LAPORAN PENDAHULUAN MATERNITAS

INTRANATAL-PERSALINAN GANDA ( GEMELLI )

Disusun oleh :

FAZANISA ZULFA IZZATI

P1337420618047

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARAN

JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2019/2020
 BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kehamilan Kembar (Gemelli)

1. Definisi Kehamilan Kembar

Kehamilan kembar merujuk pada keadaan kehamilan yang didalamnya terdapat

lebih dari 1 janin. Keadaan ini dapat terjadi sebagai hasil atas fertilisasi dari satu
ovum atau banyak ovum. Kejadian hamil kembar semakin meningkat dikarenakan
adanya pengobatan infertilitas seperti stimulasi ovarium dan program bayi tabung dan
peningkatan jumlah wanita yang melahirkan pada usia yang matang.

Kehamilan kembar dari konsepsi ovum tunggal (kembar monozygotic) berbagi

satu korion dan tiap janin memiliki amnionnya masing-masing. Satu ovum yang
terfertilisasi terbagi menjadi dua individu yang bisa dikatakan sebagai klon atau
penggandaan. Mereka memiliki amnion dan plasenta terpisah, memiliki kemiripan
fisik, dan selalu berjenis kelamin sama.

Kehamilan kembar dengan konsepi multi-ova (kembar dizygotic) terbentuk dari

dua ova yang ter fertilisasi oleh dua sperma. Secara genetik, kembar dizygotik bisa
mirip atau pun tidak. Janin dari kehamilan kembar sedikit berdesakan karena harus
tumbuh dalam ruang yang terbatas yang seharusnya diperuntukkan untuk satu janin.
Tekanan ini ditandai dengan berat-badan janin yang kurang dan pertumbuhan yang
lambat jika dibandingkan dengan janin tunggal.

Kelahiran ganda selain kembar ganda (2) bisa menjadi tipe yang identik, tipe
fraternal, atau kombinasi dari keduanya. Triplets dapat disebabkan oleh pembelahan
satu zigot menjadi dua, dimana salah satu dari keduanya membelah lagi,
menghasilkan tiga janin identik, atau dapat dihasilkan melalui dua zigot identik yang
salah satunya membelah lagi menjadi kembar identik atau bisa juga dari tiga zigot
yang berbeda.

2. Etiologi Kehamilan Kembar

Faktor pasti terjadinya kehamilan ganda masih belum diketahui. Paritas dan usia
wanita yang lebih tinggi meningkatkan kemungkinan terjadinya kehamilan kembar.
Faktor genetik berdasarkan pola hereditas wanita tersebut juga berperan dalam
terjadinya kembar dizygotic secara alami. Faktor obat-obat induksi ovulasi profentil,
domid, dan hormon gonadotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigiotik dan
kembar lebih dari dua. Faktor ras dan kebangsaan juga menjadi kemungkinan
terjadinya hamil kembar.

3. Tanda dan Gejala

a. Perut lebih besar dari ukuran pada umumnya sesuai umur
b. Uterus lebih besar dan tumbuh lebih cepat
c. Teraba ada 3 bagian besar janin dan banyak bagian kecil teraba
d. Teraba ada 2 balotement
e. Terdengar dua denyut jantung janin pada dua tempat yang agak berjauhan
dengan selisih 10 apabila dihitung bersamaan
f. Rontgen atau USG terdapat tanda dua atau lebih janin
g. Produksi HCG tinggi sehingga menyebabkan mual dan muntah
h. Penggunaan stimulator ovulasi
i. Ibu merasa sesak nafas, mudah lelah, dan nyeri punggung, sering BAK,
edema dan varises pada tungkai bawah dan vulva
j. Kadang timbul toksemia gravidarum
k. Kurang nafsu makan karena pembesaran uterus yang menekan bagian perut.
4. Komplikasi
Komplikasi lebih mungkin terjadi pada kehamilan kembar jika dibandingkan
pada kehamilan tunggal. Resiko komplikasi meliputi polihidramnion, hipertensi
gestasional, presentasi janin abnormal, hiperemesis gravidarum, anemia, placenta
previa, prolaps tali pusat dan sebagian besar terlahir prematur. Hal ini dapat dicegah
dengan perawatan antenatal yang baik. Selain itu, perdarahan postpartum dan
haemorrhage sering terjadi dikarenakan uterus lebih meregang.
Pada bayi dengan kehamilan ganda resiko terjadinya anomali kongenital lebih
tinggi seperti cacat tulang belakang. Insiden velamentous cord insertion (tali pusat
masuk ke dalam membran janin) juga lebih tinggi dan meningkatkan risiko
perdarahan
selama persalinan karena jaringan yang robek. Pada kembar monozygotic
memungkinkan kejadian Twin-to-Twin Transfusion dikarenakan berbagi plasenta.
Pada kondisi ini satu janin tumbuh dengan normal atau bahkan lebih besar sedangkan
janin satunya tumbuh dengan lambat. Jika, pada kehamilan kembar hanya terdapat
satu amnion tali pusat dapat terikat atau mengelilingi janin menyebabkan terjadinya
fetal disttress atau kesulitan saat persalinan. Bayi kedua beresiko mengalami
komplikasi saat persalinan seperti prolaps tali pusat, malpresentasi, dan abruptio
pacenta.

B. Intranatal (Persalinan)

1. Definisi Persalinan

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai secara spontan
(dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir), beresiko rendah pada awal
persalinan dan presentasi belakang kepala pada usia kehamilan antara 37  42
minggu setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan adalah proses membuka dan menutupnya serviks uteri disertai
turunnya janin dan plasenta ke dalam jalan lahir sampai keluar secara lengkap yang
terjadi pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu) atua janin telah mencapai
viabilitas dengan presentasi kepala, posisi presentasi ubun-ubun kecil, lahir spontan
pervaginam dengan kekuatan ibu sendiri tanpa melukai ibu dan bayi kecuali
episiotomi, berlangsung selama kurang dari 24 jam tanpa kommplikasi baik pada ibu
maupun bayinya (Wagiyo & Putrono, 2016)

2. Fisiologi persalinan

Hormon estrogen dan progesteron mengalami penurunan 1 hingga 2 minggu

sebelum memasuki masa inpartu. Pada minggu ke-15 sampai kehamilan aterm kadar
hormon prostaglandin mengalami peningkatan. Jika kadar estrogen progesteron
menurun dalam sirkulasi maternal maka kontraksi uterus terjadi sebagai awitan
persalinan (Reeder, 1997).

Hormon oksitosin menstimulasi uterus melalui reseptor yang ada di

myometrium. Pada awal memasuki trimeste rketiga produksi hormon ini mulai
meningkat dan secra tidak langsung meningkatkan produksi hormon prostaglandin di
dalam decidua. Hormon ini akan terus meningkat sampai usia kehamilan aterm.

Hormon corticosteroid yang diekskresikan oleh kelenjar adrenal merangsang

produksi horomon prostaglanding yang mestimulasi terjadinya kontraksi uterus.
Selain itu, faktor matangnya plasenta arteri spiralis dan plasenta mengalami proses
pengapuran yang berakibat fetus mengalami deviasi nutrisi dan oksigen, sehingga
uterus berkompensasi dengan berusaha mengeluarkan isinya.

3. Perubahan selama masa persalinan

Perubahan yang terjadi pada organ reproduksi saat usia kehamilan sudah tua atau
memasuki waktu persalinan:

a. Sistem Kardiovaskular
Setiap terjadi his 400 mL darah dikeluarkan dari uterus dan masuk ke sistem
vaskular. Sehingga Cardiac Output akan meningkat 10%-15% pada kala I dan
meningkat sekitar 30%-59% pada kala II. Timbul tahanan perifer serta
 tekanan darah meningkat. Pada tahap awal persalinan kontraksi uterus
meningkatkan tekanan sistolik sampai 10 mmHg. Tekanan sistolik meningkat
sampai 30 mmHg dan diastolik meningkat smapai 10 mmHg pada kala II.
Selain peningkatan tekanan darah, nadi yang melambat pun bisa terjadi.
Wanita dengan riwayat hipertensi beresiko mengalami komplikasi seperti
perdarahan otak.
b. Sistem pernafasan
Wanita yang sedang dalam proses persalinan mengalami hiperventilasi yang
dapat menyebabkan alkalosis respiratorik (peningkatan pH), hipoksia dan
hipokapnea (CO2 menurun). Kecemasan juga dapat meningkatkan pemakaian
oksigen dan pada saat kala II hal ini perlu dibantu dengan obat-obatan.
c. Sistem pencernaan
Selama persalinan, motilitas dan absorpsi saluran ceran menurun dan waktu
pengosongan lambung menjadi lambat. Wanita sering mengalami mual dan
muntah. Setelah persalinan, mual dan bersendawa terjadi sebagai respon
terhadap dilatasi serviks lengkap. Pada saat awal persalinan ibu dapat
mengalami diare dan perawat dapat meraba tinja yang keras atau tertahan
pada rektum.
d. Perubahan endokrin
Sistem endokrin menjadi aktif selama persalinan. Terjadi penurunan kadar
progesteron dan peningkatan kadar estrogen, prostaglandin, dan oksitosin.
Metabolisme meningkat dan kadar glukosa ddapat menurun.
e. Konsep diri
Kualitas adaptasi konsep diri dapat dipengaruhi oleh pengalaman,
pengetahuan, serta dukungan keluarga. Konsep diri ditekankan pada persepsi,
aktivitas mental, dan ekspresi perasaan.
f. Perubahan neurologi
Perubahan yang timbul misalnya stress dan rasa tidak nyaman selama
persalinan. Pada kala I biasanya wanita mengalami euforia yang kemudian
 perlahan mengalami amnesia di antara ketegangan selama fase kala II. Setelah
melahirkan wanita dapat merasakan kesenangan atau keletihan. Faktor
indoorfin indogen dan anestesi menurunkan persepsi nyeri dan menimbulkan
sedasi.
g. Perubahan muskuloskeletal
Sistem muskuloskeletal mengalami stres selama persalinan. Diaforesis,
keletihan, protein urea (+1) dan kemungkinan peningkatan suhu tubuh akibat
otot yang aktif. Nyeri punggung dan nyeri sendi terjadi akibat semakin
renggangnya sendir pada masa aterm dan proses persalinan itu sendiri.
h. Perubahan pada ginjal
Pada trimester 2 kandung kemih menjadi ruang abdomen. Selama persalinan
wanita dapat mengalami kesulitan berkemih secara spontan dikarenakan
edema jaringan, rasa tidak nyaman, sedasi, dan rasa malu. Protein urea +1
umum terjadi dan hal ini merupakan respon rusaknya jaringan otot akibat
kerja fisik selama persalinan.
i. Perubahan integumen
Terjadi peregangan pada daerah introitus vagina (muara vagina), dapat terjadi
robekan-robekan kecil pada kulit sekitarnya sekalipun tidak dilakukan
episiotomi atau tidak terjadi laserasi.
4. Tanda-tanda persalinan

Tanda-tanda dimulainya proses persalinan antara lain :

1. Kepala bayi masuk PAP (Pintu Atas Panggul)

2. Perut tampak lebih melebar
3. Timbul kontraksi uterus yang semakin lama semakin sering dan intensitas
meningkat
4. His lebih kuat dan teratur
 5. Nyeri disertai kram pada daerah lumbal, punggung, paha dan kaki. Nyeri
yang menetap pada punggung bagian bawah akibat tekanan bagian
presentasi pada ligamentum sakro iliaka
6. Nyeri menjalar mulai dari belakang ke bagian depan
7. Rasa nyeri yang timbul ketika kontraksi dan hilang selama periode interval
antar kontraksi
8. Ada hubungan antara derajat pengerasan uterus saat his dengan intensitas
nyeri
9. Keluarnya Bloody Show (lendir bercampur darah) dari kanalis servikalis
yang mengalami dilatasi, jalan lahir sebagai tanda bahwa serviks melunak
dan terjadi peningkatan tekanan pada presentasi janin.
10. Serviks mulai melunak, mendatar, menipis dan berdilatasi secara progresif
saat dilakukan periksa dalam (VT)
11. Terkadang ketuban pecah secara spontan
12. Terjadi Lightening mulai 2 minggu sebelum usia kehamilan mencapai aterm
(cukup bulan) pada wanita multipara lightening dapat tidak muncul sampai
persalinan. Lightening terjadi saat presentasi janin mulai turun ke panggul.
Uterus akan trurun dan bergeser ke posisi anterior. Bentuk abdomen juga
akan berubah mengikuti posisi uterus.
13. Frekuensi BAK meningkat
14. Sering timbul Braxton Hicks akibat ligamentum yang tertekan. Kontraksi
Braxton Hicks terasa seperti kaku atau mengencang atau sensasi menarik
dari bagian atas uterus. Braxton Hicks terasa di bagian perut dan pangkal
paha serta menyebar ke bagian bawah. Sedangkan, kontraksi persalinan
biasanya terasa di bagian punggung bawah. Kontraksi Braxton Hicks terjadi
selama 30 detik bahkan bisa sampai 2 menit.
5. Tahapan persalinan normal
 Suatu persalinan bisa dianggap normal bila sudah mencapai usia cukup bulan
(aterm) yaitu 37-42 minggu, tidak terjadi komplikasi baik pada ibu maupun janin,
jumlah janin tunggal, presentasi puncak kepala dan selesai dalam waktu kurang dari
atau sama dengan 24 jam untuk primi para dan 17-18 jam untuk multipara (Wagiyo
dan Putrono, 2016)

Proses persalinan dibagi menjadi 4 tahap yaitu :

a. KALA I (Kala Pembukaan)

Pada Kala I atau Kala Pembukaan ini adalah proses awal terjadinya
persalinan. Suatu proses terbukanya jalan lahir atau serviks agar bayi bisa keluar
dengan spontan. Pada kala I ibu merasakan kontraksi yang semakin lama
semakin meningkat frekuensi dan intensitasnya, durasinya pun bisa menjadi
teratur. Terjadi pelebaran serviks secara progresif, serviks menjadi lunak,
mendatar, menipis dan berdilatasi diikuti dengan turunnya bagian presentasi.

Kala I berakhir sampai pembukaan serviks lengkap (10 cm) yang bisa
ditandai dengan ibu gelisah, muncul keringat dingin, timbul rasa ingin mengejan,
dan anus membuka bersamaan dengan datangnya his. Tidak ada batasan mutlak
pada kala I untuk dikatakan normal. Frekuensi his 2-3 kali per 10 menit

Kala I berdasarkan tahap-tahap pembukaan serviks terdiri dari 2 fase yaitu

fase laten dan fase aktif. (Sarwono, 1991)

1) Fase laten
a. Beberapa pendapat menyebutkan fase laten membutuhkan waktu
berkisar 8 jam, pendapat lain menyatakan pada ibu yang baru
pertama kali hamil (Primi Gravida) biasanya memakan waktu
kurang lebih 14 jam sedangkan pada ibu yang sudah pernah hamil
dan melahirkan dibutuhkan waktu kurang lebih 7 jam.
b. Proses yang sangat lambat
 c. Jalan lahir atau serviks melebar sebanyak kurang lebih 3 cm
2) Fase Aktif
a. Fase aktif akselerasi
1. Terjadi selama kurang lebih 2 jam
2. Ukuran serviks melebar menjadi 3-4 cm
3. Menurut Bobak and Jensen (1996) kecepatan pembukaan pada
fase aktif 1,2 cm per jam untuk primipara dan 1,5 cm per jam
untuk multipara.
b. Fase dilatasi maksimal
1. Fase tercepat dalam pembukaan jalan lahir
2. Terjadi selama kurang lebih 2 jam
3. Ukuran serviks membesar menjadi 4-9 cm
c. Fase deselerasi
1. Merupakan fase perlambatan
2. Proses permbukaan dari 9 cm menjadi pembukaan lengkap
3. Kurang lebih terjadi selama 2 jam

Perbedaan pembukaan serviks pada primigravida dengan multipara

dijelaskan pada tabel berikut.

Primigravida Multipara
Terjadi penipisan serviks lebih dulu Serviks telah lunak akibat persalinan
sebelum pembukaan serviks. sebelumnya sehingga langsung terjadi
penipisan dan pembukaan
Terjadi pembukaan ostium internum Ostium internum dan eksternum
lebih dahulu sebelum ostium eksternum membuka bersamaan
Periode lebih lama, sekitar 20 jam Periode selama kurang lebih 14 jam

b. KALA II (Kala Pengeluaran)

 KALA II ditandai dengan pembukaan lengkap sampai anak lahir. Ditandai
dengan kontraksi uterus yang semakin sering, nyeri his hebat, bloody show
bertambah banyak, selaput ketuban pecah, ibu merasa ingin mengejan terus
menerus, ibu merasa seperti ingin buang air besar, masuknya kepala bayi
kedalam ruang panggul (Engagement), tampak haemoroid fisiologi, bagian
perinum tampak menonjol dan mulai lebar dengan anus membuka, labia mulai
membuka serta tampak kepala janin ampak di vulva sata terjadi his dan tidak
masuk kembali saat relaksasi. Dengan dorongan ibu dan kekuatan bayi, bayi lahir
dengan suboksiput di bawah dimfisis secara berurutan dari dahi, muka, dan dagu
melewati perineum.

Setelah itu, bayi melakukan putaran paksi keluar untuk menyesuaikan ke

arah salah satu bahu. Kemudian ibu merasakan his lagi untuk mengeluarkan dagu
bawah, bahu, badan, bokong dan kaki bayi sehingga bayi lahir secara
keseluruhan.

c. KALA III (Kala Uri)

Kala III dimulai sejak setelah lahirnya bayi sampai plasenta berhasil lahir
secara lengkap. Beberapa menit setelah bayi lahir, sekitar 6-15 menit, uterus
berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya secacar spontan
atau dengan sedikit tekanan pada bagian fundus uteri.

Lepasnya plasenta ditandai dengan darah yang keluar secara tiba-tiba, tali
pusat yang menjulur keluar, tali pusat jika ditari tidak ada tahanan dan tidak
kembali masuk ke dalam.

d. KALA IV

KALA IV dimulai sejak lahirnya plasenta sampai 2 jam kedepan untuk

observasi keadaan ibu, periniorapi, monitor perdarahan, bonding attachment
antara ibu dan anak serta menyusui. Masalah pada kala IV biasanya adalah
 perdarahan akibat atonia uteri, perlukaan jalan lahir atau adanya sisa plasenta di
dalam rahim. Sehingga, pemantauan ibu dilakukan secara intensif selama 2 jam
setelah persalinan.

6. Pemeriksaan

Pemeriksaan yang dilakukan untuk sebelum proses persalinan diantara lain :

a. Pemeriksaan pandang (Inspeksi)

b. Palpasi Leopold
c. Auskultasi
d. Pemeriksaan dalam (VT)
e. USG
f. Pemeriksaan Darah terutama Haemoglobin

7. Mekanisme persalinan normal

Mekanisme persalinan secara normal terjadi secara 7 tahap yang berurutan

namun terkadang bisa juga terjadi secara bersamaan antar satu dan lainnya. 7 tahap
gerakan janin dalam proses persalinan yaitu engagement, penurunan, fleksi, putaran
paksi dalam, ekstenis, putaran paksi luar dan ekspulsi.

a. Engagement
Jika diameter biparietal telah melewati pintu atas panggul (PAP) maka
dikatakan telah terjadi engagement. Umunya pada perempuan nulipara hal ini
terjadi sebelum persalinan fase aktif dimulai karena otot-otot abdomen sudah
tegang terlebih pada kehamilan dengan presentasi bokong. Pada wanita
multipara meskipun kepala bayi sudah masuk PAP kadang tetap dapat
digerakkan sampai sebelum persalinan. Hal ini dikarenakan otot-otot abdomen
sudah lebih kendur. Sumbu kepala janin dapat tegak lurus dengan pintu atas
 panggul (sinklitismus) atau miring / membentuk sudut dengan pintu atas
panggul (asinklitismus anterior / posterior).
b. Penurunan
Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat tekanan his, tekanan dari cairan
amnion, kontraksi otot dinding perut, badan janin terjadi ekstensi dan
menegang. Tingkat penurunan diukur menggunakan status presentasi, laju
penurunan meningkat pada tahap kedua persalinan. Pada kehamilan primi
penurunan berlangsung lambat namun kecepatannya cenderung stabil. Pada
kehamilan berikutnya, penurunan dapat berlangsung cepat. Pemeriksaan
penurunan presentasi dapat dilakukan melalui palpasi abdomen (pemeriksaan
Leopold) dan periksa dalam (VT). (Bobak & Jensen, 1996)
c. Fleksi
Tahanan yang diberikan oleh serviks, dinding panggul atau dasar panggul
terhadap kepala janin menyebabkan terjadinya fleksi, dagu menempel ke
toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala)
menjadi diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).

d. Rotasi interna atau putaran paksi dalam

Kepala janin yang berada pada pintu atas panggul masuk kedalam panggul
sejati dengan posisi oksipito-trancveral. Supaya dapat keluar, kepala janin
harus berotasi. Ketika oksiput berputar ke arah anterior, wajar berputar ke
arah posterior. Setiap kali terjadi kontraksi, kepala janin diarahkan oleh tulang
panggul dan otot-otot dasar panggul, hingga akhirnya oksiput berada di garis
tengah di bawah lengkungan pubis. Selalu disertai turunnya kepala, putaran
ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala
melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis.
e. Ekstensi
Setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati
bawah simfisis pubis bagian posterior. Kepala bayi mengalami difeleksi ke
 arah anterior oleh perinium. Setelah itu bayi akan lahir secara berurutan mulai
dari oksiput yang melewati permukaan bawah simvisis pubis, kepala muncul
keluar akibat ekstensi, lalu dahi, hidung, mulut, dan akhirnya dagu.
f. Restitusi Eksterna atau Putaran Paksi Luar
Setelah kepala bayi sudah lahir, bayi akan berputar 45 derajat hingga
mencapai posisi kepala bayi sejajar dengan punggung dan bahunya. Sehingga
kepala akan bisa berputar lebih lanjut, posisi bayi menjadi menghadap ke atas.
Putaran paksi luar terjadi saat kepala sudah sepenuhnya keluar dan bahu
engaged. Bahu anterior turun lebih dahulu dengan gerakan melahirkan kepala.
Ketika mencapai pintu bawah bahu berputar ke arah garis tengahh dan
dilanjutkan di bawah lengkungan pubis. Bahu posterior diarahkan ke arah
perineum sampai ia keluar sepenuhnya dari lubang vagina.
g. Ekspulsi
Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan
badan bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral ke arah simfisis pubis.
Ketika seluruh tubuh bayi keluar, maka persalinan selesai.

8. Faktor yang mempengaruhi proses persalinan

a. Jalan lahir
Jalan yang akan dilalui oleh bayi saat persalinan meliputi panggul dan
jaringan lunak (serviks). Tulang panggul memiliki peran yang penting karena
tidak bisa diubah. Tulang panggul biasanya dikaji pada awal trimester untuk
mengidentifikasi adanya abnormalitas atau gangguan yang dapat menghambat
persalinan secara normal. Seiring waktu hormon relaksan dan estrogen
menyebabkan jaringan ikat menjadi lebih longgar, dan elastis serta
menjadikan sendi lebih fleksible sebagai persiapan panggul wanita saat
melahirkan.
b. Penumpang
 Penumpang yang dimaksudkan adalah bayi dan plasenta. Hal yang terkait
penumpang ini antara lain ukuran kepala janin, postur janin, presentasi janin,
letak janin, posisi janin, kedudukan bagian presentasi janin terhadap tulang
ischiadic panggul (pelvis ischial spines), dan penempatan (engagement) janin.
Satu hal yang juga penting adalah berat badan dan ukuran janin.
c. Power
Stimulus utama dalam proses persalinan adalah his atau kontraksi uteri.
Kekuatan sekunder adalah penggunaan tekanan intra abdomen (kontraksi otot
volunter) saat wanita berusaha mengejan saat kala II.
d. Psikologis
Respon psikologis pasien dalam menghadapi persalinan juga hal yang penting
terutama saat persalinan spontan per vaginal. Pengalaman melahirkan meliputi
beberapa aspek psikologis yaitu percaya diri, harga diri, cara pandang tentang
kehidupan, hubungan dan anak. Dukungan dari orang juga berperan dalam
menangani psikologis ibu yang sedang melahirkan.
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

1. KALA I (fase laten)

a. Pengakajian
 Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
 Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan atau
terdiri dari flek lendir.

b. Diagnosa Keperawatan
 Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
 Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
 Risiko infeksi maternal
 Risiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d krisis Setelah dilakukan 1. Orientasikan klien
situasional akibat asuhan keperawatan pada lingkungan, staf
proses persalinan selama dan prosedur
……..diharapkan 2. Berikan informasi
ansietas pasien tentang perubahan
berkurang dengan psikologis dan
 criteria hasil: fisiologis pada
 TTV dbn persalinan.
 Pasien dapat 3. Kaji tingkat dan
mengungkapkan penyebab ansietas.
perasaan 4. Pantau tekanan darah
cemasnya. dan nadi sesuai
 Lingkungan indikasi.
sekitar pasien 5. Anjurkan klien
tenang dan mengungkapkan
kondusif perasaannya.
6. Berikan lingkungan
yang tenang dan
nyaman untuk pasien

2. Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan,tingkat

pengetahuan asuhan keperawatan pengetahuan dan
tentang kemajuan selama….,pengetahu harapan klien
persalinan b.d an pasien tentang 2. Beri informasi dan
kurang mengingat persalinan kemajuan persalinan
informasi yang meningkat dengan normal.
diberikan, kriteria hasil: 3. Demonstrasikan teknik
kesalahan  Pasien dapat pernapasan atau
interpretasi mendemonstrasika relaksasi dengan tepat
informasi. n teknik untuk setiap fase
pernafasan  dan persalinan
posisi yang tepat
untuk fase
persalinan
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan 1. Kaji latar belakang
terhadap infeksi asuhan keperawatan budaya klien.
maternal b.d selama….diharapkan 2.  Kaji sekresi vagina,
pemeriksaan infeksi maternal pantau   tanda-tanda
vagina berulang dapat terkontrol vital.
dan kontaminasi dengan criteria hasil: 3. Tekankan pentingnya
fekal.  TTV dbn mencuci tangan yang
 Tidak terdapat baik.
tanda-tanda infeksi 4. Gunakan teknik
 aseptic saat
pemeriksaan vagina.
5.  Lakukan perawatan
perineal setelah
eliminasi.

2. KALA I (fase aktif)

a.  Pengkajian
 Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
 Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
 Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
 Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
 Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam
pada primipara).

b. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut b.d tekanan mekanik dari bagian presentasi.
 Gangguan eliminasi urin b.d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
 Keletihan  b.d peningkatan kebutuhan energi akibat peningkatan
metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
 Risiko cidera maternal
 Risiko kerusakan gas janin
c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan
dengan tekanan selama…..,diharapkan secara verbal dan
mekanik dari nyeri terkontrol nonverbal    
bagian presentasi. dengan criteria hasil: 2. Pantau dilatasi servik
 TTV dbn 3. Pantau tanda vital
 Pasien dapat dan DJJ     
mendemonstrasikan 4. Bantu penggunaan
kontrol nyeri teknik pernapasan
dan relaksasi
5. Bantu tindakan
kenyamanan spt.
6. Teknik counter
pressure, menekan
pada lumbal 2-3
7. Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
8. Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
9. Dukung keputusan
klien menggunakan
obat-obatan/tidak
10.  Berikan  lingkungan
yang tenang
2. Gangguan Setelah dilakukan 1. Palpasi di atas
eliminasi urin b.d asuhan keperawatan simpisis pubis
perubahan selama….,diharapkan 2. Monitor  masukan
masukan dan eliminasi urine pasien dan haluaran
kompresi mekanik normal dengan kriteria 3. Anjurkan upaya
kandung kemih. hasil: berkemih sedikitnya
 Cairan seimbang 1-2 jam
  Berkemih teratur 4. Posisikan klien tegak
dan cucurkan air
hangat di atas
perineum
5. Ukur suhu dan nadi,
kaji adanya
peningkatan
6. Kaji kekeringan kulit
dan membrane
mukosa
3 Keletihan  b.d Setelah diberikan 1. Kaji tanda – tanda
peningkatan asuhan keperawatan vital yaitu nadi dan
kebutuhan energi selama … diharapkan tekanan darah
akibat peningkatan ibu tidak mengalami 2. Anjurkan untuk
metabolisme keletihan dengan relaksasi dan
sekunder akibat kriteria hasili: nadi:60- istirahat di antara
nyeri selama 80x/menit(saat tidak kontraksi
persalinan ada his), ibu 3. Sarankan suami atau
menyatakan masih keluarga untuk
memiliki cukup tenaga mendampingi ibu
4. Sarankan keluarga
untuk menawarkan
dan memberikan
minuman atau
makanan kepada ibu

4. Risiko cidera Setelah dilakukan 1. Pantau aktivitas

maternal asuhan keperawatan uterus secara manual
selama….,diharapkan 2. Lakukan tirah baring
cidera terkontrol saat persalinan
dengan kriteria hasil: menjadi intensif
 TTV dbn 3. Hindari meninggikan
 Aktivitas uterus baik klien tanpa perhatian
 Posisi pasien 4. Tempatkan klien
nyaman pada posisi tegak,
miring ke kiri
5. Berikan perawatan
 perineal selama 4 jam
6. Pantau suhu dan nadi
7. Kolaborasi
pemberian antibiotik
(IV)
6 Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Kaji adanya kondisi
gas janin keperawatan yang menurunkan
selama….,diharapkan situasi uteri plasenta
janin dalam kondisi 2. Pantau DJJ dengan
baik dengan criteria segera bila pecah
hasil: ketuban 
o   DJJ dbn 3. Instuksikan untuk
o   Presentasi kepala (+) tirah baring bila
o   Kontraksi uterus presentasi tidak
teratur masuk pelvis
4. Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
5. Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi

3. KALA II
a. Pengkajian
1) Aktivitas/ istirahat

 Melaporkan kelelahan
 Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik
relaksasi
 Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
 3) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya, menangis, stress dan
kelelahan
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5) Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat merintih / menangis selama kontraksi
 Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
 Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
 Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan dan pola nafas menjadi tidak teratur
7) Seksualitas
 Servik dilatasi penuh (10 cm)
 Peningkatan perdarahan pervagina
 Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
 Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2. Penurunan curah jantung b.d fluktasi aliran balik vena
3. Risiko kerusakan integritas kulit bd ruptur perineum, defleksi kepala
terlalu cepat, bayi besar, tekanan presentasi

c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Identifikasi derajat
tekanan mekanis asuhan keperawatan ketidaknyamanan
 pada bagian selama….,diharapkan 2. Teknik counter
presentasi nyeri terkontrol pressure, menekan
dengan kriteria hasil: pada sakrum 2-3
 TTV dbn 3. Bantu pasien memilih
 Pasien dapat posisi yang nyaman
mendemostrasikan untuk mengedan
nafas dalam dan 4. Pantau tanda vital ibu
teknik mengedan dan DJJ
5. Kolaborasi
pemasangan kateter
dan anastesi
6. Ajarkan teknik
meneran yang benar,
tarik nafas dalam dan
kedua tangan
memeluk kedua
pangkal paha, angkat
kepala ibu, lihat
kepala bayi yang mau
lihat, sambil mengejan
tidak boleh bersuara
2. Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Pantau tekanan darah
jantung b.d asuhan keperawatan dan nadi tiap 5 – 15
fluktuasi aliran selama…..,diharapkan menit
balik vena kondisi 2. Anjurkan pasien
cardiovaskuler pasien untuk inhalasi dan
membaik dengan ekhalasi selama upaya
kriteria hasil: mengedan
 TD dan nadi dbn 3. Anjurkan klien /
 Suplay O2 tersedia pasangan memilih
posisi persalinan yang
mengoptimalkan
sirkulasi.
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan 1. Bantu klien dan
integritas kulit keperawatan pasangan pada posisi
perineum (ruptur selama….,diharapkan tepat
perineum) bd integritas kulit 2. Bantu klien sesuai
 dilatasi terkontrol dengan kebutuhan
kriteria hasil: 3. Kolaborasi epiostomi
 Luka perineum garis tengah atau
tertutup medic lateral
(epiostomi) 4. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi
5. Tangan kanan
menahan perineum
tangan kiri mengatur
fleksi kepala

4. KALA III
a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
 Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
 Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali
normal    dengan cepat
 Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
 Nadi melambat
3. Makan dan cairan
 Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
 Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
 Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
 Tali pusat memanjang pada muara vagina

b. Diagnosa Keperawatan
 1. Nyeri akut b.d trauma jaringan setelah melahirkan
2. Risiko terjadi perdarahan bd plasenta belum lahir, ruptur jalan lahir,
kontraksi uterus melemah
3. Risiko cidera maternal

c. Intervensi
DIAGNOSA
NO KEPERAWATA NOC NIC
N
2. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Bantu penggunaan
trauma jaringan asuhan keperawatan teknik pernapasan
setelah selama…,diharapkan 2. Berikan kompres es
melahirkan nyeri terkontrol pada perineum
dengan criteria hasil: setelah melahirkan
 Pasien dapat 3. Ganti pakaian dan
control nyeri liner basah
4. Berikan selimut
penghangat
5. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
1. Risiko Setelah dilakukan 1. Instruksikan klien
kekurangan asuhan keperawatan untuk mendorong
volume cairan selama….,diharapkan pada kontraksi
cairan seimbang 2. Kaji tanda vital
denngan criteria hasil: setelah pemberian
 TTV dbn oksitosin
 Darah yang 3. Palpasi uterus
keluar ± 200 – 4. Kaji tanda dan gejala
300 cc shock
5. Massase uterus
dengan perlahan
setelah pengeluaran
plasenta
6. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
 3. Risiko cedera Setelah dilakukan 1. Palpasi fundus uteri
maternal asuhan keperawatan dan massase dengan
selama….,diharapkan perlahan
cidera terkontrol 2. Kaji irama pernafasan
dengan criteria hasil: 3. Bersihkan vulva dan
 Plasenta keluar perineum dengan air
utuh dan larutan antiseptic
  TTV dbn 4. Kaji perilaku klien
dan perubahan system
saraf pusat
5. Dapatkan sampel
darah tali pusat, kirim
ke laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi
6. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

5. KALA IV

a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin
lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat
pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema, kehilangan darah
selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-800 ml
untuk kelahiran saesaria
3. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
 5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi
spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan
episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus,
perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada
abdomen, paha dan payudara.

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik
dan psikologis, ansietas.
2. Penurunan koping keluarga b.d transisi/peningkatan anggota keluarga
3. Resiko kekurangan volume cairan

c. Intervensi

DIAGNOSA
NO KEPERAWATA NOC NIC
N
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Kaji sifat dan derajat
efek hormone, tindakan keperawatan ketidaknyamanan
trauma,edema selama … diharapkan 2. Beri informasi yang
jaringan, pasien dapat tepat tentang perawatan
kelelahan fisik mengontrol nyeri, nyeri selama periode
 dan psikologis, berkurang dengan pascapartum
ansietas Kriteria hasil : 3. Lakukan tindakan
 Pasien melaporkan kenyamanan
nyeri berkurang 4. Anjurkan penggunaan
 Menunjukkan postur teknik relaksasi
dan ekspresi wajah 5. Beri analgesic sesuai
rileks kemampuan
 Pasien merasakan
nyeri berkurang
pada skala nyeri
(0-2)
3. Penurunan koping Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk
keluarga b.d asuhan keperawatan menggendong,
transisi/peningkat selama…..,diharapkan menyentuh bayi
an anggota proses keluarga baik 2. Observasi dan catat
keluarga dengan kriteria hasil: interaksi bayi
o  Ada kedekatan ibu 3.  Anjurkan dan bantu
dengan bayi pemberian ASI,
tergantung pada
pilihan klien
2. Resiko Setelah dilakukan 1. Tempatkan klien pada
kekurangan asuhan keperawatan posisi rekumben
volume cairan selama….,diharapkan 2. Kaji hal yang
cairan simbang dengan memperberat kejadian
criteria hasil: intrapartal
 TD dbn 3. Kaji masukan dan
 Jumlah dan warna haluaran
lokhea dbn 4. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
5. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
6. Dengan perlahan
massase fundus bila
lunak
7. Kaji jumlah, warna dan
 sifat aliran lokhea
8. Kolaborasi pemberian
cairan parentral
 DAFTAR PUSTAKA

Butkus, Stephanie C. 2015 . Maternal-Neonatal Nursing made Incredibly Easy! Third

Edition. Texas : Wolters Kluwer

Kyle, Terry & Ricci, Susan Scott. 2009. Maternity and pediatric nursing. China :
Wolters Kluwer Health | Lippincott Williams & Wilkins.

Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Lippincott Manual Of Nursing Practice Pocket
Guides Maternal- Neonatal Nursing. Amerika : Lippincott Williams & Wilkins

M. Bulechek, G. 2016. Edisi Enam Nursing Interventions Classification ( N I C ).

Singapore: Elsevier Global rights.

Moorhead, Sue., dll. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC) 5th Indonesian
Edition. Elsevier. Sigapore

NANDA Internasional Inc. 2018. Diagnosis Keperawatan : Definisis dan Klasifikasi

2018-2020 edisi 11. Jakarta : EGC

Putrono dan Wagiyo. 2016. Asuhan Keperawatann Antenatal, Intranatal, dan Bayi
Baru Lahir Fisiologi dan Patologis. Yogyakarta : CV Andi Offset