LAPORAN KASUS BEDAH

RUMAH SAKIT KARIADI SEMARANG

LAPORAN KASUS BEDAH DIGESTIF

IKTERUS OBSTRUKTIF E.C. CHOLANGIOCARCINOMA

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Junior Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Helena Tania Caroline
22010115120003

Mentor Residen :
dr. Rahmat Syahili

Mentor Senior :
dr. Najatullah, Sp.BP-RE(K)

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Helena Tania Caroline

NIM : 22010115120003
Judul Laporan : Ikterus Obstruktif e.c. Cholangiocarcinoma
Pembimbing : dr. Najatullah, Sp.BP-RE(K)

Semarang, Desember 2018

Residen pembimbing, Mentor Senior

dr. Rahmat Syahili dr. Najatullah, Sp.BP-RE(K)

 LAPORAN KASUS BEDAH

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. R
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat,tanggal lahir : Brebes, 12 Oktober 1969
Umur : 49 tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Siwuluh, Kabupaten Brebes, Jawa Tengah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan terakhir : SD
Tanggal Masuk RSDK : 4 Desember 2018
Tanggal dikasuskan : 11 Desember 2018
No. RM : C726060

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Tanggal No Masalah Tanggal

Aktif Pasif
1. Mata dan badan kuning 11-12-2018
2. Nyeri perut kanan atas 11-12-2018
3. Pemanjangan studi 11-12-2018
koagulasi
4. Hipoalbumin 11-12-2018

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS
Autoanamnesis : tanggal 11 Desember 2018 pukul 11.00 WIB di Rajawali 6A
Keluhan Utama : Mata dan badan kuning (Rujukan dari RSUD Brebes)
Riwayat Penyakit Sekarang :
 ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mata dan badan
menguning dan sampai sekarang masih dirasakan. Keluhan tersebut disertai dengan
badan, tangan, dan kaki pasien yang sering terasa gatal. Pasien dibawa ke RS Bhakti
Asih Brebes. Pasien juga merasakan nyeri hilang timbul pada perut kanan atas. Nyeri
muncul pada saat makan makanan yang berlemak, tidak berkurang dengan istirahat
maupun dengan perubahan posisi. Nyeri terasa sampai ke pinggir perut pasien dan
juga menjalar ke punggung pasien. Pasien juga mengeluh mual dan pernah beberapa
kali muntah setelah makan. Tidak ada demam. Pasien merasa berat badan pasien
setelah sakit menurun dari sebelum sakit. BAK berwarna gelap seperti teh serta BAB
warna kehijauan. Karena keluhan yang tidak membaik, pasien dirujuk ke RSUD
Brebes. Dokter mengatakan terdapat massa pada perut pasien, dan setelah dilakukan
pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar darah pasien rendah sehingga pasien
mendapat transfusi ± 10 kantong darah dan dirujuk ke RSUP dr. Kariadi untuk
dilakukan operasi.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah menderita penyakit ini sebelumnya pada 6 bulan lalu dan menjalani
pengobatan hingga sembuh
Riwayat transfusi darah sebelum sakit disangkal
Riwayat hepatitis disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat keluarga dengan keluhan seperti pasien disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien bekerja sehari-hasi sebagai seorang petani dan sudah menikah. Pasien
menggunakan JKN non PBI.
B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK ( tanggal 11 Desember 2018 pukul 11.00 WIB )
Kesadaran : Komposmentis
Keadaan Umum : Tampak sakit, ikterik
Tanda Vital :
 ⁃ RR : 20 x/menit
⁃ Nadi : 80x/mnt
⁃ Tekanan darah: 100/80 mmHg
⁃ Suhu : 360 C
⁃ Nyeri : VAS 3
Mata : sklera mata kanan dan kiri tampak ikterik
Telinga : tidak ditemukan discharge yang keluar dari kedua telinga
Hidung : tidak ditemukan deformitas, tidak ditemukan adanya
discharge dan tidak terlihat adanya nafas cuping hidung
Mulut : tidak ditemukan sianosis, tidak pucat
Leher : Trakea berada di tengah, tidak ditemukan pembesaran
limfonodi maupun peningkatan JVP.
Thoraks : Jantung =
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula
sinistra
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : BJ I-II normal, tidak ditemukan bising jantung
maupun suara tambahan.
Paru =
Inspeksi : perkembangan statis dinamis simetris kiri-kanan,
tidak terdapat deformitas dan retraksi
Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler di kedua lapangan paru
Abdomen
Inspeksi : perut terlihat datar, tidak ditemukan venektasi, warna kulit
sama dengan sekitar, tidak terlihat adanya massa
Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (+), Hepar
teraba ± 3 jari di bawah costa, teraba massa di region lumbal
kanan, tidak ada defans muscular, murphy’s sign (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : terdengar bising usus (+) normal
Rectal touche :
 Inspeksi : tidak ditemukan kemerahan, tidak ditemukan tumor
Tonus sfingter ani : kuat
Ampula recti tidak kolaps
Mukosa anus licin
Feses konsistensi lembek, warna kuning kehijauan, lendir (+)
Ekstremitas :
a. Superior : tidak ditemukan akral dingin, tidak ditemukan sianosis, tidak ditemukan
edema, CRT < 2 detik, tidak ditemukan jejas.
b. Iinferior : tidak ditemukan akral dingin, tidak ditemukan sianosis, terdapat edema
pada kaki kiri, CRT < 2 detik, tidak ditemukan jejas.

C. STATUS LOKALIS
Abdomen =
Inspeksi : perut terlihat datar, tidak ditemukan venektasi, warna kulit
sama dengan sekitar, tidak terlihat adanya massa
Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (+), Hepar
teraba ± 3 jari di bawah costa, teraba massa di region lumbal
kanan, tidak ada defans muscular, murphy sign (+)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : terdengar bising usus (+) normal

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
MSCT ABDOMEN DENGAN KONTRAS
Hasil
Hepar : ukuran membesar (ukuran ± 17,7 cm), tepi regular, sudut lancip, tak tampak
nodul, v. porta dan v. hepatica melebar
Duktus biliaris intra-ekstrahepatal : tampak pelebaran duktus biliaris intrahepatal
kanan (diameter ± 1, 41 cm), duktus biliaris intrahepatal kiri (diameter ± 1,57 cm),
ductus hepaticus komunis (diameter ± 2,63 cm), ductus cysticus (diameter ± 1,08 cm),
dan common bile duct (CBD) (diameter ± 2,77cm)
Vesika fellea : tampak membesar (ukuran ± 13,8 x 7,4 cm), dinding tak menebal, tak
tampak batu, tak tampak sludge
Lien : ukuran normal, parenki homogen, tak tampak massa, vena lienalis tak melebar
Pankreas : ukuran normal, parenkim homogen, duktus pancreaticus tampak melebar
Ginjal kanan : ukuran dan bentuk normal, PCS tak melebar, tak tampak batu maupun
massa.
Ginjal kiri : ukuran dan bentuk normal, PCS tak melebar, tak tampak batu maupun
massa.
Aorta : tak melebar, tak tampak kalsifikasi
Vesika urinaria : dinding tak menebal, reguler. Tak tampak batu/massa
Tampak cairan bebas intraabdomen pada cavum douglass
Ttak tampak multiple limfadenopati
Pada bone window : tak tampak lesi litik, sklerotik maupun destruksi pada tulang
yang tervisualisasi
Pada potongan thoraks yang tervisualisasi : tak tampak nodul maupun infiltrate, tak
tampak efusi pleura.
Kesan :
 Hydrops vesica felea disertai pelebaran ductus intra dan ekstra hepatal et causa
massa solid irreguler pada distal CBD (ukuran ± AP 3,0 x LL 5,39 x CC 3,75 cm)
 cenderung cholangio carcinoma DD/ massa ampula vateri
 Asites minimal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI KETERANGAN
NORMAL
KIMIA KLINIK (7 Desember 2018)
Bilirubin total 26.1 mg/dL 0.3-1.2 H
Bilirubin direk 17.3 mg/dL 0.0-0.2 H
Bilirubin indirek 8.8 mg/dL 0.2-0.8 H
Total protein 6.6 g/dL 6.4-8.2
Albumin 3.0 g/dL 3.4-5.0 L
Hematologi (4 Desember 2018)
Hemoglobin 10.0 g/Dl 12.00-15.00 L
Hematokrit 29.9 % 35-47 L
 Eritrosit 3.58 106/uL 4.4-5.9 L
MCH 28 Pg 27.00-32.00
MCV 83 fL 76-96
MCHC 33.6 q/dL 29.00-36.00
Leukosit 11.4 103/uL 3.6-11 H
Trombosit 394 103/uL 150-400
RDW 27.8 % 11.60-14.8 H
MPV 9.87 fL 4.00-11.00
KIMIA KLINIK (4 Desember 2018)
Glukosa sewaktu 86 mg/dL 80-160
SGOT 99 U/L 15-34 H
SGPT 48 U/L 15-60
Ureum 9 Mg/dL 15-39 L
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.60-1.30
Natrium 138 mmol/L 136-145 L
Kalium 3.8 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 105 mmol/L 98-107 L
KOAGULASI (4 Desember 2018)
Plasma Prothrombin Time (PPT)
Waktu prothrombin 15.0 Detik 11.0-14.5 H
PPT kontrol 10.6 Detik
Partieal Thromboplastin Time
Waktu 59.3 Detik 24.0-36.0 H
thromboplastin
APTT Kontrol 33.0 Detik

E. DIAGNOSIS SEMENTARA
Ikterus obstruktif et causa Cholangio carcinoma

F. PENATALAKSANAAN

IP Dx :
IP Tx :
 Program operasi whiple procedure
 Infus RL 20 tpm intravena
 Vitamin K 2 mg/12 jam intravena
IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, mual dna muntah, VAS, bilirubin total, bilirubin
direk, bilirubin indirek
IP Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai tindakan whiple procedure yang
akan dilakukan pada pasien