UJIAN KASUS

FEBRIS H.5, DIARE CAIR AKUT EC BACTERIAL INFECTION DD VIRAL INFECTION

DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG MEMBAIK, DIAPER RASH, FIMOSIS SUSP ISK

Diajukan untuk memenuhi Persyaratan Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Surakarta

Pembimbing :

dr. Elvia Maryani, Sp.A., M.Sc

Disusun Oleh :

Fathka Hanif Abimanyu, S.Ked J510225051

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD IR. SOEKARNO KABUPATEN SUKOHARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2023
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

UJIAN KASUS
Nama : an. A. B. M Ruang : Edelweis
ANAMNESIS
Umur : 2 tahun 0 bulan 6 hari Kelas :3

Nama lengkap : An. A.B.M Jenis Kelamin : Laki – laki

Tempat dan tanggal lahir : Sukoharjo, 10 Agustus Umur : 2 tahun 0 bulan 6 hari
2021
Nama Ayah : Tn. D.G Pendidikan Ayah : SMA

Pekerjaan Ayah : Umur : 36 tahun

Nama Ibu : Ny. P.N.S Pendidikan Ibu : SMA

Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Umur : 26 tahun

Alamat : Plumbon 08/02, Diagnosis Masuk : Febris H.5 Diare cair

Bendosari, Sukoharjo akut dengan dehidrasi
ringan-sedang,
pelacakan TB, diaper
rash

Masuk RS tanggal : 16 Agustus 2023

Dokter yang merawat: dr. Elvia Maryani, Sp.A., M.Sc

Ko Asisten: Fathka Hanif Abimanyu
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

5 HSMRS
Tanggal : 16 Agustus 2023

KELUHAN UTAMA : BAB Cair 10 kali disertai lendir dan darah

KELUHAN TAMBAHAN : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Hari Jumat, 11 agustus 2023 pukul 16.00, ibu pasien mengatakan anaknya mengalami demam tinggi
dengan suhu 39oC, serta cenderunhg naik saat malam hari.
Keluhan lain didapatkan yaitu seperti nafsu makan berkurang (+). Ibu pasien lalu memeriksakan pasien
ke klinik terdekat dan diberi obat penurun panas. Keluhan lain yaitu Keluhan lain yaitu cenderung haus
(-), pusing (-), kejang (-), mual (-), nyeri telan (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri otot (-), bintik bintik
merah diseluruh tubuh (-), kaki dingin (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri pipis (-) sakit perut (-),
lemas (-), pucat (-) bibir kering (-).
1-4 HSMRS
Hari Sabtu, 12-15 Agustus 2023, orangtua mengatakan anaknya demam telah mereda namun didapatkan
adanya bab cair 1-3x perhari kira-kira 50cc tiap bab, tidak terdapat darah maupun lendir, orang tua pasien
mengatakan anaknya juga tampak pucat. Keluahan lain nafsu makan berkurang (+). Keluhan lain yaitu
cenderung haus (-). pusing (-), kejang (-), mual (-), nyeri telan (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri otot
(-), bintik bintik merah diseluruh tubuh (-), kaki dingin (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri pipis (-),
sakit perut (-), lemas (-), pucat (-) bibir kering (-).
HSMRS
Hari Rabu, 16 Agustus 2023, orangtua mengatakan anaknya demam telah mereda (subfebris), disertai bab
cair 6x hari ini kira-kira 50cc tiap bab, berwarna kuning, didapakan darah maupun lendir. Keluahan lain
yang ditemui nafsu makan berkurang (+). Keluhan lain yaitu mata cowong (+) pusing (-) , cenderung
haus (-), kejang (-), mual (-), nyeri telan (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-), nyeri otot (-), bintik bintik
merah diseluruh tubuh (-), kaki dingin (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri pipis (-), lemas (-), pucat
(-) ruam kemerahan di pantat (+).
Kesan :
Pasien mengalami demam sejak 5 HSMRS dan BAB cair sebanyak ±10x sejak 4 HSMRS berwarna
kuning disertai darah dan lendir. Terdapat tanda dehidrasi pada pasien yaitu lemas, mata cowong. Dari
anamnesis, diagnosis mengarah pada Diare Cair Akut akibat infeksi bakteri hal ini sesuai dengan gejala
khas Diare akibat bakteri yaitu diare cair dengan disertai darah maupun lendir.
1. Riwayat Penyakit Dahulu
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

a. Riwayat keluhan diare : diakui, usia 8 bulan

b. Riwayat demam : disangkal
c. Riwayat kejang (dengan/tanpa demam) : disangkal
d. Riwayat deman dengue : disangkal
e. Riwayat demam tifoid : disangkal
f. Riwayat malaria : disangkal
g. Riwayat asma : disangkal
h. Riwayat jantung : disangkal
i. Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
j. Riwayat mondok : disangkal

Kesan: Memiliki keluhan diare saat pasien usia 8 bulan

2. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal
b. Riwayat tuberkulosis : diakui, adik dalam pengobatan TB
c. Riwayat epilepsi : disangkal
d. Riwayat kejang demam : disangkal
e. Riwayat demam tifoid : disangkal
f. Riwayat demam dengue : disangkal
g. Riwayat hipertensi : diakui, pada nenek dari ibu pasien
h. Riwayat DM : disangkal
i. Riwayat asma : disangkal
j. Riwayat alergi makan dan obat : disangkal
Kesan: Terdapat riwayat Hipertensi pada nenek dari ibu pasien yang dapat diturunkan, terdapat
riwayat tuberculosis pada adik pasien yang dapat ditularkan
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Pohon Keluarga

Kesan: Terdapat riwayat penyakit yang dapat diturunkan dan ditularkan yang tidak berhubungan
pada kondisi pasien saat ini.

3. Riwayat Pribadi
a. Riwayat kehamilan dan persalinan
1) Riwayat kehamilan ibu pasien
Ibu G1P0A0 hamil saat usia 23 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan sejak usia kehamilan 2
minggu pada trimester pertama. Ibu kontrol rutin setiap bulan ke klinik terdekat, mendapatkan
vitamin dan obat tambah darah yang diminum rutin sesuai anjuran dokter. Selama kehamilan ibu
tidak memiliki mual muntah yang berlebihan, riwayat trauma, hipertensi, diabetes mellitus
maupun infeksi namun ibu memiliki HB rendah
2) Riwayat persalinan ibu pasien
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Ibu melahirkan pasien secara spontan di RS Indriyati, usia kehamilan 41 minggu. Jenis kelamin
laki - laki dengan berat badan lahir 2700 gram dan panjang badan 48 cm. bayi lahir langsung
mendapatkan IMD
3) Riwayat paska lahir pasien
Bayi laki - laki lahir langsung menangis kuat, gerak aktif, warna kulit merah, tidak kebiruan dan
tidak kekuningan, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir, mendapat ASI pada hari pertama,
injeksi Vit K langsung diberikan setelah lahir, mendapat vaksin Hepatitis B0, BAK dan BAB
kurang dari 24 jam.
Kesan:
 Riwayat ANC kurang baik
 Riwayat persalinan baik
 Riwayat PNC baik
b. Riwayat makan
1) Umur 0-4 bulan ASI
2) Umur 4-6 bulan ASI + susu formula
3) Umur 6-12 bulan: ASI + susu formula + nasi tim kadang serelac (nasi, sayur,
tempe, tahu, telur) dilembutkan 3x sehari ½ mangkuk kecil
ukuran 250 ml dan diselingi pisang kadang pepaya. Makan
terkadang tidak dihabiskan dan masih ada sisa
4) Umur 12 bulan - Sekarang ASI + Susu formula + nasi (sayur, tempe, tahu, telur, ikan
jarang) 2-3x sehari 1 mangkuk kecil diselingi dengan pepaya
atau pisang, makan terkadang masih ada sisa

Kesan: ASI tidak eksklusif, kuantitas makanan baik sesuai usia namun kualitas kurang baik
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

c. Perkembangan dan Kepandaian

Motorik Halus Motorik kasar Bahasa Sosial
Melihat sekitar Mengangkat kepala
Bersuara (1 bulan) Tersenyum (1 bulan)
(1 bulan) (2 bulan)
Duduk tanpa Menyebutkan
Menggerakkan kepala
berpegangan “mamam” dan “popo” Tertawa (2 bulan)
ke kanan-kiri (3 bulan)
(7 bulan) (10 bulan)
Berbicara beberapa
Menarik benda di Berjalan
kata dengan jelas Tepuk tangan (8 bulan)
sekitarnya (5 bulan) ( 1 tahun)
(20 bulan)
Menirukan kegiatan
Mencoret (24 bulan) Berlari (24 bulan)
(24 bulan)

Kesan: Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial, dan kepandaian sesuai usia.

d. Vaksinasi
Jenis Pemberian Usia Tempat Ulangan
Hepatitis B 4 kali 0, 2, 3, 4 bulan RS Indriati dan
puskesmas

BCG 1 kali 1 bulan Puskesmas

DPT-HB-Hib 4 kali 2, 3, 4 bulan Puskesmas 18 bulan

(Pentabio)
Polio 4 kali 1, 2, 3, 4 bulan Puskesmas 18 bulan

PCV 2 kali 2, 3 bulan Puskesmas

IPV 1 kali 4 bulan Puskesmas

Campak-MR 2 kali 9 bulan Puskesmas 18 bulan

Kesan: Vaksinasi dasar dinyatakan belum lengkap sesuai dengan jadwal PPI
e. Sosial ekonomi, lingkungan dan personal hygiene
1) Sosial ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai wirausaha (distributor alat pramuka) kadang di pergi ke luar kota
untuk mengirim barang, sedangkan ibu sebagai IRT. Total penghasilan cukup untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

2) Lingkungan
Pasien tinggal dalam 1 rumah berjumlah 5 orang yaitu dengan bapak, ibu, adik dan adik kandung
dari ibu. Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, dapur, ruang tengah, ruang tamu dan
teras. Ventilasi udara cukup dan penerangan memadai. Lantai rumah dari keramik serta beratap
genteng. Makan, mandi serta memasak menggunakan air PDAM, minum menggunakan air galon.
Makanan sehari- dimasak sendiri dan terkadang beli di luar. Di sekitar rumah tidak terdapat
genangan air. Tempat tempat pembuangan sampah di masing-masing rumah dalam satu
perumahan. Pasien kontak dengan sepupu yang sedang demam dan batuk pilek.
3) Personal hygiene
Pasien mandi 2 kali dalam sehari. Baju pasien dicuci setiap hari. Pasien masih di suapin oleh
ibunya. Pasien mencuci tangannya hanya saat jika sedang bersama dengan ibu. Pasien gosok gigi
sehari 2-3x
Kesan: Sosial ekonomi, personal hygiene baik namun lingkungan kurang baik.
f. Anamnesis sistem
1) Serebrospinal Demam (+), penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (-)
2) Kardiopulmoner Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), kebiruan (-)
3) Respiratorius Batuk (-), pilek (-), sesak (-)
4) Gastrointestinal Nyeri tenggorokan (-), mual (-), muntah (-), BAB cair (+) kuning dan
terdapat lendir maupun darah, nyeri perut (+), nafsu makan
menurun (+) cenderung haus (-)
5) Uroanogenital BAK normal, nyeri berkemih (-), panas saat berkemih (-)
6) Intergumentum Pucat (-), bintik merah (-), kuning (-), gatal-gatal (-)
7) Musculoskeletal Nyeri otot (-), kaku (-), akral dingin (-)
Kesan: Terdapat gangguan pada serebrospinal dan sistem gastrointestinal
4. Kesan Umum
a. Keadaan umum: CM dan tampak lemas
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Suhu badan : 36,5 oC
d. Nadi : 90x/menit
e. Pernapasan : 24x/menit
f. SpO2 : 99%
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Kesan: Keadaan umum CM dan lemas.

5. Status Gizi
a. BB: 11,8 kg
b. TB: 89 cm
c. BMI = BB (kg)/TB (m)2 = kg/m2
BMI = 11,8/(89)2
BMI= 14,9
d. Indikator Pertumbuhan

• LK//U. Z-score 0,14. Skor berada diantara +2 SD dan -2 SD Normocephal

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

• BB//U. Z-score -0,32. Skor berada diantara +2 SD dan -2 SD Normal

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

• PB//U. Z-score +0,55. Skor berada diantara -2 SD dan + 2 SD normal

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

• TB//PB. Z-score -0.89. Skor berada diantara -2 SD dan + 2  Gizi baik

Kesan : LK//U : Normocephal, BB//U : Normal, PB//U : Normal, BB:PB : Gizi baik
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

6. Pemeriksaan Fisik
a. Kulit : Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), petekie (-),
turgor kulit kembali cepat (+) kulit keriput baggy pants (-)
b. Kelenjar limfe : Tidak didapatkan pembesaran limfonodi
c. Otot : Tidak didapatkan kelemahan dan atrofi, nyeri otot (-)
d. Tulang : Tidak didapatkan deformitas tulang, tidak didapatkan krepitasi
e. Sendi : Gerakan bebas, nyeri sendi (-)
Kesan: Pemeriksaan kulit, kelenjar limfe, otot, tulang dan sendi dalam batas normal. Turgor kulit
kembali cepat

7. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala : Normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut.
1) Mata : CA (-/-), SI (-/-), mata merah (-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, mata cowong
(-/-) air mata (+)
2) Hidung : Sekret (-), hiperemis (-)
3) Telinga : Sekret (-), hiperemis (-)
4) Mulut : Mukosa mulut dan bibir pucat (-), bibir kering (-), Tonsil T1-1 , atrofi papil lidah (-),
faring hiperemis (-), lidah kotor (-)
5) Gigi : Caries (-), calculus (-)
b. Leher :Tidak ada pembesaran limfonodi leher, tidak teraba massa abnormal, dan tidak ada
peningkatan vena jugularis.
Kesan : Pemeriksaan kepala dalam batas normal

c. Thoraks : Simetris, retraksi (-/-), ketinggalan gerak (-/-), iga gambang (-)
d. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
2) Palpasi : Tidak kuat angkat
3) Perkusi :
a) Kanan atas : SIC II Linea Parasternalis Dextra
b) Kanan bawah : SIC IV Linea Parasternalis Dextra
c) Kiri atas : SIC II Linea Parasternalis Sinistra
d) Kiri bawah : SIC V Linea Midclavicularis Sinistra
4) Auskultasi : Suara jantung I/II interval regular, bising jantung (-).
Kesan : Pemeriksaan thoraks dan jantung dalam batas normal.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

e. Paru
Kanan DEPAN Kiri
Simetris (+), retraksi (-) Inspeksi Simetris (+), retraksi (-)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus kanan kiri sama (+) fremitus kanan kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) tidak menurun, SDV (+) tidak menurun,
Ronkhi (-), wheezing (-) Auskultasi Ronkhi (-), wheezing (-)
Kanan BELAKANG Kiri
Simetris (+) Inspeksi Simetris (+)
Ketinggalan gerak (-), Palpasi Ketinggalan gerak (-),
fremitus sama kanan kiri (+) fremitus kanan kiri sama (+)
Sonor Perkusi Sonor
SDV (+) tidak menurun, Auskultasi SDV (+) tidak menurun,
Ronkhi (-), wheezing (-) Ronkhi (-), wheezing (-)

Kesan: Pemeriksaan paru dalam batas normal

f. Abdomen
1) Inspeksi : Distensi (-), purpura (-), petekie (-), cekung (-)
2) Auskultasi : Peristaltik dalam batas normal
3) Perkusi : Timpani (+)
4) Palpasi : supel, massa abnormal (-), nyeri tekan (-), turgor kulit kembali cepat (+)
5) Hati : Hepatomegali (-)
Limpa : Splenomegali (-)
Kesan : Pemeriksaan fisik abdomen dalam batas normal

g. Anogenital
Warna coklat, terdapat ruam kemerahan pada area dubur, hipospadia (-), epispadi (-), fimosis
(+), testis turun (+/+), baggy pants (-).

Kesan : Pemeriksaan fisik didapatkan ruam kemerahan di dubur dan fimosis.

 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

h. Ekstremitas dan status neurologis

Akral hangat (+/+), edema (-/-), sianosis (-/-), petekie (-/-), A. dorsalis pedis teraba kuat, capillary
refill time < 2 detik.

Lengan Tungkai
Dekstra Sinistra Dekstra Sinistra
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Reflek fisiologis Biseps (+), triceps (+) Patella (+), achilles (+)
Reflek patologis Hoffman (-), tromner (-) Babinski (-), chaddock (-)
Meningeal sign Kaku kuduk (-),brudzinski I (-), brudzinski II (-), kernig (-)
Sensibilitas Normal

Kesan: Pemeriksaan ekstremitas dan status neurologis normal

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Darah Rutin 16 Agustus 2023 Jam 11.44

Jenis Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan
Paket Darah Lengkap
Lekosit 6.8 10ˆ3/ul 5.5-15.5
Eritrosit 4.54 10ˆ6/ul 3.60-5.20
Hemoglobin 11.1 g/dl 10.8-12.8
Hematokrit 34.9 (L) % 35-43
MCV 76.9 fl 73-101
MCH 24.4 pg 23-31
MCHC 31.8 g/dl 26-34
Trombosit 290 10ˆ3/ul 217-497
RDW-CV 12.5 % 11.5-14.5
PDW 8.4 fl
MPV 8.7 fl
P-CLR 13.8 %
PCT 0.25 %
DIFF COUNT
NRBC 0.00 0-1
Neutrofil 33.3 17-68
Limfosit 53.8 20.00-70.00
Monosit 10.30 1.00-11.00
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Eosinofil 2.50 1.00-5.00

Basofil 0.10 0-1
IG 0.10
Rasio N/L 0.6 <3.13
Kesan: Pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan HCT menurun.

 Hasil Pemeriksaan Laboratorium Feses Rutin 16 Agustus 2023 jam 20.09

Jenis Hasil Nilai Rujukan

Pemeriksaan
Makroskopis
Warna Kuning Kuning
Konsistensi Lunak
Lendir Negatif Negatif
Pus Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Makanan tidak Negatif Negatif
dicerna
Mikroskopis
Sel epitel Negatif Negatif
Eritrosit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Amuba Negatif Negatif
Lain-lain Negatif
Kesan: Pemeriksaan laboratorium feses rutin dalam batas normmal

 Mantoux Test (Poli)dibaca hari jumat

RINGKASAN
Anamnesis
1. Pasien mengalami demam sejak 5
HSMRS dan BAB cair sebanyak
±10x sejak 4 HSMRS berwarna
kuning disertai darah dan lendir.
Terdapat tanda dehidrasi pada
pasien yaitu lemas, mata cowong.
Dari anamnesis, diagnosis
mengarah pada Diare Cair Akut
akibat infeksi bakteri hal ini
sesuai dengan gejala khas Diare
akibat bakteri yaitu diare cair
dengan disertai darah dan lendir.
2. Memiliki keluhan diare saat
Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan Penunjang
1. Keadaan umum lemas, 1. Pemeriksaan
kompos mentis, terdapat laboratorium feses
2. Status gizi baik dalam batas normal.
2. Pemeriksaan darah
3. Pemeriksaan kulit, kelenjar
rutin didapatkan
limfe, otot, tulang dan sendi hematokrit menurun.
dalam batas normal. Turgor
kulit kembali cepat.
4. Pemeriksaan fisik kepala,
hidung, telinga, gigi dan leher
dalam batas normal.
5. Pada pemeriksaan mulut
dalam batas normal
6. Pemeriksaan fisik thoraks dan
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

pasien usia 8 bulan. jantung dalam batas normal.

3. Terdapat riwayat penyakit yang 7. Pemeriksaan abdomen dalam
bisa diturunkan namun tidak batas normal.
berhubungan dengan kondisi 8. Pemeriksaan fisik ekstremitas
pasien saat ini dalam batas normal.
4. Riwayat ANC kurang baik, 9. Pemeriksaan anogenital dalam
riwayat persalinan dan riwayat didapatkan ruam kemerahan
PNC baik. di daerah dubur dan fimosis.
5. Pasien tidak mendapatkan ASI
eksklusif, kuantitas makanan baik
sesuai usia namun kualitas kurang
baik
6. Motorik kasar, motorik halus,
bahasa, dan personal sosial sesuai
usia.
7. Vaksinasi dasar dinyatakan
lengkap sesuai dengan jadwal PPI
8. Sosial ekonomi cukup,
lingkungan kurang baik, personal
hygiene baik.
9. Terdapat gangguan pada sistem
serebrospinal gastrointestinal.
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Daftar masalah (aktif dan inaktif)

Aktif:
Anamnesis:
1. BAB cair berwarna kuning disertai lendir dan darah sebanyak ±10 kali, nafsu makan menurun
2. Kontak dengan adik (dalam pengobatan TB)
3. Pasien memiliki lingkungan yang kurang baik (kontak dengan sepupu yang sakit)
Pemeriksaan fisik:
1. Pemeriksaan fisik pada anogenital didapatkan ruam kemerahan pada daerah anus dan fimosis
Pemeriksaan laboratorium:
a. Pemeriksaan Darah Rutin
Didapatkan hematokrit menurun

Inaktif:
1. Riwayat PNC kurang baik
2. Riwayat Asi tidak eksklusif
3. Riwayat diare pada usia 8 bulan
4. Riwayat penyakit hipertensi yang bisa diturunkan kepada pasien
5. Lingkungan kurang baik
Kemungkinan penyebab masalah:

 Diare Cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang

 Ibu memiliki HB rendah saat hamil
 Imunisasi belum lengkap berdasarkan berdasarkna usia sesuai ppi
 Asi tidak eksklusif
 Lingkungan kurang baik (kontak dengan sepupu yang sakit)
 Diaper rash
 Fimosis
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Rencana pengelolaan
a. Rencana Tindakan
- Observasi tanda-tanda vital (nadi, suhu, frekeuensi pernafasan)
- Monitoring KU
- Monitoring tanda-tanda dehidrasi
b. Rencana penegakan diagnosis
- Pemeriksaan feses rutin
- Pemeriksaan urin rutin
- Analisa gas darah
- Analisa elektrolit
- Kultur bakteri
c. Rencana terapi
- Infus RL rehidrasi 98cc/jam habis dalam 3 jam lanjut rumatan RL 45cc/jam
75 x 11,8 = 885 cc
885 : 3 = 295cc dalam 3 jam
350 : 3 = 98 cc / jam
Lanjut rumatan 45 cc /jam
- Metronidazole 300mg/8 jam
- Inj. Paracetamol IV 120 mg/ 4 jam KP jika suhu >38,5
- Paracetamol syr 1 cth/ 4 jam jika suhu 37,5 – 38,5
Dosis paracetamol 10mg
10 x 11,8 = 118120mg
- Zink syr 20mg 1x1 cth
- L-bio 2x1
- Ondancentron 1,5mg/8 jam KP muntah
- Mikonazole 4x1 ml
d. Rencana Edukasi
- Menjelaskan tentang kondisi dan penyakit yang dialami oleh anak
- Lintas diare: pemberian oralit, tablet zinc selama 10 hari berturut-turut, meneuskan nutrisi yang
baik, penggunaan antibioti selektif jika terdapat lendir dan darah pada BAB dan memberikan
nasihat berupa tanda-tanda dehidrasi dan kapan harus membawa anak lagi ke rumah sakit atau
puskesmas terdekat
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

- Edukasi pada orang tua agar mengatur pola makan dengan baik, memberikan nutrisi dan
makanan yang bergizi dan sehat serta menjaga jarak dari orang yang mengalami sakit
- Menjaga kebersihan lingkungan
- Edukasi agar tidak sembarangan meminumkan obat antidiare pada anak
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

e. Rencana Diet
Anak laki-laki usia 2 tahun 0 bulan 6 hari, tinggi badan 89 cm, berat badan 11,8 kg
BB ideal berdasarkan TB= 13 kg
1. Kebutuhan kalori
Usia 1-3 tahun: 102kkal/kgBB
: 90 x 13 = 1326 kkal
2. Kebutuhan protein
Usia 4-6 tahun: 1.23g/kgBB
: 1.23 x 13 = 15,99 gram
3. Kebutuhan cairan berdasarkan formula holliday segar:
BB aktual 11,8kg:
10 x 100 cc = 1000
1,8 x 50 cc = 90
 1090ml
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

FOLLOW UP 17 Agustus 2023

Tangga SOAP Tatalaksana

l
S/ R/ monitoring
17/8/23 BAB cair ada ampas 5x, ada ampas dikit tanpa lendir
• Tanda-tanda vital
dan darah nyeri perut saat BAB (+), nyeri berkemih
• BAB
(+), makan dan minum sedikit (+)
O/ • Tanda dehidrasi
KU : Baik • Intake cairan dan makanan
Kesadaran : Compos mentis R/ terapi
TD: - T : 36°C Sp O2 : 97% • Infus RL 45cc/jam
HR: 85x/menit RR : 20 x/menit BB : 11,8 kg • Metronidazole 300mg/8
K/L: Normocephal, CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 3 mm, jamMulai jam 12.00
reflek cahaya (+/+), mata cowong (-/-) sekret hidung (-), • Inj. Paracetamol 140 mg/ 4
napas cuping hidung (-), mukosa mulut kering (-), bibir jam KP jika suhu >38,5
pucat (-), bibir kering (-), faring hiperemis (-), tonsil T1- • Paracetamol syr 1 cth/ 4
T1, atrofi papil lidah (-), PKGB (-/-) jam KP jika suhu 37,5 –
Thorax: simetris (+),ketertinggalan gerak(-/-), retraksi (-/-) 38,5
Paru : fremitus dbn/dbn, perkusi sonor/sonor, SDV (+/+), • Inj ondansentron 1,5mg/8
Rhonki(-/-), Wheezing (-/-) jam
Jantung : BJ I/II reguler, bising (-) • Zink syr 20 mg 1x1 cth
Abdomen: distensi (-), supel (+), peristaltik (+), timpani • L Bio 2 x 1 sachet
(+), turgor kulit menurun (-), nyeri tekan (+), • Mikonazole zalf 4x1
hepatomegali (-), splenomegali (-)
R/ Edukasi
Ekstemitas: Akral hangat (+/+), CRT <2detik, edema (-),
• Edukasi untuk meningkatkan
ptekie (-)
intake cairan dan makanan
Anogenital : Terdapat ruam kemerahan di sekitar
serta higenitas
dubur, Fimosis
Hasil Mantoux (-) : tidak terdapat undulasi
A/
Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang membaik,
pelacakan TB, Diaper rash, Fimosis susp ISK
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

FOLLOW UP 18 Agustus 2023

Tangga SOAP Tatalaksana

l
S/ R/ monitoring
18/8/23 BAB cair ada ampas 1x, ada ampas tanpa lendir dan
• Tanda-tanda vital
darah, sudah tidak nyeri perut saat BAB (-), nyeri
• BAB
berkemih (-), makan dan minum sedikit (+)
• Tanda dehidrasi
O/ • Intake cairan dan makanan
KU : Baik R/ terapi
Kesadaran : Compos mentis • Infus RL 45cc/jam
TD: - T : 36,8°C Sp O2 : 99% • Metronidazole 300mg/8 jam
HR: 111x/menit RR : 22 x/menit BB : 11,8 kg • Inj. Paracetamol 140 mg/ 4
K/L: Normocephal, CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor 3 mm, jam KP jika suhu >38,5
reflek cahaya (+/+), mata cowong (-/-) sekret hidung (-), • Paracetamol syr 1 cth/ 4
napas cuping hidung (-), mukosa mulut kering (-), bibir jam KP jika suhu 37,5 –
pucat (-), bibir kering (-), faring hiperemis (-), tonsil T1- 38,5
T1, atrofi papil lidah (-), PKGB (-/-) • Inj ondansentron 1,5mg/8
Thorax: simetris (+), ketertinggalan gerak (-/-), retraksi jam
(-/-) • Zink syr 20 mg 1x1 cth
Paru : fremitus dbn/dbn, perkusi sonor/sonor, SDV (+/+), • L Bio 2 x 1 sachet
Rhonki(-/-), Wheezing (-/-) • Mikonazole zalf 4x1
Jantung : BJ I/II reguler, bising (-)
R/ Edukasi
Abdomen: distensi (-), supel (+), peristaltik (+), timpani
• Edukasi untuk meningkatkan
(+), turgor kulit menurun (-), nyeri tekan (-), hepatomegali
intake cairan dan makanan
(-), splenomegali (-)
serta higenitas
Ekstemitas: Akral hangat (+/+), CRT <2detik, edema (-),
ptekie (-)
Anogenital : Terdapat ruam kemerahan di sekitar
dubur namun sudah berkurang, Fimosis
A/
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA
Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang membaik,
pelacakan TB, Diaper rash, Fimosis susp ISK
ANALISIS KASUS
BAB cair berwarna kuning
disertai lendir dan darah
sebanyak ±10 kali, nafsu
makan menurun, ruam
kemerahan di pantat
5 HSMRS demam mendadak
sampai 390C, Mata cowong
(+/+), lemas (+)Terdapat
gangguan pada
serebrospinal dan sistem
gastrointestinal
NO RM : 0 0 4 x x x
UNIT PENYAKIT ANAK
KU : lemas, tidak demam
Kepala : Mata cowong (-/-), Konjungtiva
anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Pemeriksaan hidung telinga, leher, thoraks,
jantung dalam batas normal
Pemeriksaan abdomen : supel, nyeri
tekan, (+), turgor kembali lambat (-)
Pemeriksaan anogenital : terdapat ruam
di sekitar dubur, fimosis (+)
Laboratoriumfeses rutin :
dalam batas normalDarah
rutin : penurunan
HCTMantoux : Tidak ada
undulasi
Febris H.5, Diare cair
akut ec bacterial infection
dd viral infectiondengan
dehidrasi ringan sedang
membaik, diaper rash,
fimosis susp ISK
 FAKULTAS KEDOKTERAN NO RM : 0 0 4 x x x
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SURAKARTA

UNIT PENYAKIT ANAK

Nama dan tanda tangan Co Ass

Fathka Hanif Abimamnyu., S.Ked

Diperiksa Dan Disahkan Oleh Diperiksa Oleh

Supervisor Dari Pavilion / Ruangan Dokter Pavilion/ Ruangan
Tanggal ……………….. Jam…….. Tanggal…………… Jam……
Tanda Tangan, Tanda Tangan,

(dr. Elvia Maryani, Sp.A, M.Sc) (dr. Elvia Maryani, Sp.A, M.Sc)