LAPORAN KASUS II

SEORANG ANAK 3 TAHUN DENGAN SINDROM NEFROTIK DAN

HIPOALBUMIN

DISUSUN OLEH :
REKSOYUDO DWI PRADIPO
40608024

PEMBIMBING :
dr. Zuhriah Hidajati, Sp.A, Msi.Med
dr. Slamet Widi Saptadi, Sp.A
dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A, MSi.Med
dr. Neni Sumarni, Sp A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD KOTA SEMARANG
PERIODE 18 JANUARI -27 MARET 2016
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: An. M

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir

: 25 Januari 2013

Usia

: 3 Tahun

Suku bangsa

: Jawa

Alamat

: Sidorejo Karangawen, Demak, Jawa Tengah

Agama

: Islam

IDENTITAS AYAH
Nama ayah

: Tn. A

Umur

: 40 tahun

Pendidikan terakhir

: SMP

Pekerjaan

: Buruh Bangunan

Alamat

: Sidorejo Karangawen, Demak, Jawa Tengah

IDENTITAS IBU
Nama ibu

: Ny. K

Umur

: 35 tahun

Pendidikan terakhir

: SMP

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Alamat

: Sidorejo Karangawen, Demak, Jawa Tengah

No. CM

: 243009

Ruangan

: Nakula 4 bed 1.1

Masuk RS

: Jumat,4 Maret 2016

DATA DASAR
1. ANAMNESIS
Alloanamnesis dilakukan dengan ibu pasien pada hari Senin, 14 Maret 2016 pukul
09.00 WIB di ruang Nakula 4 RSUD Kota Semarang.
A. Keluhan Utama
Bengkak-bengkak di tubuh

B. Keluhan Tambahan
Demam, Diare
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit
Pasien 2 bulan SMRS mengalami bengkak pada mata, bengkak diobati ke bidan
setempat dan diberikan obat tetes namun tidak ada perbaikan. Pasien mengalami bengkak
saat kelelahan dan saat kurang tidur, bengkak tidak gatal dan tidak terasa panas, 4 hari
SMRS pasien mengalami bengkak pada mata dan perut diikuti oleh diare lebih dari 8x,
diare dengan cair namun sedikit sedikit tanpa disertai ampas, kemudian pasien berobat ke
Poli Anak RSUD Kota Semarang. Pasien disarankan untuk rawat inap, namun karena
keterbatasan biaya keluarga pasien menolak untuk rawat inap dan diberi surat control
untuk 4 hari kemudian. Besoknya bengkak-bengkak diikuti pada lengan dan tungkai
kanan-kiri disertai demam, demam tidak terlalu tinggi dan segera dingin saat diberikan
Panadol.Pada kencing, pasien kencing lancar dan tidak ditemukan adanya darah yang
keluar.Pada pemeriksaan poli ditemukan kenaikan tekanan darah 120/70
Saat masuk rumah sakit
Pada tanggal 8 Maret 2016 Pasien control kembali ke Poli Anak RSUD Kota
Semarang.Keluhan bertambah dengan adanya bengkak-bengkak pada mata,perut, serta
lengan dan tungkai kanan kiri. Bengkak dirasakan menebal pada lengan dan tungkai kanan
dan kiri. Demam dirasakan pada pasien namun tidak tinggi,diare pada pasien masih
berlanjut namun keluarga pasien lupa sudah berapa kali pasien buang air besar. Keluarga
pasien setuju untuk dirawat di RSUD Kota Semarang. Pada H + 1 rawat, pasien masih
terdapat bengkak pada mata,perut,serta lengan dan tungkai kanan kiri pasien namun diare
sudah berkurang menjadi 3-4 kali sehari. Demam masih dirasakan namun hangat. H + 2
pasien di rumah sakit, bengkak berkurang pada perut dan mata pasien namun masih
terdapat bengkak pada lengan dan tungkai pasien, diare sudah tidak ada serta demam
sudah jarang. Pada H + 3 di rumah sakit, pasien mengalami perbaikan pada bengkak di
lengan dan tungkai kanan kiri pasien. Demam dan diare sudah tidak ada keluhan.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah dirawat di Rumah sakit sebelumnya, pasien tidak ada riwayat
penyakit jantung, kejang dan asma. Pasien terdapat riwayat alergi terhadap makanmakanan telor dan ikan.
E. Riwayat keluarga
Riwayat penyakit keluarga/ Pada keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang
serupa. Riwayat penyakit seperti kejang, asma, alergi, keganasan maupun penyakit lainnya
disangkal oleh ibu pasien.
F. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Selama kehamilan ibu pasien mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan
setempat. Ibu pasien mengaku tidak pernah mengalami sakit selama masa kehamilan.
Pasien merupakan anak pertama. Persalinan ditolong oleh bidan di RSUD Kota Semarang.
Lahir spontan dengan berat lahir 3000 gram, panjang badan pasien ibu lupa, cukup bulan,
saat lahir pasien langsung menangis, berwarna kemerahan, dan bergerak aktif.
Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik.
G. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan
Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir ibu lupa.
Berat badan sekarang 11,5 kg, panjang badan sekarang 94,5 cm.
Pasien sering ditimbang di posyandu (ibu pasien mengatakan bahwa BB pasien selalu
berada di garis hijau)
Pertumbuhan dinilai secara cross sectional :
STATUS GIZI
WAZ = (BB median) / SD = (11,5 14.8) / (1.60) = 2,0 (BB normal)
HAZ = (TB median) / SD = (94,5 95,6) / (3.80) = 0,28 (TB normal)
WHZ = (BB-median) / SD = (11,5-14,2) / (1,2) = -2,25 (Kurus)
Kesan: BB normal, TB normal, dan Kurus
Perkembangan
Senyum

: 2 bulan

Memiringkan badan : 3 bulan

Tengkurap

: 4 bulan

Duduk

: 7 bulan

Merangkak

: 8 bulan

Berdiri

: 10 bulan

Berjalan

: 12 bulan

Bicara

: 12 bulan

Kesan : tidak ada kecurigaan kelainan pertumbuhan dan perkembangan.

No PEMERIKSAAN
1
Jika anda bersembunyi di belakang
sesuatu/di pojok, kemudian muncui dan
menghilang secara berulang-ulang di
hadapan anak, apakah ia mencari anda
atau mengharapkan anda muncul kembali?
2
Letakkan pensil di telapak tangan bayi.
Coba ambil pensil tersebut dengan
perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan
pensil itu kembali?
3
Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik
atau lebih dengan berpegangan pada
kursi/meja?
4
Apakah anak dapat mengatakan 2 suku
kata yang sama, misalnya: ma-ma, da-da
atau pa-pa. Jawab YA bila ia
mengeluarkan salahsatu suara tadi.
5
Apakah anak dapat mengangkat badannya
ke posisi berdiri tanpa bantuan anda?
6
Apakah anak dapat membedakan anda
dengan orang yang belum ia kenal? la akan
menunjukkan sikap malu-malu atau raguragu pada saat permulaan bertemu dengan
orang yang belum dikenalnya.
7
Apakah anak dapat mengambil Benda kecil
seperti kacang atau kismis, dengan
meremas di antara ibu jari dan jarinya
seperti pada gambar?

8
9

10

Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa

bantuan?
Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak
(tidak perlu kata-kata yang lengkap).
Apakah ia mencoba meniru menyebutkan
kata-kata tadi ?
Tanpa bantuan, apakah anak dapat

YA
Sosialisasi
&
kemandirian

TIDAK

Gerak halus

Gerak kasar

Bicara &
bahasa

Gerak kasar

Sosialisasi
&
kemandirian

Gerak halus

Gerak kasar
Bicara &
bahasa

Gerak halus

mempertemukan dua kubus kecil yang ia

pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup
panel tidak ikut dinilai.

Kesan : tidak ada kecurigaan kelainan perkembangan.

H. Riwayat ASI dan Makanan
Pasien mendapatkan ASI sampai usia 16 bulan, mulai usia 6 bulan,diberikan buahbuahan lunak (pisang) dan bubur susu. Mulai usia 10 bulan anak diberikan bubur dan tim
saring, mulai usia 1 tahun diberikan makan sesuai dengan makanan keluarga. Pola makan
saat ini pasien dapat makan nasi,sayur, dan daging. Namun pasien tidak dapat makan telor
dan ikan karena terdapat alergi
Kesan: Riwayat ASI : Baik, Riwayat Makanan; Baik namun terdapat alergi telor dan ikan
I. Riwayat Imunisasi

BCG

: 1x ( 0 bulan,scar +)

Hepatitis B

: 3x ( 0,1,2 bulan)

Polio

: 4 kali, setelah lahir, dan saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

DPT

: 3 kali, saat umur 2, 4, dan 6 bulan.

Campak

: 1 kali, saat umur 9 bulan

Kesan: Riwayat imunisasi dasar lengkap.

J. Riwayat Lingkungan dan Sanitasi Air
Menurut pengakuan keluarga pasien, tembok rumah terbuat dari batu bata, lantai
terbuat dari semen, penerangan di rumah menggunakan lampu, terdapat jendela dan
ventilasi di rumah. Keluarga pasien memliki kamar mandi pribadi. Rumah pasien berada
di lingkungan padat penduduk. Di sekitar rumah pasien banyak selokan yang jarang
dibersihkan. Untuk makan dan minum, keluarga pasien menggunakan air PDAM,
sedangkan untuk mencuci dan kebutuhan sanitasi, keluarga pasien menggunakan air
sumur.
K. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah kontrakan dengan ayah dan ibu pasien. Ayah pasien saat
ini bekerja sebagai buruh bangunan, sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga.
Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin, 11 Maret 2016 pukul 09.00 WIB di
ruang Nakula 4 RSUD kota Semarang.
KESAN UMUM
Kesadaran
Kesan Sakit
Kesan Gizi
Keadaan klinis

: Compos Mentis
: Tampak sakit ringan
: Gizi baik
: Tanda dehidrasi (-), sesak (-)

TANDA VITAL
Nadi
Suhu
Pernapasan
Tekanan darah

: 102 x/menit, kuat, isi dan tekanan cukup

: 36,3C
: 25 x/menit
: 90/70

DATA ANTROPOMETRI
Berat Badan
Panjang Badan

: 11,5 kg
: 94,5 cm

STATUS INTERNUS
1.

Kepala
Normochepali
Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

2. Kulit
Tidak sianosis,turgor normal, ikterus (-)
3.

Mata
Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),mata cekung (-/-)
Pupil bulat isokor
Reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)

4.

Hidung

 Bentuk hidung normal

Nafas cuping hidung (-/-)
Sekret (-/-)
5.

Telinga
Bentuk telinga normal

6.

Mulut
Bibir kering (-)
Bibir sianosis (-)
Lidah kotor (-)
Sariawan (-)

7.

Tenggorokan
Mukosa faring hiperemis (-)
Tonsil T1-T1 normal

8.

Leher
Kelenjar getah bening tidak teraba

9.

Thorax
Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak iktus kordis

Palpasi

: iktus kordis teraba di ics V MCL sinistra

Perkusi

: Batas atas

: ICS 3 linea parasternal sinistra

Batas kanan

:ICS 5 parasternal dextra

Batas kiri

:ICS 5 lateral mid clavicular sinistra

Auskultasi

: Bunyi jantung I II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo
Inspeksi

: terdapat retraksi dinding dada (-),pergeraka dinding kanan dan kiri

simetris

10.

Palpasi

: stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi

: sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi

: Terdengar suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi (-/-)

Abdomen
Inspeksi

: Datar, tidak terdapat efloresensi bermakna.

Auskultasi

: Bising usus (+), 5x /menit

Palpasi

: Teraba supel, defense muscular (-), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi

: Timpani,Shifting dullness (-)

11.

Genitalia
Laki-laki (dalam batas normal)

12.

Anus dan Rektum

Perianal eritem (-)

13.

Ekstremitas
Akral dingin (-/-)
edema (+/+) pada tungkai kanan dan kiri
Tidak terdapat akral sianosis

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Haematologi :
Pemeriksaan
Lab
Hb
Ht
Leukosit
Trombosit

04/03/2016
10,9
30,10
16.000
445.000

Kimia klinik
Pemeriksaan Lab
Ureum/kreatinin
Cholesterol total
Total protein
Albumin/Globulin

Lab urin
PH
Protein
Reduksi
Eritrosit
Leukosit
Kristal

04/03/2016
9,9/0,1
127
4,5
1.5/3.0
04/03/16
6
2+
1-3
3-5
-

Gambaran radiologi : dalam batas normal

RESUME
Seorang anak berumur 3 tahun datang ke RSUD Kota Semarang dengan keluhan
bengkak bengkak pada wajah terutama bagian mata sejak 2 bulan lalu. Bengkak sudah diobati ke

bidan dengan obat tetes namun tidak ada perbaikan. Kemudin bengkak dirasakan semakin
menyebar pada bagian perut kemudian diikuti oleh lengan dan tungkai kanan kiri pada pasien.
Pasien juga diikuti dengan demam sejak 3 hari SMRS, demam terus menerus namun dapat turun
ketika diberi obat penurun panas. Pasien juga mengalami diare SMRS sebanyak 8x dengan
konsistensi cair. Pasien terdapat alergi pada makan-makanan telor dan ikan
Pada pemeriksaan fisik ditemukan bengkak pada tungkai kanan dan kiri pasien, terdapat
perbaikan pada bengkak di wajah,perut,maupun lengan kanan dan kiri pasien saat masa
pengobatan di Rumah Sakit.
Data antoprometri pasien tidak ditemukan kelainan dan dalam batas normal
Pada pemeriksaan penunjang pada pasien ditemukan Hb 10,9, HT 30,10, trombosit
445.000, leukosit 16.000, Ureum/kreatinin: 9,9/0,1. Cholesterol total 127. Protein 4,5
Albumin/globulin 1,5/3,0. Pada pemeriksaan urin PH 6,0 Protein 2+, eritrosit 1-3, leukosit 3-5.
Didapatkan peningkatan leukosit dan hipoalbumin pada pasien. Gambaran Ro dalam batas normal
DIAGNOSIS BANDING

Sindrom nefrotik:
1. SN Bawaan
2. SN Sekunder : Malaria Kuartana,purpura anafilaktoid,glomerulonephritis
akut
3. SN

Idiopatik:

Kelainan

minimal,

nefropati

membranosa,

glomerulonephritis proliferative,glomuerulosklerosis fokal segmental

Hipertensi Pada Anak:

1. Glomerulonefritis
2. Obstruksi artei renalis
3. Koartasio aorta
4. Parenkim Ginjal

DIAGNOSIS SEMENTARA
-

Sindrom Nefrotik

Hipertensi

Status gizi baik

10

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:

Transfusi albumin: (3,4-1,5) x 11,5 x 0,8 = 17,48

Albumin 20 %: 17,48 x 5 = 90 ml/ 4 jam
Albumin 25%: 17,48 x 4= 70 ml/4 jam

Saat transfuse albumin diberikan injeksi furocemid: mid 10 ml, p0st 10 ml

Prednison FD 3-2-1

Lasix 5 mg/12 jam

Amoxilin 250mg/8 jam

Infus Destrosa 5% 5tpm

Non medikamentosa

Tirah Baring

Banyak minum air

Makan-makanan bergizi

PROGRAM DAN USULAN

Tirah Baring

Cek ulang darah rutin dan urin rutin setiap sore

Edukasi keluarga Pasien

Pasien sering banyak minum air putih

Diit Protein Normal

KOMPLIKASI

Infeksi

Trombosis

Hiperlipidemia

Hipokalsemia

Hipovolemia

Hipertensi

Efek samping steroid

PROGNOSIS
Ad vitam

: dubia ad bonam

11

 Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia ad bonam

12