0

Clinical Science Session

Kehamilan Multipel

Preseptor:
Dr. Maringan D.L. Tobing, dr., Sp.OG (K), MKes
PSPD Departemen Obstetri dan Ginekologi Periode 29 Februari 26 April 2016

Disusun oleh :
Argya Nareswara
130112140618

SMF/DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG
2016

I.

Etiologi
Kehamilan multipel biasanya disebabkan fertilisasi dua ova yang terpisah

kembar fraternal atau kembar dizigotik. Pada kasus yang lebih jarang, dapat terjadi
pula kembar yang muncul dari ovum tunggal yang terbuahi kembar identic atau
kembar monozigotik. Kedua proses ini dapat terlibat dalam pembentukan kehamilan
multipel dalam jumlah yang lebih banyak.
Pembentukan kembar monozigotik bergantung pada kapan pembelahan
terjadi. Pada pembelahan dalam 72 jam pertama, akan terbentuk kembar dikorionik
diamniotik, baik plasenta yang terbentuk terpisah atau tergabung menjadi satu.
Pembelahan pada hari keempat dan kedelapan akan menghasilkan kehamilan dengan
monokorionik diamniotik. Pembelahan yang terjadi setelah hari kedelapan akan
menghasilkan kehamilan dengan monokorionik monoamniotik karena korion dan
amnion sudah terdiferensiasi. Pembelahan pada hari yang lebih lanjut akan cenderung
menghasilkan kembar siam.
Superfetasi membutuhkan ovulasi dan fertilisasi pada kehamilan yang sudah
terjadi, dimana superfetasi mungkin terjadi sebelum kavum uteri terobliterasi oleh
fusi desidua kapsularis dan desidua parietalis. Superfekundasi merujuk pada
pembuahan dua ovum pada siklus menstruasi yang sama namun tidak pada coitus
yang sama, dan mungkin pembuahan bukan berasal dari laki laki yang sama.

Gambar I. Pembelahan pada kehamilan multipel. Cunningham et.al. William

Obstetric 23rd.
II.

Faktor yang Berpengaruh

Ras
Frekuensi kelahiran multifetal berbeda pada kelompok ras dan etnis yang

berbeda. Di Nigeria, misalnya, kelahiran kembar terjadi pada 1 dari 20 kelahiran,

lebih banyak dibandingkan kelahiran kembar di dunia yaitu 1 dari 250 kelahiran.
Riwayat Kelahiran Multipel

Riwayat kelahiran multipel dari ibu lebih penting dibandingkan riwayat

kelahiran multipel dari bapak. Kelahiran kembar pada ibu dengan riwayat keluarga
dengan kelahiran multipel meningkat hingga 1 dari 58 kelahiran, sedangkan kelahiran
kembar pada bapak dengan riwayat keluarga dengan kelahiran multipel meningkat
hingga 1 banding 116 kelahiran.
Usia dan Paritas
Jumlah kelahiran multipel mencapai puncaknya pada usia 37 tahun, yaitu pada
saat stimulasi FSH maksimal meningkatkan laju perkembangan folikel secara
multipel. Paritas yang tinggi juga meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan
multipel.
Ukuran Tubuh dan Fungsi Endokrin
Wanita yang berukuran tubuh tinggi memiliki kemungkinan untuk mengalami
kehamilan multipel yang lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang pendek.
Kadar FSH yang beredar dalam tubuh juga mempengaruhi kehamilan multipel. Hal
ini mengakibatkan kejadian kehamilan multipel yang sering ditemukan pada orang
yang menjalani terapi infertilitas dengan induksi ovulasi seperti clomiphene citrate.
Assisted Reproductive Technology (ART)
Assisted Reproductive Technology atau teknologi reproduksi berbantu
menggunakan teknik yang didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan,
yang secara paralel meningkatkan kemungkinan kehamilan multipel.
III.

Diagnosis
Penegakan diagnosis dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis dibutuhkan informasi mengenai riwayat personal dan riwayat
keluarga mengenai kehamilan multipel, usia ibu pada kehamilan ini, paritas yang

tinggi, dan ukuran perut ibu yang besar. Riwayat penbggunaan clomiphene citrate
atau gonadotropin atau kehamilan dengan ART juga harus diketahui.
Pada pemeriksaan fisik, pengukuran tinggi fundus yang akurat diperlukan
dalam penegakan diagnosis. Tinggi fundus uteri biasanya lebih besar dari perkiraan
dan dapat terlihat dengan jelas pada trimester kedua. Meskipun demikian, pada
wanita dengan uterus yang tampak lebih besar dibandingkan dengan usia kehamilan,
terdapat diagnosis banding seperti elevasi uterus karena vesika urinaria yang
terdistensi, HPHT yang tidak akurat, hidramnion, mola hidatidosa, leiomyoma uteri,
massa adnexa yang melekat dengan uterus, dan fetal makrosomia. Secara umum,
diagnosis kehamilan multipel dengan palpasi bagian janin sulit ditegakkan sebelum
trimester ketiga. Hal ini dipersulit apabila posisi salah satu janin bersilangan dengan
janin lain, atau apabila ibu obese, atau pada kondisi hidramnion. Diagnosis kehamilan
multipel biasanya ditegakkan dari lebih dari satu kepala yang teraba, biasanya pada
kuadran yang berbeda. Pemeriksaan denyut jantung janin yang memiliki denyut yang
berbeda satu sama lain dan berbeda dengan denyut jantung ibu juga mampu
menegakkan diagnosis kehamilan multipel.
Pada pemeriksaan sonografi, gestational sac yang terpisah dapat teridentifikasi
pada awal kehamilan. Idealnya pada pemeriksaan kepala kedua janin berada pada
sumbu perpendicular yang sama agar tidak terjadi misinterpretasi kepala janin kedua
dengan batang tubuh janin pertama. Penggunaan USG rutin mampu mendiagnosis
kehamilan multipel sebelum usia kehamilan 26 minggu.
IV.

Adaptasi Maternal pada Kehamilan Multipel

Umumnya, derajat perubahan fisiologi ditemui lebih hebat pada kehamilan

multipel dibandingkan pada kehamilan tunggal. Jumlah B-hCG yang lebih banyak
mengakibatkan mual dan buntah yang lebih ekstensif pada trimester pertama
kehamilan. Ekspansi volume darah terjadi lebih luas, dengan perbedaan sekitar 500
ml. Kebutuhan zat besi dan asam folat yang lebih tinggi mengakibatkan anemia yang

lebih hebat. Pendarahan pasca salin yang ditemui biasanya lebih banyak pada
persalinan multipel.
Perubahan pada system kardiovaskuler ditunjukkan dengan cardiac output
yang lebih banyak dengan peningkatan stroke volume dan pada beberapa kasus,
denyut jantung. Peningkatan tekanan sistolik hingga 15 mmHg ditemukan lebih
banyak pada kehamilan multipel, namun tekanan diastol biasanya lebih rendah
dibandingkan kehamilan tunggal.
Pada kasus hidramnion, obstruktif uropati lebih sering ditemui, dan
mengakibatkan fungsi ginjal ibu dapat mengalami gangguan. Hidramnion yang parah
dapat mengakibatkan oliguria dan azotemia. Setelah persalinan, biasanya urine output
dan kadar kreatinin plasma akan kembali seperti semula.
V.

Keluaran Kehamilan
Aborsi
Aborsi spontan lebih sering ditemukan hinga 3 kali lipat pada kehamilan

multipel.
Malformasi Kongenital
Malformasi kongenital sering ditemukan, dengan penyebab diantaranya
1. Defek yang berasal dari pembelahan yang dianggap teratogenik (kembar
siam, anomali akardiak, defek neural tube)
2. Defek yang diakibatkan adanya pertukaran vaskuler antara kembar
monokorionik (anastomosis vaskular yang mengakibatkan reverse flow)
3. Defek yang diakibatkan fetal crowding (talipes equinovarus atau
dislokasi pinggang kongenital)
Hidramnion persisten juga sering ditemui.
Berat Badan Lahir Rendah
Berat badan lahir rendah ehamilan multipel juga lebih sering ditemukan,
diakibatkan oleh pertumbuhan janin terhambat dan persalinan preterm. Derajat
pertumbuhan janin terhambat lebih mudah ditemui pada kehamilan monozigotik
karena alokasi blastomer yang tidak ekual dan anastomosis antara plasenta.

Perbedaan pertumbuhan pada kedua bayi dapat menetap setelah lahir. Pertumbuhan
dan perkembangan biasanya terlihat lebih baik pada bayi dengan berat badan yang
lebih berat pada saat dilahirkan.
Persalinan Prematur
Semakin banyak jumlah janin dalam kehamilan multipel, durasi kehamilan
akan menjadi lebih singkat. Persalinan prematur adalah penyebab morbiditas dan
mortalitas utama pada kehamilan multipel. Risiko stillbirth pada usia kehamilan di
atas 39 minggu meningkat sehingga secara empiris usia kehamilan 40 minggu
kehamilan sudah dianggap serotinus.
VI.

Komplikasi Lain
Kembar Monoamniotik
Sekitar 1% dari kembar monozigot adalah kembar monoamniotik. Kembar

monoamniotik memiliki asosiasi kematian janin yang tinggi karena lilitan tali pusar,
anomaly kongenital, persalinan prematur, atau twin to twin transfusion syndrome.
Oleh karena itu, ibu dengan kehamilan multiple monoamniotik akan ditatalaksana
dengan penilaian denyut jantung harian selama satu jam setiap hari dimulai pada usia
kehamilan 26 atau 28 minggu. Sectio Caesarea dilakukan setelah diberikan dua dosis
betamethasone pada usia kehamilan 34 minggu.

Gambar II. Keluaran dari Kembar Monozigotik. Cunningham et. al., William
Obstetric 23rd edition.

Kembar Siam
Janin abnormal seperti kembar siam terjadi karena adanya pembelahan yang
tidak sempurna dari satu embrio menjadi dua janin yang berbeda. Kembar siam dapat
diidentifikasi pada pemeriksaan sonografi pada trimester kedua kehamilan. Bentuk
yang paling umum adalah bentuk paravagus.

Gambar III. Tipe kembar siam. Cunningham et.al., William Obstetric 23rd
Edition.

External Parasitic Twins dan Fetus In Fetu

External parasitic twins adalah fetus yang mengalami defek atau bagian janin
yang tersisipkan secara eksternal pada janin yang normal. Janin parasit biasanya
terdiri dari janin dengan anggota gerak yang berlebih dan dengan jantung serta otak
yang tidak fungsional.
Fetus in fetu adalah janin yang terlipat di dalam janin lainnya, biasanya
diketahui pada trimester ketiga kehamilan.
Anastomosis Vaskular
Anastomosis vaskular antata janin hanya terdapat pada kehamilan
monokorionik. Terdapat dua kelainan yang sering ditemukan yaitu kembar akardiak
(donor berupa janin dengan gagal ginjal dan resipien berupa janin tanpa jantung dan
struktur lain), dan Twin to Twin Transfusion Syndrome (diakibatkan oleh aliran
searah dari anastomosis arteriovena yang mengakibatkan darah terdeoksigenasi dari
plasenta donor terpompa ke kotiledon resipien).

Discordant Twins
Discordant twins adalah ketidaksamaan ukuran antara janin, yang bisa
menjadi tanda adanya pertumbuhan janin terhambat yang patologis pada salah satu
janin, dengan menggunakan janin yang lebih besar sebagai acuan. Pada kehamilan
monokorionik, hal ini disebabkan oleh anastomosis vaskular plasenta, sedangkan
pada kehamilan dikorionik biasanya diakibatkan potensi pertumbuhan yang berbeda
antara janin seperti jenis kelamin yang berbeda. Ketimpangan didefinisikan sebagai
perbedaan berat antara kedua janin dibagi dengan tinggi janin besar.
VII.

Tatalaksana Antepartum

Empat prinsip utama dalam mengurangi komplikasi pada janin adalah sebagai
berikut:
1. Persalinan pada neonatus prematurus harus dihindari
2. Pertumbuhan janin terhambat harus diidentifikasi dan janin yang terlibat
sebaiknya dilagirkan sebelum terjadi kematian
3. Trauma janin selama persalinan harus dihindari, dan
4. Asuhan neonatus lanjut harus tersedia.
Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin, dan asam lemak esensial harus
dipenuhi pada ibu dengan kehamilan multipel. Sebaiknya, kalori juga ditingkatkan
sebanyak 300kkal/hari. Peningkatan berat badan minimal setidaknya 25 kg.
Hipertensi harus dimonitor lebih rutin karena retensi cairan yang berlebih.
Preeklampsi juga lebih sering ditemukan pada ibu dengan kehamilan multipel
terutama karena wanita dengan kehamilan kembar biasanya mempunyai usia lebih tua
dan paritas tinggi.
Asesmen antepartum berupa pemeriksaan sonografi penting untuk dilakukan,
terutama asesmen cairan amnion dimana oligohidramnion terasosiasi dengan patologi
uteroplasental dan karenanya evaluasi kesejahteraan janin harus dilakukan. Pada
pemeriksaan kesejahteraan janin, NST dan profil biofisik biasanya bisa dilakukan

10

namun harus dilakukan dengan hati hati untuk menghindari kesulitan teknis dalam
membedakan janin yang diperiksa. Doppler velocitometry juga bisa digunakan
walaupun penggunaannya masih kontroversial. Dalam memperhitungkan maturasi
paru paru, L/S ratio bisa digunakan dan tingkat kematangan biasanya sinkronus
antara kedua janin.
Pencegahan persalinan prematur meliputi tirah baring, yang biasa dilakukan
dengan perawatan di rumah sakit; dan pemberian tokolitik. Pemberian tokolitik harus
diwaspadai karena retensi cairan yang lebih ekstensif dan kebutuhan kardiovaskuler
meningkatkan kemungkinan terjadinya edema pulmoner. Pemberian progesteron,
kortikosteroid, dan cervical cerclage, penelitian sebelumnya tidak menunjukkan
peningkatan pada keluaran kehamilan.
VIII. Tatalaksana Durantepartum
Pada saat persalinan, terdapat 8 hal yang harus dipenuhi dalam persiapan
kelahiran multipel
1.
2.
3.
4.

Petugas harus memiliki kompetensi obstetrik yang baik,

Ketersediaan transfusi darah
Ketersediaan jalur intravena dengan terapi cairan 60 125 mL/ jam
Kemampuan petugas dalam identifikasi bagian janin dan manipulasi

janin
5. Ketersediaan alat sonografi
6. Ketersediaan petugas anestesi ketika sectio caesarea dibutuhkan
dengan segera
7. Ketersediaan petugas dalam resusitasi neonatus, satu orang setiap satu
janin yang dilahirkan;
8. Ruang bersalin harus memiliki ruang yang cukup bagi anggota tim
untuk bekerja secara efisien.

11

Gambar IV. Presentasi posisi janin I-II. Cunningham et.al., William Obstetric
23rd Edition.
Pada persalinan kepala-kepala, persalinan biasanya dilakukan secara spontan
atau dengan forsep. Pada posisi kepala kepala-bukan kepala, persalinan biasanya
dilakukan pervaginam dengan syarat ukuran janin lebih dari 1500 g.
Pada persalinan sungsang-sungsang, permasalahan yang biasa muncul adalah:
1.
Ukuran janin besar yang besar, terutama apabila kepala lebih besar
2.

dibandingkan dengan jalan lahir;

Janin kecil yang anggota gerak dan batang tubuh dapat dilahirkan pada serviks

3.

yang belum matang sempurna, namun kepala terperangkap di atas serviks; dan
Prolaps tali pusar.
Apabila permasalahan tersebut ditemukan, persalinan dengan sectio caesarea

biasanya lebih disenangi. Menurut penelitian Cohen et.al, fenomena saling mengunci
pada persalinan sungsang jarang ditemui, hanya pada kondisi janin pertama sungsang
dan janin kedua kepala.
Persalinan janin kedua dianggap aman apabila rentang waktu persalinan tidak
lebih dari 30 menit. Pada posisi anak kedua melintang, manipulasi harus dilakukan
menjadi presentasi kepala. Posisi lintang dan pendarahan uteri merupakan penyulit
persalinan janin kedua. Sectio caesarea lebih disukai dalam tatalaksana kelahiran
anak kedua apabila tidak ada personel tim yang kompeten edalam melakukan versi
podalik internal.

12

Persalinan pervaginam dengan riwayat sectio caesarea memiliki resiko ruptura

uteri yang sama dengan kehamilan tunggal. Pada pelaksanaan sectio caesarea, ibu
diposisikan mirik ke arah kiri untuk mencegah kompresi aorta yang bisa
mengangkibatkan gawat janin.
Pada persalinan dengan jumlah janin tiga atau lebih, sectio caesarea dipilih
karena malposisi janin, prolapse tali pusar, perfusi plasenta yang kurang baik, dan
pendarahan dari plasenta yang terpisah sering ditemui.

Daftar Pustaka
1. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. William Obstetric 23rd
Edition. 2010. San Fransisco. Mc Graw Hill Medical. 511-526.

13

2. Dept./SMF Obstetri & Ginekologi FK Unpad/ RSUP Dr. Hasan Sadikin

Bandung. 2015. Panduan Praktis Klinis Obstetri & Ginekologi. Bandung.