LEMBAR KESEDIAAN KEHADIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ari Budi Himawan,M.Kes (Epid)

NIP : 198302092008121001
Bagian : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Mahasiswa menyerahkan makalah tanggal : 16 Oktober 2017

Bersedia hadir pada penyajian Ujian Akhir Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa S1 Program Studi
Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang pada
tanggal: Oktober 2017, waktu: WIB, ruang:
Daftar nama mahasiswa yang ujian sebagai berikut:

No. Nama Mahasiswa NIM No HP

1. Ana Sofiyana 22010114140144 081230731202

Semarang, 16 Oktober 2017

Tim Penguji (Pembimbing/ Penguji*)

dr. Ari Budi Himawan,M.Kes (Epid)

NIP. 198302092008121001

Catatan:
- *) : Coret yang tidak perlu
- Staf/ dosen yang ditunjuk apabila tidak bersedia menjadi tim penguji, mohon membuat
surat pernyataan dan Tim KTI akan mengganti tim penguji lain.
- Apabila ada perubahan jadwal/ waktu ujian, mohon mahasiswa konfirmasi ke panitia ujian
dan mengisi surat pernyataan penggantian waktu ujian.
- Mahasiswa mengumpulkan lembar kesediaan hadir dan lembar penggantian waktu ujian
paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan ujian sesuai yang dijadwalkan oleh tim
KTI dan dikumpulkan ke tim pelaksana ujian.
 LEMBAR KESEDIAAN KEHADIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Budi Palarto Soeharto,Sp.OG

NIP : 195311221981031003
Bagian : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Mahasiswa menyerahkan makalah tanggal : 16 Oktober 2017

Bersedia hadir pada penyajian Ujian Akhir Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa S1 Program Studi
Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang pada
tanggal: Oktober 2017, waktu: WIB, ruang:
Daftar nama mahasiswa yang ujian sebagai berikut:

No. Nama Mahasiswa NIM No HP

1 Ana Sofiyana 22010114140144 081230731202

Semarang, 16 Oktober 2017

Tim Penguji (Pembimbing/ Penguji*)

dr. Budi Palarto Soeharto,Sp.OG

NIP. 195311221981031003

Catatan:
- *) : Coret yang tidak perlu
- Staf/ dosen yang ditunjuk apabila tidak bersedia menjadi tim penguji, mohon membuat
surat pernyataan dan Tim KTI akan mengganti tim penguji lain.
- Apabila ada perubahan jadwal/ waktu ujian, mohon mahasiswa konfirmasi ke panitia ujian
dan mengisi surat pernyataan penggantian waktu ujian.
- Mahasiswa mengumpulkan lembar kesediaan hadir dan lembar penggantian waktu ujian
paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan ujian sesuai yang dijadwalkan oleh tim
KTI dan dikumpulkan ke tim pelaksana ujian.
 LEMBAR KESEDIAAN KEHADIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Dea Amarilisa Adespin,M.Kes

NIP : 198305182008122002
Bagian : Ilmu Kesehatan Masyarakat
Mahasiswa menyerahkan makalah tanggal : 16 Oktober 2017

Bersedia hadir pada penyajian Ujian Akhir Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa S1 Program Studi
Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang pada
tanggal: Oktober 2017, waktu: WIB, ruang:
Daftar nama mahasiswa yang ujian sebagai berikut:

No. Nama Mahasiswa NIM No HP

1. Ana Sofiyana 22010114140144 081230731202

Semarang,16 Oktober 2017

Tim Penguji (Pembimbing/ Ketua Penguji*)

dr. Dea Amarilisa Adespin,M.Kes

NIP. 198305182008122002

Catatan:
- *) : Coret yang tidak perlu
- Staf/ dosen yang ditunjuk apabila tidak bersedia menjadi tim penguji, mohon membuat
surat pernyataan dan Tim KTI akan mengganti tim penguji lain.
- Apabila ada perubahan jadwal/ waktu ujian, mohon mahasiswa konfirmasi ke panitia ujian
dan mengisi surat pernyataan penggantian waktu ujian.
- Mahasiswa mengumpulkan lembar kesediaan hadir dan lembar penggantian waktu ujian
paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan ujian sesuai yang dijadwalkan oleh tim
KTI dan dikumpulkan ke tim pelaksana ujian.
 LEMBAR KESEDIAAN KEHADIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Widyawati, Sp.KK

NIP : 198411172010122006
Bagian : Kulit dan Kelamin
Mahasiswa menyerahkan makalah tanggal : 16 Oktober 2017

Bersedia hadir pada penyajian Ujian Akhir Karya Tulis Ilmiah Mahasiswa S1 Program Studi
Pendidikan Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang pada
tanggal: Oktober 2017, waktu: WIB, ruang:
Daftar nama mahasiswa yang ujian sebagai berikut:

No. Nama Mahasiswa NIM No HP

1. Ana Sofiyana 22010114140144 081230731202

Semarang, 16 Oktober 2017

Tim Penguji (Pembimbing/ Penguji*)

dr. Widyawati, Sp.KK

NIP. 198411172010122006

Catatan:
- *) : Coret yang tidak perlu
- Staf/ dosen yang ditunjuk apabila tidak bersedia menjadi tim penguji, mohon membuat
surat pernyataan dan Tim KTI akan mengganti tim penguji lain.
- Apabila ada perubahan jadwal/ waktu ujian, mohon mahasiswa konfirmasi ke panitia ujian
dan mengisi surat pernyataan penggantian waktu ujian.
- Mahasiswa mengumpulkan lembar kesediaan hadir dan lembar penggantian waktu ujian
paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan ujian sesuai yang dijadwalkan oleh tim
KTI dan dikumpulkan ke tim pelaksana ujian.
 SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN JADWAL
UJIAN AKHIR KARYA TULIS ILMIAH
PRODI PENDIDIKAN DOKTER FK UNDIP

Bahwa mahasiswa tersebut di bawah ini:

No. Nama/NIM Pembimbing No HP

1. Ana Sofiyana/ 1. dr. Ari Budi Himawan,M.Kes (Epid)
2. dr. Budi Palarto Soeharto,Sp.OG 081230731202
22010114140144

dengan persetujuan tim penguji Ujian Akhir KTI menyatakan bahwa ujian yang semula
dijadwalkan tanggal 10 Agustus 2017 diubah menjadi tanggal Oktober 2017, waktu:
WIB, Ruang:. Terlampir kesediaan tim penguji.

Demikian harap menjadi periksa.

Semarang, 16 Oktober 2017

Pembimbing 1 Pembimbing 2

dr. Ari Budi Himawan,M.Kes (Epid) dr. Budi Palarto Soeharto,Sp.OG

NIP. 198302092008121001 NIP. 195311221981031003

Ketua Penguji Penguji

dr. Dea Amarilisa Adespin,M.Kes dr. Widyawati, Sp.KK

NIP. 198305182008122002 NIP. 198411172010122006
Lampiran Undangan Nomor:264 /UN7.5.4/PS.Ked/PP/2017

No Hari/Ta Nama Judul KTI Pembimbing 1 Pembimbing 2 Ketua Penguji Ruang Waktu
nggal Mahasiswa/NIM Penguji
1. Rabu, 25 Ana sofiyana/ Hubungan Tingkat dr. Ari Budi dr. Budi Palarto dr. Dea dr. C 203 11.00 WIB
Oktober 22010114140144 Pengetahuan, Sikap, Himawan,M.Kes Soeharto,Sp.OG Amarilisa Widyawati,
2017 Dan Perilaku Suami (Epid) Adespin,M Sp.KK
Terhadap Deteksi .Kes
Dini Kehamilan
Risiko Tinggi Di
Kelurahan
Bandarharjo,
Semarang Utara 2017
Hari/Tanggal : Rabu, 25 Oktober 2017
Pukul : 11.00 – Selesai
Ruang : C 203

Hari/Tanggal : Rabu, 25 Oktober 2017

Pukul : 11.00 – Selesai
Ruang : C 203

Hari/Tanggal : Rabu, 25 Oktober 2017 Hari/Tanggal : Rabu, 25 Oktober 2017

Pukul : 11.00 – Selesai Pukul : 11.00 – Selesai
Ruang : C 203 Ruang : C 203

SEMINAR HASIL KTI

Nama : Ana Sofiyana

Ketua Penguji : dr. Dea Amarilisa Adespin,M.Kes

Penguji 2 : dr. Widyawati, Sp.KK
Pembimbing 1 : dr. Ari Budi Himawan,M.Kes (Epid)
Pembimbing 2 : dr. Budi Palarto Soeharto,Sp.OG