KEHAMILAN GEMELLI

 dr. H. Nuswil Bernolian , SpOG (K)

Kehamilan kembar ialah kehamilan dengan 2
janin atau lebih.

Kehamilan kembar termasuk kehamilan risiko

tinggi, karena kematian perintal 3-5 kali
lebih tinggi dari kehamilan tunggal, dan
kematian neonatus 10 kali lebih tinggi dari
kehamilan tunggal.

Kematian perinatal janin pertama 9 kali dari

hamil tunggal dan kematian perintal janin
kedua 11 kali dari hamil tunggal

2
3
Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice notebook, LLC. 2000.
4
Angka kejadian kehamilan kembar telah dilaporkan
antara 1% - 3% dari seluruh kehamilan tetapi angka
kejadian yang sesungguhnya dari seluruh hasil
konsepsinya lebih tinggi. Hal ini karena pada studi
epidemiologis tidak memasukan terjadinya abortus
spontan dan lahir mati.

Pada kehamilan kembar kemungkinan terjadinya

abortus spontan lebih tinggi daripada kehamilan
tunggal. Makin banyak jumlah janinnya makin tinggi
terjadinya abortus

5
Frekuensi : Hukum Hellin-Zeleny
Gemelli : 1 : 802-1
Triplet : 1 : 803-1
Quadruplet : 1 : 804-1
Quintiplet : 1 : 805-1

Etiologi
Tidak diketahui pasti
Faktor yang mempengaruhi :
1. Bangsa, umur, paritas, hereditas,
berpengaruh terhadap kejadian kehamilan
kembar 2 telur

2. Obat induksi ovulasi dapat menyebabkan

kehamilan kembar 2 telur/ lebih
6
7
KEMBAR DIZIGOTIK/ 2 TELUR/ FRATERNAL/
BIOVULAR/ HETEROLOG
Kembar dizigotik terjadi karena adanya ovulasi
berulang akibat rangsangan FSH dan LH “surge”.
Gonadotropin eksogen, klomifen sitrat, dan obat-
obat serupa yang dipakai untuk pengobatan
infertilitas akan merangsang pengeluaran FSH,
sehingga akan terjadi ovulasi berulang yang
berakibat terjadinya kehamilan kembar.

Wanita dengan hamil kembar mempunyai kadar FSH dan

LH yang lebih tinggi daripada wanita dengan hamil
tunggal. Faktor keturunan dan lingkungan merupakan
predisposisi kehamilan kembar dizigotik
8
2 korion 2 amnion
9
Kejadian : 2/3 dari seluruh gemelli

Terjadi matangnya 2 telur/ lebih folikel de graaf

atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam 1 folikel

Sifat/ karakteristik :
1. Dipengaruhi oleh faktor hereditas, ras, paritas
dan umur
2. Pada ke 2 janin terdapat perbedaan :
- Jenis kelamin dapat berbeda
- Rupa mirip seperti kakak adik
3. Alat pengiring
- sering : plasenta 2, korion 2, amnion 2
- dapat : plasenta berfusi, korion 2, amnion 2
4. Tidak ada sirkulasi ke 3

10
Faktor lain yang mempunyai pengaruh terhadap
terjadinya hamil kembar dizigotik ialah
nutrisi, umur ibu, fertilitas dan peritas.
Wanita yang tinggi besar lebih besar
kemungkinannya untuk hamil kembar daripada
wanita yang kurus dan kecil

Plasenta hamil kembar dizigotik, paling

sedikit harus mempunyai 2 korion (menjadi
satu atau terpisah), sehingga tidak terjadi
hubungan pembuluh darah kedua janin dan
tidak akan terjadi sindroma transfusi

11
Perbedaan pertumbuhan janin pada kembar
dizigotik mungkin karena faktor genetik atau
tempat implantasi yang berbeda, sedangkan
pada hamil kembar monozigotik perbedaan
pertumbuhan janin tersebut mungkin karena
sindroma transfusi janin.

12
KEMBAR MONOZIGOTIK/ 1 TELUR/ IDENTIK/
HOMOLOG/ UNIOVULAR/ MONOOVULAR
Kembar monozigotik merupakan hasil dari pembelahan
ovum yang telah dibuahi pada bermacam-macam fase
pertumbuhan. Penyebab yang pasti belum diketahui,
tetapi mungkin disebabkan karena kurangnya oksigen
dan nutrisi sehingga akan terjadi terlambatnya
implantasi.

Kejadian : 1/3 seluruh gemelli

13
Sifat/ karakteristik :
1. Tidak dipengaruhi faktor hereditas, ras,
paritas, umur tapi dipengaruhi faktor lingkungan
yakni faktor yang menghambat pertumbuhan.

2. Pada ke 2 janin terdapat persamaan :

- Jenis kelamin selalu sama
- Rupa mirip
- Gol. Darah sama
- Cap tangan dan kaki sama
- Kelainan mental dan fisik terdapat bersamaan
- Graft bersifat autograft

14
3. Alat pengiring
- Biasanya : Plasenta 1, korion 2, amnion 2
- jarang : plasenta 1, korion 1, amnion

4. Sirkulasi ke 3 ( sirkulasi intermedia )

- terjadi sikulasi ke 3 antara 2 janin
-Akan terjadi transfusi timbal balik
- Bila terjadi monopoli transfusi oleh plasenta yang satu
maka janin lain akan terganggu ( pada hamil muda
akan menjadi monstrum, hamil lanjut dapat terjadi
sindroma tranfusi janin )

15
Letak dan Presentasi
Presentasi kepala-kepala ( 45% )
Presentasi kepala-bokong ( 35% )
Presentasi bokong-bokong ( 10% )
Presentasi kepala-bahu ( 6% )
Presentasi bokong-bahu ( 3% )
Presentasi bahu-bahu ( 1 % )

16
Sheilds JR, Medearis AL. Kehamilan Ganda. In : Hacker NF, Moore JG.. Essensial Obstetri and Ginekologi
17
Sumber: http://www.patient.co.uk/showdoc/40000230 18
Diagnosis :
Anamnesis
- Ada R/ gemelli dalam keluarga
- kehamilan sekarang lebih besar
dari sebelumnya dan
pergerakan lebih banyak
- keluhan subyektif bertambah

19
Pemeriksaan
- Besarnya uterus lebih dari usia kehamilan
- Uterus cepat membesar pada pemeriksaan berulang
- Penambahan berat badan menyolok
- Teraba banyak bagian kecil
- Teraba 2 ballotement
- Teraba 2 bagian besar yang berdekatan
- teraba sulkus dibawah fundus uteri dan meluas ke
bawah
- Teraba kepala lebih kecil dibanding umur
kehamilan dan
tifut

20
DIAGNOSIS PASTI

PL : teraba 2 kepala, 2 bokong dan 1 atau 2 punggung

terdengar 2 DJJ yang berjauhan dgn frekuensi beda >
10x

PD : Teraba kepala yang sudah maserasi/ tali pusat

menumbung dengan denyut (-), tapi auskultasi DJJ (+)

USG : padaTM I tampak 2 kantung kehamilan

21
Ultrasonography

22
DD/
1. Hidramnion
2. Janin besar
3. Hamil dengan mioma/ kista
4. Hidrop fetalis

Komplikasi
Hamil muda
1. Abortus
2. Prematuritas
3. Kemunduran salah satu atau ke 2 janin
4. Kel. Kongenital

23
Hamil lanjut
1. Hidramnion
2. Rasa tak enak/ sesak
3. Nausea dan vomitus
4. Anemia
5. kelainan letak/ presentasi
6. HAP
7. KPSW

Persalinan
Kala I :
- Inertia uteri
- Prolaps tali pusat
- Perdarahan intrapartum

24
Kala II
- Collision : bagian terbawah masih diatas PAP,
ingin turun
bersama-sama – menghalangi turunnya bagian
terbawah
- Compaction : bagian terbawah turun bersama masuk
PAP – menghalangi turunnya masing-masing bagian
terbawah
- Impaction : beberapa bagian janin berdekatan satu
sama
lain dan turun serentak
- Interlocking : terkuncinya bagian bawah antara ke
2 janin
diatas PAP

25
Kala III dan IV
- HPP
- Retentio plasenta

Masa nifas
Lochia berlebihan dan
subinvolusi uterus

26
 KEMATIAN SATU JANIN

Apabila 1 janin mati dan janin yang lain

tetap hidup maka saat lahir janin yang mati
tersebut bersama-sama dengan plasenta dan
ketubannya akan tertekan disebut fetus
compressus. Atau banyak kehilangan cairan
dan jaringan lunak sehingga janin tipis
disebut fetus papyraceous.

27
Ada 3 kategori kelainan kongenital pada hamil kembar, yaitu :

1. Kelainan karena pengaruh teratogenik termasuk hamil

kembar dempet, defek neural tube, dan anensefali.

2. Kelainan karena adanya pembuluh darah yang saling

berhubungan pada hamil kembar monozigotik.
Hubungan pembuluh darah ini mungkin menyebabkan
terjadinya aliran balik (“reverse flow”) sehingga terjadi
kelainan tanpa jantung (“acardia”) pada janin yang satu.

3. Kelainan yang terjadi karena banyaknya bagian-bagian

janin terutama pada akhir kehamilan. Kelainan ini bisa
terjadi pada hamil kembar monozigotik atau dizigotik.

28
RISIKO UNTUK IBU
Gejala kehamilan muda meningkat. Kalau ada gejala
hamil muda yang meningkat, maka kemungkinan hamil
kembar harus dipikirkan. Meningkatnya gejala ini
kemungkinan karena meningkatnya produksi hormon
dibandingkan dengan hamil tunggal.

Keguguran meningkat. Dibandingkan dengan hamil

tunggal maka kemungkinan terjadinya keguguran lebih
besar.

29
RISIKO UNTUK IBU

Angka kejadian seksio sesarea meningkat. Baik

sebagai tindakan elektif maupun gawat darurat maka
angka seksio sesarea pada hamil kembar lebih tinggi
daripada hamil tunggal. Hal ini mungkin karena
adanya malpresentasi, kelainan letak plasenta
ataupun penyulit ibu seperti hipertensi.

30
Perdarahan pasca persalinan meningkat.
Perdarahan pasca persalinan ini lebih sering
terjadi karena distensi uterus, dan letak
plasenta.

Permasalahan pasca persalinan. Merawat bayi

kembar lebih sulit dan menyebabkan tekanan
jiwa pada sebagian ibu-ibu, sehingga akan
menambah jumlah kematian perinatal.

Risiko ibu yang lain yaitu anemia, kelahiran

preterm, hipertensi, hidramnion, kematian
janin intrauterin, dan partus dengan
tindakan.
31
RISIKO UNTUK JANIN

Lahir mati dan kematian neonatus. Laporan dari

Amerika, Inggris, Scandinavia bahwa angka kematian
tersebut mencapai 10% dari semua kematian
perinatal, atau 10 kali lebih besar dibandingkan
dengan kematian perinatal pada hamil tunggal.

Kelahiran preterm. Angka kelahiran preterm ini

bervariasi diantara beberapa negara yaitu antara
30% - 50%. Pada hamil kembar triplet angkanya lebih
tinggi.

32
RISIKO UNTUK JANIN

Pertumbuhan janin terhambat. Angka kejadian

pertumbuhan janin terhambat bervariasi diantara
beberapa negara yaitu antara 25% - 33%

33
Kelainan kongenital. Hamil kembar triplet lebih
besar kemungkinan terjadinya kembar siam atau
akardia. Kelainan kongenital yang sering ada yaitu
defek neural tube, atresia usus, dan kelainan
jantung. Kelainan kromosom lebih sering terjadi
pada umur ibu yang lebih tua.

Sindroma transfusi janin. Anastomosis yang terjadi

biasanya antara arteri vena antar plasenta.

34
“Stuck twin phenomene”
Pada kembar stuck twin sign maka 1 janin kembar 2
amnion terletak berlawanan dengan dinding pada
oligohidramnion yang berat sedangkan janin yang
lain terletak didalam kantong hidramnion.
Kebanyakan keadaan ini karena adanya sindroma
transfusi janin.

35
Hidramnion. Hidramnion biasanya terjadi dalam satu
kantong kehamilan kembar yang mengalami sindroma
tranfusi janin dan stuck twin sign.
Hal ini mungkin disebabkan karena kelainan pada
janin seperti atresia gastrointestinal bagian atas,
hidrops fetalis, kelainan jantung. Hidramnion
merupakan penyebab utama kematian perinatal.

Prolap dan simpul tali pusat. Persalinan preterm,

ketuban pecah prematur, hidramnion, malposisi, dan
malpresentasi semuanya merupakan faktor
predisposisi terjadinya prolap talipusat kehamilan
kembar.

36
Asfiksia. Risiko terjadinya asfiksia 4 – 5 kali
lebih besar daripada hamil tunggal. Faktor yang
mempengaruhi risiko tersebut ialah pertumbuhan
janin terhambat, prolap tali pusat, dan hidramnion.

37
Partus dengan tindakan terutama pada janin kedua.
Terutama kemungkinan dilakukannya ekstraksi kaki
atau versi ekstraksi. Tindakan ini akan
mengakibatkan trauma, nilai Apgar rendah

Janin mati. Kematian janin kedua antara 0.5% -

6.8%. setelah trimester 1. Setelah janin kedua
mati maka kematian janin pertama 20% karena
kelahiran preterm.

38
PENATALAKSANAAN

Sebelum hamil

Risiko hamil kembar pada wanita yang menggunakan

obat pemicu ovulasi ialah 20% - 40%. Induksi
ovulasi dengan klomifen sitrat, kejadian hamil
kembar 5% - 10%. Hal ini harus diberitahukan waktu
konseling. Angka kejadian hamil kembar pada
penggunaan bayi tabung sangat bergantung kepada
jumlah embrio yang ditransfer kedalam rahim. Untuk
mengurangi resiko hamil kembar maka sebaiknya
mengurangi jumlah embrio yang ditransfer tersebut.

39
Waktu hamil

Pemeriksaan antenatal lebih sering, yaitu setiap 1

minggu setelah kehamilan 20 minggu. Timbulnya
hipertensi dapat dicegah dan gula darah harus
diperiksa Perdarahan antepartum tidak dapat
dihindari dengan pemeriksaan antenatal yang lebih
sering. Fe dan asam folat diberikan setelah
trimester I. Diagnosis dini dapat menghindari
komplikasi yang sering timbul, adanya kelainan
kongenital dan kembar siam dapat ditegakan waktu
hamil 19 –20 minggu.
Preeklamsia 4 kali lebih sering daripada hamil
tunggal. Preeklamsia lebih sering timbul lebih dini
dan lebih berat.

40
Untuk mencegah kemungkinan kelahiran preterm maka
perlu dievaluasi keadaan serviks, tirah baring di
rumah sakit, menilai sendiri adanya kontraksi
uterus, pemberian beta-mimetik, tokolitik atau
dengan ligasi serviks. Dirawat dirumah untuk
mencegah kelahiran preterm masih dipertanyakan. Ada
yang menganjurkan untuk tetap bekerja seperti
biasa. Dirawat dirumah sakit hanya atas permintaan
ibu hamil, atau apabila didapatkan kelainan.
Memantau sendiri timbulnya kontraksi uterus dapat
mengurangi kelahiran preterm.

41
Dianjurkan pemeriksaan ultrasonografi setiap 3 – 4
minggu setelah umur kehamilan 20 minggu, tiap 2
minggu setelah 24 minggu dan profil biofisik
dilakukan setelah umur kehamilan 30 minggu.

Kalau 1 janin mati, maka harus diwaspadai akan

timbulnya disseminasi coagulasi intravaskuler
sehingga perlu dilakukan pemeriksaan trombosit
secara rutin.

Apabila ada hidramnion dan sindroma transfusi janin

maka dianjurkan non-steroid.

Informasi kepada pasangannya juga perlu tentang

cara persalinan, dan kemungkinan adanya komplikasi.

42
Waktu partus/ persalinan

Persalinan harus dilakukan dirumah sakit. Dapat

dilakukan induksi persalinan apabila ada hipertensi
atau pertumbuhan janin terhambat. Waspadai
timbulnya perdarahan antepartum. Sebaiknya dipasang
infus pada saat mulainya partus dan diperiksa
golongan darah. Lakukan pemantauan dengan
kardiotokografi pada persalinan pervaginam.
Antibiotik, ampisillin 2g/iv diberikian tiap 6 jam
apabila ada persalinan preterm. Induksi
persalinan dengan tetesan pitosin bukan merupakan
kontraindikasi Banyak digunakan epidural anestesia,
tetapi kadang-kadang dlanjutkan dengan anestesi
umum karena indikasi obsterik seperti gawat janin.

43
44
Pada umumnya persalinan hamil kembar dibagi 3 grup
sesuai dengan presentasi janin.

Janin pertama dan kedua presentasi kepala-kepala

Apabila presentasinya kepala-kepala maka dilahirkan
pervaginam, walaupun berat janinnya kurang dari
155g.

Janin pertama presentasi kepala-janin kedua bukan

kepala
Masih ada silang pendapat. Ada yang menganjurkan
seksio sesarea untuk mengurangi morbiditas dan
mortalitas. Tetapi ada yang tidak ada bedanya
persalinan pervaginam dan seksio sesarea. Tapi
hati-hati penilaian ada presentasi bokong, harus
disingkirkan adanya disproporsi sefalo-pelvik, dan
janin besar lebih dari 3500g.
45
Pada janin presentasi bokong kurang 1500g, apakah
persalinan pervaginam atau seksio sesarea juga
masih silang pendapat.

Janin pertama bukan presentasi kepala

Apabila janin pertama bukan presentasi kepala
dianjurkan seksio sesarea. Hal ini untuk
menghindari adanya interlocking.

46
PROSEDUR PERTOLONGAN UNTUK HAMIL KEMBAR

Untuk persalinan pervaginam, apabila bayi pertama

telah lahir maka dilakukan penilaian janin kedua
dengan periksa dalam, palpasi atau ultrasonografi.
Presentasi harus dirubah kepresentasi memanjang,
dengan versi luar atau versi ekstraksi. Apabila
versi berhasil ke presentasi kepala maka ketuban
dipecahkan dan dipimpin persalinan. Versi akan
berhasil dengan epidural anestesi dan perbedaan
berat janin kurang dari 500g. apabila versi luar
tidak berhasil ada yang menganjurkan untuk seksio
sesarea. Apabila janin kedua telah lahir maka
dilakukan plasenta manual untuk menghindari
perdarahan pasca persalinan. Segera berikan
uterotonika diberikan sampai 3–4 jam pasca
persalinan.
47
PROSEDUR PERTOLONGAN UNTUK HAMIL KEMBAR

Untuk persalinan pervaginam, apabila bayi pertama

telah lahir maka dilakukan penilaian janin kedua
dengan periksa dalam, palpasi atau ultrasonografi.
Presentasi harus dirubah kepresentasi memanjang,
dengan versi luar atau versi ekstraksi. Apabila
versi berhasil ke presentasi kepala maka ketuban
dipecahkan dan dipimpin persalinan. Versi akan
berhasil dengan epidural anestesi dan perbedaan
berat janin kurang dari 500g. apabila versi luar
tidak berhasil ada yang menganjurkan untuk seksio
sesarea. Apabila janin kedua telah lahir maka
dilakukan plasenta manual untuk menghindari
perdarahan pasca persalinan. Segera berikan
uterotonika diberikan sampai 3–4 jam pasca
persalinan.
48
“INTERLOCKING”

Interlocking terjadi apabila janin pertama lahir

dengan presentasi bokong dan kepala janin kedua
masuk rongga panggul terlebih dahulu sebelum kepala
janin pertama masuk. Untuk menghindari interlocking
tersebut yaitu dengan seksio sesarea. Apabila janin
pertama telah mati maka dapat dilakukan dekapitasi,
kemudian janin kedua dilahirkan seperti biasa dan
kepala janin pertama dilahirkan setelah janin kedua
lahir. Tetapi lebih dianjurkan untuk melakukan
seksio sesarea, untuk menghindari asfiksia pada
janin kedua. Risiko kematian pada janin pertama
sangat tinggi.

49
KEMBAR DEMPET (KEMBAR SIAM)

Diagnosis ditegakan antenal.

Ditentukan letak dan bagian tubuh yang mana yang

dempet, dan diberitahukan kepada keluarga sebelum
lahir tentang prognosis dan risiko operasi.

Tindakan operatif sebaiknya dilakukan pada kehamilan

38 minggu. Kalau dilakukan pada kehamilan preterm
maka dianjurkan untuk pemberian kortikosteroid untuk
pematangan paru. Insisi klasik lebih menguntungkan
tetapi mempunyai risiko ruptur pada kehamilan
berikutnya.

50
SUFERFETASI
Pembuahan 2 telur yang dikeluarkan pada ovulasi
yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan jarak
waktu pendek

SUPERFEKUNDASI
Kehamilan ke 2 yang terjadi beberapa minggu atau
bulan setelah kehamilan pertama terjadi

51