LAPORAN KASUS TRIKUSPID ATRESIA

ISYFAUNNISA
PEMBIMBING : DR. H. DIDI SUKANDI, SP.A
IDENTITAS PASIEN

Profil Ayah Ibu

Nama : MF
Jenis Kelamin : Laki-laki Nama F S
Umur : 4 bulan 27 hari
Suku Bangsa
Umur 21 tahun 20 tahun
: Sunda
Tempat/Tanggal Lahir: Karawang, 30-09-2016
Alamat Cilogo Cilogo
Anak ke- :2
Agama : Islam
Pekerjaan Pedagang IRT
Pendidikan :-
Alamat : Cilogo RT 004 RW 001 Kecamatan Jayakerta Pendidikan SD SD
No. RM : 00.66.32.91
Suku Sunda Sunda

Agama Islam Islam

ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan ibu kandung pasien.

Lokasi : Ruang HCU Bangsal Rawamerta
Tanggal/Waktu : 28 Februari 2017 / 13.00
Tanggal masuk : 27 Februari 2017
Keluhan Utama:
Sesak sejak 5 Jam SMRS
Keluhan Tambahan:
Jari, kuku, dan bibir sering biru sejak lahir
Berat badan tidak kunjung naik
Demam
ANAMNESIS (RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG)

Pasien anak laki-laki usia 4 bulan 27 hari datang ke IGD RSUD Karawang dengan
keluhan sesak sejak 5 jam SMRS. Sesak muncul tiba-tiba dan dirasakan makin berat.
Sesak muncul setelah pasien menangis atau menyusu disertai dengan membirunya
jari-jari tangan dan kaki serta bibir. Pasien juga tidak mengalami kenaikan berat
badan. Keluhan seperti ini sudah sering dialami pasien sejak lahir. Pasien juga
mengalami demam sejak 2 SMRS, demam meningkat perlahan dengan perabaan
tangan. BAB normal. BAK jumlah normal warna kuning jernih. Keluhan batuk , pilek
disangkal. Sebelumnya pasien pernah 3 kali dirawat di rumah sakit dengan keluhan
serupa. Pasien pernah didiagnosis dengan kelainan jantung bawaan saat berumur 2
bulan dan disarankan untuk kontrol setiap 2 bulan sekali.
ANAMNESIS (RIWAYAT KEHAMILAN)
Anemia (-), hipertensi (-), proteinuria (-), diabetes
melitus (-), penyakit jantung (-), penyakit paru (-),
Morbiditas kehamilan merokok (-), infeksi (-), minum alkohol (-)

Kehamilan Rutin kontrol ke bidan 1 kali setiap bulan pada usia kehamilan
muda dan setiap minggu menjelang masa persalinan. Riwayat
imunisasi TT (+) 2 x, konsumsi suplemen selama kehamilan (-)
Perawatan antenatal

Tempat persalinan RSUD Karawang

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Spontan

Masa gestasi Cukup bulan (9 bulan)

Berat lahir: 2700 gram

Kelahiran Panjang lahir: (ibu pasien tidak ingat)

Lingkar kepala : (ibu pasien tidak ingat)

Keadaan bayi Langsung menangis (+)

Kemerahan: (+)

Nilai APGAR: (ibu pasien tidak tahu)

Kelainan bawaan: (-)

Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Pasien lahir spontan,

cukup bulan, dengan berat badan lahir normal.
ANAMNESIS (RIWAYAT PERKEMBANGAN)
ANAMNESIS (RIWAYAT MAKANAN)

Usia Buah/
ASI/PASI Bubur Susu Nasi Tim
(bulan) Biskuit

04 ASI - - -

Kesimpulan riwayat makanan: Pasien masih

mendapatkan ASI eksklusif. Kuantitas dan kualitas makanan
baik
ANAMNESIS (RIWAYAT IMUNISASI)
Vaksin Dasar (umur) Ulangan (umur)

Hepatitis B Lahir

Polio Lahir

BCG -

DPT/PT -

HiB -

Kesimpulan riwayat imunisasi: Imunisasi pasien tidak

lengkap
ANAMNESIS RIWAYAT KELUARGA (CORAK REPRODUKSI)

Tahun lahir Jenis Lahir Mati Keterangan

No Hidup Abortus
(umur) kelamin mati (sebab) kesehatan

1. 2008 (8 tahun) Laki-laki + - - - Sehat

2016 (4 bulan
2. Laki-laki + - - - Pasien
27 hari)
ANAMNESIS RIWAYAT KELUARGA (PERNIKAHAN)

Ayah Ibu

Nama F S

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 21 tahun 20 tahun

Pendidikan terakhir SD SD

Suku Sunda Sunda

Agama Islam Islam

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Kosanguinitas - -
ANAMNESIS RIWAYAT KELUARGA

Riwayat Penyakit Keluarga :Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang
menderita gejala atau penyakit yang sama seperti yang dialami oleh pasien.
Kesimpulan riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gejala dan penyakit yang serupa dengan pasien.
ANAMNESIS KELUARGA (RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA)

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (2 bulan)

Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)

DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)

Ootitis (-) Morbili (-) TBC (-)

Parotitis (-) Operasi (-) Lain-lain (-)

Kesimpulan riwayat penyakit yang pernah diderita: Pasien

pernah didiagnosis menderita penyakit yang sama sebelumnya.
ANAMNESIS RIWAYAT LINGKUNGAN

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan seorang kakak kandung pasien. Menurut
pengakuan ibu pasien, lingkungan rumah tidak padat penduduk, jarak antar
rumah tidak saling berdekatan. Ventilasi udara baik dan pencahayaan baik.
Sumber air untuk keperluan air sehari-hari seperti mandi dan mencuci
menggunakan air tanah dari sumur buatan. Untuk mandi masih menggunakan
bak air.
Kesimpulan keadaan lingkungan: Pasien tinggal di lingkungan dengan
ventilasi yang baik, tidak padat penduduk dan sumber air untuk keperluan air
sehari-hari menggunakan air tanah.
RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI

Ayah pasien adalah seorang pedagang dan ibu pasien

adalah ibu rumah tangga. Penghasilan ayah pasien setiap
bulan kurang lebih Rp. 3.500.000,00. Menurut ibu,
penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan
pokok sehari-hari.
Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan ayah pasien
cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
RIWAYAT PENGOBATAN

Saat keluhan timbul pasien langsung dibawa ke RSUD

Karawang dan belum diberikan terapi apapun.
Kesimpulan pengobatan: Pasien belum menerima
terapi apapun
PEMERIKSAAN FISIK (TANGGAL 28 FEBRUARI 2017, PUKUL
13.00 WIB)

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesan sakit : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis
Kesan gizi : Gizi kurang
Keadaan lain : Pucat (-), Ikterik (-), sesak (-), sianosis (+)
 Tanda vital
Tekanan darah : -
Nadi : 152x/menit, regular, equal kanan kiri, isi cukup,volume kuat
Nafas : 60x/menit
Suhu : 37,1 C
 Kepala
Normosefali, ubun-ubun datar terbuka
Rambut
Rambut hitam, lurus, lebat, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut
Wajah
Wajah simetris, tidak ada pembengkakan
Mata
Visus : Tidak dilakukan Ptosis : (-/-)
Sklera ikterik : (-/-)Lagofthalmus : (-)
Konjungtiva anemis : (-/-)Cekung : (-)
Exophtalmus : (-/-) Kornea jernih : (+/+)
Enophtalmus : (-/-)Strabismus : (-/-)
Lensa jernih : (+/+) Nistagmus : (-/-)
Refleks konvergensi : Tidak dilakukan
Pupil : 2mm,bulat, isokor
Refleks cahaya : Langsung +/+, tidak langsung +/+
 Telinga :
Bentuk : Normotia Tuli : Tidak ada
Nyeri tarik aurikula : Tidak ada Nyeri tekan tragus : Tidak ada
Liang telinga : Lapang Membran timpani : Intak/intak
Serumen : Ada Refleks cahya : +/+
Cairan : Tidak ada
Hidung
Bentuk : Simetris Napas cuping hidung : ada
Sekret : Tidak ada Deviasi septum : Tidak ada
Mukosa hiperemis : Tidak ada
 Bibir : Mukosa berwarna kebiruan
Mulut
Trismus (tidak ada), oral hygiene baik, halitosis (tidak ada), mukosa pipi berwarna merah agak kebiruan, arcus palatum simetris dengan mukosa
palatum berwarna merah agak kebiruan
Lidah

Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, tidak tampak hiperemis, tidak tampak atrofi papil
Tenggorokan
Dinding posterior faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah, ukuran tonsil T1/T1 tidak hiperemis,
kripta tidak melebar, tidak ada detritus
Leher
Bentuk tidak tampak kelainan, tidak teraba pembesaran tiroid, tidak teraba pembesaran KGB
 Thoraks :
Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavikularis sinistra
Perkusi : Batas kiri jantung: ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung: ICS III-V linea sternalis dextra
Batas atas jantung: ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II iregular, terdapat murmur holosistolik grade 1/6 pada ICS III-V linea sternalis
dextra , tidak terdapat gallop
 Paru-paru
Inspeksi : bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan
yang tertinggal, pada sela iga terlihat adanya retraksi, tidak tampak pernapasan cepat
dan dalam, ruam (tidak ada)
Palpasi : gerak napas simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+ regular, tidak terdapat ronkhi, tidak terdapat
wheezing
 Abdomen:
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak kembung, tidak tampak kulit keriput, ruam (tidak ada),
umbilikus normal, gerak dinding perut saat pernapasan simetris, tidak tampak gerakan peristaltik
Auskultasi : bising usus (ada), frekuensi 3x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, turgor kulit kembali cepat, tidak ada hepatomegali
Genitalia
Jenis kelamin : Laki-laki
 Kelenjar getah bening

Preaurikuler : tidak teraba membesar

Postaurikuler : tidak teraba membesar
Superior cervical : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar
Ekstremitas
Inspeksi : simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta sikap badan, tidak tampak edema, ruam (tidak
ada) tampak sianosis, jari tabuh (clubbing finger)
Palpasi : akral hangat pada keempat ekstremitas, capillary refill time < 2 detik
Kulit

Warna sawo matang merata, tidak ikterik, terdapat sianosis, lembab, ruam (tidak ada)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM (27 FEBRUARI 2017 PUKUL 18.48)
Hematologi Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11,3 g/dL 9,2 13,6 g/dL
Eritrosit 5,71 x 106/uL 2,8 4,8 x 106/uL
Leukosit 23,27 x 103/uL 5,5 18,0 x 103/uL

Trombosit 165x 103/uL 217 497 x 103/uL

Hematokrit 42,8 % 30 46 %
Basofil 0% 01%
Eosinofil 1% 15%
Neutrofil 47 % 17 60 %
Limfosit 43 % 20 70 %
Monosit 8% 1 11 %
MCV 81 fL 81 121 fL
MCH 24 pg 24 36 pg
MCHC 26 g/dL 26 34 g/dL
RDW-CV 26,2 %
RESUME

Pasien anak laki-laki usia 4 bulan 27 hari datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan sesak sejak
5 jam SMRS. Sesak setelah menangis atau menyusu disertai membirunya jari-jari tangan dan kaki serta
bibir. Keluhan ini sudah sering dialami pasien sejak lahir keluhan disertai demam sejak 2 hari SMRS,
meningkat perlahan diukur dengan perabaan tangan. Sudah pernah dirawat 3 kali di rumah sakit
dengan keluhan serupa dan didiagnosa dengan kelainan jantung bawaan saat berumur 2 tahun serta
disarankan untuk kontrol setiap 2 bulan sekali

Berdasarkan pemeriksaan fisik kesadaran CM, tampak sakit sedang, status gizi (CDC) termasuk gizi
buruk (36,2 %). N:152x/menit equal kanan kiri, isi cukup,volume kuat, RR:60x/mnt, S:37,1oC. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan nafas cuping hidung, BJ I-II iregular, terdapat murmur holosistolik grade
1/6 pada ICS III-V linea sternalis dextra , suara nafas vesikuler. Pemeriksaan abdomen, Supel, BU (+).
Pada pemeriksaan ekstremitas didapatkan sianosis dan jari tabuh (clubbing finger), akral hangat dan
CRT <2detik. Pada pemeriksaan lab didapatkan leukosit 23,27 x 103/uL,
DIAGNOSIS

DIAGNOSIS KERJA
Trikuspid atresia
Gizi buruk
Imunisasi tidak lengkap

DIAGNOSIS BANDING
Tetralogi of fallot
PEMERIKSAAN ANJURAN

Foto Rontgen
Echocardiogram
Kateterisasi
TATALAKSANA
Medikamentosa:
Infus Kaen 4A 4:1 10 tpm mikro
Preparat besi ferro sulfat 3 mg/kgBB/hari
Cefotaxime 2 x 200 mg
Garamicin 2 x 20 mg
Paracetamol 3 x 0,3 mg
Non Medikamentosa
Oksigen masker 1 L/menit
Pasang OGT
ASI 20 cc/ 3 jam
F75 (fase stabilisasi hari 1-2 12x, hari 3-4 8x)
Sarankan untuk dilakukan operasi
FOLLOW UP
28/2/17 1/3/17 2/3/17 3/3/17 4/3/17
S: sesak (+), demam (+) S: sesak (+) berkurang, S: sesak (+) berkurang, demam S: sesak (-), demam (-) S: sesak (-), batuk (-)
demam (-) (-) demam (-)

O: gerak cukup aktif, O: gerak cukup aktif, tangis O: gerak cukup aktif, tangis kuat O: gerak cukup aktif, tangis O: CM, TSR
tangis kuat kuat HR: 98/m kuat HR:120x/menit
HR: 149x/m HR: 125x/m RR: 54 x/m HR: 151x/m RR: 32x/menit
RR: 49 x/m RR: 27 x/m T: 36,5 RR: 56 x/m Suhu: 36.1 C
T: 37,6 T: 36,5 Kepala : CA-/-, wh-/- T: 37,2 Kepala: conjungtiva
Kepala : CA-/-, wh-/- Kepala : CA-/-, wh-/- Thorax: snv +/+, rh -/- wh -/- Kepala : CA-/-, wh-/- anemis -/-, sclera ikterik -/-
Thorax: snv +/+, rh -/- Thorax: snv +/+, rh -/- wh -/- retraksi subcostal Thorax: snv +/+, rh -/- wh -/- Thorax: SNV +/+ Rh +/+,
wh -/- retraksi subcostal retraksi subcostal BJ I II irreguler murmur retraksi subcostal wh -/- Retraksi (-)
BJ I II irreguler murmur BJ I II irreguler murmur pansistolik grade 1/6 g(-) BJ I II irreguler murmur Abdomen: BU + , supel
pansistolik grade 1/6 pansistolik grade 1/6 g(-) Abdomen: BU + , supel pansistolik grade 1/6 g(-) Akral hangat, CRT < 2 detik
g(-) Abdomen: BU + , supel Eks: Akral hangat, CRT < 2 detik, Abdomen: BU + , supel
Abdomen: BU + , supel Eks: Akral hangat, CRT < 2 sianosis +, jari tabuh (clubbing Eks: Akral hangat, CRT < 2
Eks: Akral hangat, CRT < detik, sianosis +, jari tabuh finger) detik, sianosis +, jari tabuh
2 detik, sianosis +, jari (clubbing finger) (clubbing finger)
tabuh (clubbing finger)

A: Trikuspid atresia A: Trikuspid atresia A: Trikuspid atresia A: Trikuspid atresia A: Trikuspid atresia

P: IVFD 4A 4:1 10tpm P: IVFD 4A 4:1 10tpm (mikro) P: IVFD 4A 4:1 10tpm (mikro) P: IVFD 4A 4:1 10tpm (mikro) P: Cefotaxime 2x200mg
(mikro) selama 24 jam selama 24 jam selama 24 jam selama 24 jam PCT 3x0,3mg
Cefotaxime 2x200mg Cefotaxime 2x200mg Cefotaxime 2x200mg Cefotaxime 2x200mg
Garamicin 2 x 20mg Garamicin 2 x 20mg Garamicin 2 x 20mg PCT 3x0,3mg
PCT 3x0,3mg Oksigen 1 liter/menit Oksigen 1 liter/menit Diet asi 8 x 30 ml
Oksigen 1 liter/menit Diet asi 8 x 20 ml Diet asi 8 x 30 ml F75 8 X
Diet asi 20ml/ 3 jam F75 12 X F75 8 X
F75 12 X
XI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : ad malam

TERIMA
KASIH