Laporan Kasus

Ilmu Kesehatan Anak

Oleh:
Nastiti Putri Ariani
112011101031
Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. Gebyar Tri Baskoro, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Sodiqin, Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSD dr. Soebandi Jember
2016

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat

:
:
:
:

An. A
7 tahun
Perempuan
Petajan, Sariagung,

Jombang
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 21 Maret 2016
Tanggal Pemeriksaan
: 22 Maret 2016
No RM
: 11.68.86
2

IDENTITAS ORANGTUA
PASIEN
AYAH
Nama Ayah

: Tn. MS
Umur
: 32 tahun
Alamat
: Petajan,
Sariagung, Jombang
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
:
Wiraswasta
3

IBU
Nama Ibu : Ny. SH
Umur
: 30
tahun
Alamat
:
Petajan, Sariagung,
Jombang
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah
Tangga

ANAMNESIS
Heteroanamnesis
dilakukan
kepada
orang tua pasien pada hari ke 2 masuk
rumah sakit di Ruang Kanak-Kanak RSD
dr. Soebandi Jember

Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Badan terasa lemas dan perut semakin membesar
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas sejak
sepuluh hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini diawali
dengan adanya nyeri perut, nafsu makan menurun disertai
demam sumer-sumer. Demam tanpa disertai batuk, pilek,
mual, muntah, maupun nyeri kepala serta BAB dan BAK
dalam batas normal. Berat badan pasien dirasakan makin
hari, makin menurun. Pasien tidak ada keluhan adanya
perdarahan dari hidung, saat BAK maupun BAB. Kemudian
tujuh hari sebelum masuk rumah sakit perut pasien tiba-tiba
mulai tampak membesar dan kembung, BAB yang semula
normal menjadi berwarna hitam, konsistensi padat, dan
jumlah banyak 1x sehari. Pasien juga mengeluhkan,
terkadang teraba seperti ada benjolan di perut kanan bawah
yang hilang timbul.
5

Dua hari kemudian, pasien mengeluhkan BAB

berubah menjadi lembek berwarna hitam sebanyak
dua kali, selain itu juga terdapat mual, dan muntah
sebanyak 8x cairan bening, serta tampak pucat.
Pasien sempat dibawa ke dokter, dan oleh dokter
dikatakan kekurangan cairan, kemudian dirujuk ke
puskesmas untuk dirawat inap. Setelah pasien ke
puskesmas,
dan
dilakukan
pemeriksaan
laboratorium, Hasil laboratorium menunjukkan Hb
pasien cukup rendah dan langsung di rujuk ke
rumah sakit DR. Soebandi untuk dilakukan
transfusi dan pemeriksaan lebih lanjut.

H10SMRS
Pasien

H7SMRS
Perut mulai

H5SMRS
Keluhan

H4SMRS
Pasien

H1MRS
Pasien

merasa

membesar,

sebelumny

tampak

dilakukan

lemas, nafsu

kembung.

a (+),

pucat,

pemeriksaa

dan

n lab di

makan

Teraba masa namun BAB

menurun,

yang hilang

berubah

dibawa

PKM,

nyeri perut,

timbul, di

menjadi

ke

kemudian

demam

perut

encer, dan

dokter.

langsung

sumer-sumer.

bawah. BAB

mual (+),

Diberi

dirujuk ke

BB menurun,

warna

muntah (+)

obat,

RSD dr

perdarahan

hitam,

cairan

dan

Soebandi.

(-), mual (-),

konsistensi

bening

dirujuk

muntah (-)

padat,

sebanyak

ke PKM

BAB dan BAK

jumlah

8X.

normal.

banyak.

Riwayat Pengobatan
Obat puyer dari dokter
(Ayah dan ibu pasien tidak mengetahui
nama obatnya)

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Anemia (-)
Riwayat BAB darah (-)

Riwayat Penyakit
Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami

keluhan yang sama

10

Riwayat Pribadi
I.

12

Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan

anak pertama dari ibu berusia 30 tahun dan
pada saat hamil ibu berusia 23 tahun. Tidak
terdapat riwayat keguguran sebelumnya
(G1P0A0). Usia kehamilan 9 bulan. Ibu
pasien rutin memeriksakan kehamilannya
sebulan sekali ke bidan sejak usia
kehamilan 1 bulan. Selama kehamilan tidak
menderita penyakit tertentu.

II. Riwayat persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0

secara spontan di bidan, usia kehamilan 9 bulan, air
ketubannya jernih, bayi langsung menangis, berat
badan 3000 gram dan panjang badan lahir 51 cm.
Perawatan tali pusat dilakukan baik oleh bidan.
III. Riwayat pascapersalinan : Tali pusat dirawat
dengan baik oleh bidan dan dipotong dengan
gunting steril, ASI ibu lancar, tidak terjadi
pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning.
Kesan: kehamilan cukup bulan, persalinan normal,
dan pasca persalinan cukup baik

Riwayat Imunisasi
Imunisasi PPI : di berikan di posyandu
Hepatitis B 3x, usia : 0, 1, 6 bulan
Polio
4x, usia : 0, 2, 4, 6 bulan
BCG
1x, usia : 2 bulan
DPT
3x, usia : 2, 4, 6 bulan
Campak
2x, usia 9 bulan dan 6 tahun
Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

Riwayat Makan dan Minum

Umur 0 6 bulan: anak mendapatkan ASI saja (tiap netek

selama 10-15 menit, 8x/sehari)

Umur 7 12 bulan : ASI, Susu formula, nasi tim dicampur sayur
(bayam atau wortel) dan hati ayam dengan frekuensi 3 x sehari.
Umur 12 bulan 18 bulan: susu formula 3 x sehari, nasi 3 x
sehari 5-6 sendok makan, lauk (tahu, tempe, ayam, kadangkadang telur, ikan laut atau daging) dan tidak diberi sayuran.
Umur 18 bulan sekarang: Sehari-hari anak terbiasa minum
susu formula 2 gelas sehari, makan nasi biasa 3 x sehari
dengan porsi 10-12 sendok makan, lauk (tahu, tempe, ikan laut,
kadang-kadang telur), anak tidak suka makan sayuran maupun
buah, makan dihabiskan. Pasien kadang-kadang suka jajan di
sekolahnya.
Saat ini (10 hari terakhir sebelum masuk rumah sakit), nafsu
maka pasien menurun, bahkan pasien pasien cenderung tidak
mau makan.
Kesan : Kualitas makanan pasien tampak kurang sayuran dan
buah-buahan, namun kuantitas cukup.

Riwayat Pertumbuhan

BB lahir : 3000 gram

BB sekarang
: 15 kg
PB lahir : 51 cm
PB sekarang
: 120 cm

Menurut ibu pasien, berat badan dan panjang badan

anak meningkat seperti anak seusianya. Namun
semenjak anak mulai tampak sakit sekitar 10 hari
terkahir, berat badan anak menurun dengan cepat.
Dari yang semula berat badan pasien 21 kg menjadi
15 kg.
Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak

seusianya. Namun terjadi penurunan BB semenjak

sakit.

Riwayat Perkembangan
Motorik Kasar
Tangan & kaki bergerak aktif
: 1 bulan
Mengangkat kepala saat tengkurap
: 2 bulan
Kepala tegak ketika didudukkan : 3 bulan
Tengkurap/telentang sendiri
: 5 bulan
Merangkak
: 7 bulan
Jalan dengan bantuan
: 9 bulan
Berjalan mengelilingi rumah
: 12 bulan
Berlari sekitar
: 18 bulan
Berlari dan mengejar temannya : 2 tahun
17

Motorik Halus
Kepala menoleh ke samping : 1 bulan
Memegang mainan
: 4 bulan
Meraih/menggapai
: 6 bulan
Memegang benda
: 5 bulan
Mencoret coret sekitar
:16 bulan
Belajar makan dan minum sendiri : 2 tahun
Belajar menggunakan garpu sendok
: 3 tahun
Menggambar sekitar
:4 tahun
Memasang dan melepas baju sendiri
: 5 tahun
Menulis
:6 tahun
Mengikuti dan mematuhi aturan dalam
permainan: 7 tahun
18

Bahasa
Menangis untuk mengutarakan
: 0-6 bulan
Mendengar dan meniru suara yang didengar : 7-12
bulan
Mengikuti perintah sederhana
: 13-18 bulan
Menjawab pertanyaan sederhana : 18-24 bulan
Mengatakan kebutuhannya sendiri
: 2-3 tahun
Dapat menceritakan kejadian sederhana
: 3-4
tahun
Menggunakan tatabahasa dalam kalimat dengan
benar : 4-5 tahun
Dapat berkomunikasi dengan mudah pada orang
dewasa : 5-6 tahun
Menggunakan makin banyak lagi kata-kata yang lebih
kompleks untuk menjelaskan sesuatu : 6-7 tahun

Sosial Kemandirian
1 tahun : berpartisipasi permainan tepuk tangan,

sembunyi-sembunyian
1-3 tahun
: memperlihatkan minat kepada anak
lain. Bermain bersama anak lain dan menyadari
adanya lingkungan diluar keluarganya
3-4 tahun
: bermain bersama teman-temannya
dan dapat melakukan sesuatu untuk teman-teman
lainnya
4-5 tahun
: menulis kata sederhana, serta
komunikasi dan sosialisasi yang meningkat.
Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai

anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan

Lingkungan
Sosial Ekonomi

21

Ayah bekerja sebagai wiraswasta (bengkel sepeda) dan

ibu sebagai ibu
rumah tangga. Penghasilan sebulan
Rp 2.000.000 untuk menghidupi anak dan istrinya.
Lingkungan
Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Ukuran rumah
14m x 7m x 5m, terdiri dari 3 kamar tidur dengan ukuran
3m x 3m. Memiliki 8 buah jendela, dinding permanen dari
tembok, lantai tegel, atap genteng, ventilasi dan
pencahayaan baik, sumber air minum dari air sumur tetapi
dimasak dulu sebelum diminum, memiliki 1 kamar mandi,
dapur didalam rumah yang menggunakan kompor gas.
Rumah pasien berada di pinggir jalan raya. Orang tua
pasien mengatakan pasien tidak terlalu sering beramain
diluar rumah tanpa menggunakan alas kaki, ataupun
bermain di taman dengan temannya. Teman seuasianya
tidak ada yang sedang mengalami sakit seperti yang
dikeluhkan pasien. Sebelum makan pasien terkadang lupa
untuk mencuci tangan.

Anamnesis Sistem
Sistem

serebrospinal : demam (+), kejang (-),

kesadaran tidak menurun
Sistem jantung dan pembuluh darah : tidak
berdebar-debar, tidak ada nyeri dada
Sistem pernapasan : batuk (-), pilek (-), sesak (-)
Sistem pencernaan : nyeri telan (-), nafsu makan
dan minum menurun, BAB (+) berwarna hitam,
konsistensi encer, lendir(-), mual (+), muntah (-)
Sistem saluran kemih : BAK (+)
normal, jernih,
tidak ada darah, bau tidak menyengat
Sistem integumen : tidak kuning, pucat (+), tidak
ada bintik-bintik merah, tidak mimisan, turgor kulit
kembali cepat
22

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum
: lemah
2. Kesadaran
:

Kualitatif : Compos mentis

Kuantitatif
: PCS 4-5-6
3. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 90/60 mmHg

Frekuensi nadi : 112 x/menit, regular, kuat angkat
Frekuensi Pernapasan
: 28 x/menit, regular,
tipe thorakal
Suhu
: 37,1 0C suhu aksila
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
23

4. Status Gizi :
Umur

: 7 tahun

BB Sekarang
TB

: 15 kg

: 120 cm

BB Ideal

: 22 kg

Status gizi

: 71 % (status gizi kurang)

5.Kulit
:Turgor kulit kembali cepat, tidak sianosis, pucat
6.Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
7.Otot
:Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda peradangan
8.Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
9.Sendi
: Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran komposmentis, tanda-tanda

vital didapatkan tekanan darah rendah, sedangkan frekuensi nadi meningkat,
suhu dan frekuensi nafas normal, status gizi kurang, kulit tampak pucat,
kelenjar limfe, otot, tulang, maupun sendi dalam batas normal.

24

Pemeriksaan khusus
Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : lurus warna hitam, tidak mudah
dicabut
Mata
: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik
-/-, mata cowong (-), edema palpebra -/ Telinga : sekret -/-, darah -/ Hidung : sekret -/-, darah -/ Mulut
: sianosis (-)
Bibir
: sianosis (-), oedema (-), perdarahan ()
Mukosa : pucat (+), hiperemia (-), perdarahan
(-)
25

Leher
Bentuk
Pembesaran KGB
Kaku kuduk
Tiroid
Deviasi Trakea

26

: simetris
: tidak ada
: tidak ada
: tidak membesar
: tidak ada

Dada
1. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis tidak teraba
Perkusi
: redup
Batas kanan atas
: ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah
: ICS IV garis midklavikula kiri.
Auskultasi
: S1S2 tunggal , tidak ada suara
tambahan

27

2. Paru-Paru
Kanan
Depan

Belakang

28

Kiri

I: Simetris, Retraksi (-)

I: Simetris, Retraksi (-)

P: Fremitus raba (+), dBN

P: Fremitus raba (+), dBN

P: Sonor

P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

I: Simetris, Retraksi (-)

I: Simetris, Retraksi (-)

P: Freamitus raba (+), dBN

P: Freamitus raba (+), dBN

P: Sonor

P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

Perut
Inspeksi : cembung
Auskultasi
: bising usus meningkat (10

x/menit)
Perkusi : hipertimpani
Palpasi :distended, tidak terdapat nyeri
tekan, hepar dan lien tidak teraba, teraba
masa pada perut kanan bawah, konsistensi
padat, hilang timbul.
Alat Kelamin dan Anus
Alat kelamin (+) perempuan, edema (-)
Anus (+) dalam batas normal
29

 Anggota gerak
Atas

Akral hangat
Oedem
Sianosis
Otot tidak tampak atrofi
:
Akral hangat
Oedem
Sianosis
Otot tidak tampak atrofi

: +/+
: -/: -/-

Bawah

30

: +/+
: -/: -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang tanggal 21 maret 2016
Pemeriks
aan

Hasil

Rujukan

Hematologi
Hemoglo
bin

4,0

11,5 15,5 gr/dL

LED

85/105

0-20

Leukosit

19,4

4,5 13,5 x 109/L

12,0

35 45 %

304

150 - 450 x 109/L

Hematro
kit
Trombosi
t

Kesan : Anemia, leukositosis

31

PEMERIKSAAN PENUNJANG
22 Maret 2016
Pemeriksaan

Hasil

Rujukan

Hematologi
Hemoglobin

3,9

11,5 15,5 gr/dL

Leukosit

9,1

4,5 13,5 x 109/L

Hematrokit

16,2

35 45 %

Trombosit

856

Hitung Jenis

-/-/-/46/39/15

MCV
MCH
MCHC
Retikulosit

59,3
14,3
24,1
1,30

150 - 450 x 109/L

Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/
mono
0-4/0-1/3-5/54-62/2533/2-6
77 95
25 33
31 37
0,8 1,5

EVALUASI Hapusan Darah

Eritrosit

Hipokromik
mikrositer,
anisopoikilositosis
ringan (Eliptosis +/+, cigar cell +/-)

Leukosit

Kesan jumlah dalam batas normal, ditemukan

neutrophil dengan toxic granula (+/-)

Trombosit

Kesan jumlah meningkat. Anisositosis.

Faal Hati
SGOT
SGPT
Albumin
Gula Darah
Glukosa
Sewaktu
Faal Ginjal
Kreatinin
Serum
BUN
Urea
Lemak
Kolesterol
total
Elektrolit
Chlorida
Natrium
Calsium
Kalium
Magnesium
Fosfor

15
8
2,4

10 31
9 36
3,4 4,8

82

< 200

0,6

0,5 1,1

14
29

6 20
26 43

101

<200

110,0
138,4
2,06
3,91
0,78
1,20

90 110
135 155
2,15
2,57
3,5 5,0
0,77
1,03
0,85 1,60

Kesan : Anemia, Trombositosis, MCH menurun, MCV menurun,

MCHC menurun.
Evaluasi hapusan darah tepi didapatkan Anemia hipokromik
mikrositer (dd: anemia defisiensi besi, disertai tanda infeksi,

Kumpulan Data

Anamnesis :
-lemas, nafsu
makan menurun,
BB turun, nyeri
perut, demam (+)
--BAB hitam 1x,
konsistensi padat,
perut kembung,
perut teraba masa
hilang timbul.
- BAB hitam encer
2x, mual (+),
muntah (+) 8x
cairan bening.

Diagnosis/
Etiologis
Pemeriksaan
Lab :
21/3/2016
Hb : 4
Leukosit : 19,4
22/2/2016
Hb : 3,9
Trom : 856
MCV
MCH
MCHC
Evaluasi
hapusan :
Anemia
hipokromik
mikrositer

Anemia
gravis

Diagnosis
Banding

Rencana
Diagnosis

Infeksi
cacing

Kolitis
ulseratif

Rencana Terapi

Inf. D5 NS 14
tpm makro
Transfusi PRC
Serum
Inj. Ceftriaxone
Fe, feritin, 3 x 250 mg
TIBC
Mebendazole 2
x 100 mg
USG
Tablet besi 4-6
abdomen
mg/kgbb/hari
Feses
lengkap

Diagnosis Kerja
Anemia

gravis et causa suspek

infeksi cacing

36

Tatalaksana
Planning diagnostik : Pemeriksaan feses

Lengkap, serum FE, Feritin, TIBC, USG

abdomen
Planning monitoring:

- keadaan umum
- tanda-tanda vital
- respon terapi, efek samping, dan
komplikasi
37

Medikamentosa

Inf. D5 NS 14 tpm makro

Transfusi PRC
Inj. Ceftriaxone 3 x 250 mg
Mebendazole 2 x 100 mg
Tablet besi 4-6 mg/kgbb/hari

Cairan dan Nutrisi

Kebutuhan cairan : 1250 cc/hari

Kebutuhan kalori : 70 kkal x 15 kg = 1050

kkal/hari
Kebutuhan protein : 1,0 g x 15 kg = 15 g/hari

Edukasi yang diberikan kepada Orang tua

Menjelaskan tentang penyakit yang diderita :
penyebab, perjalanan penyakit, perawatan, dan
prognosis.
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang
pencegahan yang harus dilakukan agar anggota
keluarga lain tidak mengalami penyakit yang
sama

Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH

41