PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Rumah Sakit : RSUD dr. Haryoto Lumajang
Ruangan : Bersalin/VK
Tgl/Jam MRS : 2 Desember 2016/ pukul 20.50 WIB
Dx. Medis : GIVP3003, 42-43 MG/T/H dengan Serotinus
No. Register : 16.13.28
Yang Merujuk : Bidan
Pengkajian oleh : Alifia Rizqi Pratama Darnoto, S.Kep
Tgl/Jam Pengkajian : 2 Desember 2016/ 21.30 WIB

I. BIODATA
Nama Ny. S : Ny. S Nama Suami : Tn. A
Umur : 28 th Umur : 32 th
Suku / Bangsa : Madura Suku / Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Agama : Islam Agama : Islam
Penghasilan :- Penghasilan : <Rp1.000.000,-
Gol. Darah : O Gol. Darah : -
Alamat : Seloanyar Alamat : Seloanyar

II. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama (permulaan his, keadaan ketuban, pengeluaran
pervaginam)
Ny. S mulai merasakan his pada hari Sabtu, 2 Desember 2016 sejak pukul
05.00 - 06.00 WIB. Ketuban belum pecah dan tidak terdapat pengeluaran
darah atau lendir pervaginam, namun pihak bidan puskesmas mencurigai
jika terdapat asites pada Ny. S.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Ny. S merasakan his pada hari Sabtu, 2 Desember 2016 sejak pukul 05.00
06.00 WIB. Kemudian pada pukul 19.00 WIB, Ny. S merasakan his lagi
dan akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa Ny. S ke puskesmas
terdekat. Setelah dilakukan pemeriksaan ternyata Ny. S telah mengalami
pembukaan 3 namun tidak mengeluarkan darah/lender pervagina dan
dicurigai terdapat asites. Sehingga pihak bidan puskesmas merujuk Ny. S
ke RSUD dr. Haryoto Lumajang. Setelah sampai di IGD RSUD Haryoto
Lumajang, dokter 1 mengatakan jika terdapat tumor di perut Ny. S.
Namun setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter 2, hasilnya
 menunjukkan bahwa tidak ada tumor tetapi terdapat asites. Ny. S datang
diruang VK/Bersalin tanggal 2 Desember 2016 pukul 20.50 WIB kiriman
dari IGD dengan GIVP3003, TFU 39 cm, DJJ 150 x/menit, PUKI.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny. S mengatakan pernah mengalami sesak nafas hampir sebulan selama
masa kehamilan ke-empat ini. Namun Ny. S tidak pernah memeriksakan
ke tenaga kesehatan terkait masalah sesak yang dirasakannya tersebut.
Selain mengalami sesak nafas, Ny. S juga mengalami batuk dan pilek
selama masa kehamilan. Ny. S juga mengatakan tidak mengalami
penyakit serius seperti diabetes mellitus, hipertensi dan TBC

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga Ny. S tidak memiliki penyakit genetic seperti diabetes mellitus
dan hipertensi serta penyakit menular seperti TBC

5. Riwayat Psikososial
Ny. S merasa bersyukur terhadap kehamilan ke-empat ini meskipun
kehamilan ini tidak direncanakan dan akan merawat anak ke-empat ini
dengan penuh kasih sayang. Tanggapan keluarga terhadap kehamilan ini
sangat baik karena mereka berpikir jika ini adalah sebuah rezeki dari
Allah Swt.

6. Pola-pola Fungsi Kesehatan

a. Pola persepsi & tata laksana hidup sehat
Ny. S mengatakan jika dirinya sakit, dia akan membeli obat terlebih
dahulu. Namun jika keadaannya semakin parah makan Ny. S segera
memeriksakan keadaannya ke puskesemas atau rumah sakit.

b. Pola nutrisi & metabolisme

Sebelum Sakit Selama MRS
Makan 3-4 kali sehari Belum makan ketika pengkajian
Makan dengan menu nasi, lauk, -
dan sayur
Porsi makan 1 piring penuh -
Tiap makan selalu habis -

c. Pola aktivitas
Sebelum Sakit
Selalu beraktivitas dengan
keadaan sehat tanpa hambatan
Mandiri dalam segala aktivitas
Selama MRS
Terbaring di tempat tidur
Membutuhkan bantuan untuk ADL
d. Pola eliminasi
Sebelum MRS Selama MRS
BAK BAK
Frekuensi : 5-6 x/hari Frekuensi : 5-6 x/hari
Jumlah : (2000 ml) Jumlah : (2000 ml)
Warna : jernih Warna : kuning
Bau : Amoniak Bau : Amoniak + obat
Karakter : tidak terkaji Karakter : tidak terkaji
BJ : tidak terkaji BJ : tidak terkaji
Alat Bantu : (-) Alat Bantu : kateter (-)
Kemandirian : mandiri Kemandirian : mandiri
BAB BAB
Frekuensi : 1-2 kali/hari Frekuensi :-
Jumlah : normal Jumlah :-
Konsistensi : padat Konsistensi :-
Warna : kuning Warna :-
Bau : khas Bau :-
Karakter : tidak terkaji Karakter :-
BJ : tidak terkaji BJ :-
Alat Bantu : tidak terkaji Alat Bantu :-
Kemandirian : mandiri Kemandirian : -

e. Pola persepsi sensoris

Penglihatan: tidak memiliki gangguan rabun jauh atau dekat
Pengecapan: bisa merasakan sensasi rasa manis, asin, asam, pahit
Penciuman: bisa mencium bau di sekitar
Peraba: bisa merasakan sensasi jika disentuh
Pendengaran: bisa mendengar dengan jelas

f. Pola konsep diri

Citra tubuh (+), Ny. S tidak merasa minder dengan bentuk dan
ukuran tubuhnya
Ideal diri (+), Ny. S berpikir bahwa meskipun dirinya memiliki
penyakit penyerta saat hamil ia tetap harus berperilaku dengan baik
Harga diri (+), Ny. S memiliki harga diri yang baik
 Peran diri (+), Ny. S berperan sebagai seorang istri dan ibu, namun
saat sakit Ny. S tidak mampu menjalankan peran tersebut karna
harus dirawat di rumah sakit
Identitas diri (+), Ny. S mengetahui jika dirinya adalah seorang
dewasa yang sudah bersuami dan memiliki anak

g. Pola hubungan & peran

Ny. S terlihat didampingi oleh bidan, suami, dan ibunya selama berada
dirumah sakit.

h. Pola reproduksi & seksual

Ny. S merasa terganggu selama kehamilan dan saat MRS Ny. S tidak
bisa ditemani oleh suami selama beristirahat. Pada pola seksual suami
Ny. S tampak selalu berada di samping Ny. S selama di rumah sakit.

i. Pola penanggulangan stres / Koping Toleransi stres

Ny. S pada kehamilan ini merupakan kehamilan ke-empat Ny. S, pada
kehamilan ini Ny. S tidak merasakan stress. Ny. S mendapatkan
dukungan yang baikdari keluarganya sehingga Ny. S selalu bersyukur

7. Riwayat Pengkajian Obstetri, Prenatal dan Intranatal

a. Riwayat penggunaan kontrasepsi
Sebelumnya Ny. S telah menggunakan alat kontrasepsi yaitu Suntik
tiap 3 bulan yang sudah berjalan selama 1 tahun pada tahun 2005 yakni
setelah memiliki anak pertama, kemudian Ny. S berhenti menggunakan
kontrasepsi tersebut dengan tidak ada alasan setelah setahun
penggunaan.
b. Riwayat mentruasi
Menarche : 12 tahun
Lamanya : 7 hari
Siklus : 28 hari
Hari pertama haid terakhir: 5 Februari 2016
Hari Perkiraan Lahir : 12 November 2016
Dismenorhoe : Kadang-kadang mengalami dismenorhoe
Fluor albus : Kadang-kadang saat akan dan setelah menstruasi
 c. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Hamil Tgl/Bln/Th Keluhan Riwayat Tempat Penolong Usia Jenis Penyulit Jenis BB
Partus Saat ANC Partus Partus Kehamilan Persalinan Persalinan Kelamin Lahir
Hamil
1 2005 TAA 2 kali Rumah Dukun 36 Minggu Spontan Tidak ada P Lupa
Dukun pervagina
2 2008 TAA 2 kali Rumah Dukun 36 Minggu Spontan Tidak ada P Lupa
Dukun pervagina
3 2013 TAA 2 kali RSUD dr. Bidan 36 Minggu Spontan Perkiraan L 3700
Haryoto pervagina + bayi besar gr
Lumajang VE
 d. Riwayat kehamilan sekarang
TM I : tidak ada keluhan saat hamil awal, memeriksakan
kehamilannya hanya sekali di puskesmas
TM II : tidak ada keluhan, memeriksakan kehamilannya
hanya sekali di puskesmas
TMII : keluhan sesak nafas, memeriksakan kehamilannya hanya
sekali di puskesmas

8. Pemeriksaan fisik ( Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi )

a. Keadaan Umum
Kesadaran compos mentis E4V5M6 dan Ny. S terpasang infus
Tanda-tanda vital
Suhu Tubuh : 37o C Respirasi : 24 bpm
Denyut Nadi : 100x/i TB / BB : 150 cm/68 kg
Tensi / Nadi : 130/80 MmHg BB sebelum hamil : 60 kg
IMT : 30,2 Peningkatan BB : 8 kg
b. Integumen
Inspeksi : Warna kulit sawo sawo matang, turgor kulit kering dan
kekenyalan kulit baik. Tidak ada lesi maupun luka, tidak
ada jaringan parut.
c. Rambut
Inspeksi : Rambut merata, rambut warna hitam, tidak mudah
dicabut, rambut lurus dan tebal.
Palpasi : Tidak mengalami nyeri tekan, tidak terdapat lesi maupun
luka.
d. Mata
Inspeksi : Konjungtiva sedikit anemis, sclera putih, mata simetris
ka-ki, icterus (-)
e. Gigi dan mulut
Inspeksi : Mukosa mulut kering, gigi utuh, caries tidak ada,
keadaan mulut bersih.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan sekitar bibir.
f. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala dan leher simetris, warna sama dengan
kulit lain, integritas kulit baik.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
g. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, limfe ataupun
tiroid, nadi karotis teraba.
h. Thorax/ Dada
Paru-paru
I : bentuk simetris, payudara simetris tidak bengkak, tidak sesak
nafas, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada
pembengkakan/ edema.
 P : tidak ada benjolan dan nyeri tekan
P : tidak ada edema pulmo
A : Vesikuler, ronchi (-), wheezing (-), rales (-)
Jantung
I : dada simetris kanan kiri
P : ictus kordis teraba pada ICS 6
P : batas kiri atas jantung di ICS II dan batas kiri bawah di ICS V,
batas kanan atas jantung di ICS II dan batas bawahnya di ICS IV.
A : bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal, murmur(-), gallop (-)
i. Pemeriksaan payudara
Inspeksi : Aerola mammae coklat, putting menonjol, kebersihan
(+), simetris kanan kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan, tidak ada
pelebaran vena sekitar payudara, ASI belum keluar,
colostrum (-), aerola berwarna coklat kehitaman.
j. Abdomen
Inspeksi :
- Adanya striae gravidarum : albicans (+) putih mengkilat
- Linea : alba (+) garis hitam
terbentang dari simpisis
sampai pusat
- Jaringan parut/ bekas operasi :-
- Bentuk perut : perut ibu mengalami
pembesaran karena sedang
masa kehamilan.
Palpasi :
- Pemeriksaan Leopold
a. Leopold I : Tinggi fundus uteri 3 jari dibawah prosesus
xipoedeus (39 cm), bagian fundus teraba
bulat dan lunak (bokong).
b. Leopold II : bagian kiri perut ibu teraba datar seperti
papan dan memanjang. Letak janin
punggung kiri (PUKI), bagian kanan hanya
teraba bagian-bagian kecil janin
c. Leopold III : bagian bawah perut ibu teraba bagian janin

yang keras, bulat, melenting/ kepala.

d. Leopold IV : bagian terendah janin sudah masuk
panggul, konvergen 2/5 bagian.
- Tafsiran Berat Janin :
(TFU 12) x 155= (39-12)x 155 = 27x155= 4185 gr
- His : ada
- Braxton Hicks : ada
- Frekuensi his kekuatan : 5 kali dalam 10 menit dengan durasi
10 detik
 - Lama relaksasi : 20 menit
Auskultasi :
- DJJ dengan menggunakan doppler vetal (150 x/i)
- Punctum maximum dibagian perut kiri bawah
Kesimpulan: DJJ memiliki frekuensi yang teratur dan reguler yaitu
diantara 120-160 x/menit.
k. Genetalia dan anus
Pada vulva terdapat oedema, tidak terdapat varises serta tidak
ditemukan tanda tanda infeksi tapi belum keluar cairan pervaginam.
- Keluaran pervaginam : -
- Vulva, oedem, lesi : terdapat oedem pada area vulva dan
perineum
- Vagina Toucher : Ya
Hasil :
- Hasil pembukaan : 4 cm
- Penipisan : Effacement serviks 30%
- Hodge : III
- Ketuban : Utuh
- Score bishop :>5
- Anus & hemoroid : tidak ada robekan atau tidak ada tanda-
tanda infeksi serta tidak ada tanda-tanda
hemoroid
l. Punggung
Inspeksi : Warna sawo matang, tidak ada luka atau jejas
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
m. Ekstremitas
Inspeksi : ada pembengkakan pada kaki/ pretibia dengan tingkat
pitting edema +1(kedalaman 2mm), simetris kanan kiri.
integritas kulit baik, ROM aktif, kekuatan otot penuh,
terpasang infus di tangan kiri
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, teraba hangat, nadi radialis dan
brakhialis teraba.

n. Integumen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang
Palpasi : Turgor kulit baik
9. Pemeriksaan laboratorium urine/darah/ feses: -
10. Terapi : Infus RL melalui intravena 20 tpm
Cefotaxim 1 x 1gr
11. Pemeriksaan Diagnostik Lain : -
Lumajang, 2 Desember 2016
Mahasiswa
(Alifia Rizqi Pratama D., S.Kep
 LAPORAN PERSALINAN

I. Kala I/ Pembukaan Ostiumuteri (pemeriksaan toucher dan sebagainya)

Klien dalam persalinan kala I fase aktif dengan pembukaan serviks 4 cm dan
ada kontraksi. Penipisan dan pembukaan serviks tidak disertai rembesan
cairan air ketuban melalui pervagina. Status janin hidup dan tunggal. DJJ
150x/menit. Keadaan psikologis ibu mulai meringis menahan sakit dan mulai
adanya kontraksi hebat sejak jam 05.00-06.00 WIB, kemudian kontraksi lagi
pada jam 19.00 WIB

II. Kala II/ Pengeluaran Bayi

Kala II dilakukan di kamar bersalin RSUD Dr. Haryoto Lumajang dengan
bantuan persalinan oleh bidan pada pukul 22.25 wib. Tindakan episiotomy
tidak dilakukan dan bayi yang dilahirkan berjenis kelamin laki-laki dengan
berat badan 3400gr, panjang badan 48cm, AS 6-7, dan anus (+).

III. Kala III/ Pengeluaran Uri

Plasenta dilahirkan sekitar pukul 22.30 wib setelah kala II dengan perdarahan
sekitar 250 cc.

IV. Kala IV/ mulai pengeluaran Uri sampai 2 jam post partum (kontraksi uteri,
TFU, pengeluaran darah pervaginam, observasi tanda-tanda vital/keadaan
umum ibu)
Kala IV dilakukan di kamar bersalin sekitar pukul 22.40 dan dilakukan
pemeriksaan secara berkala setiap 15 menit dalam 2 jam pertama pasca
kelahiran.

Catatan luar biasa:

Observasi post partum

KETERANGAN PLASENTA DAN BAYI BARU LAHIR

A. PLASENTA
 Lengkap : lengkap
Berat : tidak dikaji
Panjang tali pusat : + 49cm
Kotiledon : lengkap
Insertion : pervagina
Keadaan luar biasa : tidak ada
B. Pengkajian Khusus Bayi
- Tanggal lahir : Jumat, 2 Desember 2016 jam 22.25 wib
- Apgar score : 6-7
- Asphyxia : ringan
- Pemeriksaan fisik
1. Kepala: terdapat kaput
2. Muka: kemerahan, mata simetris kanan kiri, hidung diantara tulang
maxilaris, mulut garis tengah wajah
3. Telinga: telinga simetris kanan kiri, telinga dalam keadaan normal
4. Mulut: berwarna pink pucat, mukosa lembab
5. Dada: bentuk simteris, ada penggunaan otot bantu pernafasan
6. Abdomen: tidak tampak pembesaran abdomen, tali pusat utuh
7. Tulang belakang: tidak ada kelainan bentuk pada tulang belakang
8. Geneto urenal: testis belum turun
9. Anus: anus (+), tidak ada benjolan
10. Ekstremitas: sedikit gerakan pada ekstremitas
11. Refleks
a. Moro: lemah, ketika disentuh pipi dan hidung bayi belum mampu
membuka mata secara sempurna
b. Rooting: lemah, mulut bayi belum terbuka ketika diberi rangsangan
pada sisi mulut bayi
c. Sucking: lemah, bayi tidak bisa mengangkat lehernya
d. Swallowing: lemah, bayi belum bisa menelan
12. Kulit: kemerahan, sianosis pada ekstremitas
- Pengukuran :
1. BB : 3400gram
2. PB : 48cm
3. Lingkar Kepala : 35cm
4. Lingkar Dada : 33cm
Jember, 2 Desember 2016
Mahasiswa

Alifia Rizqi Pratama D., S.Kep

 ANALISA DATA

Tgl No Data Fokus Etiologi Problem Paraf

dan
Nam
a
2 1 DS: Ny. S Serotinus Nyeri akut Alif
Des mengatakan,Mbak a
2016 perut saya sakit
DO:
- Skala nyeri wajah Skor bishop >5
klien 8 Induksi persalinan
- Nyeri dirasakan Persalinan pervagina
pada daerah perut Agen injuri fisik
- Nyeri paling Nyeri Akut
dirasakan ketika
miring ke kiri
- Ekspresi wajah
klien tampak
meringis
- Berkeringat
2 DS: Ny. S Serotinus Ansietas Alif
mengatakan,Mbak, a
kata dokter saya ada Lamanya waktu untuk
penyakitnya ya? Tapi menuju persalinan
tetep bisa selamat
kan ya anak saya? Kurang terpapar
DO: informasi mengenai
- UK: 42-44 minggu penyakit
- S: 37oC, N: 100x/i,
RR: 24x/i, TD: Kurang pengetahuan
130/80mmHg
Ansietas
- Klien terlihat
gelisah
- Klien
mengekspresikan
kekhawatiran
- Klien tidak nafsu
makan
3 3 DS: Ny. S Serotinus Kesiapan
Des mengatakan,mbak, meningkatkan
2016 anak saya di ruang Proses persalinan pemberian ASI
bayi ya? Saya
pengen nyusui anak
saya Perubahan peran pada
DO: ibu
- Proses persalinan
spontan per-
 vagina berhasil Kesiapan
dilakukan pada meningkatkan
tanggal 2 pemberian ASI
Desember 2016
pukul 22.25
- Bayi terlihat
sehat dan
diletakkan di
ruang bayi
- ASI ibu keluar
sedikit
- Ibu terus
menanyakan
kapan bisa
menyusui pada
anaknya
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No DIAGNOSA KEPERAWATAN Paraf

dan
Nama
2 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik Alifa
Desember yang ditandai oleh
2016 DO:
- Skala nyeri wajah klien 8
- Nyeri dirasakan pada daerah perut
- Nyeri paling dirasakan ketika miring ke kiri
- Ekspresi wajah klien tampak meringis
- Berkeringat
2 Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar Alifa
informasi mengenai penyakit yang ditandai oleh
DO:
- UK: 42-44 minggu
- S: 37oC, N: 100x/i, RR: 24x/i, TD:
130/80mmHg
- Klien terlihat gelisah
- Klien mengekspresikan kekhawatiran
- Klien tidak nafsu makan
3 3 Kesiapan meningkatan pemberian ASI
Desember berhubungan dengan perubahan peran pada ibu
2016 yang ditandai oleh
DO:
- Proses persalinan spontan per-vagina berhasil
dilakukan pada tanggal 2 Desember 2016 pukul
22.25
- Bayi terlihat sehat dan diletakkan di ruang bayi
- ASI ibu keluar sedikit
- Ibu terus menanyakan kapan bisa menyusui pada
anaknya

TGL Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaboratif
2 Nyeri akut berhubungan
Des dengan agen injuri fisik
2016 yang ditandai oleh
DO:
- Skala nyeri wajah klien 8
- Nyeri dirasakan pada
daerah perut
- Nyeri paling dirasakan
ketika miring ke kiri
- Ekspresi wajah klien
tampak meringis
- Berkeringat
Ansietas berhubungan
dengan kurang terpapar
informasi mengenai
penyakit yang ditandai oleh
DO:
- UK: 42-44 minggu
- S: 37oC, N: 100x/i, RR:
24x/i, TD: 130/80mmHg
- Klien terlihat gelisah
- Klien mengekspresikan
kekhawatiran
- Klien tidak nafsu makan
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Tujuan & Kriteria Hasil Rencana Tindakan TTD
NOC: NIC: Alifa
Pain control Pain Management
Setelah dilakukan tindakan - Kaji nyeri secara komprehensif (skala, lokasi, durasi,
keperawatan selama 1x24 jam karakteristik)
diharapkan nyeri dapat berkurang - Observasi reaksi non-verbal dari ketidaknyamanan
dengan kriteria hasil: - Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Mampu mengontrol nyeri - Ajarkan teknik non-farmakologi: nafas dalam
- Melaporkan bahwa nyeri - Kolaborasi pemberian analgesic dengan tim medis
berkurang
- Menyatakan rasa nyaman
- TTV dalam batas normal
NOC: NIC: Alifa
Anxiety self control Monitor TTV
Setelah dilakukan tindakan - Monitor suhu, RR, Nadi, dan Tekanan darah klien
keperawatan selama 1x24 jam Pengurangan kecemasan
diharapkan rasa cemas klien dapat - Kaji tanda non-verbal kecemasan pada klien
berkurang dengan kriteria hasil: - Jelaskan semua prosedur yang akan dilaksanakan
- Cemas berkurang - Berikan informasi terkait diagnose dan perawatan
- Klien tampak lebih tenang - Anjurkan keluarga untuk mendampingi klien
- Mampu mengontrol cemas - Ajarkan teknik pengalihan kecemasan: distraksi atau
nafas dalam atau distraksi
 3 Kesiapan meningkatan NOC NIC
Des pemberian ASI Pengetahuan: Menyusui Konseling laktasi
2016 berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan - Berikan manfaat menyusui kepada klien baik secara
perubahan peran pada ibu keperawatan selama 1x24 jam fisiologismaupun psikologis
diharapkan pengetahuan - Tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk menyusui
yang ditandai oleh
mengenai menyusui dapat - Koreksi persepsi yang salah, informasi yang salah dan
DO: meningkat dengan kriteria hasil: ketidaktepatan mengenai pemberian ASI
- Proses persalinan - Mengetahui manfaat menyusui
spontan per-vagina - Jelaskan tanda-tanda bayi lapar (seperti reflek rooting)
berhasil dilakukan pada
- Mengetahui intake yang - Diskusikan kebutuhan untuk istirahat yang cukup,
dibutuhkan oleh ibu menyusui hidrasi dan diet yang seimbang
tanggal 2 Desember
2016 pukul 22.25 - Mengetahui isyarat bayi lapar
- Bayi terlihat sehat dan
diletakkan di ruang bayi
- ASI ibu keluar sedikit
- Ibu terus menanyakan
kapan bisa menyusui
pada anaknya
Tgl Jam DX Tindakan Perawatan TTD
2 22.00 1 - Mengkaji nyeri secara komprehensif (skala, Alifa
Des lokasi, durasi, karakteristik)
2016 - Mengobservasi reaksi non-verbal dari
ketidaknyamanan
- Mengurangi faktor presipitasi nyeri
- Mengajarkan teknik non-farmakologi: nafas
dalam
22.30 2 - Mengkaji tanda non-verbal kecemasan pada klien Alifa
- Menjelaskan semua prosedur yang akan
dilaksanakan
- Memberikan informasi terkait diagnose dan
perawatan
- Menganjurkan keluarga untuk mendampingi klien
- Mengajarkan teknik pengalihan kecemasan:
distraksi
3 05.30 3 - Memberikan manfaat menyusui kepada klien baik Alifa
Des secara fisiologismaupun psikologis
2016 - Menentukan keinginan dan motivasi ibu untuk
menyusui
- Mengkoreksi persepsi yang salah, informasi yang
salah dan ketidaktepatan mengenai pemberian
ASI
- Menjelaskan tanda-tanda bayi lapar (seperti reflek
rooting)
- Mendiskusikan kebutuhan untuk istirahat yang
cukup, hidrasi dan diet yang seimbang
05.40 1 - Mengkaji nyeri secara komprehensif (skala, Alifa
lokasi, durasi, karakteristik)
- Mengobservasi reaksi non-verbal dari
ketidaknyamanan
- Mengajarkan teknik non-farmakologi: nafas
dalam
05.55 2 - Mengkaji tanda non-verbal kecemasan pada klien
- Memberikan informasi terkait diagnose dan
 perawatan
- Mengajarkan teknik pengalihan kecemasan:
distraksi
TINDAKAN PERAWATAN
 EVALUASI
Tgl Jam Dx Evaluasi TTD
2 22.10 1 S: Ny. S mengatakan,Mbak, saya masih Alifa
Des merasakan nyeri
2016 O: skala nyeri: 8, berkeringat, wajah terlihat
sedikit merintih
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
22.40 2 S: Ny. H mengatakan,iya mbak khawatir saya Alifa
sudah sedikit berkurang
O: TTV: S: 37oC, RR: 22x/i, N: 96x/i, TD:
120/90 ekspresi wajah gelisah berkurang
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
3 05.35 3 S: Ny. S mengatakan,iya mbak, saya pasti
Des ngasih ASI ke anak saya nanti
2016 O: terlihat ibu semangat untuk memberikan ASI
pada bayinya
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi
05.50 1 S: Ny. S mengatakan,Mbak, nyerinya
berkurang
O: skala nyeri: 5, wajah terlihat sedikit merintih
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
06.00 2 S: Ny. H mengatakan,iya mbak saya sudah ndak
khawatir
O: TTV: S: 37oC, RR: 22x/i, N: 98x/i, TD:
120/80 ekspresi wajah gelisah berkurang
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi