Case I BBLR

CASE REPORT I
Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan, kecil untuk masa

kehamilan,
SC atas indikasi Presbo, IUGR, Re SC
PEMBIMBING:
dr. Isna Nurhayati, Sp.A, M.Kes
Presentan :
Munafiah, S.Ked
J 510170060
IDENTITAS
Nama : By. Ny. M

RM : 372xxx
Usia : 0 bulan
Jenis Kelamin : perempuan
Nama Ayah : Bp. H (32 tahun)
Pendidikan ayah : SMA
Nama Ibu : Ny. M (42 tahun)
Pendidikan Ibu : SMA
Alamat : Sukoharjo
Tanggal Masuk RS : 07 Mei 2018
Jam : 09.15 WIB
Diagnosis masuk : Bayi dengan BBLR
ANAMNESIS
Keluhan Utama : bayi lahir dengan berat badan lahir rendah
Keluhan tambahan : nafas cepat, badan tampak membiru, nangis
merintih
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
7 hari SMRS
Ibu datang ke RSUD Sukoharjo karena dirujuk dari tempat beliau rutin
memeriksakan kehamilannya. Dirujuk oleh karena bayinya nyungsang dan
usia pasien yang lebih dari 35 tahun. Ibu memeriksakan diri ke dokter
spesialis kandungan, dari hasil USG dinyatakan posisi bayi melintang dan
bayi kecil tidak sesuai usia kehamilan. Oleh dokter direncanakan tindakan
SC atas indikasi presentasi bokong, bayi kecil yang tidak sesuai usia
kehamilan, dan riwayat SC 14 tahun yang lalu
3
Hari Masuk RS
• bayi lahir dari ibu P5A1 dengan usia kehamilan 39

minggu lebih 5 hari, saat lahir bayi langsung menangis,
gerakan bayi aktif, air ketuban jernih, keluar mekonium
(+), bayi tampak kemerahan. berat badan lahir 1745
gram. Lahir melalui SC, tetapi selanjutnya bayi nafas
cepat, terdapat retraksi dinding dada, pada ujung-ujung
ekstremitas menjadi biru dan tangisannya merintih.
Kemudian dibawa ke ruang NICU untuk perawatan
lebih lanjut.
Kesan : bayi lahir aterm dengan umur kehamilan 39
minggu lebih 5 hari,tetapi seperti bayi preterm dan
berat badan 1745 gram, lahir dengan sectio caesaerea.
Menangis merintih, gerakan bayi kurang aktif, bayi
nafas cepat, terdapat retraksi dada, bayi tampak
kebiruan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat sakit sesak napas : disangkal

• Riwayat alergi sebelumnya : disangkal
• Riwayat muntah saat hamil : diakui ( selama kehamilan
berlangsung)
• Riwayat perdarahan selama hamil : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal
• Riwayat batuk berdahak lama : diakui (waktu masih SD, dan
pengobatan telah selesai)
• Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
• Riwayat kejang demam : disangkal
Kesan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang
berhubungan dengan kondisi pasien sekarang
6
RIWAYAT PADA KELUARGA DAN
LINGKUNGAN YANG DITULARKAN
 Riwayat kejang dengan demam : disangkal

 Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
 Riwayat lemah jantung : disangkal
 Melahirkan bayi dengan BBLR : disangkal
 Riwayat demam pada lingkungan : disangkal
 Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
 Riwayat batuk pilek pada keluarga : disangkal
 Riwayat batuk lama di sekitar : disangkal
 Riwayat diare pada lingkungan : disangkal
Kesan : Tidak ada riwayat pada keluarga dan lingkungan yang

berhubungan dengan kondisi pasien sekarang
7
68 64 70
51 47 45 36
39 35 32 40
42 42
20 14
9
56 54
Keterangan
38 32 Laki-lak
Permpuan
Pasien
2
Cerai
meninggal
: Selesai Pengobatan TB abortus
Kesan : Tidak terdapat penyakit keluarga yang diturunkan dan yang ditularkan yang berhubungan
dengan penyakit pasien sekarang
RIWAYAT PRIBADI
Riwayat kehamilan ibu pasien (ANC)

Ibu hamil yang keenam, G6 P4 A1 hamil saat usia 41 tahun.
pasien tidak rutin memeriksakan kehamilannya dikarenakan malu.
Sewaktu hamil, mengalami mual muntah sampai usia kehamilan
sembilan bulan, selama mual muntah tidak pernah memeriksakan
diri ke puskesmas maupun rumah sakit. tidak ada riwayat trauma,
perdarahan maupun infeksi saat hamil, ibu tidak merokok, sesak
nafas dan kejang saat hamil, serta tidak mengkonsumsi obat-
obatan selama mual muntah. Selama kehamilan kenaikan berat
badannya hanya enam kilogram. Dari USG perkembangan
janinnya dinyatakan lebih kecil dari usia kehamilan. Sebelumnya
ibu pernah mengalami abortus pada anak ketiga pada umur
kehamilan 2 minggu dikarenakan jatuh terpeleset dari kamar
mandi sehingga menyebabkan perdarahan dan akhirnya
keguguran.
9
• Ibu mengetahui hamil yang pertama saat usia kandungan 2 bulan.
Setelah mengetahui hamil, selanjutnya ibu rutin memeriksakan
kandungannya ke bidan tiap 1 bulan sekali. Tekanan darah
dinyatakan normal, janin juga sehat. Ibu muntah-muntah
berlebihan sampai usia kandungan 3 bulan dan dirawat dirumah.
Pada saat usia kehamilan masuk bulan ke 9 lebih 9 hari, ibu
mengalami tanda-tanda persalinan dan melakukan persalinan
spontan ditolong oleh bidan. Bayi laki-laki lahir dengan berat 3100
gram, sekarang berusia 20 tahun dan tumbuh sehat.
• Enam tahun setelah kehamilan pertama, Ibu hamil lagi untuk yang
kedua. Setelah mengetahui hamil, selanjutnya ibu rutin
memeriksakan kandungannya ke bidan atau puskesmas tiap satu
bulan sekali. Tekanan darah dinyatakan normal. Ibu muntah-
muntah berlebihan ketika mengandung, tetapi tidak sampai
dirawat di rumah sakit hanya di infus dirumah. Karena
kehamilannya sudah lebih bulan yaitu 9 bulan lebih 15 hari dan
belum ada tanda-tanda persalinan, ibu periksa ke dokter spesialis
kandungan dan disarankan untuk di SC atas indikasi lewat bulan.
Bayi laki-laki lahir dengan berat 2500 gram bayi dinyatakan sehat
dan sekarang berusia 14 tahun.
• Dua tahun selanjutnya ibu dinyatakan hamil atau kehamilan
yang ketiga, tetapi ibu mengalami perdarahan dikarenakan
terpeleset dikamar mandi dan akhirnya ibu mengalami
keguguran dan harus dikuretase.
• Tiga tahun setelah keguguran, ibu hamil yang keempat.
Setelah mengetahui bahwa dirinya hamil ibu rutin
memeriksakan kandungannya setiap satu bulan sekali di
bidan setempat, selama kehamilan ibu mengalami muntah
yang berlebihan sampai tidak bisa melakukan aktifitas
sehari-hari tetapi tidak dirawat di rumah sakit, karena
muntah yang berlebihan mengakibatkan kenaikan berat
badan selama kehamilan hanya tujuh kilogram. Setelah 9
bulan ibu merasakan tanda-tanda persalinan dan ibu
melakukan persalinan spontan yang ditolong oleh bidan,
lahir bayi perempuan dengan berat 2600 gram, ibu dan bayi
dinyatakan sehat.
Ibu dinyatakan hamil kembali dengan jarak kehamilan
sebelumnya yaitu selama tujuh tahun, sama seperti
kehamilan sebelumnya, ibu mengalami muntah yang
berlebihan selama hamil dan untuk periksa kehamilan di
puskesmas terdekat setiap satu bulan sekali. Persalinan
ditolong oleh bidan dengan persalinan normal. Bayi laki-
laki lahir, menangis spontan dengan berat 2600
gram,cukup bulan dan sesuai masa kehamilan.
Dua tahun setelah kehamilan kelima, Ibu hamil lagi untuk
yang keenam (sekarang). Setelah mengetahui hamil,
selanjutnya ibu tidak memeriksakan kandungannya
dikarenakan malu. Ibu muntah-muntah berlebihan selama
mengandung, dan ibu tetap bekerja sebagai pengasuh di
panti jompo. Setelah usia kehamilan 6 bulan pasien baru
periksa ke panti waluyo, kemudian saat usia kehamilan
memasuki usia 8 bulan ibu rutin memeriksakan kandungan
di puskesmas terdekat setiap 2 minggu. Kemudian dirujuk
ke RSUD Sukoharjo karena bayinya nyungsang. Pada saat
usia kehamilan 39 minggu lebih 5 hari, ibu memeriksakan
diri ke dokter spesialis kandungan dan dinyatakan posisi
bayi melintang dan bayi kecil tidak sesuai usia kehamilan.
Oleh dokter dilakukan SC atas indikasi presentasi bokong,
IUGR, dan riwayat SC 14 tahun yang lalu. Bayi perempuan
lahir langsung menangis, gerak aktif, sianosis (-), ikterik (-).
Berat bayi 1745 gram.
Riwayat persalinan ibu pasien
• Ibu pasien melahirkan di RSUD SUKOHARJO, melahirkan dengan
sectio caesarea dibantu oleh dokter kandungan, dengan usia kehamilan
39 minggu lebih 5 hari. Bayi perempuan lahir langsung menangis, gerak
kurang aktif, sianosis (-), ikterik (-). Berat bayi 1745 gram , presentasi
bokong, bayi langsung menangis, kemudian diam setelah itu di suction
menangis lagi, berat badan lahir 1745 gram, panjang 40 cm, tidak
ditemukan cacat bawaan saat lahir.
Riwayat pasca persalinan
• Bayi perempuan lahir dengan berat badan 1745 gram dan PB 40 cm,
langsung menangis setelah dilahirkan, menangis kuat, tidak kuning, tidak
biru, tidak ada demam atau kejang, tetapi kemuadian nafas
cepat,terdapat retraksi dinding dada, pada ujung ujung ekstremitas
menjadi biru dan tangisannya merintih. Kemudian dibawa ke ruang NICU
untuk perawatan lebih lanjut. ASI tidak keluar hari pertama, bayi tidak
langsung menetek, Mekonium dan BAK keluar kurang dari 24 jam.
Kesan : Riwayat ANC kurang baik, riwayat persalinan dan riwayat
PNC kurang baik
14
Riwayat makanan
0 hari Puasa
1 – 4 hari  Susu formula 3 cc / 2 jam/hari
Kesan: Pasien belum mendapatkan asupan makanan, belum mendapatkan

ASI ekslusif
15
RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN
Motorik Motorik
Sosial Bahasa
Kasar Halus
negatif negatif negatif negatif
Kesan : Perkembangan pada anak belum dapat dievaluasi
16
RIWAYAT VAKSINASI
Vaksin Dasar Vaksin Tempat

Ulangan
HepatitisB - -
HiB - -
BCG - -
DPT - -
Polio - -
Campak - -
MR - -
Kesan : Imunisasi dasar sesuai PPI belum diberikan

SOSIAL, EKONOMI & LINGKUNGAN
• Sosial ekonomi
Penghasilan orang tua pasien perbulan kira-kira Rp 4.000.000, ayah bekerja
sebagai wiraswasta dan ibu sebagai pengasuh di panti jompo. Keadaan sosial
ekonomi menurut pasien cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari.
• Lingkungan
Rumah ditempati oleh ayah, ibu, pasien dan saudara pasien. terdapat 4 kamar
tidur, ruang tamu, dapur, Kamar Rumah berlantaikan semen, ruang tamu dan
ruangan yang lain berlantaikan semen, pencahayaan dan sirkulasi udara baik,
terdapat genteng kaca dan jendela, terdapat 2 kamar mandi dan 1 toilet di dalam
rumah yang terpisah, seminggu sekali dikuras, pembuangan air dikelola dengan
baik dalam penampungan, jarak septi tank dengan rumah ±10 meter. Sumber air
yang digunakan adalah air sumur yang bening dan tidak berbau. Air yang
digunakan untuk minum adalah air rebusan. Sedangkan untuk memasak dan
mandi dari sanyo. Sampah dibuang di tempat pembuangan sampah setiap hari. Di
rumah pasien tidak memelihara hewan piaraan, sampah tidak pernah ditimbun,
langsung dibuang ke TPS.
• Hygiene
Keluarga pasien sebelum makan kadang-kadang cuci tangan dengan air mengalir,
keluarga pasien mandi 2 kali sehari.
• Kesan :Keadaan sosial ekonomi baik, lingkungan rumah cukup, Hygiene kurang.
ANAMNESIS SISTEM
• Cerebrospinal : Demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran

(-)
• Kardiovaskuler : Biru (-), Berdebar-debar (-), Keringat dingin
(-)
• Respiratorius : Batuk (-), pilek (-), mimisan (-), sesak nafas
(+) retraksi dinding dada (+)
• Gastrointestinal : muntah(-), mekonium(+)
• Urogenital :BAK (-)
• Integumentum : bintik merah (-), kebiruan pada ujung
ekstremitas (+)
• Muskuloskeletal : Bengkak pada kaki (-), kelainan otot (-), kaku
sendi (-)
Kesan :
Terdapat masalah pada sistem respiratorius dan integumentum
PEMERIKSAAN FISIK (HMRS) Kesan:
bayi mengalami takipneu, sianosis
hypotermia
KESAN UMUM :
KU : compos mentis, bayi tampak kemerahan dengan ujung-ujung
ekstremitas kebiruan
Nadi/RR/Suhu : 152x/menit, 62x/menit, 35,6ºC
Status Gizi :
BB/PB/LK/LLA : 1745 gram / 40 cm / 29 cm / 8 cm
Index Quetelet : BB(kg) /TB (cm)x 100% = 1,7/40 x 100%= 4,25 %
BMI : BB (kg) / TB2 (m)= 1,7/ (0,4)2 = 10,625 kg/m2
BB//U = -3 SD  gizi kurang
PB//U = -3 SD  stunted
LK//U = > -3SD  gizi kurang
BMI//U = > -2 SD  gizi kurang
Kesimpulan : status gizi kurang menurut WHO

BB//U
PB//U
LK//U
BMI//U
PEMERIKSAAN KHUSUS
 Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam tipis.
 Bentuk : mesocephal
Ubun-ubun besar : belum menutup sempurna
 Mata : mata cowong (-/-), fotofobia (-), isokor, sekret (-), air mata (+/+),
CA (-/-), SI (-/-).
 Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (+).
 Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis daerah bibir dan hidung (-),
 Pharynx: tonsil membesar dan hiperemis sulit dievaluasi
 Gigi : decidui belum tumbuh
- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - -
Kesan : terdapat nafas cuping hidung
25
 Leher : pembesaran limfonodi (-), massa abnormal (-),
kaku kuduk (-), makula eritema (-)
 Thorax : simetris (+), retraksi subkosta dan intercosta (-)
- Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi :
batas kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra
batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra
batas kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra
batas kiri bawah : SIC IV-V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II intensitas reguler (+), bising
jantung (-)
Kesan : leher dan jantung dalam batas normal
- Paru-Paru
Kanan Depan Kiri
Simetris (+), retraksi (+) Simetris(+), retraksi (+)

Inspeksi
ketertinggalan gerak (-) ketertinggalan gerak (-)
fremitus (+) ka=ki Palpasi fremitus (+) ka=ki
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+), wh (-/-), Rh (-/-), SDV (+/+), wh(-/-), Rh(-/-),

Auskultasi
krepitasi (-) Krepitasi (-)
Paru-paru
Kanan Belakang Kiri
Simetris (+), Ketinggalan Simetris (+), Ketinggalan

Inspeksi
gerak (-) gerak (-)
, fremitus (+) ka=ki Palpasi fremitus (+) ka=ki
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+/+), wh (-/-), Rh (-/-) Auskultasi SDV (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)
Kesan: paru terdapat retraksi dinding dada

Abdomen
Inspeksi : sikatrik (-), purpura (-), massa (-), supel (+)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani (+), kembung (-)
Palpasi : supel (+), turgor kulit normal, pekak
beralih (-), undulasi (-)
-Hepar : tidak teraba membesar
-Lien : tidak teraba membesar
Anogenital : tidak ada kelainan
1. Vagina : klitoris menonjol, labia minor belum tertutup oleh labium
mayor
2. Anus: +
Kesan : abdomen dan anogenital dalam batas normal
Ekstremitas dan status neurologi
Ekstremitas : edema (-/-), akral hangat, sianosis (+/+) pada ujung
ekstremitas
Status Neurologis:
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - - Negatif Negatif
Reflek
Biseps (+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
fisiologis
Reflek babinski (+), chaddock (-),
Hoffman (-), tromner(-)
patologis openheim (-), gordon (-)
Meningeal sign Kaku kuduk (-), burdzinsky I & II (-), kernig (-)
Reflek morrow (+), reflek hisap (+), reflek rooting (+),
Reflek primitif
menggenggam (+)
Sensibilitas TVD TDV TDV TDV
Kesan : Extremitas superior et inferior dan status neurologis dalam batas normal
30
APGAR SKOR :
1 menit = 7
5 menit = 8
10 menit = 9
Ballard score = 30 sesuai dengan usia gestasi 36

minggu
BALLARDSCORE
Kurva Lubencho, yang memperlihatkan hubungan antara berat badan dan
masa gestasi KECIL UNTUK MASA KEHAMILAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM DARAH (07 Maret 2018)
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
7 maret 2018
Hemoglobin 14.8 g/dL 15,2 – 23,6
Eritrosit 4,07 .106/uL 4,30 – 6,30
Hematokrit 43.8 % 44 – 72
Leukosit 15,9 103/uL 9,4 – 34,0
MCV 107.6 fL 98 – 122
MCH 36.4 pg 33 – 41
MCHC 33.8 g/dL 31 – 35
Trombosit 222 .103/uL 229 – 553
RDW-CV 16.7 % 11,5 – 14,5
PDW 9.5 fL
MPV 9,8 fL
P-LCR 21,4 %
PCT 0.22 %
GDS cito 164 mg/dL 70-120
KESAN: Didapatkan penurunan hemoglobin dan eritrosit, trombositopenia

dan Hiperglikemia
RINGKASAN ANAMNESIS
• bayi lahir dari ibu G6P4A1 dengan umur kehamilan 39 minggu 5 hari, saat
lahir bayi langsung menangis, gerakan bayi aktif, air ketuban jernih, keluar
mekonium (+), bayi tampak kemerahan. berat badan lahir 1745 gram. Lahir
melalui SC, tetapi kemuadian pada ujung-ujung ekstremitas menjadi biru
dan tangisannya merintih. Kemudian dibawa ke ruang NICU
• Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit
pasien sekarang.
• Tidak terdapat penyakit keluarga yang diturunkan dan yang ditularkan yang
berhubungan dengan penyakit pasien sekarang.
• Riwayat ANC kurang baik, riwayat persalinan dan riwayat PNC kurang baik.
• Pasien tidak mendapat ASI eksklusif, kuantitas dan kualitas makanan baik,
sesuai dengan usia
• Perkembangan dan kepandaian motorik kasar, halus bahasa, personal
sosial belum dapat dievaluasi.
• Vaksinasi dasar dan ulangan lengkap belum dapat dievaluasi
• Keadaan sosial ekonomi baik, lingkungan rumah cukup, Hygiene kurang.
• Terdapat masalah pada sistem respiratorius dan integumentum
RINGKASAN PEMERIKSAAN FISIK
KU : compos mentis, bayi tampak kemerahan dengan ujung-ujung ekstremitas
kebiruan
Nadi/RR/Suhu : 152x/menit, 62x/menit, 35,6ºC
bayi mengalami takipneu, sianosis hypotermia
Status gizi kurang menurut WHO
Pemeriksaan Kepala terdapat nafas cuping hidung leher dalam batas normal
Pada pemeriksaan thorak, jantung, dan paru dalam batas normal terdapat retraksi
dinding dada
abdomen dan anogenital dalam batas normal
Extremitas superior et inferior terdapat sianosis pada ujung ekstremitas
status neurologis dalam batas normal.
APGAR Skor: 7/8/9
Total skor ballard: 30
Berdaraskan kurva yang memperlihatkan hubungan antara berat badan dengan
massa gestasi: kecil untuk masa kehamilan
RINGKASAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hasil lab pemeriksaan darah:

Didapatkan penurunan hemoglobin, eritrosit, trombosit dan hiperglikemia
DAFTAR MASALAH (Aktif & Inaktif)
Aktif:
• Bayi lahir kurang bulan dengan umur kehamilan 36 minggu
• Bayi lebih kecil dari usia kehamilan
• Bayi lahir dengan berat badan lahir rendah (1745 gram)
• bayi lahir dengan sectio caesaerea. Bayi lahir langsung menangis, gerakan bayi
aktif, warna air ketuban jernih dan tidak berbau, keluar mekonium (+), bayi
tampak kemerahan. Kemudian kebiruan pada ujung ekstremitas dan mengisnya
merintih
• Riwayat Kehamilan (ANC) ibu kadang makan kurang teratur, Hb ibu cenderung
rendah saat hamil,dan berat badan ibu rendah saat hamil
• Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan penurunan hemoglobin, eritrosit,
trombosit dan hiperglikemia
• Bayi mengalami takipneu, hypotermia (35,6ºC), kebiruan pada ujung-ujung
ekstemitas
Inaktif
• Riwayat ANC kurang baik, riwayat persalinan dan riwayat PNC kurang baik
Kemungkinan penyebab masalah :
Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan, kecil untuk masa kehamilan, re

sectio caesaerea atas indikasi presentasi bokong, Retardasi pertumbuhan
intrauterin, dan Re sectio caesaerea
40
RENCANA PENGELOLAAN
1. Rencana Tindakan
• Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
• Observasi tanda-tanda vital ( nadi, suhu, frekeuensi pernafasan)
• Monitoring KU
• Awasi tanda-tanda asfiksia
• Jaga dan pantau kehangatan
• Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit
• Bila terjadi penyulit segera kelola sesuai dengan penyulit yang timbul (
misalnya hipotermi, kejang, gangguan nafas, hiperbilirubinemia, dan lain-lain)
• Berikan dukungan emosional kepada ibu dan anggota keluargalainnya
• Anjurkan ibu tetap bersama bayi. Bila ini tidakmemungkinkan biarkan ia
berkunjung setiap saat
2. Rencana penegakan diagnosis
• Pemeriksaan laboratorium darah rutin, GDS
• Pemeriksaan skor Ballard
41
3. Rencana Terapi
• pasang CPAP dengan PEEP 6 FLOW 7, FiO2 50%
• Termoregulasi
• Rawat incubator
• Vitamin k 1 mg/ IM
• bolus NaCl 17 cc perlahan
• ampicilin 75 mg/12 jam
• Gentamycin 8 mg/24 jam
• pasang OGT
• Puasa
4. Rencana Edukasi
• Menjelaskan tentang kondisi pasien kepada keluarganya dan
kemungkinan efeknya kedepan
• Memberikan asupan intake yang baik dari ibu (ASI eksklusif)
• Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
• Memberikan pengertian akan pentingnya ASI.
• Memberikan pengertian saat menetek ASI posisi kepala lebih
tinggi dan diusahakan jangan sampai tersedak
• Jangan memandikan atau menyentuh bayi dengan tangan
dingin
• Ukur suhu tubuh sesuai jadwal
Follow up pasien
SOAP VITAL SIGN TATALAKSANA

07-03-2018 BB: 1745 gr advice dr. Isna
PB: 40 cm bolus NaCl 17 cc perlahan
S/ bayi perempuan dari ibu P5A1 usia kehamilan 40 LK: 29 cm pasang CPAP dengan PEEP 6 FLOW 7, FiO2
minggu ditolong oleh dokter kandungan SC a/i LD: 26,5 50%
IUGR, presbo dengan APGAR score 7/8/9 air HR: 136 x/menit inj. ampicilin 75 mg/12 jam
ketuban jernih, BB 1745, BAK (+), BAB (-), cacat (-), RR : 54x/menit inj. Gentamycin 8 mg/24 jam
tampak sianosis, terdapat retraksi dada T : 36.0 0c pasang OGT
O/ Keadaan umum : Lemah SpO2: 87% Puasa
SpO2: 87% Cek DR, GDS
Kepala : CA -/-,SI -/-, mata cowong(-/-), ubun-ubun
cekung (-/-)bibirkering (-) Hasil darah rutin (07-03-2018)
Leher : PKGB -/- Lekosit: 15,9
TH : retraksi dinding dada (+/+) SDV +/+, RH -/-, WH Eritrosit: 4.07 (L)
+/-, BJ I/II regular, tidak ada suara tambahan Hemoglobin: 14,8 (L)
ABD : peristaltik (+), turgor kulit baik, cyanosis (+), Hematokrit: 43.8(L)
ikterik (-) Trombosit: 222(L)
EKS : Akral hangat (+), sianosis (+), ikterik(-)oedem
(-) Golongan Darah :O
A/ GDS: 164(H)
Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan, Sesuai
masa kehamilan, PP SC atas indikasi presbo, re sc
08-03-2018 (NICU) HR: 135 x/menit Kebutuhan cairan 100cc/KgBB/hr
RR : 34x/menit 1,7x 100= 170cc/hari
S/ Nafas iregular (+), nangis masih merintih, BAK T : 36,5 0c - asi 2cc/ 2jam = 24 cc/hari
(+), BAB (+) SpO2: 98% - inf. D1/4= 6cc/ jam
O/ Keadaan umum : Lemah - ampicilin 2x 75mg
Kepala : CA -/-,SI -/-, mata cowong(-/-), ubun-ubun - gentamicyn 1 x 10 mg
cekung (-/-)bibirkering (-) - aminosteril 34mg/6jam
Leher : PKGB -/- Cek GDS
TH : retraksi dinding dada (+), SDV +/+, RH -/-, WH
+/-, BJ I/II regular, tidak ada suara tambahan Kimia klinik 08-03-2018 (16:48)
ABD : peristaltik (+), turgor kulit baik GDS 87 mg/Dl
EKS : Akral hangat (+), ctr < 2 detik,oedem (-)
A/ Respiratory distress syndrome

09-03-2018 (NICU) BB: 1745 Kebutuhan cairan: 120 cc/KgBB/hari
HR: 163 x/menit 120 x 1,7 = 204 cc/kgBB/hari
S/pasien masih lemah, gerak (+) kurang aktif, tangis RR : 62x/menit -OGT:
masih merintih, BAK(+), BAB (+) mekonium, T : 36.50c Asi 3 cc/2jam = 36 cc/hari
hipersalivasi, dan pasien tampak kuning -aminosteril 35 cc/hari
Kramer iv Inf D1/4 133 cc/hari = 5,5 cc/jam
O/ Keadaan umum : Lemah -amikasin 1x45mg
Kepala : CA -/-,SI -/-, mata cowong(-/-), ubun-ubun -Ceftacidime 2x75mg
cekung (-/-)bibirkering (-)
Leher : PKGB -/- Cek bilirubin
TH : SDV +/+, RH -/-, WH +/-, BJ I/II regular, tidak Hasil bilirubin (09-03-2018)
ada suara tambahaN, retraksi(+/+)
ABD : peristaltik (+), Hipertimpani (-), turgor kulit Bilirubin total : 10.20 (H)
baik Bilirubin direk: 0.54 (H)
EKS : Akral hangat (+), ctr < 2 detik, oedem (-) Bilirubin indirek : 9.66 (H)
A/Respiratory Distress Syndrome Advice dr. Isna, Sp. A

Fototerapi 2x24 jam
Neonatal jaundice
10-03-2018 (NICU) BB: 1745 Kebutuhan cairan: 140 cc/KgBB/hari
HR: 154 x/menit 140 x 1,7 = 238 cc/kgBB/hari
S/pasien masih lemah,nafas cepat irregulare, gerak RR : 52x/menit -OGT:
(+) kurang aktif, tangis masih merintih, BAK(+), BAB T : 36.50c Asi 3 cc/2jam = 36 cc/hari
(+) , hipersalivasi, dan pasien tampak kuning -aminosteril 51 cc/hari-> 2cc/jam
Kramer 4 Inf D1/4 133 cc/hari = 6 cc/jam
Amikasin 1x15mg
O/ Keadaan umum : Lemah Ceftazidime 2x75mg
cekung (-/-)bibirkering (-) Foto Terapi 2 x 24 jam
Leher : PKGB -/-
TH : SDV +/+, RH -/-, WH +/-, BJ I/II regular, tidak
ABD : peristaltik (+), Hipertimpani (-), turgor kulit
baik
EKS : Akral hangat (+), ctr < 2 detik, oedem (-)
A/Respiratory Distress Syndrom

Neonatal jaundice
11-03-2018 (NICU) BB: 1745 - Infus D1/4 7cc/jam

HR: 116 x/menit Aminofilin 3,4 mg/6jam
S/pasien masih lemah, gerak (+) kurang aktif, RR : 52x/menit Antibiotik diganti Meropenem
muntah ASI 2x, muntah coklat 1x, residu berwarna T : 36.50c 80mg/12 jam IV
hijau dan udara, BAK (+), BAB(+) OGT dialirkan
Bilas lambung
O/ Ku : lemah Puasa
Leher : PKGB -/-
baik, perut distensi(+), supel (+)
A/
Necrotizing enterocolitis
Respiratory distress syndrome
12-03-2018 (NICU) BB: 1745 CPAP

HR: 163 x/menit Fi02 50 s/d 30
S/pasien masih lemah, gerak (+) kurang aktif, residu RR : 64x/menit PEEP 6
hijau, nafas stabil, tangis kuat BAK(+), BAB (-) T : 36.50c FLOW 6
Spo2: 98 Kebutuhan cairan: 160 cc/KgBB/hari
O/ Keadaan umum : Lemah Inf D1/4 160:24 cc/hari = 7 cc/jam
Kepala : CA -/-,SI -/-, mata cowong(-/-), ubun-ubun -aminosteril 51 cc/hari-> 2cc/jam
cekung (-/-)bibirkering (-) -meropenem 80mg / 12jam IV
Leher : PKGB -/- -Puasa
baik
A/ necrotizing enterocolitis
Respiratory Distress Syndrom
13-03-2018 (NICU) BB: 1745 -CPAP FiO2 25%

S/pasien masih lemah, gerak (+)aktif, nafas spontan HR: 149 x/menit PEEP 6 FLOW 6
ireguler dengan CPAP, residu jernih, tangis kuat(+), RR : 62x/menit -Kebutuhan cairan 180 cc/kgbb/hari
BAK (+), BAB (+), kuning (+) kramer 4 T : 36.50c 180x 1.7= 306 cc
O/ Ku : lemah SpO2 : 97% -ASI 4cc/2jam = 48 cc/hari
Kepala : CA -/-,SI -/-, mata cowong(-/-), ubun-ubun -AA 6% 2cc/jam = 48cc
cekung (-/-)bibirkering (-) - infus D1/4 Infus D1/4 8 cc/jam
Leher : PKGB -/- Aminofilin 3,4 mg/8jam
TH : SDV +/+, RH -/-, WH +/-, BJ I/II regular, tidak Meropenem 80mg/12 jam
ada suara tambahaN, retraksi(+/+) Cek bilirubin direk dan indirek
ABD : peristaltik (+),Supel (+), bising usus (+)
EKS : Akral hangat (+), ctr < 2 detik, oedem (-) Lapor hasil lab :
Bilirubin total :14.24
A/ Bilirubin direk : 0.59
Necrotizing enterocolitis Bilirubin indirek :13.65
RDS membaik
Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan, Sesuai Advice dr. Isna, Sp. A
masa kehamilan, PP SC atas indikasi presbo, re sc Foto terapi
Neonatal jaundice 2x24 jam
14-03-2018 (NICU) BB: 1745 CPAP

S/pasien masih lemah, nafas spontan dengan CPAP, HR: 163 x/menit Fi02 21%
gerak (+) aktif, residu hijau (+) jernih, tangis kuat RR : 64x/menit PEEP 6
BAK(+), BAB (-) T : 36.50c FLOW 6
O/ Keadaan umum : Lemah Spo2: 98% Kebutuhan cairan: 180 cc/KgBB/hari
Kepala : CA -/-,SI -/-, mata cowong(-/-), ubun-ubun 306 + 30 = 336 cc
cekung (-/-)bibirkering (-) -ASI 3cc/2jam =36 cc/hari
Leher : PKGB -/- -AA 6% 2cc/ jam = 48cc/hari
TH : SDV +/+, RH -/-, WH +/-, BJ I/II regular, tidak -Inf D1/4 252:24 cc/hari = 10,5 cc/jam
ada suara tambahaN, retraksi(+/+) -meropenem 80mg / 12jam IV
ABD :supel (+), peristaltik (+) -Aminofilin 3,4 mg/8jam
Fototerapi 2x24 jam
Respiratory Distress Syndrom membaik
Neonatal jaundice
15-03-2018 (NICU) AFF CPAP

S/pasien masih lemah, gerak (+)aktif, residu BB: 1745 -02 Nasal 0,5-1 lpm
kehijauan berkurang, tangis kuat(+), BAK (+), BAB HR: 149 x/menit -Kebutuhan cairan 180 cc/kgbb/hari
(+), kuning (+) kramer 4 RR : 62x/menit -ASI 3cc/2jam = 36 cc/hari
T : 36.50c Infus
O/ Ku : tangis kuat, compos mentis SpO2 : 97% -AA 6% 2cc/jam = 48cc
Kepala : CA -/-,SI -/-, mata cowong(-/-), ubun-ubun - Infus D1/4 10.5 cc/jam
cekung (-/-)bibirkering (-) Aminofilin 3,4 mg/8jam
Leher : PKGB -/- Meropenem 80mg/12 jam
TH : SDV +/+, RH -/-, WH +/-, BJ I/II regular, tidak Aminosteril 80mg/12jam
ABD : peristaltik (+),Supel (+), bising usus (+) Fototerapi 2x24 jam
A/
Necrotizing enterocolitis membaik
Neonatal jaundice
16-03-2018 BB: 1745 Kebutuhan cairan: 180 cc/KgBB/hari
S/pasien lemah, nafas stabil dengan O2, gerak (+) HR: 163 x/menit 306 + 30 = 336 cc
aktif, residu coklat (+), tangis kuat BAK(+), BAB (+) RR : 64x/menit -ASI 3cc/2jam =36 cc/hari
-AA 6% 2cc/ jam = 48cc/hari
O/ Keadaan umum : mulai gerak aktif T : 36.50c
-Inf D1/4 252:24 cc/hari = 10,5 cc/jam
Spo2: 98 -meropenem 80mg / 12jam IV
-Aminofilin 3,4 mg/8jam
cekung (-/-)bibirkering (-) -ranitidin 2mg/12 jam
Leher : PKGB -/- Observasi residu

TH : SDV +/+, RH -/-, WH +/-, BJ I/II regular, tidak Fototerapi 2x24 jam
ada suara tambahaN, retraksi(+/+) Rontgen babygram
ABD :supel (+), peristaltik (+)
Respiratory Distress Syndrom membaik

Gastrointestinal Bleeding
Foto thoraxPA-Abdomen
Cor : tidak membesar
Pulmo : tampak perselubungan semi opaqinhomogen batas tak
tegas di suprahiler dan parahiler dengan airbronkogram
(+), apek kedua pulmo tenang, diafragmadan sinus baik
Abdomen : tampak udara sistema usus sangat prominent dengan
fecal material minimal dan penebalan dinding usus(+),
sistema tulang intact
Kesan : gambaran bronkitis
Meteorismus dengan susp. NEC grade 1
17-03-2018 Kebutuhan cairan: 180 cc/KgBB/hari

BB: 1745
S/ pasien lemah, nafas stabil dengan O2, gerak (+) aktif, 306 + 30 = 336 cc
residu coklat (+), tangis kuat BAK(+), BAB (+) kuning HR: 149 x/menit -ASI 3cc/2jam =36 cc/hari
kramer 4 -AA 6% 2cc/ jam = 48cc/hari
RR : 62x/menit -Inf D1/4 252:24 cc/hari = 10,5 cc/jam
O/ Ku : tangis kuat, compos mentis -meropenem 80mg / 12jam IV
Kepala : CA -/-,SI -/-, mata cowong(-/-), ubun-ubun T : 36.50c
-ranitidin 2mg/12 jam
SpO2 : 97%
Leher : PKGB -/- Fototerapi 2x24 jam
TH : SDV +/+, RH -/-, WH +/-, BJ I/II regular, tidak ada

suara tambahaN, retraksi(+/+)
A/Necrotizing enterocolitis membaik
Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan, Sesuai masa

kehamilan, PP SC atas indikasi presbo, re sc
Neonatal jaundice
18-03-2018 BB: 1745 Kebutuhan cairan: 180 cc/KgBB/hari
S/pasien lemah, nafas stabil dengan O2, gerak (+) aktif, 306 + 30 = 336 cc
HR: 163 x/menit
jernih (+), tangis kuat BAK(+), BAB (+), ikterik(+) -ASI 3cc/2jam =36 cc/hari
kramer 4 RR : 64x/menit -AA 6% 2cc/ jam = 48cc/hari
-Inf D1/4 252:24 cc/hari = 10,5 cc/jam
O/ Keadaan umum : mulai gerak aktif
T : 36.50c -meropenem 80mg / 12jam IV
Spo2: 98% -ranitidin 2mg/12 jam
Observasi residu, BAB, kembung
ABD :supel (+), peristaltik (+), bisisng usus (+)
A/Necrotizing enterocolitis membaik

Neonatal jaundice
19-03-2018 (NICU) Kebutuhan cairan: 180 cc/KgBB/hari

BB: 1745
S/ pasien lemah, nafas stabil dengan O2, gerak (+)
306 + 30 = 336 cc
aktif, minum peroral (+), tangis kuat BAK(+), BAB (+)
HR: 149 x/menit -ASI 3cc/2jam =36 cc/hari
ikterik (+) kramer 4
-AA 6% 2cc/ jam = 48cc/hari
O/ Ku : tangis kuat, compos mentis RR : 62x/menit -Inf D1/4 252:24 cc/hari = 10,5 cc/jam
-meropenem 80mg / 12jam IV
Kepala : CA -/-,SI -/-, mata cowong(-/-), ubun-ubun -Aminofilin 3,4 mg/8jam
T : 36.50c
-ranitidin 2mg/12 jam
SpO2 : 97%

A/
Necrotizing enterocolitis membaik

Neonatal jaundice
20-03-2018 BB: 1745 P/Pindah perinatologi

S/pasien lemah, gerak (+) aktif, netek kuat (+), tangis Kebutuhan cairan: 180 cc/KgBB/hari
HR: 163 x/menit
kuat(+) BAK(+), BAB (+)
-Inf D1/4 = 10,5 cc/jam
KMC (+) RR : 64x/menit
-meropenem 80mg / 12jam IV(STOP)
O/ Keadaan umum : tangis kuat T : 36.50c -AFF infus
-cefixime 10mg/12jam
Kepala : CA -/-,SI -/-, mata cowong(-/-), ubun-ubun Spo2: 98%
Leher : PKGB -/-

A/

necrotizing enterocolitis
21-03-2018 Pindah couve

BB: 1745
-KMC
S/ gerak (+) aktif, netek kuat (+), tangis kuat(+)
-Cefixime 2x 10mg
BAK(+), BAB (+) HR: 149 x/menit
KMC (+)
RR : 62x/menit
O/ Ku : tangis kuat, compos mentis
T : 36.50c
Kepala : CA -/-,SI -/-, mata cowong(-/-), ubun-
ubun cekung (-/-)bibirkering (-) SpO2 : 97%
Leher : PKGB -/-
TH : SDV +/+, RH -/-, WH +/-, BJ I/II regular,

tidak ada suara tambahaN, retraksi(+/+)
A/
Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan,

Sesuai masa kehamilan, PP SC atas indikasi
presbo, re sc
22-03-2018 BB: 1745 P/Pindah BOX

S/nafas spontan (+) teratur, gerak (+) aktif, netek kuat -KMC
HR: 163 x/menit
(+), tangis kuat(+) BAK(+), BAB (+) -cefixime 2 x 10mg
KMC (+) RR : 64x/menit -apialys 1 x 0,3cc
O/ Keadaan umum : tangis kuat T : 36.50c
Kepala : CA -/-,SI -/-, mata cowong(-/-), ubun-ubun Spo2: 98%

Leher : PKGB -/-

A/

necrotizing enterocolitis membaik

23-03-2018 -KMC
BB: 1745 -fototerapi 2x24 jam
S/ gerak (+) aktif, netek kuat (+), tangis kuat(+)
BAK(+), BAB (+), Ikterik (+) HR: 149 x/menit
KMC (+)
RR : 62x/menit
O/ Ku : tangis kuat, compos mentis
T : 36.50c
cekung (-/-)bibirkering (-) SpO2 : 97%
Leher : PKGB -/-

A/
Neonatal jaundice

S/nafas spontan (+) teratur, gerak (+) aktif, netek BB: 1745 P/
kuat (+), tangis kuat(+) BAK(+), BAB (+),
ikterik (+) HR: 163 x/menit - fototerapi sampai dengan sore
- BLPL
O/ Keadaan umum : tangis kuat RR : 64x/menit
Kepala : CA -/-,SI -/-, mata cowong(-/-), ubun- T : 36.50c
ubun cekung (-/-)bibirkering (-)
Spo2: 98%
Leher : PKGB -/-
TH : SDV +/+, RH -/-, WH +/-, BJ I/II regular,

tidak ada suara tambahaN, retraksi(+/+)
A/
Neonatal jaundice
Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan,

Sesuai masa kehamilan, PP SC atas indikasi
presbo, re sc
1. FETAL
Analisis kasus distres, kembar, eritroblastosis, Kecenderungan Hb pada ibu saat
nonimune hydrops
2. PLASENTA hamil rendah
disfungsi, previa, abruptiae
3. UTERUS Berat badan ibu saat hamil rendah
bicornu, servix inkopeten
4. MATERNAL
preeklamsi, sakit kronik, infeksi,
kecanduan obat
5. LAIN2
ruptur membran, polihidramnion BBLR (< 2500 gram)
iatrogenik, trauma, KPD
1. Premetur (< 37 minggu)

2. Retardasi pertumbuhan
intra uteri 1. Hipotermia
2. Hipoglikemi
problem 3. Kejang
4. Apneu
5. syok
•Pernafasan
•Kardiovascular
•Hematologi
•Gastrointestinal
•Metabolik endokrin
•SSP Meningkatkan resiko
•ginjal kematian neonatus
SEKIAN
DAN
TERIMA KASIH
64

Case I BBLR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Case I BBLR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CASE REPORT I

Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan, kecil untuk masa

dr. Isna Nurhayati, Sp.A, M.Kes

Nama : By. Ny. M

• bayi lahir dari ibu P5A1 dengan usia kehamilan 39

• Riwayat sakit sesak napas : disangkal

 Riwayat kejang dengan demam : disangkal

Kesan : Tidak ada riwayat pada keluarga dan lingkungan yang

Riwayat kehamilan ibu pasien (ANC)

1 – 4 hari  Susu formula 3 cc / 2 jam/hari

Kesan: Pasien belum mendapatkan asupan makanan, belum mendapatkan

Kesan : Perkembangan pada anak belum dapat dievaluasi

Vaksin Dasar Vaksin Tempat

Kesan : Imunisasi dasar sesuai PPI belum diberikan

• Cerebrospinal : Demam (-), kejang (-), penurunan kesadaran

Kesimpulan : status gizi kurang menurut WHO

Kesan : terdapat nafas cuping hidung

Kanan Depan Kiri

Simetris (+), retraksi (+) Simetris(+), retraksi (+)

fremitus (+) ka=ki Palpasi fremitus (+) ka=ki

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+/+), wh (-/-), Rh (-/-), SDV (+/+), wh(-/-), Rh(-/-),

Kanan Belakang Kiri

Simetris (+), Ketinggalan Simetris (+), Ketinggalan

, fremitus (+) ka=ki Palpasi fremitus (+) ka=ki

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+/+), wh (-/-), Rh (-/-) Auskultasi SDV (+/+), wh (-/-), Rh (-/-)

Kesan: paru terdapat retraksi dinding dada

Ballard score = 30 sesuai dengan usia gestasi 36

KESAN: Didapatkan penurunan hemoglobin dan eritrosit, trombositopenia

• Hasil lab pemeriksaan darah:

Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan, kecil untuk masa kehamilan, re

SOAP VITAL SIGN TATALAKSANA

A/ Respiratory distress syndrome

Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan, Sesuai

A/Respiratory Distress Syndrome Advice dr. Isna, Sp. A

A/Respiratory Distress Syndrom

Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan, Sesuai

11-03-2018 (NICU) BB: 1745 - Infus D1/4 7cc/jam

12-03-2018 (NICU) BB: 1745 CPAP

13-03-2018 (NICU) BB: 1745 -CPAP FiO2 25%

14-03-2018 (NICU) BB: 1745 CPAP

15-03-2018 (NICU) AFF CPAP

16-03-2018 BB: 1745 Kebutuhan cairan: 180 cc/KgBB/hari

Leher : PKGB -/- Observasi residu

ABD :supel (+), peristaltik (+)

EKS : Akral hangat (+), ctr < 2 detik, oedem (-)

Respiratory Distress Syndrom membaik

Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan, Sesuai

17-03-2018 Kebutuhan cairan: 180 cc/KgBB/hari

TH : SDV +/+, RH -/-, WH +/-, BJ I/II regular, tidak ada

ABD : peristaltik (+),Supel (+), bising usus (+)

EKS : Akral hangat (+), ctr < 2 detik, oedem (-)

A/Necrotizing enterocolitis membaik

Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan, Sesuai masa

18-03-2018 BB: 1745 Kebutuhan cairan: 180 cc/KgBB/hari

ABD :supel (+), peristaltik (+), bisisng usus (+)

EKS : Akral hangat (+), ctr < 2 detik, oedem (-)

A/Necrotizing enterocolitis membaik

Neonatus perempuan BBLR, Kurang bulan, Sesuai masa

19-03-2018 (NICU) Kebutuhan cairan: 180 cc/KgBB/hari

TH : SDV +/+, RH -/-, WH +/-, BJ I/II regular, tidak

ABD : peristaltik (+),Supel (+), bising usus (+)