FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK

Nama : An. ASA Ruang : Anggrek

ANAMNESIS Umur : 1 tahun 9 bulan Kelas : 2.3

Nama lengkap : An. ASA Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 04 Mei 2016 Umur : 1 tahun 9 bulan
Nama Ayah : Tn. H Pendidikan Ayah : SLTA
Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Umur : 36 tahun
Nama Ibu : Ny.R Pendidikan Ibu : SLTA
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Umur : 35 tahun
Alamat : Bodeyan – Sukoharjo Diagnosis Masuk : Kejang Demam Kompleks dan
ISPA
Masuk RS tanggal : 24 Januari 2018

Dokter yang merawat : dr. Eva Musdalifah, Sp.A., M.Kes Ko Asisten : Afrizal Ardiyanto, S.Ked

RM.01.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
Tanggal : 24 Januari 2018

KELUHAN UTAMA : Kejang disertai demam

KELUHAN TAMBAHAN : Rewel(+), Batuk (+), Pilek (+)

1. Riwayat penyakit sekarang

1 HSMRS
Pada hari Selasa, 23/01/18 sekitar pukul 20.00 pasien mengalami demam, disertai muntah 1x sebanya
¼ gelas belimbing berisi sisa makanan, batuk (+), pilek (+), sesak nafas (-) diare (-), mual (-), rewel (+
BAK (+), BAB (+) normal, nafsu makan dan minum menurun, tidak merasa kehausan.

HMRS
Pada hari Rabu, 24/01/18 sekitar pukul 05.30 pasien mendadak kejang ± 5 menit, dan pada pukul 09.0
pasien kejang lagi yang kedua ± 5 menit kejang seluruh badan. Kejang mereda sendiri dan pasien tida
mengalami penurunan kesadran kemudian langsung di bawa oleh keluarga ke IGD RSUD Ir. Soekarn
Sukoharjo. Saat di IGD pasien tidak kejang, demam (+), batuk (+), pilek (+), diare (-), muntah (-), mual (-)
Nafsu makan dan minum sedikit menurun, rewel (+), BAK (+), BAB (+) normal.

Pola Demam

Selasa Rabu
23/01/18 23/01/18
20.00 20.00

Kesan :
- Demam hari ke satu
- kejang (+) seluruh tubuh kira-kira selama 5 menit dan berulang dalam 24 jam
- Tidak ada penurunan kesadaran
- Muntah 1x sebanyak ¼ gelas belimbing
- Batuk (+), Pilek (+)
- Tampak Rewel (+)

RM.02.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
2. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat demam tifoid : disangkal
- Riwayat Kejang demam : disangkal
- Kejang tanpa demam : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
- Riwayat mimisan : disangkal
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat berpergian ke daerah endemis : disangkal
Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan keluhan pasien saat ini.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat kejang demam : diakui (kakak pasien dulu saat usia 3 tahun dan saudara
sepupunya ada yang pernah kejang demam sebelumnya
sekitar 1 tahun lalu )
- Riwayat dema tifoid : disangkal
- Riwayat Kejang tanpa demam : disangkal
- Riwayat demam berdarah : disangkal
- Riwayat batuk lama : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
- Riwayat alergi makanan dan obat : disangkal
- Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat penyakit jantung : disangkal
- Riwayat Penyakit stroke : disangkal

Kesan: Didapatkan riwayat kejang demam di keluarga, yang berhubungan dengan gejala klinis pasie
saat ini.

RM.03.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK

Pohon Keluarga

Kesan : Terdapat riwayat penyakit kejang demam pada keluarga yakn

kakak dan sepupu pasien.

RM.01.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
RIWAYAT PRIBADI
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
a. Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G2P1A0 hamil saat usia 33 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bula
kemudian kontrol rutin kebidan sebulan sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selalu dihabiskan
Selama hamil ibu tidak merasakan mual, muntah dan pusing yang menggangu aktivitas sehari-hari pad
trimester 1. Selama kehamilan tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama kehamilan
Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar 120/80 mmHg. Berat badan ib
ditimbang dinyatakan normal dan perkembangan kehamilan dinyatakan normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien
Ibu melahirkan anaknya di RSUD Ir. Soekarno dibantu oleh Dokter Kandungan dengan persalinan secar
Sectio Caesaria. Umur kehamilan 9 bulan, bayi lahir dengan berat badan 2700 gram dengan panjan
badan 46 cm. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir.
c. Riwayat paska lahir pasien
Bayi Perempuan lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning
mendapat ASI pada hari pertama, BAK dan BAB kurang dari 24 jam.
Kesan:
- Riwayat ANC baik
- Riwayat Persalinan baik
- Riwayat PNC Baik

2. Riwayat makanan :
Umur 0 - 6 bulan : ASI semau bayi
Umur 6 – 8 bulan : Susu Formula semau bayi + bubur susu 1x sehari 1 mangkuk kecil
Umur 8 - 10 bulan : Susu Formula + nasi tim di saring 3x sehari 1 mangkuk kecil selalu
dihabiskan
Umur 10 - 12 bulan : Susu Formula + nasi tim 3x sehari 1 mangkuk kecil dan selalu dihabiskan
Umur 12 bulan – 2 tahun : Susu Formula + Nasi putih, telur, daging, ikan, sayur, sehari 3 kali satu piring
kecil makan selalu habis.

Kesan: ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan baik, makanan sesuai dengan usianya.

RM.02.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
3. Perkembangan dan kepandaian :
Perkembangan
Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial

Mengangkat Berkata “Aaah

Melihat sekitar Tersenyum
(1 bulan) kepala Uuuh” (1 bulan)
(2 bulan) (3 bulan)
Meraih benda yang
Berguling Mengoceh Membalas senyum
ada disekitarnya ( 4 bulan) ( 6 bulan ) (3 bulan)
(6 bulan )
Meraih benda
Duduk Mengucap pak buk Tepuk tangan
sebesar kacang (9 bulan ) ( 6 bulan)
(10 bulan)
( 8 bulan)
Berbicara kalimat Dah dah dengan
Mencorat-coret Berjalan
(14 bulan) (12 bulan) belum jelas tangan
(12 bulan) (10 bulan)
Berbicara kalimat Bisa menggunakan
Mencontoh gambar Melompat
( 18 bulan) (18 bulan) jelas sendok
(18 bulan) (14 bulan)
Menggambar 3-4
Berlari Menyebut gambar Memakai baju
objek (2 tahun) (2 tahun) (2 tahun)
(2 tahun)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial, sesuai usia

4. Vaksinasi
Jenis Usia Tempat Ulangan
Hepatitis B0 1 kali 0 bulan Rumah Sakit -

Hepatitis B 3 kali 2, 3, 4 bulan Posyandu -

BCG 1 kali 1 bulan Posyandu -

RM.03.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
DPT 3 kali 2, 3, 4 bulan Posyandu -

Polio 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan Posyandu -

Campak 1 kali 9 bulan Posyandu -

HiB 3 kali 2,3,4 bulan Posyandu -
MR 1 Kali 15 bulan Posyandu -
Kesan : Berdasarkan anamnesis vaksinasi dasar dinyatakan lengkap berdasakan PPI namun belum
dilakukan vaksinasi ulangan

5. Sosial, ekonomi, dan lingkungan:

a. Sosial ekonomi
Ayah seorang Wiraswasta yang tiap bulan berpenghasilan ± Rp 3.000.000,- dan ibu pasien bekerj
sebagai ibu rumah tangga dan untuk kebutuhan sehari-hari dirasakan Cukup.
b. Lingkungan
Pasien tinggal dirumah bersama kedua orang tua, dan 1 orang kakak pasien di Rumah berukuran 12 x 2
meter di pedesaan. Rumah pasien terdiri dari 6 ruangan yaitu 3 kamar tidur, 1kamar mandi bercampu
dengan toliet, 1 dapur, 1 ruang tamu sekaligus sebagai ruang keluarga. Pakaian selalu dicuci setiap har
Rumah memiliki atap yang terbuat dari genteng, dinding dari semen, lantai rumah dari keramik
Ventilasi udara dan penerangan dirasakan cukup. Jarak antara rumah dengan septi tank kurang lebih
meter. Sumber air yang digunakan adalah air pump. Air pump yang digunakan untuk mandi, minum da
mencuci pakaian. Air pump yang digunakan jernih, tidak berasa dan tidak berbau. Tempat pembuanga
sampah jauh dari rumah.
c. Personal hygiene
Hygiene pasien kurang baik dimana orang tua pasien jarang mencuci tangan sebelum makan. Pasien seja
usia 1 tahun selalu dipakaikan diapers hingga saat ini dari sore hingga pagi hari, Pasien minum sus
menggunakan dot dan hanya dikocaki kalau habis di pakai.
Kesan: Sosial ekonomi dan lingkungan pasien Baik, namun personal hygiene masih kurang.

6. Anamnesis sistem :
- Serebrospinal : demam (+), kejang (+) penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-)
- Kardiopulmoner : Kulit kebiruan (-), kuku-kuku jari berwarna biru (-)
- Respiratorius : Batuk(+), pilek (+), sesak (-),
- Gastrointestinal: Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB (+) normal, diare (-),
kontipasi (-)
- Urogenital : BAK (+) normal, nyeri saat BAK (-)
- Integumentum : pucat (-),bintik merah (-), kuning ( -)
- Muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri saat berjalan/bergerak (-), lemas (-), nyeri sendi (-),
akral dingin (-)
Kesan: Didapatkan gangguan serebrospinal dan respiratorius.
RM.04.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
7. Tanda Vital

- Keadaan umum : sedang , tampak rewel

- Kesadaran : Compos mentis
- Suhu badan : 38,8 o C
- Nadi : 140x/menit,
- Pernapasan : 36x/menit
Kesan: Keadaan umum sedang dan tampak rewel, kesadaran compos mentis dan vital sig
didapatkan pasien febris.

8. Status Gizi
a. Perhitungan
- Tinggi Badan : 78.5 Cm
- Berat Badan : 9 Kg
- Lingkar Kepala : 45.5 cm
- BMI = BB (kg)/ TB (m)2 = kg/m2
=9/(0.785)2 = 14.6 kg/m2
b. Hasil Pengukuran
- Lingkar Kepala Menurut Umur (LP//U)
Hasil :-0,86 (Median sampai dengan -1SD) => lingkar kepala sesuai usia
- Tinggi Badan Menurut Umur (TB//U)
Hasil :-1,60 (Median sampai dengan -2 SD) =>tinggi badan sesuai usia
- Berat Badan Menurut Umur (BB//U)
Hasil : -1,51(Median sampai dengan -2SD) => berat badan sesuai usia
- Berat Badan Menurut Tinggi Badan (BB//TB)
Hasil : -0,96(Median sampai dengan -1SD) => berat badan sesuai tinggi badan
- BMI Menurut Umur (BMI//U)
Hasil : -0,74 (median sampai dengan -1SD) => gizi baik

Kesan: Status gizi pasien gizi baik.

c. Diagram
- Lingkar Kepala Menurut Umur (LK//U)

RM.05.
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
Hasil :-0,86 (Median sampai dengan -1SD) => lingkar kepala sesuai usia

- Tinggi Badan Menurut Umur (TB//U)

Hasil :-1,60 (Median sampai dengan -1SD) =>tinggi badan sesuai usia

- Berat Badan Menurut Umur (BB//U)

Hasil : -1,51(Median sampai dengan -2SD) => berat badan sesuai usia

- Berat Badan Menurut Tinggi Badan (BB//TB)

RM.06.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK

Hasil : -0,96(Median sampai dengan -1 SD) => berat badan sesuai tinggi badan

- BMI Menurut Umur (BMI//U)

Hasil : -0,74 (median sampai dengan -1SD) => gizi baik

Kesan: Status gizi pasien gizi baik.

9. PEMERIKSAAN FISIK

- Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-),
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran
- Otot : Kelemahan (-) , atrofi (-) , nyeri otot (-)
- Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang
- Sendi : Gerakan bebas

RM.07.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
Kesan: Kulit tidak pucat, kelenjar limfe, otot, tulang, sendi dalam batas normal.

10. PEMERIKSAAN KHUSUS

- Leher : Tidak ada pembesaran limfonodi leher dan tidak ada peningkatan vena jugularis
- Thoraks : Simetris, retraksi (-), ketinggalan gerak (-)
- Jantung : batas jantung
 Inspeksi : Iktus kordis tak tampak
 Palpasi : Tidak kuat angkat
 Perkusi
- Kanan atas : SIC II LPS dekstra
- Kanan bawah : SIC IV LPS dekstra
- Kiri atas : SIC II LPS sinistra
- Kiri bawah : SIC V LMC sinistra
 Auskultasi : Suara jantung I-II interval reguler, bising jantung (-).

Kesan: Pemeriksaan leher, thoraks, dan jantung dalam batas normal.

RM.08.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK

Pulmonal

KANAN DEPAN KIRI

Simetris (+), Retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), Retraksi (-)

Ketinggalan Gerak (-), Palpasi Ketinggalan Gerak (-), Fremitus

Fremitus Kanan Kiri Sama (+) Kanan Kiri Sama (+)

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+/+) normal, Ronkhi (-), Auskultasi SDV (+/+) normal, Ronkhi (-),
Wheezing (-) Wheezing (-)

KANAN BELAKANG KIRI

Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)

Ketinggalan Gerak (-), Palpasi Ketinggalan Gerak (-), Fremitus

Fremitus Kanan Kiri Sama (+) Kanan Kiri Sama (+)

Sonor Perkusi Sonor

SDV (+/+) normal, Ronkhi (-), Auskultasi SDV (+/+) normal, Ronkhi (-),
Wheezing (-) Wheezing (-)

Kesan : pemeriksaan fisik Paru dalam batas normal.

Abdomen : - Inspeksi : Distensi (-), sikatrik (-), purpura (-)

- Auskultas : Peristaltik (+)
- Perkusi : Timpani (+), meteorismus (-)
- Palpasi :Supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit sedikit menurun (-)
Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)

Kesan :Pemeriksaan abdomen, hati, dan limpa, dalam batas normal.

RM.09.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
Ekstremitas Dan Status Neurologis
Edema (-/-), Sianosis (-/-), akral lembab (-/-), petekie (-/-), a. Dorsalis pedis teraba kuat,CRT < 2 detik.

LENGAN TUNGKAI

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Clonus Negatif Negatif

Reflek
Biseps(+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
fisiologis

Reflek
Hoffman (-), tromner (-) Babinski (-), chaddock (-), gordon (-)
patologis

Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)

Sensibilitas Normal

Kesan : Ekstremitas didapatkan gerakan bebas, tonus normal, trofi eutrofi dan status neurologis refle
fisiologis (+)normal dan reflek patologis (-) meningeal sign (-).

RM.010.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK

Kepala : Normochephal LK 45.5 cm, rambut hitam kecoklatan, tidak mudah dicabut.
Mata : CA (-/-), SI (-/-), edema palpebra (-/-), reflek cahaya (+/+) isokor (+/+)2mm, mata cowong (-/-
air mata berkurang (-)
Hidung : Sekret (+), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-/-)
Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
Mulut : Mukosa bibir kering (+), bibir sianosis (-), Perdarahan gusi (-), sianosis (-), lidah kotor (-
pharynx hiperemis (+), tonsil hiperemis (-)
Gigi : Caries (-), calculus (-)
I I I I

I I

Kesan: Reflek cahaya dalam batas normal dan pupilnya isokor, Hidung terdapat sedikit secret dan
pharyng hiperemis.

RM.011.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin
Tanggal 24 Januari 2018 Pukul 10.00
No Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
1 Lekosit 16.5 6.0 – 17.0
2 Eritrosit 5.29 3.60 - 5.20
3 Hemoglobin 11.8 10.8 – 12.8
4 Hematokrit 37.7 35 – 43
5 Index Eritrosit
MCV 71.3 73 – 101
MCH 22.3 23 – 31
MCHC 31.3 26 – 34
6 Trombosit 440 229 – 553
7 RDW-CV 14.1 11.5 – 14.5
8 PDW 8.0
9 MPV 8.4
10 P-LCR 12.5
11 PCT 0.37
12 DIFF COUNT
NRBC 0–1
0.00
Neutrofil 17 – 68
Limfosit 44.3 20,00 – 70,00
Monosit 1 – 11
42.8
Eosinofil 1.00 – 5.00
12.60
Basofil 0–1
IG 0.00
0.30
0.20

Kesan : Pemeriksaan darah rutin didapatkan peningkatan Eritrosit dan Monosit .

RINGKASAN
PEMERIKSAAN
ANAMNESIS PEMERIKSAAN FISIK
LAB

• Demam hari ke satu • Keadaan umum : sedang , Pemeriksaan

• kejang (+) seluruh tubuh kira-kira selama 5 menit
tampak rewel darah rutin
dan berulang dalam 24 jam • Kesadaran : Compos mentis
didapatkan
RM.012.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
• Tidak ada penurunan kesadaran • Suhu badan : 38,8 o C Eritrosit dan
• Muntah 1x sebanyak ¼ gelas belimbing • Nadi : 140x/menit,
Monosit .
• Batuk (+), Pilek (+) • Pernapasan : 36x/menit
• Tampak Rewel (+) • Keadaan umum sedang dan
• Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang
tampak rewel, kesadaran
berhubungan dengan keluhan pasien saat ini.
compos mentis dan vital sign
• Didapatkan riwayat kejang demam di keluarga,
didapatkan pasien febris.
yang berhubungan dengan gejala klinis pasien
• Status gizi pasien gizi baik.
saat ini. • Kulit tidak pucat, kelenjar
• Terdapat riwayat penyakit kejang demam pada
limfe, otot, tulang, sendi
keluarga yakni kakak dan sepupu pasien.
dalam batas normal.
• Riwayat ANC baik
• Riwayat Persalinan baik  Pemeriksaan leher, thoraks,
• Riwayat PNC Baik dan jantung dalam batas
• ASI eksklusif, kualitas dan kuantitas makanan normal.
baik, makanan sesuai dengan usianya.
• Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal  pemeriksaan fisik Paru
dalam batas normal.
sosial, sesuai usia
• Berdasarkan anamnesis vaksinasi dasar  Pemeriksaan abdomen, hati,
dinyatakan lengkap berdasakan PPI namun dan limpa, dalam batas
normal.
belum dilakukan vaksinasi ulangan
• Sosial ekonomi dan lingkungan pasien Baik,  Ekstremitas didapatkan
namun personal hygiene masih kurang. gerakan bebas, tonus
• Didapatkan gangguan serebrospinal dan normal, trofi eutrofi dan
respiratorius. status neurologis reflek
fisiologis (+)normal dan
reflek patologis (-)
meningeal sign (-).

 Reflek cahaya dalam batas

normal dan pupilnya isokor,
hidung terdapat sedikit
secret dan pharyng
hiperemis.

DAFTAR MASALAH
a. Aktif
- Anamnesis
 Demam hari ke satu
 kejang (+) seluruh tubuh kira-kira selama 5 menit dan berulang dalam 24 jam
 Tidak ada penurunan kesadaran

RM.013.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
 Muntah 1x sebanyak ¼ gelas belimbing
 Batuk (+), Pilek (+)
 Tampak Rewel (+)
 belum dilakukan vaksinasi ulangan
 personal hygiene masih kurang
- Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : sedang , tampak rewel
 Kesadaran : Compos mentis
 Suhu badan : 38,8 o C
 Nadi : 140x/menit,
 Pernapasan : 36x/menit
 reflek fisiologis (+)normal dan reflek patologis (-) meningeal sign (-), reflek cahaya (+/+
isokor (+/+)2mm.
 hidung terdapat sedikit secret dan pharyng hiperemis
- Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan darah rutin didapatkan peningkatan Eritrosit dan Monosit
b. Inaktif
- Dikeluarga pasien ada yang memiliki keluhan kejang demam juga yakni kakak dan sepupu pasien
c. Kemungkinan Penyebab
- Kejang Demam Kompleks
- Demam hari pertama ISPA (Rhinofaringitis e.c virus dd bakteri), Suspek ISK
- Imunisasi ulangan belum lengkap

RENCANA PENGELOLAAN
a. Rencana Tindakan
- Nilai dan perbaiki airway, breathing, circulation
- Observasi tanda-tanda vital ( suhu, pernafasan, nadi)/6jam

b. Rencana penegakan diagnosis

- Pemeriksaan Urin Rutin

c. Rencana Terapi
 Infus RL Maintanance
= 9 x 100 = 900
= 900/24 = 37.5/4= 9.3  9 tpm makro karena demam tinggi maka dapat dinaikan 10 % menjadi 12 tpm
 Inj Diazepam 0.2 x 9 = 1.80 = 2 mg (injeksi perlahan 2 mg/menit)k.p kejang
 Diazepam pulv 0.3 x 9= 2.7 =2.5 mg (3x2.5mg pulv)
RM.014.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
 Puyer Batuk 3 x 1:
o Salbutamol 0.1 x 9 = 0.9 = 0.8 mg
o Ambroxol 0.5 x 9= 4 mg (1/6 tab)
o Trifed 1 x 9= 9 mg (1/6 tab)
 Paracetamol syr 10 x 9 = 90 mg (3/4 cth /4 jam k.p demam)

d. Rencana Edukasi
- Menjelaskan tentang penyakit pasien pada orangtua
- Meyakinkan orangtua bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik
- Memberitahukan cara penanganan kejang
- Memberitahukan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
- Menjelaskan tentang personal hygine yang baik
- Menjaga kebersihan lingkungan dan makanan
- Istirahat yang cukup
- Melakukan imunisasi ulangan DPT, HiB, HB, Polio

FOLLOW UP

SOA PLANNING
TANGGAL

25– 01- 2018 S/ P/

07.00 WIB Pasien rewel dan namun sudah tidak demam  Infus RL 12 tpm makro
dan muntah, nafsu makan dan minum sedikit  Inj Cefotaxim 250 mg/12 jam
 Puyer Batuk 3x1Pulv
menurun, BAB (+), BAK (+), Batuk (+),  Inj Diazepam 3 mg k.p kejang
Pilek(+).  Diazepam pulv 3x 1mg
 Puyer Batuk 3x1
O/  Cetirizine 1x2.5 mg
 Paracetamol syr 3/4 cth /4 jam
- KU : Sedang, Compos Mentis k.p demam
- HR : 98 x/menit
- RR : 22 x/menit
- S : 36.7°C
 Cek Urin Rutin
- KL :CA (-/-), SI (-/-),bibir
sianosis(-),PKGB (-), reflek cahaya (+/
+) isokor (+/+) 2 mm, mata cowong
(-/-), airmata berkurang (-),faring
hiperemis (+), hidung tampak secret
(+), mukosa bibir kering (-)

- TH :BJ I.II Reguler, SDV (+/+),

RM.015.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
Ronkhi (+/+), Whezzing (-/-). Retraksi
(-/-)

- Abd :Supel(+), Peristaltik(+),Nyeri

Tekan (-).Turgor kulit kembali cepat

- EK : Akral Hangat (+) ADP kuat

A/

- Kejang Demam Kompleks (membaik)

- Bronkitis e.c bakteri dd virus
- Susp ISK
- Imunisasi ulangan belum lengkap

Pemeriksaan Urin
Tanggal 25 Januari 2018 Pukul 16.46 WIB
No Nama Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Normal
URIN RUTIN

Makroskopis
1 Warna Kuning Kuning
2 Kejernihan Jernih Jernih
3 Berat Jenis 1.020 1.003 – 1.030
4 pH 7.5 4.8 – 7.4

Kimia
5 Eritrosit Negatif Negatif
6 Lekosit Negatif
Negatif
7 Protein Negatif
Negatif
8 Glukosa Negatif Negatif
9 Keton Negatif Negatif
10 Bilirubin Negatif Negatif
11 Urobilinogen Negative Negative

12 Sedimen
13 Eritrosit 0-1 / lpb 0–1
14 Lekosit 0–6
2-4 / lpb
15 Silinder
16 Kristal Negatif
17 Epitel Negatif
Negatif
18 Lain-lain
positif
Negatif

RM.016.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK
Kesan : Pemeriksaan urin dari makroskopis , kimia dan sedimen didapatkan semua dalam batas normal.

SOA PLANNING
TANGGAL

26-01-2018 S/ P/

07.00 WIB Pasien rewel dan namun sudah tidak demam  Infus RL 12 tpm makro
dan muntah, nafsu makan dan minum sudah  Inj Cefotaxim 250 mg/12 jam
 Puyer Batuk 3x1Pulv
membaik, BAB (+), BAK (+), Batuk (+),  Inj Diazepam 3 mg k.p kejang
Pilek(+).  Diazepam pulv 3x 1mg
 Puyer Batuk 3x1
O/  Cetirizine 1x2.5 mg
 Paracetamol syr 3/4 cth /4 jam
- KU : Sedang, Compos Mentis k.p demam
- HR : 100 x/menit
 Nebulizer ½ Ventolin + ½
- RR : 23 x/menit
- S : 36.8°C Pulmicord / 8 jam

- KL :CA (-/-), SI (-/-),bibir

sianosis(-),PKGB (-), reflek cahaya (+/
+) isokor (+/+) 2 mm, mata cowong
(-/-), airmata berkurang (-),faring
hiperemis (+), hidung tampak secret
(+), mukosa bibir kering (-)

- TH :BJ I.II Reguler, SDV (+/+),

Ronkhi (+/+), Whezzing (-/-). Retraksi
(-/-)

- Abd :Supel(+), Peristaltik(+),Nyeri

Tekan (-).Turgor kulit kembali cepat

- EK : Akral Hangat (+) ADP kuat

A/

- Kejang Demam Kompleks (membaik)

- Bronkitis e.c bakteri dd virus
- Imunisasi ulangan belum lengkap

RM.017.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK

SOA PLANNING

TANGGAL

27-01-2018 S/ P/

07.00 WIB Pasien sudah tidak rewel dan demam (-), nafsu  BLPL
makan dan minum sudah membaik, BAB (+),
Obat Pulang:
BAK (+), Batuk (+) kadang-kadang, Pilek(-).  Puyer batuk 3 x 1 :
- Salbutamol 0.8 mg
O/ - Ambroxol 4 mg
- Trifed 1/8 tab
- KU : Sedang, Compos Mentis  Cetirizine 1 x 2,5mg
- HR : 94 x/menit  Cefixime 2 x 30 mg
- RR : 18 x/menit
- S : 36.7°C

- KL :CA (-/-), SI (-/-),bibir

sianosis(-),PKGB (-), reflek cahaya (+/
+) isokor (+/+) 2 mm, mata cowong
(-/-), airmata berkurang (-),faring
hiperemis (-), hidung tampak secret (-),
mukosa bibir kering (-)

- TH :BJ I.II Reguler, SDV (+/+),

Ronkhi (+/+), Whezzing (-/-). Retraksi
(-/-)

- Abd :Supel(+), Peristaltik(+),Nyeri

Tekan (-).Turgor kulit kembali cepat

- EK : Akral Hangat (+) ADP kuat

A/

- Kejang Demam Kompleks (membaik)

- Bronkitis e.c bakteri dd virus
- Imunisasi ulangan belum lengkap

POLA DEMAM
RM.018.
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA NO. RM : 3 7 2 x x x
UNITPENYAKITANAK

Nama dan tanda tangan Co Ass

Afrizal Ardiyanto, S.ked

(J510 170 035)

Diperiksa Dan Disahkan Oleh Diperiksa Oleh

Supervisor Dari Pavilion / Ruangan Dokter Pavilion/ Ruangan
Tanggal ……………….. Jam……..:.. Tanggal…………… Jam……….…
Tanda Tangan, Tanda Tangan,

( ………………………………..) (dr. Eva Musdalifah Sp.A, M.kes.)

RM.019.