LAPORAN KASUS

Struma Difusa Toksik

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang

Disusun oleh:
Aldisa Puspitasari
030.11.015

Pembimbing:
dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
2016
 STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Aldisa Puspitasari

NIM : 030.11.015

Dokter Pembimbing : dr. Pujo Hendriyanto, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 28 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Pegawai Swasta Pendidikan : SMA

Alamat : Pedurungan Tgl masuk RS: 7 Februari 2016

II. ANAMNESIS

Diambil dari auto dan alloanamnesis pada tanggal 9 Februari 2016 pukul 14.00 WIB
di bangsal Nakula 2 dan status rekam medik.

A. Keluhan Utama

Dada berdebar sejak 1 minggu sebelum masuk Rumah Sakit (SMRS).

B. Keluhan Tambahan

Benjolan di leher, berkeringat banyak, tidur gelisah, tidak tahan panas dan lebih
suka udara dingin, nafsu makan meningkat namun penurunan berat badan 8 bulan
terakhir, dan sesak nafas.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Onset
Ny. D datang ke IGD RSUD Kota Semarang tanggal 7 Februari 2016 pukul
09.00 WIB dengan keluhan utama dada berdebar sejak 1 minggu SMRS.
Kualitas
Dada berdebar dirasakan semakin berat.
Kuantitas
Dada berdebar dirasakan hilang timbul.
Faktor yang memperberat
Kelelahan
Faktor yang memperingan
Istirahat
Gejala penyerta
Benjolan di leher, berkeringat banyak, tidur gelisah, tidak tahan panas dan
lebih suka udara dingin, nafsu makan meningkat namun penurunan berat
badan 8 bulan terakhir, dan sesak nafas.
Kronologis
Sejak 8 bulan SMRS pasien mengalami penurunan berat badan. Pasien
juga mengeluh terdapat benjolan pada leher. Benjolan di leher dirasa semakin
lama semakin membesar. Benjolan tidak membuat pasien sulit untuk menelan
dan berbicara. Pasien mengeluh ada keringat yang berlebih. Pasien sering
merasa kepanasan dan lebih senang udara dingin. Pasien menjadi sering
gelisah saat tidur malam dan nafsu makan pasien meningkat. Pasien mengeluh
dada berdebar dan terkadang merasa sesak terutama ketika pasien kelelahan
dan membaik saat istirahat. Empat bulan SMRS pasien berobat ke dokter dan
mengonsumsi obat dari dokter. Setelah rutin mengonsumsi obat, benjolan pada
leher mulai mengecil dan keluhan pasien membaik.

Dua minggu SMRS pasien berhenti mengonsumsi obat selama 1

minggu dan kemudian mengalami kejang. Satu minggu SMRS pasien
mengeluh dada berdebar yang dirasakan semakin memberat. Keluhan dada
berdebar datang hilang timbul dan menjadi lebih berat jika pasien kelelahan.
Pasien terkadang mengeluh sesak dan terdapat keringat berlebihan. Sehingga
pada tanggal 7 Februari 2016 pasien datang berobat ke IGD RSUD Kota
Semarang dan disarankan untuk rawat inap.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat pembesaran leher disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat ini bekerja sebagai pegawai swasta dan biaya pengobatan ditanggung
oleh ASKES GAKIN.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Kesadaran : Compos Mentis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Tanda Vital

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 120 kali/menit

Suhu : 36,8C

Pernapasan : 20 kali/menit

Berat Badan : 48 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Kepala : Normocephali, rambut hitam
Mata : Conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung-/-.

injeksi konjungtiva -/-, kornea jernih, pupil bulat isokor, refleks cahaya

langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, edema palpebra -/- ,

eksoftalmus +/+
Wajah : Simetris
Hidung : Deviasi septum (-), concha eutrofi (+/+), sekret (-/-), nafas

cuping hidung (-), cavum nasi lapang, nyeri tekan sinus (-)
Telinga : Normotia (+), nyeri tekan (NT) tragus (-/-), NT mastoid

(-/-), sekret (-), liang telinga lapang

 Mulut :

Bibir : Sianosis (-), kering (-)

Gusi dan mukosa : Warna merah muda, perdarahan (-)

Lidah : Ukuran normal, tremor (-), deviasi (-), lidah kotor (-),

atrofi papil (-)

Uvula : Letak di tengah

Tonsil : T1/T1, hiperemis (-), detritus (-), kripta melebar (-)

Faring : Hiperemis (-), PND (tidak dilakukan)

Leher : KGB tidak teraba membesar, trachea di tengah, kelenjar

tiroid teraba membesar

Thorax :

Inspeksi : Bentuk dada normal, efloresensi kulit (-), spider nevi (-),

gerak nafas simetris statis dan dinamis, pelebaran sela iga

(-/-), retraksi iga (-/-)

Palpasi : Vocal fremitus simetris, gerak nafas simetris, angulus sub

costae <90

Perkusi : Hemithorax kanan kiri sonor

Batas paru hepar setinggi ICS 5 linea midclavicularis

dengan suara redup

Batas paru lambung setinggi ICS 8 linea axilaris anterior

dengan suara timpani

Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis

 Palpasi : Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 linea midclavicularis

sinistra

Perkusi :

- Batas paru-jantung kanan setinggi ICS 3 5 linea sternalis kanan dengan

suara redup
- Batas paru- jantung kiri setinggi ICS 5 linea midclavicularis kiri dengan

suara redup
- Batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternal kiri dengan suara redup

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : bentuk datar, warna kulit sama dengan sekitar, striae (-),

venektasi vena (-), smiling umbilicus (-), sagging of the

flanks (-)

Auskultasi : Bising usus (+) 3 kali per menit

Perkusi : Didapatkan bunyi timpani, shifting dullness (-)

Palpasi : Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-)

dan nyeri lepas (-) di semua kuadran perut, hepar tidak

teraba, lien tidak teraba, turgor kulit baik, undulasi (-),

ballotemen (-)

Ekstremitas :

- Ektremitas atas : Tampak normal, pucat (-), palmar eritema (-), edema (-),

tremor (+), akral hangat (+).

- Ekstremitas bawah : Tampak normal, pucat (-), palmar eritema (-), edema

(-), akral hangat (+).

B. Status Lokalis Regio Colli Anterior

 Inspeksi : Tampak benjolan, warna kulit sama dengan sekitar, ikut bergerak dengan
gerakan menelan

Palpasi : Ukuran 9x5 cm, batas tidak tegas, konsistensi kenyal, permukaan rata
tidak berbenjol-benjol, nyeri tekan (-), mobile, ikut bergerak dengan
gerakan menelan, tidak teraba hangat

Auskultasi : Bruit (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan 07/02/2016

Hematologi Hasil Nilai normal
Hemoglobin 12,4 g/dl 11,7 15,5
Hematokrit 36,7 % 35 47
Leukosit 9,9 /uL 3,6 11
Trombosit 218 ml 150 400
Kimia klinik
GDS 104 mg/dL 70 115

V. RESUME

Telah diperiksa pasien wanita usia 28 tahun datang ke IGD RSUD Kota
Semarang dengan keluhan dada berdebar sejak 1 minggu SMRS dan dirasa semakin
memberat. Dada berdebar dirasakan hilang timbul dan menjadi lebih berat jika pasien
kelelahan. Pasien mengeluh sesak dan terdapat keringat berlebihan.

Sejak 8 bulan lalu terdapat gejala penurunan berat badan disertai nafsu makan
yang meningkat, benjolan di leher yang semakin membesar, gelisah saat tidur, dada
berdebar, dan sesak. Pasien mengeluh keringat berlebih, tidak tahan panas dan lebih
senang udara dingin. Empat bulan yang lalu pasien berobat ke dokter. Setelah rutin
mengonsumsi obat, benjolan pada leher mulai mengecil dan keluhan pasien membaik.
Dua minggu yang lalu pasien berhenti mengonsumsi obat selama 1 minggu dan
kemudian mengalami kejang. Gejala yang sebelumnya sudah membaik kembali
dirasakan pasien.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan takikardi, eksoftalmus, tremor, serta

pembesaraan kelenjar tiroid. Pada regio colli anterior tampak bejolan dengan warna
 kulit sama dengan sekitar. Pada perabaan didapatkan ukuran 9x5 cm, batas tidak
tegas, konsistensi kenyal, permukaan rata tidak berbenjol-benjol, tidak terdapat nyeri
tekan, mobile, ikut bergerak dengan gerakan menelan, dan tidak teraba hangat. Pada
auskultasi tidak terdapat bruit.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Struma difusa toksik

VII. RENCANA PENGELOLAAN

Non medikamentosa
Monitoring :
- Keadaan umum
- Tanda vital
- Profil tiroid
- USG tiroid

Edukasi :
- Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta komplikasi
dari penyakit yang diderita oleh pasien.
- Menyarankan pasien untuk makan makanan yang sehat dan penyesuaian
kegiatan dan pekerjaan.
- Penjelasan mengenai tindak lanjut.
Medikamentosa
Tyrozol 1x10 mg
Propanolol 3x10 mg

VIII. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia