedaan. Apabila di usahakan terjadi kelahiran asinkron, harus
dilakukan evaluasi yang cermat atas infeksi, solusio, dan anomali congenital, dan
wanita yang bersangkutan di beri penyuluhan mendalam mengenai resiko-resiko
ini.

F. Penatalaksanaan dalam persalinan

1. Untuk memilih metode yang optimal untuk kelahiran presentasi janin-janin itu
harus diketahui dengan tepat.
2. Presentasi kepala paling sering terjadi (50% bokong-dari semua kombinasi)
diikuti dengan kelahiran kepala-bokong, bokong-kepala, bokong-bokong, untuk
presentasi kepala-kepala persalinan pervaginam diperbolehkan seperti halnya pada
presentasi kepala tunggal, frekuensi DJJ harus dipantau terus menerus selama
persalinan.
3. Setelah kelahiran dari kembar yang pertama, tali pusat dengan segera di klem,
yang dikeali sebagai kembar A, dan dipotong.
4. Pemeriksaan dalam kemudian dilakukan untuk menilai presentasi dan stasion
kembar kedua. Apabila kembar kedua presentasi kepala, persalinan dibiarkan
berlanjut, frekuensi DJJ kedua terus dipantau, bila kontraksi rahim tidak efektif
oksitosin harus diberikan dalam larutan encer dan persalinan dibiarkan berjalan.
5. Selang waktu optimal antara kehamilan kembar pertama dan kedua adalah 5-15
menit, apabila lebih dari 30 enit dapat mengakibatkan insufiensi uteroplasenta
yang dapat mengakibatkan menurunnya aliran darah uteroplasenta yang
diakibatkan oleh berkurangnya voleme dalam rahim.
6. Pada presentasi lain,SC rutin harus dilakukan untuk mencegah cedera kelahiran
dan asfiksia potensial yang mungkin terjadi pada versi kaki dan ekstraksi
sungsang total.
Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi premature disediakan.
Golongan darah ibu sudah di tentukan dan persediaan darah diadakan mengingat
kemungkinan perdarahan post partum lebih besar. Pemakaian sedative perlu
dibatasi. Epiosiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala
pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi. Setelah bayi pertama
lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan
keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban
dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan
prolapsus funikulli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan
terkendali pada fundus uteri, agar bagian janin masuk dalam panggul, janin kedua
turun dengan cepat sampai kedasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir
telah dilalui anak pertama. Bila janin kedua dalam letak lintang denyut jantung
janin tidak teratur, tetapi prolapsus funikulli atau soluso plasenta, atau bila
persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilahirkan
dengan obstetric karena resiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu.
Dalam letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil
maka segera dilakukan versi ekstraksi tanpa narcosis, pada janin dalam letak
memanjang dapat dilakukan ekstraksi kunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki
pada letak sungsang. Sectio sesaria dilakukan atas indikasi janin pertama dalam
letak lintang, prolaps funikulli, plasenta previa. Bila terjadi interloking, bila
keadaan tidak bias dilepaskan dilakukan dekapitasi atau SC menurut keadaan
janin. Setelah anak ke dua lahir penderita disuntik 10 satuan oksi dan tingginya
fundus uteri diawasi, jika ada tanda-tanda pelepasan plasenta maka plasenta
dilahirkan, kala IV diawasi secara cermat agar perdarahan post partum dapat
diketahui dini dan penanggulangan dapat dilakukan dengan segera.
G. Penatalaksanaan post partum
Terjadi gangguan kontraksi otot rahim yang menyebbkan atonia uteri yang
menimbulkan perdarahan dan retensio plasenta. Seseorang wanita dengan
kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan
beban ekstra pada system kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang
menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preklampisia
dan eklampsia.
H. Letak dan presentasi janin
Pada umunya tidak besar dan cairan amnion lebih banyak dari pada biasanya,
sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak
janin kedua dapat berubah setelah kelahiran janin pertama, misalnya dari letak
lintang menjadi letak sungsang. Yang paling sering ditemukan kedua janin dalam
letak memanjang dengan presentasi kepala kemudian menyusul presentasi kepala
dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi
bokong dan bahu dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.
I. Pertumbuhan janin kembar
1. Berat badan satu janin kehamilan kembar rata-rata 1000gr lebih ringan dari
janin tunggal.
2. Berat badan baru lahir biasanya pada kembar dua dibawah 2500 gr,triplet
dibawah 2000 gr,quadruplet dibawah 1500 gr, dan quintuplet dibawah 1000 gr.
3. Berat badan masing-masing janin dari kehamilan kembar tidak sama,umumnya
berselisih antara 50 sampai 1000 gr, dank arena pembagian sirkulasi darah tidak
sama,maka yang satu lebih kurang tumbuh dari yannng laiinnya.
4. Pada kehamilan ganda monozigotik
a. Pembuluh darah janin yang satu beranastomosis dengan janin yang lain, karena
itu setelah bayi satu lahir tali pusat harus diikat unntuk menghindari pendarahan.
b. Karena itu janin yang satu dapat terganggu pertumbuhannya dan jadi
monstrum,seperti akardiakus,dan kelainan lainnya.
c. Dapat terjadi sindroma transfuse fetal; pada janin yang mendapat darah lebih
banyak terjadi hidramnion, polesetimia, edema, dan pertumbuhan yang baik.
Sedangkan janin kedua terlihat kecil, anemis, dehidrasi, oligohidramnion dan
mikrokardi, karena kurang mendapat darah.
5. Pada kehamilan kembar dizigotik
a. Dapat terjadi satu janin meninggal dan yang satu tumbuh sampai cukup bulan.
b. Janin yang mati bias diresorbsi (pada kehamilan muda), atau pada kehamilan
yang agak tua, janin menjadi pipih yang disebut fetus papyraseus atau kompresus.

J. Diagnosis
Diagnosis kehamilan kembar dapat ditegakan jika di temukan hal-hal sebagai
berikut :
1. Anamnesis
a. Riwayat adanya keturunan kembar
b. Menapat pengobatan infertilitas
c. Uterus yang membesar lebih dari 4 cm
d. Gerakan janin yang banyak
2. Pemeriksaan klinis
a. Besarnya uterus melebihi lamanya amenorhoe
b. Uterus tumuh lebih cepat dari pada biasanya pada pemeriksaan ulang
c. Penambahan berat badan ibu yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas
d. Banyak bagian kecil yang teraba
e. Teraba tiga bagian besar janin
f. Teraba 2 balotement
g. Terdengar dua DJJ dengan perbedaan 10 denyutan atau lebih.
3. Pemeriksaan USG
a. Terlihat dua bayangan janin dengan 1 atau 2 kantong amnion.
b. Diagnosis dengan USGsudah dapat ditegakkan padakehamilan 10 minggu.
4. Pemeriksaan X-ray
Sudah jarang dilakukan karena terdapat bahaya radiasi dari penyinaran.
5. Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan :
a. Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung.
b. Terdengar 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan
kecepatan paling sedikit 10 denyut permenit.
c. Sonogram dapat mendiagnosa kehamilan kembar pada triwulan pertama.
d. Rontgen photo abdomen.
6. Diagnosis Banding
a. Hidramnion
Dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kelainan hanya terdapat pada satu
kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat
menentukan apakah pada hidramnion ada kelainan kembar atau tidak.
b. Kehamilan dengan mioma uteri atau kista ovary
Tidak terdengarnya 2 jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil
yang sukar digerakkan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontgen
dapat mmembedakan kedua hal tersebut.

K. Komplikasi
1. Ibu
a. Anemia
b. Hipertensi
c. Partus prematurus
d. Atonia uteri
e. Perdarahan post partum
2. Bayi
a. Hidramnion
b. Malpresentasi
c. Plasenta previa
d. Abruption plasenta
e. Ketuban pecah dini
f. Prolapsus funikuli
g. Pertumbuhan janin terhambat
h. Kelainan bawaan
i. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat

L. Pengaruh terhadap ibu dan janin

1. Terhadap ibu
a. Kebutuhan akan zat-zat bertamah, sehingga dapat menyebabkan anemia dan
defisiensi zat-zat lainnya
b. Kemungkinan terjadinya hidramnion bertambah 10 kali lebih besar
c. Frekuensi pre-eklamsi dan eklamsi lebih sering
d. Karena uterus yang besar,ibu mengeluh sesak nafas,sering miksi,serta terdapat
endema dan varises pada tungkai dan vulva.
e. Dapat terjadi inersia uteri,perdarahan postpartum, dan solusio plasenta sesudah
anak pertama lahir.
2. Terhadap janin
a. Usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada
kehamilan kembar: 25% pada gemeli; 50% pada triplet;dan 75% pada quadruplet,
yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi kemungkinan terjadinya bayi
premature akan tinggi.
b. Bila sesudah bayi pertama lahir terjadi solusio plasentae,maka angka kematian
bayi kedua tinggi.
c. Sering terjadi kesalahan letak janin,yang juga akan mempertinggi angka
kematian janin.

M. Prognosis
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena
seringnya terjadi toksemia gravidarum, hidraminon, anemia, pertolongan obstetric
opeatif, dan perdarahan postpartum. Angka kematian perinatal tinggi terutama
karena premature, prolasps tali pusat, solusio plasenta dan tindakan obstetric
karena kelainan letak janin.

N. Pengaruh yang di alami ibu saat hamil dan bersalin akibat janin kembar
1. Saat hamil
Akibat dari janin kembar ibu saat hamil mengalami keluhan sebagai berikut :
a. Sesak nafas
b. Sering BAK
c. Gerak banyak
d. Edema varises
e. Hiperemesis
f. Saki pinggang
2. Saat bersalin
a. Tenaga ibu lebih terkuras pada janin yang di lahirkan dengan pervaginam
(presentasi kepala), cepat lelah, dan bias mengakibatkan dehidrasi
b. Ibu kesulitan dalam memilih posisi yang nyaman
c. Kemungkinan terjadi perdarahan lebih besar
d. Kemungkinan besar persalinan dengan SC

O. Resiko yang mungkin timbul pada kehamilan kembar

1. Anomali janin
2. Keguguran dini
3. Lahir hidup
4. IUGR
5. Plasenta previa
6. Persalinan dan pelahiran preterm
7. Diabetes kehamilan
8. Preeklamsia
9. Malpresentasi
10. Persalinan dengan gangguan

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Kehamilan kembar merupakan suatu kehamilan dimana terdapat dua atau lebih
embrio atau janin sekaligus. Kehamilan ganda terjadi, apabila dua atau lebih ovum
dilepaskan dan dibuahi atau apabila satu ovum yang dibuahi membelah secara dini
sehingga membentuk dua embrio yang sama pada stadium massa sel dalam satu
atau lebih. Jenis kehamilan ganda ada dua yaitu kembar monozigotik dan
kehamilan dizigotik, adapun factor-faktor yang mempengaruhinya yaitu factor ras,
keturunan, umur dan paritas, nutrisi, dan infertilitas. Gejala yang dihadapi ibu
biasanya ibu mengalami sesak nafas, sering BAK, gerak banyak, edema dan
varises, hiperemesis, preeklamsi-eklampsia, dan hidramnion. Pada kehamilan
kembar perlu diantisispasi untuk terjadinya kelainan- kelainan pada ibu dan janin
sehingga perlu pengawasan yang lebih intensip dengan cara menganjurkan ibu
melakukan pemeriksaan kehamilan lebih sering agar bisa dideteksi secara dini
perkembangan ibu dan janin serta kelainan-kelainan yang ditimbulkan akibat
kehamilan kembar.

B. Saran
Dewasa ini penerapan asuhan pada ibu hamil sangat perlu dilakukan karena dapat
membantu ibu dalam menghadapi persalinannya kelak, dengan dilakukannya
ANC ibu menjadi lebih memahami betapa pentingnya menjaga kebersihan,
pemenuhan nutrisi, waspada akan terjadinya kelainan-kelainan dan komplikasi
yang dapat membahayakan ibu dan janinnya. Selain itu, juga dapat membantu
mahasiswa dalam belajar tentang betapa pentingnya asuhan kebidanan untuk ibu
hamil khususnya mahasiswa kebidanan.

SUMBER PUSTAKA

Cunningham, Garry dkk. 2006. Obstetric Williams. Jakarta.EGC

Varney, Helen dkk. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta. EGC
Nugroho, Taufan. 2011. Buku Ajar Obstetri Untuk Mahasiswa Kebidanan.
Yogyakarta. Nuha Medika
Sofian, Amru. 2012. Sinopsis Obstetri Fisiologi Dan Patologi. Jakarta. EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta. Bina Pustaka sarwono
Schorge, John. 2007. Obstetric dan Gynekologi. Jakarta. Erlangga
Pernoll, L., Martin. 2009. Buku Saku Obstetri Dan Gynekologi. Jakarta. EGC
Marmi dkk. 2011. Asuhan Kebidanan Patologi. Yogyakarta. Pustaka Pelajar
Nugroho, Taufan. 2012. Obstetric Dan Gynekologi Untuk Kebidanan dan
Keperawatan. Yogyakarta. Nuha Medika
Kurniawati, Desy. 2009. Obstetric Dan gynekologi. Yogyakarta. Tosca Entreprise

A. Latar Belakang
BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan ganda (multifetus) adalah kehamilan yang terdiri dari dua janin atau
lebih. Kehamilan ganda dapat menghasikan anak kembar dua (gemelli), kembar
tiga
(triplet), kembar empat (quadruplet), kembar lima (quintuplet), dan kembar enam
(sextuplet) (Mellyna,2001).
Prevalensi kejadian kehamilan ganda di dunia sebenarnya belum diketahui.
Menurut WHO kehamilan ganda yang dapat bertahan hidup pada masa kelahiran
tanpa menjalani pembedahan sebanyak 40-60% dan 20 % -25 menjalani
pembedahan
dan pengobatan (WHO,2009). Penemu kasus kehamilan ganda menjelaskan
bahwa
dari 16.288 persalinan terdapat 197 persalinan gemelli (kembar 2) dan 6
persalinan
triplet (kembar 3) (Prawirohardjo,2000). Di Provinsi Sumatera Utara angka
kelahiran
ganda sebanyak 30% dari kehamilan tunggal (Kompas,2010).
Pada kehamilan ganda, kemungkinan untuk terjadinya kematian perinatal lebih
besar dibandingkan dengan kehamilan tunggal yaitu sebesar 10-12%. Dan semua
kematian intrauterin yang terjadi pada kehamilan ganda 73% berhubungan dengan
plasenta yang monokorion (Nadiablog,2011). Pada kehamilan normal (satu janin)
angka mortalitas berkisar antara 33 per 1000 kelahiran, hal ini menunjukkan
bahwa
dari 1000 bayi tidak kembar ada 33 bayi yang meninggal pada usia kehamilan 28
minggu atau tujuh hari setelah lahir. Sedangkan angka mortalitas untuk kehamilan
ganda tercatat lebih tinggi, berkisar antara 139 per 1000 kelahiran, berarti dari
1000
bayi kembar yang lahir, 139-nya meninggal (Kompas, 2011). Kondisi ini lebih

Universitas Sumatera Utara

mungkin terkait dengan komplikasi yang tinggi pada kehamilan ganda (Yeyeh,
2001).
Perubahan fisik pada ibu dengan kehamilan ganda pada umumnya sama dengan
kehamilan tunggal, namun biasanya lebih besar menimbulkan masalah. Perubahan
tersebut seperti peningkatan hCG yang dapat mengakibatkan hyperemesis
gravidarum,pembesaran payudara, peningkatan frekuensi berkemih, nafsu makan
meningkat dan mudah lelah. Pada trimester kedua akan terjadi sesak nafas,
pembengkakan pada bagian ekstremitas bawah (oedema), peningkatan berat
badan,
pembesaran rahim yang tidak seperti kehamilan tunggal,pergerakan janin yang
lebih
kuat (Obstetri Patologi,2009).
Penyulit yang mungkin timbul pada ibu dengan kehamilan ganda adalah
polihidramnion yang dapat mengakibatkan persalinan premature (Patologi
Kebidanan, 2010). Polihidramnion biasanya mulai terjadi pada usia gestasi 18-20
minggu dan frekuensi polihidramion pada hamil ganda sekitar 10 kali lebih besar
dibandingkan dengan kehamilan tunggal (Mochtar, 2000). Pertumbuhan dan
perkembangan uterus dan janin di awal kehamilan memerlukan cadangan zat besi
maternal yang lebih besar, di akhir kehamilan (28 minggu), kebutuhan janin
tersebut
dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya (Myles, 2009).
Frekuensi
dan resiko pre-eklampsi dan eklampsi lebih besar, pembesaran uterus
mengakibatkan
sukar bernafas, sering berkemih, odema dan varises pada tungkai dan vulva.
Dapat
terjadi inersia uteri, perdarahan postpartum dan solusio plasenta (Prawirohardjo
2011). Sesudah anak pertama lahir, persalinan premature diakibatkan karena
peregangan rahim yang berlebihan, persalinan sesar, disseminated intravascular
coagulation atau perdarahan hebat (Obstetri Patologi, 2010). Nyeri punggung dan

Universitas Sumatera Utara

meningkatnya ukuran uterus juga dapat menyebabkan terjadinya dispnea dan

inidigesti yang cukup parah (Williams, 2001).
Penyulit pada bayi yang meningkatkan terjadinya morbiditas (angka serangan
penyakit yang terjadi pada bayi dan selama kehamilan) serta mortalitas (kematian)
pada bayi kembar, yaitu Akardius Amorfus yaitu kondisi dimana salah satu dari
bayi
ganda mati atau perkembangannya hanya menyerupai segumpal daging akibat dari
salah satu jantung salah satu seorang anak ganda lebih kuat dibanding yang lain
(Patologi Kebidanan,2010). Intrauterine Growth Restriction atau IUGR (kondisi
di
mana berat bayi lebih kecil dibandingkan jumlah usia bulan), amniotic fluid
infections (infeksi cairan ketuban), hipertensi, dan large placental infarcts
(gangguan
pasokan darah dari plasenta yang menyebabkan sel-sel mati) (Kompas, 2011).
Kembar siam juga merupakan salah satu penyulit pada kehamilan ganda hal ini
disebabkan oleh tidak lengkapnya pembelahan ovum yang telah difertilisasi, hal
ini
terjadi pada satu dari 50.000 kelahiran dan lebih dari setengah kasus kembar siam
ini
lahir dalam keadaan mati (Myles, 2009).
Letak bayi pada kehamilan ganda juga bisa menjadi penyulit bagi kelahiran bayi
ganda (Patologi Kebidanan, 2010). Meskipun uterus mengalami pembesaran dan
distensi, janin tetap memilki mobilitas yang lebih sedikit dari seharusnya. Kedua
janin tersebut saling menghambat gerakan masing-masing yang dapat
menyebabkan
terjadinya malpresentasi (Myles, 2009). Berbagai kombinasi letak, presantasi dan
posisi bisa terjadi. Yang paling sering di jumpai adalah kedua janin dalam letak
membujur, presentasi kepala (44-47%), letak membujur, presentasi kepala bokong
( 37-38%), keduanya presentasi bokong (8-10), letak lintang dan presentasi kepala
( 5-5,3%), letak lintang dan presentasi bokong ( 1,5-2%), dua-duanya letak lintang

Universitas Sumatera Utara

(0,2-0,6%), letak dan presentasi “69” adalah letak yang berbahaya, karena dapat
terjadi kunci-mengunci (Interlocking) (Mochtar,2000).
Dalam kasus kehamilan kembar perawatan ekstra dengan pengawasan dan
perhatian khusus perlu dilakukan bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu
dan
janin, terutama diadakan pencegahan terhadap pre-eklamsia dan eklamsia, partus
prematurus dan anemia yang dapat mengakibatkan kematian pada ibu dan janin.
Salah satunya yaitu dengan perawatan prenatal yang baik untuk mengenal dan
mencegah komplikasi yang timbul pada ibu maupun bayi (Khanzima,2008). Oleh
karena itu berdasarkan dari uraian di atas penulis ingin meneliti bagaimanakah
pengalaman ibu hamil dengan kehamilan ganda?
B. Perumusan Masalah
Masalah yang akan dibahas dalam penelitian ini bagaimana pengalaman ibu
hamil dengan kehamilan ganda (gemelli).

C. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk menggali pengalaman ibu dengan kehamilan ganda
(gemelli).

Universitas Sumatera Utara

D. Manfaat Penelitian
Ada 3 (tiga) manfaat penelitian ini antara lain bagi layanan kebidanan,
pendidikan kebidanan, dan peneliti lanjutan.
1. Layanan kebidanan Hasil penelitian yang diperoleh nantinya dapat dijadikan
sumber pengetahuan dan strategi bagi tenaga pelayanan khususnya bidan untuk
memberikan asuhan kebidanan pada ibu dengan kehamilan ganda (gemelli).
2. Pendidikan kebidanan
Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai bahan bacaan untuk
menambah pengetahuan bagi mahasiswa nantinya dalam menerapkan asuhan
kebidanan khususnya pada ibu dengan kehamilan ganda.
3. Peneliti lanjutan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai sumber pengetahuan dan
informasi untuk penelitian berikut yang sejenis atau penelitian lanjutan tentang
kehamilan ganda.

Universitas Sumatera Utara