Anda di halaman 1dari 30

BAB I PENDAHULUAN

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Definisi gagal yaitu relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium, gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya.1 Angka kejadian CHF semakin meningkat dari tahun ke tahun, tercatat 1,5% sampai 2% orang dewasa di Amerika Serikat menderita CHF dan 700.000 diantaranya harus dirawat di rumah sakit per tahun. Faktor risiko terjadinya gagal jantung yang paling sering adalah usia lanjut, 75 % pasien yang dirawat dengan CHF berusia antara 65 dan 75 tahun. Terdapat 2 juta kunjungan pasien rawat jalan per tahun yang menderita CHF, biaya yang dikeluarkan diperkirakan 10 miliar dollar per tahun. Faktor risiko terpenting untuk CHF adalah penyakit arteri koroner dengan penyakit jantung iskemik. Hipertensi adalah faktor risiko terpenting kedua untuk CHF. Faktor risiko lain terdiri dari kardiomiopati, aritmia, gagal ginjal, dan penyakit katup jantung.2 Dengan data perkembangan seperti ini, penyakit jantung kongestif oleh kelainan katup akan menyebabkan permasalahan yang signifikan bagi masyarakat global dan bukan tidak mungkin dalam kurun beberapa tahun kedepan angka statistik ini akan bergerak naik jika para praktisi medis khususnya tidak segera memperhatikan faktor risiko utama yang menjadi awal mula penyakit ini. Dengan demikian perlu adanya penanganan dari segala aspek baik secara biomedik maupun biopsikososial. Dan untuk itu kasus ini diangkat sebagai salah satu bentuk tanggung jawab sebagai praktisi medis agar dapat mengenal penyakit ini lebih rinci sebelum benar-benar mengaplikasikan teori pengobatan yang rasional.

BAB II LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI Nama Jenis kelamin Usia Alamat Pekerjaan Status perkawinan Agama MRS ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak napas yang semakin berat 2 hari SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 1 bulan SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama kali saat os habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam ( 100 m). Di malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah sering. Sesak muncul saat os berjalan dari kamar ke kamar mandi ( 50m). Di malam hari os mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat. : Ny. L : Perempuan : 28 tahun : Meranjat, OI. : Ibu Rumah Tangga : Kawin : Islam : 28 Agustus 2009

Sejak 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas bertambah berat. Sudah 5 hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring, os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Di malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi 2x dalam semalam. Bengkak pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Lalu os berobat ke RSMH dan dirawat. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit tenggorokan, nyeri sendi dan demam saat umur 10 tahun. Riwayat nyeri dada disangkal. Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal. Riwayat penyakit pernapasan (asma) disangkal. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita sudah menikah. Penderita tidak bekerja (Ibu Rumah Tangga). Suami bekerja sebagai buruh. Kesan : status sosial ekonomi kurang.

PEMERIKSAAN FISIK (9 September 2009) Keadaan Umum Keadaan umum Keadaan sakit Kesadaran Gizi Dehidrasi Tekanan Darah Nadi Pernafasan Suhu Berat Badan Tinggi Badan IMT Keadaan Spesifik Kulit Warna sawo matang, efloresensi (-), pigmentasi normal, ikterus (-), sianosis (-), spider nevi (-), telapak tangan dan kaki pucat (-), pertumbuhan rambut normal. KGB Kelenjar getah bening di submandibula, leher, axila, inguinal tidak teraba. Kepala Bentuk lonjong, simetris, warna rambut hitam, rambut mudah rontok (-), deformitas (-). Mata Eksophtalmus (-), endophtalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya (+), pergerakan mata ke segala arah baik, mata cekung (+). Hidung Bagian luar hidung tak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, selaput lendir dalam batas normal, epistaksis (-).
4

: tampak sakit : sakit sedang : compos mentis : kurang : (-) : 90/70 mmHg : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 24 kali per menit, thoracoabdominal : 36,7o C : 40 kg : 147 cm : 40/(1,47)2 = 18,51 (BB kurang)

Telinga Pendengaran baik. Mulut Pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kering (-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), atrofi papil(-), stomatitis(-), rhagaden(-), bau pernapasan khas (-). Leher Pembesaran kelenjar thyroid (-), JVP (5+2) cmH2O, hipertrofi musculus sternocleidomastoideus (-), kaku kuduk(-). Dada Bentuk dada normal, retraksi (-), nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-). Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : statis simetris kanan dan kiri, dinamis ka = ki, tidak ada yang tertinggal : stemfremitus kanan = kiri : sonor di kedua lapangan paru wheezing (-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba linea axilaris anterior sinistra ICS VI : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axilaris anterior sinistra ICSVI Auskultasi : HR 86 x/menit, reguler. Murmur (+) sistolik grade III, punctum maximum di katup mitral. Gallop (-) Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : datar : lemas, nyeri tekan daerah epigastrium (+), hepar teraba 2 jari dibawah arcus costae. Lien tidak teraba. : thympani, shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus (+) normal
5

Auskultasi : vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+) di basal kedua paru,

Genital (Tidak diperiksa) Ekstremitas Ekstremitas atas : gerakan bebas, edema (-), jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak tangan pucat (-), jari tabuh (+), turgor < 2 detik, sianosis (-). Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jaringan parut (-), pigmentasi normal, telapak kaki pucat (-), jari tabuh (-), turgor kembali lambat (-), edema pretibia dan pergelangan kaki (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 28 Agustus 2009 Hematologi No 1 2 3 4 5 7 Pemeriksaan Hemoglobin Eritrosit Hematokrit Leukosit Laju Endap Darah Hitung jenis Hasil 11,4 g/dl 4.270.000 35 vol% 15100/mm3 15 mm/jam 0/4/6/54/32/4

Kimia Klinik No 1 2 3 4 5 8 9 10 11 Pemeriksaan BSS Uric acid Ureum Kreatinin Protein total SGOT SGPT Natrium Kalsium Hasil 100 mg/dl 6,1 mg/dl 27 mg/dl 0,9 mg/dl 8 g/dl 35 U/I 16 U/I 139 mmol/l 4,0 mmol/l

Ro/ Thorax: Cor EKG: : Kardiomegali Pulmo : Kongestif pulmonum, efusi pleura bilateral

Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik, kompleks QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 35 mm. Kesan: RAD (Right axis deviation).

Tanggal 29 Agustus 2009 Hasil Pemeriksaan Kimia Klinik No 1 2 3 4 5 6 7 Pemeriksaan Cholesterol total HDL LDL Trigliserida Protein total Albumin Globulin Hasil 73 mg/dl 17 mg/dl 42 mg/dl 70 mg/dl 8,3 g/dl 3,3 g/dl 5,0 g/dl

Urinalisa No 1 2 3 4 5 6 7 Pemeriksaan Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder (granula) Protein Glukosa Nitrit Hasil + 8-10 LPB 20-25 LPB + + -

Tanggal 3 September 2009 Hematologi No 1 2 3 4 Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Laju Endap Darah Hitung jenis Hasil 12 g/dl 9300/mm3 8 mm/jam 0/0/0/68/30/2

Kimia Klinik No 1 Pemeriksaan Cholesterol total Hasil 77 mg/dl

2 3 4 5 6 7 8 9

HDL LDL Trigliserida LDH Ureum Kreatinin Natrium Kalsium

9 mg/dl 44 mg/dl 124 mg/dl 697 mg/dl 53 mg/dl 0,9 mg/dl 130 mmol/l 4,1 mmol/l

Seroimunologi CRP : + Kultur Urine: Mikroskopis Leukosit Eritrosit Hasil Biakan : Gram (-) basil (+) : 8-10/lpb : 0-1/lpb : Klebsiella pneumoniae

Jumlah koloni : > 100.000/ml Ekokardiografi : LV dilatasi, LA dilatasi, LVH (-), LV EF n, CEF 89,3 %, PR moderate, TR mild, Mitral valve prolaps severe (PML flailed dengan MR severe) susp. ruptur chorda. Diagnosis Akhir: CHF ec MI/MS ec RHD Penatalaksanaan : Non Farmakologis : Istirahat (posisi setengah duduk) Oksigen 3 liter Diet jantung II IVFD D5 gtt x/m. Mikro. Furosemid amp 1x1 i.v. Spiranolakton 1x 12,5 mg
8

Farmakologis :

Aspilat 1x80mg Ceftriaxon 2x1 gr Digoksin 1x1/2 tab. KCl 1x1 OBH 3x1c Omeprazole 1x20 mg Laxadin syr 3x1c B1, B6, B12 3x1

Rencana Pemeriksaan: Kultur darah Kultur sputum

Prognosis Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad functionam : dubia ad malam

RESUME Seorang wanita, Ny L, umur 28 tahun, status kawin, alamat Meranjat OI, pekerjaan ibu rumah tangga, dirawat di RSMH bagian penyakit dalam tanggal 28 Agustus 2009. ANAMNESIS Keluhan Utama : Sesak napas yang semakin berat 2 hari SMRS Riwayat Perjalanan Penyakit : Sejak 1 bulan SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak muncul pertama kali saat os habis mengangkat air dari sumur ke kamar mandi dalam ( 100 m). Di malam hari os sering terbangun tiba-tiba karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Bengkak pada kaki (-). BAK biasa. BAB biasa. Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah sering. Sesak muncul saat os berjalan dari kamar ke kamar mandi ( 50m). Di malam hari os mengeluh susah tidur karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal saat tidur. Sesak tidak dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Bengkak pada kaki (-). BAK biasa. BAB biasa. Sejak 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas bertambah berat. Sudah 5 hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring, os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi. Bunyi mengi (-). Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Di malam hari os mengeluh mual (+), muntah (+), isi cairan berwarna bening, frekuensi 2x dalam semalam. Bengkak pada kaki (-). BAK biasa. BAB biasa. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit tenggorokan, nyeri sendi dan demam saat umur 10 tahun.
10

PEMERIKSAAN FISIK (tgl 9 September 2009) Keadaan Umum Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran Nadi Pernafasan Suhu : compos mentis : 86 kali per menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 24 kali per menit, thoracoabdominal : 36,7o C Tekanan Darah : 90/70 mmHg

KEADAAN SPESIFIK Telapak tangan dan kaki pucat (-). Sianosis (-). Tidak ada pembesaran KGB. Eksoftalmus (-), telinga, hidung, dan mulut dalam keadaan baik. JVP (5+2) cm H2O. Genital tidak diperiksa. Paru: Statis simetris kanan dan kiri, dinamis kanan dan kiri tidak ada yang tertinggal, bentuk dada voussure cardiac, retraksi (-), stremfemitus kiri = kanan, sonor di kedua lapangan paru, vesikuler normal, RBH(+) di basal kedua paru, wheezing (-) Jantung : Ictus cordis tidak terlihat, Ictus cordis teraba di ICS VI linea axilaris anterior sinistra. Thrill (-), Batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axillaris anterior, batas atas ICS II, HR=86 kali/menit (reguler), murmur sistolik (+) grade III, punctum maximum di katup mitral, gallop (-). Abdomen Datar, lemas, venektasi (-), nyeri tekan (+), batas paru hepar di ICS VI, hepar teraba 2 JBAC, permukaan rata, tepi tumpul, dan lien tidak teraba, timpani, shifting dullness (-), bising usus (+) normal. Katanemia Menarche pada usia 16 tahun. Haid terakhir 1 tahun yang lalu, teratur, lama 4-6 hari, jumlah sedang, tidak nyeri, leukhorrhea tidak ada, gejala klimakterium tidak ada, sakit kepala tidak ada

11

Ektremitas Ekstremitas atas Ekstremitas bawah : gerakan bebas, jari tabuh (+), sianosis (-). : gerakan bebas, edema pretibia (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal 28 Agustus 2009 Hematologi: hemoglobin 11,4 g/dl, eritrosit 4.270.000, hematokrit 35 vol%, leukosit 15100/mm3, laju endap darah 15 mm/jam, hitung jenis 0/4/6/54/32/4. Kimia Klinik: BSS 100 mg/dl, uric acid 6,1 mg/dl, ureum 27 mg/dl, kreatinin 0,9 mg/dl, protein total 8 g/dl, SGOT 35 U/I, SGPT 16 U/I, natrium 139 mmol/l, kalium 4,0 mmol/l. Foto Thoraks: Cor EKG: Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik, kompleks QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 3 detik. Kesan: RAD (Right axis deviation). Tanggal 29 Agustus 2009 Kimia Klinik: Cholesterol total 73 mg/dl, HDL 17 mg/dl, LDL 42 mg/dl, Trigliserida 70 mg/dl, Protein total 8,3 g/dl, Albumin 3,3 g/dl, Globulin 5,0 g/dl. Urinalisa: Sel epitel +, Leukosit 8-10/LPB, Eritrosit 20-25/LPB, Silinder (granula) +, Protein +, Glukosa (-), Nitrit (-). Tanggal 3 September 2009 Hematologi: hemoglobin 12 g/dl, leukosit 9300/mm3, laju endap darah 8 mm/jam, hitung jenis 0/0/0/68/30/2%. Kimia Klinik: Cholesterol total 77 mg/dl, HDL 9 mg/dl, LDL 44 mg/dl, Trigliserida 124 mg/dl, LDH 697 mg/dl, Ureum 53 mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl, Natrium 130 mmol/l, Kalium 4,1 mmol/l. Seroimunologi: CRP (+) : kardiomegali kongestif pulmonum, efusi pleura bilateral Pulmo :

12

Kultur Urine: Mikroskopis: Gram (-) basil (+), Leukosit: 8-10/lpb, Eritrosit: 0-1/lpb, Hasil Biakan: Klebsiella pneumoniae, Jumlah koloni: > 100.000/ml Ekokardiografi : LV dilatasi, LA dilatasi, LVH (-), LV EF n, CEF 89,3 %, PR moderate, TR mild, Mitral valve prolaps severe (PML flailed dengan MR severe), susp. ruptur chorda. Diagnosis Akhir: CHF ec MI/MS ec RHD Penatalaksanaan : Non Farmakologis : Istirahat (posisi setengah duduk) Oksigen 2-3 liter Diet jantung II IVFD D5 gtt x/m. Mikro. Furosemid amp 1x1 i.v. Spiranolakton 1x 12,5 mg Aspilat 1x80mg Ceftriaxon 2x1 gr Digoksin 1x1/2 tab. KCl 1x1 OBH 3x1c Omeprazole 1x20 mg Laxadin syr 3x1c

Farmakologis :

Rencana Pemeriksaan: Kultur darah Kultur sputum

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad malam : dubia ad malam


13

Follow Up:
Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung 29 Agustus 2009 Batuk kering, pusing, mual, muntah 2x/hr, nyeri ulu hati, demam. Tampak sakit sedang Compos mentis 90/60 mmHg 120 x/menit 20 x/ menit 38,8 0C Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik(-) JVP (5+2) cmH2O Pembesaran KGB (-) I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VI P : batas atas ICS II, batas kanan Linea parasternalis dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VI A : HR 120 x/ menit, murmur (+) sistolik grade III punctum maximum di katup mitral, gallop (-) vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua paru, wheezing (-) I : datar P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba. P : thympani, shifting dullness (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-/+) Clubbing finger (+) Sianosis (+) Hematologi: Hb: 11,4 g/dl, RBC: 4.270.000, Ht: 35 vol%, leukosit 15100/mm3, LED 15 mm/jam, hitung jenis 0/4/6/54/32/4%. Kimia Klinik: BSS 100 mg/dl, uric acid 6,1 mg/dl, ureum 27 mg/dl, kreatinin 0,9 mg/dl, protein total 0,8 mg/dl, SGOT 35 U/I, SGPT 16 U/I, natrium 139 mmol/l, kalium 4,0 mmol/l. EKG: Irama sinus, Axis kanan, HR: 104x/m, gel P normal, PR interval 0,2 detik, kompleks QRS 0,08 detik, R/S di V1 < 1, S V1 + R V5/V6 < 3 detik. Kesan: RAD (Right axis deviation).

Paru Abdomen

Genitalia Ekstremitas

Laboratorium

14

Rencana

Ro/ thorax: Cor : Cardiomegali Pulmo : Congestive pulmonum Pleural effusion bilateral CHF ec. MI/MS Susp. PH TR/AS/PS Pneumonia Phlebitis - Istirahat (posisi setengah duduk) - O2 4 liter - Diet jantung II - IVFD D5 + 1 ampl Dobuject gtt x/mnt. (Mikro). - Furosemid amp. 1x1 i.v. - Digoksin 2x1/2 tab. - Aspilat 1x80mg - Ciprofloxasin 2x1 flash - Omeprazole 1x20mg - Laxadin syr 3x1c - OBH syr 3x1c - Paresetamol 500 mg (k/p) - Observasi vital sign - Thorax photo - Ekokardiografi - Monitor cairan dan elektrolit

Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung

31 Agustus 2009 Batuk kering, pusing, mual, muntah 2x/hr, demam. Tampak sakit sedang Compos mentis 90/60 mmHg 112 x/menit 28 x/ menit 38,3 0C Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik(-) JVP (5+2) cmH2O Pembesaran KGB (-) I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VI P : batas atas ICS II, batas kanan Linea parasternalis dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VI A : HR 112 x/ menit, reguler, murmur (+) sistolik grade III punctum maximum di katup mitral, gallop (-)

15

Paru Abdomen

vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua paru, wheezing (-) I : datar P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, lien tidak teraba. P : thympani, shifting dullness (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-) BB: 40 kg. Kimia Klinik: CT: 73 mg/dl, HDL: 17 mg/dl, LDL: 42 mg/dl, TG: 70 mg/dl, Protein total 8,3 g/dl, Albumin 3,3 g/dl, Globulin 5,0 g/dl. CHF ec. MI/MS TR/AS/PS PH Pneumonia Dispepsia - Istirahat - Diet jantung II - IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro. - Furosemid amp 1x1 i.v. - Digoksin 2x1/2 tab. - Aspilat 1x80mg - Antasid syr 3x1c - Ciprofloxasin 2x1 flash - Ambroxol 3x1c Laxadin syr 3x1c B1, B6, B12 3x1 KCl 1x1 Parasetamol 500 mg (k/p) Ekokardiografi Monitor cairan dan elekrolit 1 September 2009 Batuk kering, mual, tiap batuk mau muntah, demam. Tampak sakit sedang Compos mentis 90/60 mmHg 120 x/menit 28 x/ menit 38,2 0C Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik(-) JVP (5+2) cmH2O

Genitalia Ekstremitas Laboratorium

Rencana Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher

16

Pembesaran KGB (-) Thorax: Jantung I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VI P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VI A : HR 120 x/ menit, reguler, murmur (+)sistolik grade III punctum maximum di katup mitral, gallop (-) vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua paru, wheezing (-) I : datar P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+). P : thympani, shifting dullness (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-) Clubing finger (+) Sianosis (-) BB: 40 kg. Urinalisa: Sel epitel +, Leukosit 8-10/LPB Eritrosit 20-25/LPB Silinder (granula) +, Protein +, Glukosa (-), Nitrit (-). CHF ec. MI/MS TR/AS/PS PH Pneumonia Dispepsia ISK -- DD/ Cystitis - Istirahat - Diet jantung III - O2 4 liter - IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro. - Furosemid amp 1x1 i.v. - Digoksin 2x1/2 tab. - Aspilat 1x80mg - Antasid syr 3x1c - Ranitidin 2x150 mg - Ciprofloxasin 2x1 flash - Ambroxol 3x1c Laxadin syr 3x1c B1, B6, B12 3x1 KCl 1x1 Parasetamol 500 mg k/p - Echocardiografi - Kultur urin

Paru Abdomen

Genitalia Ekstremitas

Laboratorium A

Rencana

17

Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung

2 September 2009 Batuk kering, sesak napas. Tampak sakit sedang Compos mentis 100/80 mmHg 110 x/menit 26 x/ menit 37,6 0C Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik(-) JVP (5+2) cmH2O Pembesaran KGB (-) I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VI P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VI A : HR 110 x/ menit, murmur (+) sistolik grade III punctum maximum di katup mitral, gallop (-) vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua paru, wheezing (-) I : datar P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus costae, lien tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+). P : thympani, shifting dullness (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-) Clubing finger (+) Sianosis (-) BB: 40 kg. CHF ec. MI/MS fs NYHA III TR/AS/PS PH Pneumonia Dispepsia ISK - Istirahat (posisi setengah duduk) - O2 4 liter - Diet jantung II - IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro. - Furosemid amp 1x1 i.v. - Digoksin 1x1/2 tab. - Aspilat 1x80mg - Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1 - Ciprofloxasin 2x1 flash

Paru Abdomen

Genitalia Ekstremitas

18

Rencana

OBH 3x1c Antasid syr 3x1c Ranitidin 2x10 mg - Laxadin syr 3x1c B1, B6, B12 3x1Parasetamol 500mg (k/p) Ekokardiografi Monitor cairan dan elektrolit 3 September 2009 Batuk bercak darah, gatal tenggorokan, sesak napas. Tampak sakit sedang Compos mentis 100/80 mmHg 110 x/menit 26 x/ menit 37,6 0C Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik(-) JVP (5+2) cmH2O Pembesaran KGB (-) I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VI P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VI A : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III punctum maximum di katup mitral, gallop (-) vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua paru, wheezing (-) I : datar P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+). P : thympani, shifting dullness (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-) Clubing finger (+) Sianosis (-) BB: 40 kg. CHF ec. MI/MS fs NYHA IV TR/AS/PS PH Pneumonia
19

Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung

Paru Abdomen

Genitalia Ekstremitas

Rencana

Dispepsia ISK - Istirahat (posisi setengah duduk) - O2 4 liter - Diet jantung II - IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro. - Furosemid amp 1x1 i.v. - Digoksin 1x1/2 tab. - Aspilat 1x80mg - Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1 - Ciprofloxasim 2x1 flash - OBH 3x1c - Antasid syr 3x1c - Ranitidin 2x10 mg - Laxadin syr 3x1c B1, B6, B12 3x1Parasetamol 500 mg (k/p) - Konsul divisi Kardiologi - Ekokardiografi - Hb, WBC, LED, hitung jenis, ureum, kreatinin, Na, K, Profil lipid, LDH, CRP. - Monitor cairan dan elektrolit 4 September 2009 Batuk berkurang. Tampak sakit sedang Compos mentis 100/80 mmHg 92 x/menit 20 x/ menit 35,5 0C Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik(-) JVP (5+2) cmH2O Pembesaran KGB (-) I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VI P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VI A : HR 92 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di punctum maximum di katup mitral, gallop (-) vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua paru, wheezing (-) I : datar P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba, nyeri tekan epgastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+).

Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung

Paru Abdomen

20

Genitalia Ekstremitas

P : thympani, shifting dullness (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-) Clubing finger (+) Sianosis (-) BB: 40 kg.

Laboratorium

Rencana

Hematologi: Hb: 12 g/dl, Leukosit: 9300/mm3, LED: 8 mm/jam, hitung jenis 0/0/0/68/30/2%. Kimia Klinik: CT: 77mg/dl, HDL 9mg/dl, LDL 44 mg/dl, TG 124 mg/dl, LDH 697 mg/dl, Ureum 53 mg/dl, Kreatinin 0,9 mg/dl, Natrium 130 mmol/l, Kalium 4,1 mmol/l. Seroimunologi: CRP (+) Echo: LV dilatasi, LA dilatasi, LVH (-), LV EF n, CEF 89,3 %, PR moderate, TR mild, Mitral valve prolaps severe (PMC flacid MR), susp. ruptur chorda. CHF ec. MI/MS fs NYHA III AV block grd. I, PML flail MR severe susp. ruptur chordae TR/AR Susp. Endokarditis ISK - Istirahat (posisi setengah duduk) - O2 4 liter - Diet jantung II - IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro. - Furosemid amp 1x1 i.v. - Digoksin 1x1/2 tab. - Spiranolakton 1x 12,5 mg - KCl 1x1 - Laxadin syr 3x1c - Ceftriakson 2x1 gr i.v. (ciprofloxasin stop) B1, B6, B12 3x1 - Kultur darah - Kultur urin - Kultur sputum - Monitor cairan dan elektrolit 5 September 2009 Batuk berkurang Tampak sakit sedang Compos mentis 100/80 mmHg 100 x/menit 24 x/ menit 36,1 0C

Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik

21

Kepala Leher Thorax: Jantung

Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik(-) JVP (5+2) cmH2O Pembesaran KGB (-) I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VI P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VI A : HR 100 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III punctum maximum di katup mitral, gallop (-) vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua paru, wheezing (-) I : datar P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan supra pubic (+). P : thympani, shifting dullness (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-) Clubing finger (+) Sianosis (-) BB: 40 kg

Paru Abdomen

Genitalia Ekstremitas

Laboratorium

Mikroskopis : Gram (-) basil (+) Leukosit : 8-10/lpb Eritrosit : 0-1/lpb Hasil Biakan : Klebsiella pneumoniae Jumlah koloni : > 100.000/ml CHF ec. MI/MS fs NYHA III AV block grd. I PML flail MR severe susp. ruptur chordae TR/AR Susp. Endokarditis ISK - Istirahat (posisi setengah duduk) - O2 4 liter - Diet jantung II - IVFD D5 + 1 amp dobuject gtt VIII/mnt. Mikro. - Furosemid amp 1x1 i.v. - Aspilat 1x80mg - Spiranolakton 1x 12,5 mg - Ceftriaxon 2x1 gr - KCl 1x1 - Digoksin 1x tab - OBH 3x1c - Omeprazole 1x20mg - Laxadin syr 3x1c B1, B6, B12 3x1

22

Rencana Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung

Monitor cairan dan elektrolit Hasil kultur 6 September 2009 Batuk berkurang. Tampak sakit sedang Compos mentis 100/80 mmHg 100 x/menit 24 x/ menit 36,1 0C Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik(-) JVP (5+2) cmH2O Pembesaran KGB (-) I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis teraba LAA sinistra ICS VI P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VI A : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III punctum maximum di katup mitral, gallop (-) vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua paru, wheezing (-) I : datar P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba,nyeri tekan epigastrium(+),supra pubik(-). P : thympani, shifting dullness (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-) Clubing finger (+) Sianosis (-) BB: 40 kg. CHF ec. MI/MS fs NYHA III AV block grd. I PML flail MR severe susp. ruptur chordae TR/AR Endokarditis ISK - Istirahat (posisi setengah duduk) - Diet jantung II - IVFD D5 mikro gtt x/mnt. ( drip dobutamin stop) - Furosemid amp 1x1 i.v. - Spiranolakton 1x 12,5 mg - Aspilat 1x80mg - Ceftriaxon 2x1 gr - Digoksin 1x1/2 tab. - KCl 1x1 - OBH 3x1c - Omeprazole 1x20 mg

Paru Abdomen

Genitalia Ekstremitas

23

Rencana Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung

- Laxadin syr 3x1c B1, B6, B12 3x1 Monitor cairan dan elektrolit 8 September 2009 Batuk Tampak sakit sedang Compos mentis 100/80 mmHg 100 x/menit 22 x/ menit 36,1 0C Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik(-) JVP (5+2) cmH2O Pembesaran KGB (-) I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak teraba P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VI A : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III di katup mitral, trikuspid, dan aorta dan pulmonal, gallop (-) vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal paru kedua paru, wheezing (-) I : datar P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+) P : thympani, shifting dullness (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-) BB: 40 kg. CHF ec. MI/MS fs II-III AV block grd. I PML flail MR severe susp. ruptur chordae TR/AR Endokarditis - Istirahat (posisi setengah duduk) - Diet jantung II - IVFD D5 mikro gtt x/mnt. - Furosemid amp 1x1 i.v. - Spiranolakton 1x 12,5 mg - Aspilat 1x80mg - Ceftriaxon 2x1 gr - Digoksin 1x1/2 tab. - KCl 1x1 - OBH 3x1c - Omeprazole 1x20 mg - Laxadin syr 3x1c

Paru Abdomen

Genitalia Ekstremitas A

24

Rencana Tanggal S O: Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernapasan Temperatur Keadaan spesifik Kepala Leher Thorax: Jantung

- B1, B6, B12 3x1 Monitor cairan dan elektrolit Hasil kultur 10 September 2009 Batuk berkurang Tampak sakit sedang Compos mentis 100/60 mmHg 92 x/menit 22 x/ menit 36,1 0C Conjungtiva palpebra pucat (-) Sklera ikterik(-) JVP (5+2) cmH2O Pembesaran KGB (-) I : ictus cordis tidak terlihat P : ictus cordis tidak teraba P : batas atas ICS II, batas kanan Linea Sternalis dextra, batas kiri LAA sinistra ICS VI A : HR 110 x/ menit, murmur (+)sistolik grade III punctum maximum di katup mitral, gallop (-) vesikuler normal, ronkhi basah sedang (+) di basal kedua paru, wheezing (-) I : datar P : lemas, hepar teraba 2 jari di bawah arcus coatae, lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+) P : thympani, shifting dullness (-) A : bising usus (+) normal Tidak diperiksa Edema (-), Clubing finger (+), Sianosis (-) BB: 40 kg. CHF ec. MI/MS fs NYHA II AV block grd. I PML flail MR severe susp. ruptur chordae TR/AR Endokarditis - Istirahat (posisi setengah duduk) - Diet jantung II - IVFD D5 mikro gtt x/mnt. - Furosemid amp 1x1 i.v. - Spiranolakton 1x 12,5 mg - Aspilat 1x80mg - Ceftriaxon 2x1 gr - Digoksin 1x1/2 tab. - KCl 1x1 - OBH 3x1c - Omeprazole 1x20 mg
25

Paru Abdomen

Genitalia Ekstremitas A

Rencana

- Laxadin syr 3x1c - B1, B6, B12 3x1 Os boleh pulang

Daftar Pengawasan Cairan


Tanggal/ Jam 31-08-09 01-09-09 02-09-09 03-09-09 04-09-09 05-09-09 07-09-09 08-09-09 09-09-09 10-09-09 Makan 100 100 100 100 100 100 100 100 INTAKE Minum Infus 800 1200 750 750 750 1250 500 600 750 1000 200 300 300 300 500 500 500 400 300 OUTPUT BAK IWL 600 400 1400 300 750 300 700 500 600 800 1200 400 400 400 400 400 400 400 400 400 Selisih - 150 - 350 + 400 - 50 + 300 + 500 0 +100 - 50 - 300

Total 900 1500 1150 1150 1150 1750 1000 1200 1250 1400

BAB 50 50 50 50 50 50 100 100 100 100

Total 1050 1850 750 1200 750 1150 1000 1100 1300 1700

26

BAB III ANALISIS KASUS

Gagal jantung adalah keadaan patofisiologik dimana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Definisi gagal yaitu relatif terhadap kebutuhan metabolik tubuh, penekanan arti gagal ditujukan pada fungsi pompa jantung secara keseluruhan. Istilah gagal miokardium ditujukan spesifik pada fungsi miokardium, gagal miokardium umumnya mengakibatkan gagal jantung, tetapi mekanisme kompensatorik sirkulasi dapat menunda atau bahkan mencegah perkembangan menjadi gagal jantung dalam fungsi pompanya.1 Dari kasus kali ini diagnosis fungsional yaitu CHF. Hal didasarkan pada kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua kriteria minor yaitu:3 Kriteria mayor: 1. Paroksismal nocturnal dispneu 2. Distensi vena leher 3. Ronki paru 4. Kardiomegali 5. Edema paru akut 6. Gallop s3 7. Peninggian tekanan vena jugularis 8. Refluks hepatojugular Kriteria minor: 1. Edema ekstremitas 2. Batuk malam hari 3. Dispnea deffort 4. Hepatomegali 5. Efusi pleura 6. Penurunan kapasitas vital

27

7. Takikardi (> 120 x/menit) Pada pasien ini didapatkan tiga kriteria mayor. Pertama terdapatnya paroksismal nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan ronki basah sedang di basal kedua paru. Ketiga, dari hasil pemeriksaan fisik perkusi jantung, didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas jantung kanan terdapat pada linea sternalis dekstra, batas kiri pada linea axillaris anterior sinistra, dan batas atas pada ICS II. Hal yang sama juga didapatkan dari hasil rontgen yang menyatakan bahwa pada pasien terdapat kardiomegali. Keempat terdapat peninggian tekanan vena jugularis yaitu (5+2) cmH2O.2,3,4 Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan batuk malam hari. Kedua terdapatnya dispnue deffort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien mengeluh sesak saat berjalan ke sumur ( 50 m). ketiga didapatkan hepatomegali dari pemeriksaan fisik yaitu 2 JBAC ( 3 cm). keempat berdasarkan pemeriksaan rontgen thorax didapatkan efusi pleura. Oleh karena itu pada pasien ini kami simpulkan diagnosis fungsionalnya adalah CHF.3,4 Diagnosis anatomi ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik di mana pada auskultasi jantung terdengar murmur pada keempat katup jantung. Hal ini bersesuaian dengan hasil ekokardiografi yang menyatakan bahwa pada pasien ini terjadi MVD (multi valve disease).2,3,4 Diagnosis etiologi yaitu RHD (Rheumatic Heart Disease). Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan kriteria Jones yang dimodifkasi oleh AHA, yaitu:3,5,9 Kriteria mayor: 1. poliartritis 2. karditis 3. korea 4. nodul subkutaneus 5. eritema marginatum Kriteria minor: 1. klinis: suhu tinggi 2. sakit sendi : atralgia 3. riwayat pernah menderita DR/PJR

28

Dari kriteria di atas, ditemukan 1 kriteria mayor yaitu carditis dimana ditemukannya bising sistolik pada keempat katup jantung dan os mengeluh dadanya berdebar-debar. Untuk kriteria minor ditemukan adanya nyeri pada persendian yang berpindah-pindah. Mulai dari persendian pada lutut, bahu dan siku. Kriteria minor kedua yaitu pasien sering mengalami demam tinggi yang hilang timbul, flu, dan batuk yang berulang-ulang sejak kecil. Dari gejala di atas dapat ditegakkan diagnosis bahwa pasien menderita RHD.

29

Daftat Pustaka

1. Ismail. Gagal jantung kongestif. [Online] 1 Mei 2009 [akses 10 September 2009]. Available from: URL: http://www.gagal-jantung-kongestif.co.id.html. 2. Brashaers, Valentina L. Gagal jantung kongestif. Dalam: Aplikasi klinis patofisiologi, pemeriksaan dan manajemen. 2nd ed. Jakarta: EGC.2007. p53-5. 3. Rani, A. Aziz, dkk. Gagal jantung kronik. Dalam: Panduan pelayanan Medik, perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Jakarta: PB PAPDI. 2008,54-56. 4. Panggabean MM. Gagal Jantung. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Pusat Penerbitan IPD FK UI: Jakarta, 2006, 1503-1504. 5. Dayer M, Cowie MR. Heart failure: diagnosis and healthcare burden. Clin Med 2004;4:13-8. 6. Mc Murray JJ, Pfeffer MA. Heart failure. Lancet 2005;365:1877-89 7. Braunwald E. Heart failure and cor pulmonale. Harrisons Principle of Internal Medicine. 16 ed. Chicago: McGraw-Hill; 2005. P. 1367.

30