CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI USIA 43 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN ET

CAUSA LUMBAL SPINAL STENOSIS
Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi Dokter
Stase Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR

Disusun Oleh:
Fitria Shirley Melinda, S.Ked (J 510 170103)

M. Alim Abdul Majid H, S.Ked (J 510170030)

Munafiah , S.Ked (J 510170060)

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
RUMAH SAKIT ORTHOPEDI PROF. DR. SOEHARSO SURAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

CASE REPORT
SEORANG LAKI-LAKI USIA 43 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN ET
CAUSA LUMBAL SPINAL STENOSIS

Diajukan Untuk Memenuhi Persyaratan Ujian dalam Pendidikan Profesi Dokter

Stase Ilmu Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi

Disusun Oleh:

Fitria Shirley Melinda, S.Ked (J510 170103)

M. Alim Abdul Majid H, S.Ked (J 510170030)

Munafiah , S.Ked (J 510170060)

Telah dipresentasikan, disetujui dan di sahkan oleh bagian Program Pendidikan

Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Pada Hari ………………………

Mengetahui :
Pembimbing :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR (........................................)

Dipresentasikan di hadapan :
dr. Retno Setianing, Sp. KFR (........................................)
 STATUS KASUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. H
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Karanganyar
Pekerjaan : Sopir
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 28 Oktober 2018

II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Nyeri punggung bawah menjalar sampai kedua kaki.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. H 43 tahun datang ke poli rehabilatasi medik dengan keluhan nyeri
punggung bawah hingga kedua kaki yang dirasakan sejak Maret 2017 dan
memberat pada awal tahun 2018. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk pada
punggung bawah menjalar sampai kaki serta bersifat hilang timbul selama 1
tahun ini. Pasien mengatakan nyeri dirasakan memberat saat duduk lama,
berdiri lama, dan saat berjalan lebih dari 200 m, pasien juga mengeluhkan
nyeri saat batuk dan bersin. Pasien merasa lebih nyaman saat tidur terlentang
tanpa alas.
Pasien juga mengeluhkan adanya rasa kesemutan yang hilang timbul.
Pasien mengatakan nyeri punggung bawah tidak dirasakan saat malam hari.
Pasien menyangkal penurunan berat badan, penurunan nafsu makan,
berkeringat berlebih di malam hari, sesak nafas, batuk lama, demam,
gangguan BAB dan BAK. Pasien mengatakan pernah jatuh terpleset dengan
posisi duduk saat mandi sekitar 1 tahun yang lalu.
Sebelumnya pasien sudah pernah berobat di RSUD Karanganyar sejak
tahun 2017 dengan terapi IR, namun belum ada perbaikan sehingga dirujuk
ke RSOP Prof, dr. Soeharso untuk diterapi. Pasien rutin datang terapi di
RSOP, 2x dalam seminggu . Setelah mendapatkan terapi pasien merasa lebih
 baik, walaupun masih terasa nyeri pinggang bawah dan menjalar sampai
kaki.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat serupa : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat trauma : Diakui
- Riwayat sakit paru : Disangkal
- Riwayat tumor/keganasan : Disangkal
- Riwayat kelainan tulang belakang : Disangkal
- Riwayat hipertensi : Disangkal
- Riwayat diabetes melitus : Disangkal
- Riwayat Hipertiroid : Disangkal
- Riwayat penyakit jantung : Disangkal
- Riwayat dislipidemia : Disangkal
D. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : Disangkal
- Riwayat sakit paru : Disangkal
- Riwayat tumor/keganasan : Disangkal
E. Riwayat Fungsional
a. Mobilitas : Terganggu
b. Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu
c. Kognisi : Baik
d. Komunikasi : Baik
F. Riwayat Psikososial
a. Riwayat keluarga : Pasien mendapatkan dukungan penuh dari
keluarga pasien. Pasien tinggal bersama dengan istri, dan dua anak pasien.
Istri pasien selalu menemani pasien untuk kontrol dan terapi.
b. Situasi lingkungan : Baik, Rumah pasien satu lantai dan
menggunakan WC jongkok dan tidur dilantai dengan alas kasur busa
c. Riwayat pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
d. Riwayat kebiasaan : Selain sebagai sopir pasien sering
mengangkat beban berat seperti pasir, batu dan material dari sungai terkait
dengan pekerjaanya di toko matrial.
e. Riwayat psikiatri : Disangkal
G. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan sopir truck yang terkadang mengambil pekerjaan
tambahan sebagai kuli matrial.
H. Riwayat Kebiasaan
a. Riwayat merokok : Diakui
b. Riwayat minum jamu : Diakui
c. Riwayat minum alkohol : Disangkal
d. Riwayat konsumsi obat-obatan : Disangkal

III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis
 a. Keadaan umum : tampak sakit ringan, VAS = 4
b. Kesadaran : GCS E4V5M6
c. Vital sign
Tekanan darah : 130/80 mmhg
Heart rate : 76x menit
Respiratory rate : 18 x menit
Suhu : 36.5C
2. Status Gizi
a. Berat Badan : 70 kg
b. Tinggi Badan : 165 cm
c. Index Massa Tubuh (IMT) : 26.4
3. Status Interna
a. Kepala : Dalam batas normal
b. Leher : Dalam batas normal
c. Jantung : Dalam batas normal
d. Paru : Dalam batas normal
e. Abdomen : Dalam batas normal
 f. Extremitas :
1) Look

Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema - - - -
Sianosis - - - -
Pucat - - - -
Akral dingin - - - -
Pitting edem - - - -

2) Pemeriksaan Motorik
Ekstremitas Superior Ekstremitas Inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Gerak + + + +
Kekuatan 5 5 5 5
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Reflek Fisiologis Normo reflek Normo reflek
Reflek Patologis - -
ROM Dalam batas normal

3) ROM Ekstremitas Inferior

Ekstremitas Inferior Dekstra Sinistra

Hip Fleksi N N
Ekstensi N N
Abduksi N N
Adduksi N N

Knee Fleksi N N
Ekstensi N N

Ankle Dorsofleksi N N
Plantarfleksi N N

4. Status Lokalis
Pemeriksaan pada punggung bawah
a. Look
1) Cara berjalan tidak tampak membungkuk
2) Pundak tampak simetris antara kanan dan kiri
 3) Bentuk tulang punggung normal tak tampak deformitas (lordosis,
kifosis, dan skoliosis)
4) Tidak tampak adanya benjolan dan sikatrik di bagian punggung
5) Tidak tampak adanya lipat lemak
b. Feel
1) Nyeri tekan (+)
2) Otot spasme (+)
c. Move
1) Fleksibilitas trunk terbatas
2) Nyeri gerak ke segala arah (+)
d. Pemeriksaan Khusus
1) Test Provokasi
TEST Dekstra Sinistra

Lassegue - -

Patrick + +

Kontra Patrick + +

2) Tes koordinasi dan gangguan keseimbangan

a. Tes Romberg (-)
3) Pemeriksaan Sensorik
Segmen Dekstra Sinista
L2 N N
L3 N N
L4 N N
L5 N N
S1 N N
S2 N N

IV. DIAGNOSIS KERJA

1. LBP e.c Lumbal Spinal Stenosis

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Hasil:
MRI Spinal Thoracolumbal : tampak spinal stenosis
VI. DIAGNOSIS FUNGSIONAL
1. Impairment
 Nyeri pada punggung bawah.
2. Disability
 Tidak bisa beraktivitas secara maksimal. Pasien tidak bisa duduk lama,
 melakukakan aktivitas berat dan melakukan kegiatan dalam waktu lama.
3. Handicap
 Tidak melakukan aktivitas berat dan melakukan kegiatan dalam waktu
lama.

VII. Problem Rehabilitasi

1. Nyeri punggung bawah yang hilang timbul
2. Pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

VIII. Tujuan rehabilitasi

1. Mengurangi nyeri
2. Meningkatkan kekuatan otot-otot trunkus dan panggul
3. Meningkatkan stabilitas lumbal
4. Mengurangi spasme otot lumbal

IX. Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi
a. Core stability exercise
b. Back exercise
2. Terapi okupasi
a. Activity Daily Living (ADL)
b. Proper Body Mechanics (PBM)

X. Edukasi
1. Pasien diberikan penjelasan mengenai penyakit yang dialaminya serta cara
mengatasi penyakitnya.
2. Dianjurkan pada saat beraktivitas penderita tidak mengangkat beban
3.
4. Pasien tidak mengangkat beban yang terlalu berat, bila mengambilsesuatu
di tanah, tidak membungkuk, tetapi jongkok pada lutut
5. Saat akan bangun tidur, posisi tubuh menyamping dan angkat tubuh dengan
tangan, lutut ditekuk disamping tempat tidur sehingga kaki menyentuh
lantai,bangunlah dengan menggunakan kekuatan kaki.
6. Pasien diajarkan cara memposisikan tubuh yang benar sesuai dengan proper
body mechanics.

XI. Prognosis
1. Quo ad Vitam : bonam
2. Quo ad functionam : dubia ad bonam
3. Quo ad sanationam : dubia ad bonam