CASE REPORT I

Kejang Demam Sederhana, Febris Hari ke-2 ec ISPA, Diare Cair

Akut tanpa Dehidrasi ec Viral dd Bacterial Infection dan Status
Gizi Obesitas

Pembimbing :
dr. Eva Musdalifah, Sp.A., M.Kes

Disusun Oleh :
Ade Oktavia Rhaisya
J510185022
Stase Bagian Ilmu Penyakit Anak
RSUD Ir. Soekarno Sukoharjo
Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta
2020
 Identitas Pasien
Nama lengkap : An. R Nama Ibu : Ny R
Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 20 Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
April 2018
Jenis kelamin : Laki-laki Pendidikan Ibu : SMK
Umur : 1 tahun, 8 bulan, Umur Ibu : 25 tahun
20 hari
Nama Ayah : Tn. I Alamat: Klenisan, Banmati, Sukoharjo
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Diagnosis masuk : Kejang demam
Pendidikan Ayah : SLTP sederhana, ISPA, Febris hari ke 1
Umur Ayah : 43 tahun Ruang : Bangsal Edelweis
(3.4)
 Riwayat Penyakit Sekarang

• 9 Januari 2020
Tanggal masuk

• Kejang disertai demam

Keluhan
utama
• Batuk (+)
Keluhan • Pilek (+)
•
tambahan •
Muntah (+)
BAB cair (+)
 HMRS
Kamis 9-1-2020 Demam (+) sejak pagi jam 05.00, disertai batuk berdahak, pilek
dengan sekret jernih (+)
Jam 07.00 pasien muntah (+) 1 kali sebanyak ½ gelas belimbing berisi air
BAB cair 1 kali sebanyak 1/2 gelas belimbing, ampas (-), lendir (-), darah (-)
BAK berwarna kuning jernih, rasa panas dan nyeri saat berkemih (-)
Ibu pasien memberikan obat penurun panas yang dibeli nya di apotek tetapi sampai
jam 11 demam tidak turun dan pasien mengalami kejang.
Pada jam 11.00 pasien masih demam kemudian mengalami kejang (+) 1 kali
dengan durasi <5 menit dan tidak berulang selama 24 jam, kejang seluruh
tubuh. Saat kejang, badan kelonjotan disertai mata mendelik ke atas (+),
mulut tidak mengeluarkan busa, lidah tergigit (-).
Pasien kemudian langsung dibawa ke IGD RSUD Ir Soekarno Sukoharjo, dan
sebelum sampai di IGD kejang berhenti. Setelah kejang berhenti pasien
langsung menangis, saat ditanya pasien memberikan respon

Kondisi pasien saat itu mulai tampak kurang aktif dan lemah (+), nafsu makan
menurun (+), rewel (+), tampak haus (-)
 Pola Demam

Jum’at 10-1-
Kamis 9-1-2020
2020
Pukul 11.00
Pukul 11.00
 Kesan
Pasien mengalami kejang (+) 1 kali dengan durasi <5 menit dan tidak
berulang selama 24 jam, kejang seluruh tubuh.
Demam (+) sejak pagi jam 05.00, disertai batuk berdahak, pilek
dengan sekret jernih
Muntah (+) 1 kali sebanyak ½ gelas belimbing berisi air

BAB cair 1 kali sebanyak ½ gelas belimbing, ampas (-), lendir (-), darah
(-)
BAK berwarna kuning jernih, rasa panas dan nyeri saat berkemih (-)

Setelah kejang, pasien tampak kurang aktif dan lemah (+), nafsu
makan menurun (+), rewel (+), tampak haus (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kejang demam : Disangkal

Riwayat kejang tanpa demam : Disangkal

Riwayat infeksi intrakranial : Disangkal

Riwayat demam dengue : Disangkal

Riwayat demam tifoid : Disangkal

Riwayat ISPA : Disangkal

 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk lama : Disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal

Riwayat trauma : Disangkal

Riwayat BAB cair : Disangkal

 Kesan

Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu, yang

berhubungan dengan keadaan pasien
sekarang
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat kejang demam : Disangkal

Riwayat kejang tanpa demam : Disangkal

Riwayat diabetes mellitus : Disangkal

Riwayat hipertensi : Disangkal

Riwayat penyakit jantung : Disangkal

Riwayat alergi makanan dan obat : Disangkal

Riwayat demam tifoid : Disangkal

Riwayat demam berdarah : Disangkal

Riwayat ISPA : Disangkal

 Kesan

Tidak terdapat riwayat penyakit keluarga yang

diturunkan maupun ditularkan yang
berhubungan dengan kondisi pasien saat ini.
Pohon Keluarga

(Kecelakaan)
 Kesan
Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan
maupun ditularkan dalam keluarga pasien yang
berhubungan dengan penyakit pasien saat ini.
 Riwayat Pribadi
1. Riwayat kehamilan dan persalinan
• Ibu G1P0A0 hamil saat usia 23 tahun.
• Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia
kehamilan 1 bulan
• Ibu kontrol rutin ke Bidan (UK 4 minggu), dan Dokter
Spesialis Obsgyn (UK 24, 28, 32, dan 36 minggu)
• Ibu mendapat vitamin dan obat tambah darah yang
selalu dihabiskan.
• Tidak ada riwayat trauma, infeksi maupun perdarahan.
• Tekanan darah dan gula darah Ibu selama kontrol dalam
batas normal.
 Riwayat persalinan
• Ibu melahirkan secara normal (persalinan
pervaginam) usia kehamilan 38 minggu.
• JK : laki-laki, BBL : 3100 gram, PB : 48 cm.
• Saat lahir bayi langsung menangis, gerak aktif,
warna kulit kemerahan, tidak kebiruan dan
tidak kekuningan serta tidak ditemukan cacat
bawaan saat lahir.
 Riwayat pasca lahir
• Pasien mendapatkan ASI pada hari pertama.
• BAK dan BAB kurang dari 24 jam.
• Tidak ada riwayat warna kulit kebiruan
maupun kekuningan.
• Tidak ada riwayat demam dan kejang.
 Kesan

• Riwayat ANC, persalinan dan PNC baik.

 Riwayat makan

Umur 0 – 6 bulan • ASI eksklusif (semau bayi)

• Susu formula + bubur cerelac 3x sehari 3 sendok

Umur 6 – 8 bulan dan selalu dihabiskan

• Susu formula + nasi tim saring yang dihaluskan 2x sehari

Umur 8 – 10 bulan 1 piring kecil + sayur-sayuran + buah-buahan selalu
dihabiskan

• Susu formula + nasi tim yang dihaluskan 3x sehari 1

Umur 10 – 12 bulan piring kecil + sayur-sayuran +buah-buahan dan selalu
dihabiskan

• Susu formula+ makanan rumah tangga (nasi + sayur + tahu +

Umur 12 bulan- sekarang tempe + telur + ikan ”kadang” + daging “kadang” + buah) 3x
sehari 2 piring kecil dan selalu habis.
• Kesan: ASI eksklusif, kualitas baik, kuantitas
makanan lebih, makanan sesuai dengan
usianya.
3. Perkembangan
Motorik Halus Motorik Kasar Bahasa Sosial
Melihat sekitar Mengangkat kepala Berkata “Aaah Uuuh” Tersenyum
(1 bulan) (2 bulan) (3 bulan) (1 bulan)

Meraih benda yang Berguling Meniru bunyi kata-kata Berusaha mencapai

ada disekitarnya (4 bulan) (6 bulan) benda
(7 bulan) (6 bulan)

Menaruh benda di Duduk tanpa Berbicara kalimat belum Dah dah dengan
tempat berpegangan jelas tangan
(14 bulan) (6 bulan) (12 bulan) (10 bulan)

Mencorat-coret Berjalan Berbicara kalimat jelas Bisa menggunakan

(18 bulan) (12 bulan) (18 bulan) sendok
(14 bulan)

Membuat menara Berjalan menaiki Menyebut gambar Membuka pakaian

dari 2 kubus tangga (20 bulan) (20 bulan)
(20 bulan) (19 bulan)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai usia.
4. Vaksinasi

Jenis   Usia Tempat Ulangan

Hepatitis 5 kali 0, 2, 3, 4 bulan Puskesmas 18 bulan

B

BCG 1 kali 1 bulan Puskesmas -

DTP 4 kali 2, 3, 4 bulan Puskesmas 18 bulan

Polio 5 kali 0, 2, 3, 4 bulan Puskesmas 18 bulan

HiB 4 kali 2, 3, 4 bulan Puskesmas 18 bulan

Kesan : Vaksinasi dasar dinyatakan lengkap sesuai usia
Campak pasien
2 kali berdasarkan
9 bulan PPI. Puskesmas 19 bulan
 Kesan

Vaksinasi dasar dinyatakan lengkap sesuai usia

pasien berdasarkan PPI.
5. Sosial ekonomi, lingkungan, dan personal hygiene
Sosial ekonomi
• ayah pasien seorang karyawan swasta, dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Total
penghasilan orang tua pasien 2.000.000,- tiap bulan dan cukup untuk kebutuhan sehari-hari.
Lingkungan
• Pasien tinggal dirumah bersama kedua orang tuanya
• Terdapat 1 kamar tidur, ruang tamu, kamar mandi dan dapur
• Rumah memiliki kamar mandi dengan WC.
• Dinding rumah menggunakan batu bata beratapkan genteng dan lantainya menggunakan
keramik, ventilasi dan pencahayaan cukup.
• Sumber air menggunakan air sumur digunakan untuk memasak, mandi dan mencuci piring dan
pakaian, air yang digunakan jernih, tidak berasa dan tidak berbau.
• Sampah dibuang dengan cara dibakar
• Ayah merokok di rumah (+)

Personal hygiene
• Pasien suka bermain apa saja dan dengan benda apapun yang berada di dekatnya.
• Keluarga pasien selalu mencuci tangan sebelum makan dan menyuapi makan untuk pasien.
• Pasien mandi 2 kali sehari. Pakaian pasien dicuci setiap hari dan pampers pasien selalu diganti
setelah buang air kecil maupun buang air besar.
 Kesan

Sosial ekonomi cukup, lingkungan kurang baik,

dan personal hygiene baik
 Anamnesis Sistem
• Serebrospinal : Demam (+), kejang (+), penurunan kesadaran (-),
nyeri kepala (-).
• Kardiovaskular : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-),
keringat dingin (-).
• Respiratorius: Batuk (+) berdahak, pilek (+) sekret berwarna jernih ,
sesak (-).
• Gastrointestinal : Nyeri perut (-), sariawan (-) lidah kotor (-),
muntah (+), kembung (-), BAB cair (+).
• Urogenital : BAK (+) kuning jernih, nyeri saat berkemih (-).
• Integumentum : Pucat (-), kuning (-).
• Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-),
lemas (-), nyeri sendi (-), akral dingin (-).

Kesan : Didapatkan gangguan sistem serebrospinal, respiratorius, dan

gastrointestinal
 Kesan Umum

Keadaan umum • Lemah

Kesadaran • Compos mentis

Suhu badan • 39,8 C

Nadi • 116x/menit

Pernapasan • 24 x/menit

SpO2 • 98%

Kesan :
Keadaan umum tampak lemah, kesadaran compos mentis, dan hiperpireksia
 Status Gizi

BB : 14,5 kg

TB : 80 cm

LK : 50 cm

BMI = 14,5/(0,80)2 = 22,65kg/m2

• Indikator pertumbuhan
TB // U  Nilai Z score : -1,72 Berada di antara garis median
dan -2SD (normal)
BB // U  Nilai Z score : 2,05  Berada melebihi median sampai >
2 SD (gizi lebih)
BMI // U  Nilai Z score : >3  Berada melebihi median sampai > 2
SD (obesitas)
BB // TB  Nilai Z score : >3  Berada melebihi median sampai
>2SD (Obesitas)
LK // U  Nilai Z score : 1,64  Berada di antara median sampai <2 SD
(Normocephal)
 Kesan

Status gizi obesitas

 Pemeriksaan Fisik
Kulit
• Warna sawo matang, pucat (-), petekie (-), ikterik (-), sianosis (-), bintik kemerahan (-).

Kelenjar limfe
• Tidak ada pembesaran

Otot
• Kelemahan (-), atrofi (-) , nyeri otot (-)

Tulang
• Tidak didapatkan deformitas tulang

Sendi
• Gerakan bebas

Kesan :
Pada pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas
normal.
 Pemeriksaan Khusus
Kepala
• Normocephal 50 cm, UUB sudah menutup, rambut hitam tidak mudah dicabut, bulging fontanella (-)

Leher
• Tidak ada pembesaran limfonodi , tidak teraba massa abnormal dan tidak ada peningkatan vena
jugularis.
Thoraks
• Simetris, retraksi (-), ketertinggalan gerak (-).
• Jantung
• Inspeksi : Ictus cordis tak tampak.
• Palpasi : Tidak kuat angkat.
• Perkusi
• Kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra.
• Kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra.
• Kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra.
• Kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra.
• Auskultasi : Suara jantung I/II interval regular, bising jantung (-).

Kesan :
• Pemeriksaan kepala dalam batas normal, UUB sudah menutup, bulging
fontanella (-)
• Pemeriksaan leher, thoraks dan jantung dalam batas normal.
Paru Kanan Depan Kiri
Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)

Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),

fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) , ronkhi (-), Auskultasi SDV (+), ronkhi (-),
wheezing (-) wheezing (-)

Kanan Belakang Kiri

Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama fremitus kanan kiri sama
(+) (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+) tidak menurun,
ronkhi (-), wheezing (-) ronkhi (-), wheezing (-)

Kesan : Pemeriksaan fisik paru dalam batas normal.

 Abdomen
• Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-).
• Auskultasi : Peristaltik (+) normal
• Perkusi : Timpani (+)
• Palpasi : Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-),
hepatomegali (-), splenomegali (-), turgor kulit menurun (-).

Anogenital
• Warna cokelat, fimosis (-), testis turun (+)

Kesan :
• Pemeriksaan abdomen dalam batas normal, turgor kulit menurun (-) dan
anogenital dalam batas normal.
• Ekstremitas dan status neurologis
Akral hangat (+), Edema (-/-), sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a.
dorsalis pedis teraba kuat, capillary refill time < 2 detik, koilonychia (-/-).
Lengan Tungkai
  Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Clonus Negatif Negatif
Reflek Biseps (+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
fisiologis

Reflek Hoffman (-), tromner (-) Babinski (-), chaddock (-),

patologis gordon (-)

Meningeal Kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
sign

Kesan : Pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral hangat. Pemeriksaan status

neurologis, reflek patologis dan meningeal sign dalam batas normal.
 Pemeriksaan Khusus
Kepala
• Normocephal 50 cm, UUB sudah menutup, rambut hitam, tidak mudah dicabut, laserasi (-).

Mata
• CA (-/-), SI (-/-), mata cowong (-/-), pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+/+) normal, edema
palpebra (-/-), papil edema (-/-)
Hidung
• Sekret (+) jernih, epistaksis (-), nafas cuping hidung (- /-), deviasi septum (-).

Telinga
• Sekret (-), hiperemis (-).

Mulut
• Mukosa mulut dan bibir kering (-), Sianosis sentral (-), faring hiperemis (+), tonsil T1-T1

Gigi
• Caries (-), calculus (-).
V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V
 Kesan

• Pemeriksaan mata dalam batas normal, pupil

isokor 3mm, reflek cahaya (+/+) normal, papil
edema (-/-)
• Pemeriksaan hidung didapatkan sekret jernih
• Pemeriksaan mulut didapatkan faring
hiperemis
• Pemeriksaan kepala, telinga, dan gigi dalam
batas normal
 Hasil laboratorium 9/1/20
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI      
Leukosit 13,1 10^3/uL 6,0 – 17,0
Eritrosit 4,54 10^6/uL 3,60 – 5,20
Hemoglobin 12,0 g/dL 10,8– 12,8
Hematokrit 34,2 (L) % 35 – 43
Index Eritrosit      
MCV 75,3 fL 73 – 101
MCH 26,4 Pg 23 – 31
MCHC 35,1 (H) g/dl 26 – 34
Trombosit 219 10^3/uL 217 – 497
DIFF COUNT      
NRBC 0,00 % 0–1
Neutrofil 68,3(H) % 17 – 68
Limfosit 18,8 (L) % 20,00 – 70,00
Monosit 12,40 (H) % 1,00 – 11,00
Eosinofil 0,30 (L) % 1,00 – 5,00
Basofil 0,20 % 0–1
 Kesan

Pemeriksaan laboratorium darah rutin

menunjukkan penurunan hematokrit,
peningkatan MCHC, peningkatan neutrofil,
penurunan limfosit, peningkatan monosit dan
penurunan eosinofil.
 Ringkasan (Anamnesis)
1. pasien mengalami kejang (+) 1 kali dengan durasi <5 menit dan
tidak berulang selama 24 jam, kejang seluruh tubuh.
2. Demam (+) sejak pagi jam 05.00, disertai batuk berdahak, pilek
dengan sekret jernih
3. Muntah (+) 1 kali sebanyak ½ gelas belimbing berisi air
4. BAB cair 1 kali sebanyak ½ gelas belimbing, ampas (-), lendir
(-), darah (-)
5. BAK warna kuning jernih, rasa panas dan nyeri saat berkemih (-)
6. Setelah kejang, pasien tampak kurang aktif dan lemah (+), nafsu
makan menurun (+), rewel (+), tampak haus (-)
7. Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan
dengan keadaan pasien sekarang
8. Tidak didapatkan riwayat penyakit keluarga yang ditularkan
maupun diturunkan kepada pasien yang berhubungan dengan
penyakit pasien saat ini.
9. Riwayat ANC, persalinan dan PNC baik.
10. Riwayat pemberian ASI eksklusif, kualitas baik, kuantitas
makanan lebih, makanan sesuai dengan usianya.
11. Motorik kasar, motorik halus, dan bahasa, personal sosial
sesuai usia.
12. Vaksinasi dasar dinyatakan lengkap sesuai PPI
13. Sosial ekonomi cukup, lingkungan kurang baik, personal
hygiene baik.
14. Didapatkan gangguan sistem serebrospinal, respiratorius,
dan gastrointestinal
 Pemeriksaan fisik
1.Keadaan umum: lemah , Kesadaran: Compos mentis
2.Suhu badan: 39,8oC,
3.Nadi: 110x/menit
4.Pernapasan: 24 x/menit
5.SpO2: 98%
6.Status gizi obesitas
7.Kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas normal tidak
ada kelainan.
8.Pemeriksaan mata dalam batas normal, pupil isokor 3mm, reflek
cahaya (+/+) normal, papil edema (-/-)
9.Pemeriksaan hidung didapatkan sekret jernih
10.Pemeriksaan mulut didapatkan faring hiperemis
11.Pemeriksaan telinga, dan gigi dalam batas normal
 Pemeriksaan fisik
12. Pemeriksaan leher, thoraks dan jantung dalam batas
normal
13. Pemeriksaan abdomen dalam batas normal, turgor
kulit tidak menurun dan anogenital dalam batas normal.
14. Pemeriksaan ekstremitas didapatkan akral hangat.
Pemeriksaan neurologis, reflek patologis dan meningeal
sign dalam batas normal
 Hasil Laboratorium
• Pemeriksaan laboratorium darah rutin
(9/1/20)
• - penurunan hematokrit,
• - peningkatan MCHC,
• - peningkatan neutrofil,
• - penurunan limfosit
• - peningkatan monosit
• - penurunan eosinofil
 Daftar Masalah
1. Aktif
Anamnesis
 pasien mengalami kejang (+) 1 kali dengan durasi <5 menit dan tidak
berulang selama 24 jam, kejang seluruh tubuh.
 Demam (+) sejak pagi jam 05.00, disertai batuk berdahak, pilek dengan
sekret jernih
 Muntah (+) 1 kali sebanyak ½ gelas belimbing berisi air
 BAB cair 1 kali sebanyak ½ gelas belimbing, ampas (-), lendir (-), darah (-)
 BAK warna kuning jernih, rasa panas dan nyeri saat berkemih (-)
 Setelah kejang, pasien tampak kurang aktif dan lemah (+), nafsu makan
menurun (+), rewel (+), tampak haus (-)
 Didapatkan gangguan sistem serebrospinal, respiratorius, dan
gastrointestinal
 Status gizi obesitas
Pemeriksaan fisik
• Keadaan umum: lemah , Kesadaran: Compos mentis
• Suhu badan: 39,8oC,
• Nadi: 116x/menit
• Pernapasan: 24 x/menit
• SpO2: 98%
• Pemeriksaan mata dalam batas normal, pupil isokor 3mm, reflek cahaya (+/+)
normal, papil edema (-/-)
• Pemeriksaan hidung didapatkan secret jernih (+)
• Pemeriksaan mulut didapatkan faring hiperemis (+)
• Pemeriksaan abdomen dalam batas normal, turgor kulit tidak menurun

Pemeriksaan laboratorium (9/1/20)

• - penurunan hematokrit
• - peningkatan MCHC
• - peningkatan neutrofil
• - penurunan limfosit
• - Peningkatan monosit
• - penurunan eosinofil
 Daftar masalah inaktif

Lingkungan yang kurang baik

Kemungkinan penyebab masalah :

Kejang demam sederhana

Febris hari ke-1 ec ISPA dd ISK

Diare cair akut tanpa dehidrasi

ec viral dd bacterial infection

Obesitas
 Rencana Pengelolaan

Rencana Tindakan
Rencana Penegakan Diagnosis
Observasi tanda-tanda vital
(TD, nadi, suhu, frekuensi Pemeriksaan urin rutin
pernafasan)
Observasi kejang berulang
Pengaturan asupan makanan
 Rencana Terapi

Infus RL 13 tpm makro

• Kebutuhan cairan : (10 kg x 100 cc) + (4,5 kg x 50 cc) = 1000 cc + 225cc = 1225 cc
• BB : 14,5 kg  BB > 8 kg  makro
• Infus tpm makro : 1225 cc/96 = 12,76 tpm = 13 tpm (makro)

Injeksi Diazepam 3 mg (kp kejang)

• Sediaan ampul = 10 mg/2 cc

• Dosis = (0,2-0,5 mg) x 14,5 kg = 2,9-7,25 mg = diambil 3 mg
• Pemberian = 1/3 ampul
 Rencana Terapi

Syrup Paracetamol 1 ½ cth/4 jam (kp T > 37,5oC)

• Sediaan = 120 mg/5 ml

• Dosis = (10-15 mg) x 14,5 kg = (145-217,5 mg)/4 jam = diambil 180 mg
• Pemberian = 1 ½ cth/4 jam

Puyer batuk pilek 3 x 1 : Salbutamol 2 mg, Ambroxol 7,25 mg,

Pseudoephedrine HCl 1/4 tab

• Salbutamol
• Sediaan = 4 mg
• Dosis = 0,1 x 14,5 kg = 1,45 mg
• Ambroxol
• Sediaan = 30 mg
• Dosis = 0,5 mg x 14,5 kg = 7,25 mg
• Pseudoephedrine HCl
• Sediaan = 60 mg
• Dosis = 1 mg x 14,5 mg = 14,5 mg
• Pemberian = ¼ tablet
 Rencana Terapi

Paracetamol fl
150 mg/4 jam
L-bio 2x1 Zinc 1x20 mg
k/p demam
(>38,5)
 Rencana Edukasi

Istirahat yang cukup.

Menjelaskan tentang penyakit pasien (kejang demam, ISPA, diare

cair akut) kepada orangtua.
Jika anak demam diberikan obat penurun panas dan di kompres
air hangat serta edukasi agar segera periksa ke dokter ketika
terjadi demam tinggi.
Memberikan informasi kemungkinan terjadinya kejang pada
saat anak demam tinggi

Menjaga kebersihan lingkungan dan makanan yang dikonsumsi.

Memberikan penjelasan kepada orangtua untuk mengatur pola makan

anak dengan baik
 Tanggal SOAP Tata laksana
10/1/20 S/ Kejang (-), demam terus-menerus, batuk (+) Planning :
jarang, pilek (+), mual (-), muntah (-), nafsu • Infus RL 13 tpm makro
makan menurun (+), minum cukup (+), BAK • Injeksi Diazepam 3mg (kp kejang)
normal, BAB cair (+) 1 kali sebanyak 100 cc • Syrup Paracetamol 1 ¼ cth/4 jam
gelas blimbing, ampas (-), lendir (-), darah (-) (kp T > 37,5oC)
  • Puyer batuk pilek 3 x pulv 1
O/ Salbutamol 1,45 mg,
KU: sedang Ambroxol 7,25 mg,
HR: 125 x/menit Pseudoephedrine HCl 1/4 tab
RR: 22 x/menit • PCT fl 150 mg/4 jam k/p
T: 40,9 0C • L-bio 2x1
SpO2: 99% • Cek urin rutin
BB: 14,5 kg  
 
K/L : normocephal, UUB menutup, mata
cowong (-/-), CA (-/-), SI (-/-), PKGBL (-/-),
faring hiperemis (-), mukosa bibir kering (-)
Thor : Paru : SDV (+/+), ronki (-/-), whezing
(-/-)
Jantung : BJ I/II reguler
Abdomen : Supel (+), peristaltik (+), nyeri
tekan (-), turgor kulit menurun (-)
Ekstremitas : Akral dingin (-/-), CRT < 2 detik
 
A/ Kejang demam sederhana teratasi
Febris hari ke 2 ec ISPA dd ISK
Diare cair akut tanpa dehidrasi ec viral dd
bacterial infection
Obesitas
 
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Hasil Laboratorium Urin Rutin
10 Januari 2020
Urin rutin makroskopis      
Warna Kuning   Kuning
Kejernihan Jernih   Jernih
Berat jenis 1.015   1.003-1.030
pH 7.5   4.8-7.4
Kimia      
Eritrosit Pos (1+)   Negatif
Leukosit Negatif   Negatif
Bilirubin Negatif   Negatif
Urobilinogen Negatif   Negatif Kesan :
Keton Negatif   Negatif
Protein Negatif   Negatif Pemeriksaan laboratorium
Nitrit Negatif   Negatif urin rutin menunjukkan
Glukosa Negatif   Negatif
warna kuning jernih pH 7.5,
Sedimen      
Eritrosit 0-1 /lpb 0-1 eritrosit positif dan epitel
Leukosit 0-1 /lpb 0-6 positif.
Silinder Negatif Negatif  
Kristal Negatif Negatif  
Epitel Positif /lpb Negatif
Lain-lain Negatif    
 Tanggal SOAP Tata laksana

11/1/20 S/ kejang (-), demam (-), batuk (+) jarang, pilek (+), Planning :
mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+), • Infus RL 13 tpm makro
minum cukup (+), BAK normal, BAB cair 1 kali jam • Injeksi Diazepam 3 mg (kp kejang)
01.00, ampas (+) sedikit warna kuning, lendir 9-), • Syrup Paracetamol 1 ¼ cth/4 jam (kp
darah (-), anak rewel (+) T > 37,5oC)
  • Puyer batuk pilek 3 x pulv 1
O/ Salbutamol 1,45mg,
KU: sedang Ambroxol 7,25 mg,
HR: 135 x/menit Pseudoephedrine HCl 1/4 tab
RR: 28 x/menit • PCT fl 150 mg/4 jam k/p
T: 36,6 0C • L-bio 2x1
SpO2: 97% • Zinc 1x20 mg
BB: 14,5 kg  
 
K/L : normocephal, UUB menutup, mata cowong
(-/-), CA (-/-), SI (-/-), PKGBL (-/-), faring hiperemis
(-), mukosa bibir kering (-)
Thor : Paru : SDV (+/+), ronki (-/-), whezing (-/-)
Jantung : BJ I/II reguler
Abdomen : Supel (+), peristaltik (+), nyeri tekan (-),
turgor kulit menurun (-)
Ekstremitas : Akral dingin (-/-), CRT < 2 detik
 
A/ Kejang demam sederhana teratasi
Febris hari ke 3 ec ISPA
Diare cair akut tanpa dehidrasi ec viral dd bacterial
infection
Obesitas
 
 Tanggal SOAP Tata laksana

13/1/20 S/ kejang (-), demam (+), batuk (+), pilek (+), Planning :
mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun • Infus RL 13 tpm makro
(+), minum cukup (+), BAK normal, BAB • Injeksi Diazepam 3 mg (kp
lembek terakhir kemarin, ampas (-), lendir kejang)
(-), darah (-), anak rewel (-), rasa haus (-) • Syrup Paracetamol 1 ¼ cth/4
  jam (kp T > 37,5oC)
O/ • PCT fl 150 mg/4 jam k/p
KU: sedang • L-bio 2x1
HR: 118 x/menit • Zinc 1x20 mg
RR: 28 x/menit • Cek DR
T: 37,9 0C  36,8  
SpO2: 97%  
BB: 14,5 kg  
   
K/L : normocephal, UUB menutup, mata  
cowong (-/-), CA (-/-), SI (-/-), PKGBL (-/-),  
faring hiperemis (-), mukosa bibir kering (+)  
Thor : Paru : SDV (+/+), ronki (-/-), whezing  
(-/-)  
Jantung : BJ I/II reguler  
Abdomen : Supel (+), peristaltik (+), nyeri  
tekan (-), turgor kulit menurun (-)  
Ekstremitas : Akral dingin (-/-), CRT < 2 detik  
   
A/ Kejang demam sederhana teratasi  
Febris hari ke 5 ec ISPA dd DF  
Diare cair akut tanpa dehidrasi ec viral dd  
bacterial infection  
Obesitas  
   
 
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hasil Laboratorium Darah Rutin
Hamatologi      
13 Januari 2020
Leukosit 3,5 10^3/uL 6,0-17,0

Eritrosit 4,31 10^6/uL 3,60-5,20

Hemoglobin 11,2 g/dL 10,8-12,8

Hematokrit 32,7 % 35-43

MCV 75,9 fL 73-101

MCH 26 Pg 23-31

MCHC 34,3 g/dL 26-34

Trombosit 159 10^3/uL 217-497

RDW-CV 13,0 % 11,5-14,5

PDW 9,2 fL  

MPV 9,4 fL  

P-LCR 19,3 %  

PCT 0,15 %  

Kesan :
Pemeriksaan laboratorium darah rutin
menunjukkan penurunan leukosit, penurunan
hematokrit, peningkatan MCHC, dan
penurunan trombosit
 Tanggal SOAP Tata laksana
14/1/20 S/ kejang (-), demam (-), batuk (-), pilek (+), Planning :
mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun • Infus RL 13 tpm makro
(+), minum cukup (+), BAK normal, BAB cair • Injeksi Diazepam 3 mg (kp
4x, ampas (+), lendir (-), darah (-), anak kejang)
rewel (-), rasa haus (-) • Syrup Paracetamol 1 ¼ cth/4
  jam (kp T > 37,5oC)
O/ • PCT fl 150 mg/4 jam k/p
KU: sedang • L-bio 2x1
HR: 122 x/menit • Zinc 1x20 mg
RR: 28 x/menit
T: 36,8 0C Obat BLPL
SpO2: 99% - Puyer batuk pilek 3 x pulv 1
BB: 14,5 kg Salbutamol mg,
  Ambroxol 7,25 mg, Pseudoephedrine
K/L : normocephal, UUB menutup, mata HCl 1/4 tab
cowong (-/-), CA (-/-), SI (-/-), PKGBL (-/-), - Cefadroxil Syr 200 mg 2x1
faring hiperemis (-), mukosa bibir kering (-) - L bio 2x1
Thor : Paru : SDV (+/+), ronki (-/-), whezing  
(-/-)  
Jantung : BJ I/II reguler  
Abdomen : Supel (+), peristaltik (+), nyeri  
tekan (-), turgor kulit menurun (-)  
Ekstremitas : Akral dingin (-/-), CRT < 2 detik  
   
A/ Kejang demam sederhana teratasi  
Febris hari ke 6 ec ISPA teratasi  
Diare cair akut tanpa dehidrasi ec viral dd  
bacterial infection  
Obesitas  
   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hasil Laboratorium Darah Rutin
Hamatologi       14 Januari 2020
Leukosit 6,6 10^3/uL 6,0-17,0

Eritrosit 4,65 10^6/uL 3,60-5,20

Hemoglobin 12,3 g/dL 10,8-12,8

Hematokrit 36,5 % 35-43

MCV 78,5 fL 73-101

MCH 26,5 Pg 23-31

MCHC 33,7 g/dL 26-34

Trombosit 166 10^3/uL 217-497

RDW-CV 13,2 % 11,5-14,5 Kesan :

PDW 11,0 fL  
Pemeriksaan laboratorium darah
MPV 10,1 fL   rutin menunjukkan penurunan
P-LCR 25,0 %   trombosit
PCT 0,17 %  
Grafik Suhu
• TERIMA KASIH