REFLEKSI KASUS

KEHAMILAN MULTIPLE

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik

Stase Obstetri dan Ginekologi di RSUD Tugurejo Semarang

Diajukan Kepada :

dr. Diana Handaria, Sp.OG

Disusun oleh:

Ullima Pramulasari H3A019004

KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2019
 LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN

ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Refleksi Kasus

KEHAMILAN MULTIPLE

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi

RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh:

Ullima Pramulasari

H3A019004

Telah disetujui oleh Pembimbing:

Tanggal : ...........................................

Pembimbing Klinik

Ilmu Obstetri dan Ginekologi

dr. Diana Handaria, Sp.OG

 BAB I
PENDAHULUAN
Kehamilan multiple atau kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin), triplets (3 janin),
quadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi yang sangat jarang.
Angka kejadian kehamilan multipel menurut hukum Hellin dinyatakan dalam perbandingan
antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : (89)2, untuk quadruplet 1 :
(89)3 dan seterusnya.1

Kembar monozigot (MZT) timbul dari pembuahan dari ovum yang telah dibuahi pada
berbagai tahap awal embriogenesis. Jika pembelahan terjadi antara hari ke empat dan hari ke
delapan akan menghasilkan biamniotik monokorionik sementara pemisahan setelah hari ke
delapan akan menghasilkan monoamniotik monokorionik. Dibandingkan dengan kehamilan
tunggal, kembar empat, dan khususnya kehamilan monokorial, terkait dengan risiko hipertensi
yang lebih tinggi, serviks inkompeten, ketuban pecah dini, plasenta previa, abruptio plasenta,
perdarahan trimester pertama, persalinan prematur, anemia, kelahiran mati, dan kematian
perinatal.
Manajemen kehamilan ganda menciptakan masalah khusus untuk Ahli Obstetri.
Diagnosis dini dan manajemen yang benar dengan istirahat cukup dan perawatan pasien penting
untuk mendapatkan hasil yang baik. Kontrol USG dan pemantauan tanda-tanda vital,
antropometrik ibu, nutrisi, sikap, dan faktor-faktor reproduksi sebelumnya penting dalam
menurunkan risiko berlebih kelahiran ganda.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi1
 Kehamilan multiple atau kehamilan kembar ialah suatu kehamilan dengan dua
janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/ gemelli (2 janin),
triplet ( 3 janin ), quadruplet ( 4 janin ), quintiplet ( 5 janin ) dan seterusnya dengan
frekuensi kejadian yang semakin jarang. Kehamilan multiple terjadi jika dua atau lebih
ovum dilepaskan dan dibuahi (dizigotik) atau jika satu ovum yang dibuahi membelah
secara dini membentuk dua embrio (monozigotik).
Perkiraan insidensi kehamilan multiple secara tradisional yaitu: kehamilan ganda
1:80, triplet 1:802 = 1:6400, sedangkan kembar empat atau quadruplet dan seterusnya 1:80 3
= 1:512,000. Angka kejadian kehamilan multipel menurut hukum Hellin dinyatakan dalam
perbandingan antara kehamilan ganda dan tunggal adalah 1: 89, untuk triplet 1 : (89)2,
untuk kuadruplet 1 : (89)3 dan seterusnya.

B. Etiologi dan Faktor Risiko1,6

1. Ras
Frekuensi kehamilan multipel bervariasi pada setiap ras. Insidensi kehamilan multipel
berdasarkan ras yaitu 1 kehamilan multipel setiap 100 kehamilan pada wanita kulit
putih, sedangkan 1 pada setiap 80 kehamilan pada wanita kulit hitam. Hasil survei pada
salah satu komunitas di Nigeria menunjukkan kehamilan multipel terjadi setiap 20
kehamilan. Perbedaan ini mungkin merupakan akibat variasi ras terhadap tingkat
follicle-stimulating hormone (FSH).
2. Herediter
Pada kehamilan multipel, riwayat dari keluarga ibu lebih penting daripada ayah.
Penelitian menurut Cunningham F, terhadap suatu komunitas menemukan bahwa
wanita yang merupakan kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 58
kelahiran. Sedangkan wanita yang bukan anak kembar tetapi bersuami yang merupakan
kembar dizigotik melahirkan anak kembar 1 kali per 116 kehamilan. Hal ini disebabkan
oleh pelepasan ovum multipel pada wanita sifatnya diturunkan.

3. Usia ibu dan paritas

Kemungkinan kehamilan multipel meningkat dari 0 saat pubertas, dan mencapai
puncak pada usia 37 tahun saat stimulasi hormon maksimal meningkatkan
 kemungkinan terjadinya pelepasan ovum ganda. Penurunan insidensi setelah usia ibu
melewati 37 tahun kemungkinan karena deplesi dari folikel Graaf.
4. Nutrisi
Suatu penelitian menurut Cunningham F menunjukkan hubungan antara nutrisi ibu dan
kejadian kehamilan multipel. Wanita yang lebih tinggi dan berat mempunyai
kemungkinan mengalami kehamilan multipel 20-30% lebih tinggi daripada wanita yang
pendek dengan nutrisi kurang.
5. Pituitary Gonadotropin
Faktor yang menghubungkan antara kehamilan multipel dengan ras, usia, berat badan,
dan kesuburan adalah level FSH, teori ini didukung dengan fakta meningkatnya
kehamilan multipel pada wanita yang berhenti menggunakan kontrasepsi oral selama 1
bulan tetapi tidak pada bulan selanjutnya. Hal ini disebabkan pelepasan pituitary
gonadotropin secara tiba-tiba dalam jumlah yang lebih tinggi daripada biasanya pada
siklus pertama setelah berhenti menggunakan kontrasepsi hormonal.
C. Patofisiologi2,3
Fetus multipel umumnya disebabkan oleh fertilisasi dua ovum yang terpisah yang
disebut double-ovum, dizigotik, atau kembar fraternal. Sedangkan sebagian berasal dari
ovum tunggal yang difertilisasi yang kemudian berkembang menjadi dua struktur yang
serupa yang masing-masing mempunyai potensi untuk menjadi individu yang terpisah.
Kembar ini disebut single-ovum, monozigotik atau kembar identik. Kedua jenis proses
kehamilan kembar ini dapat melibatkan pembentukkan fetus yang lebih dari dua.
Kembar dizigotik sebenarnya bukan merupakan kembar sejati karena dihasilkan dari
fertilisasi dua ovum yang berbeda dalam satu siklus ovulasi. Selain itu juga kembar identik
atau monozigotik tidak selalu identik karena pembelahan dari satu ovum yang difertilisasi
tidak selalu menghasilkan pembagian material protoplasma yang seimbang. Proses
pembelahan pada kembar monozigotik merupakan suatu kejadian yang teratogenik
sehingga insidensi terjadinya malformasi meningkat.

1. Kembar Monozigotik
Terbentuknya kembar monozigotik diperkirakan merupakan hasil dari
keterlambatan perkembangan normal pada ovum yang sudah dibuahi. Hal ini
dapat disebabkan oleh keterlambatan transpor ovum melalui tuba fallopi karena
 penggunaan agen progestasional dan kontrasepsi kombinasi serta karena trauma
minor pada blastocyst selama during assisted reproductive technology (ART).
Hasil dari proses kembar ini tergantung kapan pembelahannya terjadi.
 Pembelahan terjadi dalam 72 jam setelah fertilisasi, morula belum terbentuk
dan blastocyst belum membentuk chorion. Terbentuklah dua embrio, dua
amnion dan dua chorion sehingga menjadi kehamilan kembar monozigotik,
diamnionik, dikhorionik. Plasenta dapat terbentuk tunggal maupun ganda.
 Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan morula sudah
terbentuk sedangkan sel yang akan menjadi chorion sudah berdiferensiasi
tetapi belum terbentuk amnion. Pada pembelahan ini terbentuklah dua embrio
yang berada pada dua kantung amnion yang dilapisi chorion sehingga
menghasilkan kehamilan kembar monozigotik, diamnionik, monokhorionik.
 Jika sedemikian sehingga chorion dan amnion sudah berdiferensiasi pada ±
delapan hari setelah fertilisasi, pembelahan menghasilkan 2 embrio dalam
satu kantung amnion,sehingga menjadi kehamilan kembar monozigotik,
monoamnionik, monochorionik.
 Jika pembelahannya terjadi setelah diskus embrionik telah terbentuk,
pembelahannya menjadi tidak sempurna dan terbentuklah kembar siam /
conjoined twins.
Kembar monozigotik selalu mempunyai jenis kelamin yang sama, tetapi
perkembangannya lebih lanjut dapat berbeda tergantung dari waktu
preimplantasinya. Biasanya, kembar monozigotik mempunyai karakteristik fisik
(kulit, warna mata dan rambut, bentuk tubuh) serta genetik (golongan darah, grup
serum, haptoglobin, kecocokan pada skin graft) yang sama dan terkadang mereka
merupakan gambaran cermin dengan yang lain (dominansi tangan kanan dan kiri,
dll). Meskipun demikian sidik jari pada anak kembar monozigotik tidak sama. Triplet
monozigot merupakan hasil dari pembelahan berulang dari satu ovum yang disebut
juga supertwinning.
Gambar 1. Mekanisme pembelahan kembar monozigotik
2. Kembar Dizigotik
Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum dan dua sperma. Kedua
ovum dilepaskan dari folikel yang berbeda, atau dari satu folikel tetapi sangat
jarang, pada waktu yang hampir bersamaan. Kembar dizigotik atau fraternal
dapat mempunyai jenis kelamin dan golongan darah yang sama ataupun berbeda.
Kemiripan diantara kembar dizigotik menyerupai kemiripan pada saudara
kandung.
 Gambar 2. Mekanisme pembelahan kembar dizigotik

Gambar 3. Macam-macam plasentasi gemelli

D. Manifestasi Klinik4
Manifestasi klinik pada kehamilan multipel pada umumnya sama dengan kehamilan tunggal
tetapi dengan intensitas yang lebih berat, seperti penekanan berat pada pelvis, mual, nyeri
punggung, varikosis, konstipasi, haemorrhoid, distensi abdominal dan kesulitan bernapas.

E. Diagnosis5,6
1. Anamnesis
Kembar dizigotik merupakan produk dari dua ovum dan dua sperma. Kedua ovum
dilepaskan dari folikel yang berbeda, atau dari satu folikel tetapi sangat jarang, pada
waktu yang hampir bersamaan. Kembar dizigotik atau fraternal dapat mempunyai jenis
kelamin dan golongan darah yang sama ataupun berbeda. Kemiripan diantara kembar
dizigotik menyerupai kemiripan pada saudara kandung.
2. Pemeriksaan Fisik
Secara umum pemeriksaan fisik yang dapat mengarahkan diagnosis kehamilan
multipel yaitu:
1. Uterus yang lebih besar dari usia kehamilan.
2. Peningkatan berat badan ibu yang berlebihan tanpa adanya obesitas atau oedem.
3. Polihidramnion.
4. Terdapat ballotement yang lebih dari satu fetus.
5. Bagian kecil yang multipel.
6. Bunyi jantung yang berbeda dengan denyut jantung janin dan ibu
3. Pemeriksaan Penunjang1
USG merupakan pemeriksaan utama untuk mendiagnosis kehamilan multipel dan
dapat ditentukan pada usia kehamilan 4 minggu dengan probe intravaginal. Selain itu
dapat ditentukan keadaan plasenta. Untuk dapat mengidentifikasi kehamilan multipel
USG rutin sebaiknya dilakukan pada usia kehamilan 18-20 minggu. Diagnosis kehamilan
multipel pada trimester pertama harus dilakukan dengan hati-hati sampai dengan pasti
dapat dua embrio yang viabel. Kesalahan diagnosis dengan bekuan darah intrauterin atau
koleksi cairan sebagai janin non-viabel dapat menimbulkan trauma pada pasien.
USG pada trimester pertama kehamilan penting untuk menentukan sifat korion.
Pada janin dikorionik biasanya ditemukan jenis kelamin yang berbeda, plasenta yang
berbeda, membran pembagi yang tebal (>2mm) atau adanya tanda twin peak yaitu berupa
membran yang menyusup diantara 2 plasenta yang berfusi. Bila salah satu plasenta berada
pada dinding bagian depan uterus sedangkan plasenta yang lain pada dinding belakang,
saat pencitraan dengan USG akan terlihat plasenta yang menumpuk seperti satu plasenta.
Pada kasus seperti ini akan terlihat bentuk segitiga pada pertemuan membran dan
plasenta disebut tanda lambda. Menurut penelitian oleh Sepulveda W dan teman-teman,
pemeriksaan dengan USG pada usia kehamilan 10-14 dapat menentukan kehamilan
multipel diklasifikasikan sebagai monokorionik atau dikorionik. Kehamilan multipel
 diklasifikasikan sebagai monokorionik jika terdapat satu plasenta tanpa tanda lambda
pada hubungan membran-plasenta diantara janin dan diklasifikasikan sebagai dikorionik
jika terdapat satu plasenta dengan tanda lambda atau terdapat dua plasenta. Cara ini
merupakan cara yang dapat diandalakan dan akurat dalam menentukan jenis kehamilan
multipel.
Pada janin multipel monokorionik diamnionik, terdapat satu plasenta dan janin
dipisahkan hanya dengan membran amnion yang tipis sehingga akan terbentuk tanda
berbentuk huruf T. Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat koriondan amnion pada
kehamilan ganda dapat dilihat pada tabel berikut ini.
Kriteria USG untuk mendiagnosis sifat koriondan amnion pada kehamilan ganda
Gambaran USG Sifat korion dan amnion
Jenis kelamin fetus berbeda Dikorionik/diamniotik (dan dizigotik)
Plasenta yang terpisah Dikorionik/diamniotik
Tanda ”lambda” atau ”twin peak” Dikorionik/diamniotik
Membran pembatas yang tebal Dikorionik/diamniotik
(subjektif)
Membran pembatas yang tipis Monokorionik/diamniotik
(subjektif)
Tidak ada membran pembatas Monokorionik/monoamniotik

Gambar 4. USG pada kehamilan 7 minggu, tampak dua kantong gestasi berisi fetus
 Gambar 5. USG dari tanda twin peak (A) dan diagram skematik tanda twin-peak (B)

Keterangan gambar:
Panah pada sebelah kiri menujuk
pada septum membran interfetal
(<1,5 mm) pada kembar
monokorionik yang membentuk
huruf “T” pada dasarnya.

Gambar 6. USG dari tanda berbentuk huruf T (T shape) pada kembar monokorionik
diamnionik

Pada kehamilan multipel yang lebih dari dua janin, evaluasi dengan USG untuk
menentukan jumlah janin dan posisinya terutama pada trimester pertama sulit dilakukan.
Pada 50% kasus kehamilan multipel ditemukan presentasi kepala untuk kedua janin.
Sedangkan 33% kasus presentasi janin A kepala dan janin B bokong, pada 10% kasus
kedua janin dalam presentasi bokong dan sisanya dapat salah satu atau keduanya dalam
posisi lintang.1,3

Gambar 7. Kiri: kedua janin presentasi kepala, kanan: presentasi kepala dan bokong
F. Diagnosis Banding
 Diagnosis banding wanita hamil dengan uterus yang lebih besar dari usia kehamilan
antara lain sebagai berikut:1,3
1. Fetus multipel
2. Hydramnion
3. Mola hidatidosa, meskipun dan dibedakan dengan mudah dari kehamilan multipel
komplikasi ini harus dipikirkan pada usia kehamilan dini.
4. Myoma uteri
5. Tumor abdomen seperti tumor fibroid uterus dan tumor ovarium

G. Penatalaksanaan
Prinsip penanganan kehamilan ganda:
Bayi I
• Cek persentasi
 Bila verteks lakukan pertolongan sama dengan presentasi normal dan lakukan monitoring
dengan partograf
 Bila persentasi bokong, lakukan pertolongan sama dengan bayi tunggal presentasi
bokong
 Bila letak lintang lakukan seksio sesaria
• Monitoring janin dengan auskurtasi berkala DJJ
• Pada kala II beri oksitosis 2,5 IU dalam 500 ml dekstrose 5% atau ringer laktat/ 10 tts / mt.

Bayi II
• Segera setelah kelahiran bayi I
- Lakukan palpasi abdomen untuk menentukan adanya bayi selanjutnya
- Bila letak lintang lakukan versi luar
- Periksa DJJ
- Lakukan pemeriksaan vaginal untuk : adanya prolaps funikuli, ketuban pecah atau intak,
presentasi bayi.
• Bila presentasi verteks
- Bila kepala belum masuk, masukan pada PAP secara manual
- Ketuban dipecah
- Periksa DJJ
- Bila tak timbul konteraksi dalam 10 menit, tetesan oksitosin dipercepat sampai his
adekuat
- Bila 30 menit bayi belum lahir lakukan tindakan menurut persyaratan yang ada (vakum,
forceps, seksio)
• Bila presentasi bokong
- Lakukan persalinan pervaginan bila pembukaan lengkap dan bayi tersebut tidak lebih
besar dari bayi I
- Bila tak ada konteraksi sampai 10 menit, tetesan oksidosin dipercepat sampai his adekuat
- Pecahkan ketuban
- Periksa DJJ
- Bila gawat, janin lakukan ekstraksi
- Bila tidak mungkin melakukan persalinan pervaginam lakukan seksio secarea.
• Bila letak lintang
- Bila ketuban intak, lakukan versi luar
- Bila gagal lakukan seksio secarea
• Pasca persalinan berikan oksitosin drip 20 IU dalam 1 liter cairan 60 tetes/menit atau
berikan ergometrin 0,2 mg IM 1 menit sesudah kelahiran anak yang terakhir dan lakukan
manajemen aktif kala II. Untuk mengurangi perdarahan pasca persalinan.
Interval antara janin kembar pertama dan kedua
Dulu umumnya interval persalinan antara janin kembar pertama dan kedua adalah 30
menit. Menurut penelitian oleh Rayburn dan kelompoknya (1984), jika monitoring fetus
dilakukan terus-menerus interval yang lebih panjang akan memberikan hasil yang lebih baik.
American College of Obstetricians and Gynecologists (1998) telah menetapkan bahwa
interval antara kelahiran janin multipel tidak mempengaruhi kesejahteraan janin. Leung dan
kelompoknya (2002) menggambarkan hubungan langsung antara penurunan nilai gas darah
dari tali pusat dengan interval persalinan.
Versi podalik internal
Manuver ini dilakukan dengan cara memutar janin menjadi presentasi bokong dengan
tangan operator yang diletakkan didalam uterus. Operator memegang kaki janin yang
kemudian dilakukan persalinan dengan ekstraksi bokong. Penelitian oleh Chauhan tahun
1995 yang membandingkan hasil persalinan kehamilan kembar dengan versi podalic dan
ekstraksi bokong dibandingkan dengan versi external cephalic, menunjukkan persalinan
dengan ekstraksi bokong lebih superior, karena kejadian fetal distress yang lebih rendah.1

Gambar 8. Versi podalik internal

 DAFTAR PUSTAKA
1. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams obstetric 23rd
ed : 2009.
2. ACOG, Multifetal Gestations: Twin, Triplets, and Higher-Order Nultifetal Pregnancies.
The American College Of Obstetrician and Gynecologist : 2014
3. Luke, B, E.T. When you’re expecting twins, triplets, or quads (3rd ed). New York: Harper
Collins: 2011
4. Pons JC, Frydman R. Quadruplet pregnancies; management and obstetric and paediatric
outcome. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 1992;21:557-562.
5. Newman RB, Ellings JM. Antepartum management of the multiple gestation: the case for
specialized care. Semin Perinatol 1995;19:387-403.
6. Elliott JP. High-order multiple gestations. Semin Perinatol 2005;29:305-311.