LAPORAN KASUS

Chronic Heart Failure

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Disusun oleh:
Aldisa Puspitasari
030.11.015

Pembimbing:
dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
2016
 STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG
Nama Mahasiswa : Aldisa Puspitasari
NIM : 030.11.015
Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Sendang Indah, Semarang
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam

II. ANAMNESIS
STATUS UMUM
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan di
bangsal nakula kamar 4.5 pada tanggal 18 Maret 2016.
1. Keluhan utama : Sesak napas
2. Keluhan tambahan : Nyeri dada, nyeri
ulu hati
3. Riwayat penyakit sekarang
Onset dan Kronologis
Pasien dibawa ke Unit Gawat Darurat RSUD Semarang,
tanggal 12 Maret 2016 pada pukul 11.00 WIB dengan
keluhan utama sesak napas.
Kualitas
Sesak napas semakin memberat.
Kuantitas
Sesak semakin sering timbul.
Faktor memperberat
 Posisi berbaring, berjalan jauh.
Faktor yang memperingan
Istirahat, posisi duduk.
Gejala penyerta
Pasien mengatakan merasakan nyeri di dada serta nyeri
di ulu hati.
Kronologis
Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Semarang,
tanggal 12 Maret 2016 pukul 11.00 WIB dengan keluhan
utama sesak napas. Sesak terjadi sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit terjadi terus-menerus. Sesak diperberat oleh
aktivitas dan berkurang saat beristirahat. Saat tidur OS harus
diganjal dengan batal agar tidak sesak. OS juga mengeluhkan
nyeri di dada dan nyeri di bagian ulu hati. Nyeri dada
dirasakan seperti ditusuk-tusuk. OS mengaku sering
merasakan nyeri dada sebelumnya namun sebelumnya tidak
disertai sesak napas. Diketahui OS memiliki riwayat penyakit
jantung koroner kurang lebih sejak 10 tahun yang lalu.
Anamnesis dilakukan pada hari ketujuh perawatan. Os
mengeluhkan nyeri dada sudah tidak dirasakan. Nyeri di
bagian ulu hati sudah berkurang dan sesak napas membaik
namun Os tetap menggunakan bantuan oksigen. Menurut
keluarga, bengkak pada kaki pasien yang diketahui saat
masuk UGD sudah berkurang.
. Riwayat Penyakit dahulu :
OS mengaku tidak pernah mengalami keadaan seperti ini
sebelumnya. OS memiliki riwayat hipertensi dan penyakit
jantung coroner.
. Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Penyakit : darah tinggi, riwayat penyakit jantung.
. Riwayat Sosial Ekonomi :
OS sudah tidak bekerja dan menggunakan Jamkesmaskot.
 III. PEMERIKSAAN FISIK
1. STATUS GENERALIS
o Kesadaran : Compos mentis
o Keadaan Umum : tampak sakit sedang
o Tanda Vital
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,7C
Pernapasan : 22 x/menit
o Kepala : Normocephali
o Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sklera
ikterik (-/-), Injeksi konjungtiva (-/-), Kornea jernih, Pupil bulat
isokor, Reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)
o Leher : JVP 5+3 cm, KGB tidak teraba,
Trakea di tengah, kel. Tiroid tidak membesar
o Thorax :

Dada Bagian Belakang

Inspeksi : Bentuk dan ukuran dada bagian belakang
normal.
Bentuk skapula simetris.
Tidak ditemukan bekas luka ataupun benjolan.
Retraksi sela iga (-), sela iga melebar (-)
Palpasi : Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus
kanan kiri sama kuat.
Perkusi : Pada dada bagian belakang terdengar bunyi
sonor di lapang paru atas kanan kiri.
Auskulta : Terdengar bunyi vesikuler (+/+), ronki (-/-),
si wheezing (-/-)
 Dada Bagian Depan

Inspeksi : Tidak tampak deviasi trakhea.

o Cardi
Pernapasan terlihat cepat.
o
Tidak tampak retraksi suprasternal.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.
Palpasi getahkordis
: Iktus bening (supraklavikula,
teraba submandibula,
sela iga VI pada lateral linea o
cervical, dan sinistra
midclavicula aksila). kuat angkat. Abdome
Perkusi : Batas jantung sebelah kanan di ICS IV linea
Perbandingan gerakan nafas dan stem fremitus
parasternalis dextra.
kanan kiri sama kuat.
Perkusi : Batas
Pada dada bagian
jantung depan terdengar
sebelah bunyi
kiri di ICS VI redup
linea
di basal paru
anterior kanan
aksillaris kiri. Batas paru hepar pada
sinistra.
ICS IV linea
Batas midclavicularis
jantung sebelah atas dextra. Nyeri
di ICS II ketok
linea
(-).
parasternalis sinistra.
Auskulta : Terdengar bunyi Ivesikuler
Bunyi jantung dan II (+/+), ronkireguler,
terdengar (+/+)
si di basal paru
murmur kanan (+).
(-), gallop kiri, wheezing (-/-)
n
Inspeksi : Perut datar, warna kulit tampak sawo matang, tidak
terdapat kelainan pada kulit.
Palpasi : Perut teraba supel, nyeri tekan epigastrium
(+), hepar, ginjal dan lien tidak teraba.
Perkusi : Didapatkan bunyi timpani pada keempat
kuadran.
Batas hepar atas pada ICS IV.
Liver span 7 cm.
Auskultasi : Bising usus (+) 1 x/menit, tidak terdengar bruit
maupun friction rub.

o Ekstremitas
 Tubuh teraba hangat tidak terdapat akral dingin pada
keempat ekstremitas
Tampak adanya pitting oedem ekstremitas bawah kanan
dan kiri.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Hasil
Hb 11,0
Trombosit 364.000
Leukosit 8700
Na 135
Kalium 3,3
Calsium 1,26
Ureum/creatinin 33,2/ 0,9
SGOT/SGPT 94/ 156
CKMB 48

EKG
Rontgen Thorax
Cor : Cardiomegali (LVH)
Elongatio aorta
Pulmo : Gambaran oedem paru

V. RESUME
Telah diperiksa seorang pria usia 59 tahun, datang ke
Unit Gawat Darurat RSUD Semarang, tanggal 12 Maret 2016
pukul 11.00 WIB dengan keluhan utama sesak napas. Sesak
terjadi sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit terjadi terus-
menerus. Sesak diperberat oleh aktivitas dan berkurang saat
beristirahat. Saat tidur OS harus diganjal dengan batal agar
tidak sesak. Os juga mengeluhkan nyeri di dada dan nyeri di
bagian ulu hati. Nyeri dada dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Os
mengaku sering merasakan nyeri dada sebelumnya namun
sebelumnya tidak disertai sesak napas.
 Pada hari ketujuh perawatan. Os mengeluhkan nyeri
dada sudah tidak dirasakan. Nyeri di bagian ulu hati sudah
berkurang dan sesak napas membaik namun Os tetap
menggunakan bantuan oksigen. Menurut keluarga, bengkak
pada kaki pasien yang diketahui saat masuk UGD sudah
berkurang. Diketahui Os memiliki riwayat penyakit jantung
koroner kurang lebih sejak 10 tahun yang lalu.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan :

Thorax :

Inspeksi : Tidak terlihat pulsasi iktus cordis.

Palpasi : Iktus kordis teraba sela iga VI pada lateral
linea midclavicula sinistra kuat angkat.
Perkusi : Batas jantung sebelah kanan di ICS IV linea
parasternalis dextra.
Batas jantung sebelah kiri di ICS VI linea
anterior aksillaris sinistra.
Batas jantung sebelah atas di ICS II linea
parasternalis sinistra.
Auskulta : Bunyi jantung I dan II terdengar reguler,
si murmur (-), gallop (+).
Kesan : Cardiomegali, Oedem paru.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan :

Laboratorium darah
o Ureum, creatinine meningkat
o SGOT/ SGPT meningkat
o Natrium menurun
o CKMB meningkat
EKG : Anterolateral myocardial infarction
Rontgen thorax : Cardiomegali (LVH, RVH), gambaran
oedem paru
VI. PROBLEM LIST
CHF (Chronic Heart Failure)

IpDx :
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan cardiac enzyme (CKMB, Troponin T, LDH)
Pemeriksaan profil lipid
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan rontgen thorax
Pemeriksaan echocardiografi
IpTx:
Spironolakton 25 mg
Furosemide
Digoxin 3x1
Vasopressor
MONACO
Antihipertensi
Nitrat
Antiagregasi trombosit
Antikoagulan
IpMx :
Keadaan umum
Tanda- tanda vital
Laboratorium darah rutin, elektrolit
IpEx :
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakit, penanganan, dan komplikasi dari penyakit
yang diderita oleh pasien.
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa pasien
perlu pengawasan lebih lanjut.
Menjaga pola hidup yang baik dan benar.

Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam