DBD

Pendahuluan Demam Berdarah adalah salah satu penyakit infeksi yang serius dan dikenal pula dengan sebutan DBD (Demam Berdarah Dengue). Penyakit Demam Berdarah atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Kedua jenis nyamuk ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air.

Etiologi : merupakan infeksi yang disebabkan oleh virus dengue (DEN 1,2,3,4) BAB II Anamnesis Keluhan utama : demam, lesu, muntah Pertanyaan anamnesis : Sudah demam berapa lama? Apakah panasnya naik turun? Apa ada rasa nyeri di belakang kepala? Disekitar rumah apa ada yang terkena demam berdarah juga? Apa ada nyeri perut? Apa tenggorokan terasa sakit? Frekuensi muntah? Sudah diberi obat apa? Anamnesis Point anamnesis demam : mulai kapan, tipe panas (terus menerus, naik turun, periode normal), sifat (summer/tinggi), rasa panas/meriang panas, gejala gejala yang menyertai (nyeri kepala,

nyeri retroorbita, mialgia/arthralgia, mual, muntah, nyeri perut, manifestasi perdarahan, BAB dan BAK (CONTOH ANAMNESIS) Keluhan Utama Keluar darah dari hidung sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit Riwayat Perjalanan Penyakit 6 hari SMRS pasien mengeluh demam, demam tinggi dan hilang timbul, pasien mengeluh kadang-kadang menggigil, sakit kepala berat (+), nyeri retrorbital (-), badan lesu (+), nyeri tulang dan sendi (+), tanda-tanda perdarahan (-), mual (+), muntah (+), muntah berisi sisa makanan yang dimakan, nyeri perut (-), penurunan nafsu makan (+), batuk (-), BAK dan BAB normal. Pasien hanya istirahat di tempat tidur. 3 hari SMRS pasien mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi, sakit kepala (+), nyeri retrorbital (-), badan lesu (+), nyeri tulang dan sendi (+), tanda-tanda perdarahan (-), mual (+), muntah (+), muntah berisi sisa makanan yang dimakan, nyeri perut (-), penurunan nafsu makan (+), batuk (-), BAK dan BAB normal. 1 hari SMRS pasien mengeluh demam meninggi, hilang timbul, kadang-kadang menggigil, sakit kepala (+), nyeri retrorbital (-), badan lesu (+), nyeri tulang dan sendi (+), tanda-tanda perdarahan (+), mual (+), muntah (+), muntah berisi sisa makanan yang dimakan, nyeri perut (-), penurunan nafsu makan (+), batuk (-), BAK dan BAB normal. pasien akhirnya memutuskan untuk berobat ke RSMH.

Pemeriksaan fisik 1. Inspeksi : ada petechiae, lidah dan tonsil normal, pharyng hiperremis 2. Palpasi : petechiae tidak hilang waktu ditekan, nyeri tekan epigastrium, hepar lien tidak teraba. Pemeriksaan Laboratorium

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik kepada pasien etiologinya antara lain : 1. Nyamuk aedes aegypti : karena pemukiman tempat tin ggalnya padat, dengan rumah yang letaknya berdempetan, dan banyak ditemukan kaleng kosong, pot bunga yang berisi air. Ini kemungkinan besar tempat berkembang biak nyamuk Aedes aegypti. 2. Petechiae dan nyeri epigastrium merupakan gejala khas dari demam berdarah. 3. Nilai trombosit yang kurang dari 100.000 (Trombositopenia) dan nilai hematokrit meningkat menunjukan adanya kebocoran plasma darah karena peningkatan permeabiltis kapiler darah. 4. Limfositosis menunjukan adanya infeksi akut virus, eosinopenia menunjukan infeksi berat, neutropenia adanya infeksi virus seperti dengue, influenza, mononucleosis.

Criteria diagnosis : 1. Criteria klinis Demam tinggi mendadak terus menerus selama 2 sampai 7 hari dengan sebab yang tidak jelas (tipe demam bifasik) Manifestasi perdarahan : uji tourniquet positif, dan atau perdarahan spontan, petekia, ekimose, perdarahan gusi dan hematemesis/ melena Hepatosplenomegali Tanpa atau dengan gejala gejala syok sperti : nadi lemah, cepat dan kecil sampai tak teraba. Tekanan nadi turun menjadi 20 mmHg atau kurang

Kulit yang terasa lembab dan dingin terutama daerah akral (ujung jari tangan kaki dan hidung) Sianosis di mulut, ujung jari tangan dan kaki

2. Kriteria Laboratoris Trombosit<100.000 g/dl Hemokonsentrasi yang ditandai dengan peninggian nilai hematokrit sebesar 20% atau lebih disbanding masa konvalesen Penegakan diagnosis DBD adalah 2 kriteria klinis pertama ditambah

trombositopenia dan hemokonsentrasi 3. Demam pada DHF berpola saddle back Hari 1 2 demam naik Hari 3 4 demam turun Hari 5 6 demam naik 4. Derajat DHF Derajat I : Demam mendadak 2-7 hari disertai dengan gejala khas dan satu-

satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet positif Derajat II lainnya Derajat III : Derajat II ditambah dengan kegagalan sirkulasi ringan yaitu nadi : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan di kulit/perdarahan

cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20mmHg), hipotensi (sistolik <80mmHg) disertai dengan kulit dingin, lembab dan penderita gelisah. Derajat IV : Derajat III ditambah renjatan berat dengan nadi tidak teraba dan

tekanan darah yang tidak terukur,penurunan kesadaran

Penatalaksanaan Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. Pemeliharaan volume cairan

sirkulasi

dan

istirahat.

Seperti

diberi

minum

1,5-2

liter

dalam

24

jam.

Jika pasien tidak bisa peroral, diberikan melalui intravena (Ringer Laktat). Pemberian antibiotik bukannya tidak boleh dilakukan tetapi diberikan dengan kondisi tertentu seperti kemungkinan terjadinya infeksi sekunder / infeksi nosokomial dalam kurun waktu 3x24 jam jika dirawat di rumah sakit. Pada kasus ini pemberian terapi sesuai dengan rekomendasi secara teori yaitu terapi suportif berupa cairan infus Ringer Laktat untuk mengganti kehilangan cairan serta roborantia. Juga diberikan terapi simptomatis berupa antimuntah dan antipiretik 1. Terapi penggantian cairan a. Sebelum terjadi DSS RL b. Sesudah terjadi DSS koloid atau kristaloid 2. Diet (hati hati pada perdarahan lambung) 3. Antasid 4. Antibiotik bila ada leukositosis

Nyamuk Aedes aegypti :

Berdiam dalam rumah terutama di tempat gelap Menggigit saat pagi hari dan sore hari. Berkembang biakdi air yang jernih Tidak ada cara untuk membedakan nyamuk yang membawa virus dengue atau tidak daur hidup Aedes aegypti betina yang mengisap darah sedangkan jantan mengisap keringat

Mekanisme

Terjadinya

Demam

Demam dapat timbul dari terpaparnya tubuh manusia terhadap pirogen eksogen yang kemudian akan mengakibatkan terstimulasinya pirogen endogen untuk melindungi tubuh dan menciptakan kekebalan melawan pirogen eksogen tersebut, atau disebabkan pengaruh pirogen endogen itu sendiri. Contoh pirogen endogen yanga ada dalam tubuh adalah interleukin-1 (IL-1), interferon, dan tumor necrosis factor (TNF). IL-1 berperan penting dalam mekanisme pertahanan tubuh yaitu antara lain dapat menstimulasi limfosit T dan B, mengaktivasi netrofil, merangsang sekresi reaktan (Creactive protein, haptoglobin, fibrinogen) dari hepar, mempengaruhi kadar besi dan seng plasma dan meningkatkan katabolisme otot. IL-1 bereaksi sebagai pirogen yaitu dengan merangsang sintesis prostagalndin E2 di hipotalamus, yang kemudian bekerja pada pusat vasomotor sehingga meningkatkan produksi panas sekaligus menahan pelepasan panas, sehingga menyebabkan demam. TNF (cachectin) juga mempunyai efek metabolisme dan berperan juga pada penurunan berat badan yang kadang-kadang diderita setelah seseorang menderita infeksi. TNF bersifat pirogen melalui dua cara, yaitu efek langsung dengan melepaskan prostaglandin E2 dari hipotalamus atau dengan merangsang perlepasan IL-1. Sedangkan, alpha-interferon (IFN-) adalah hasil produksi sel sebagai respons terhadap infeksi virus.

Prostaglandin yang dihasilkan pirogen-pirogen itu kemudian mensensitisasi reseptor dan diteruskan oleh resptor sampai hypotalamus yang akan menyebabkan peningkatan derajat standart panas hypotalamus (Hypotalamic Termostat). Peningkatan derajat standart panas hypotalamus inilah yang akan memicu sistem pengaturan suhu tubuh (termoregulation) untuk meningkatkan suhu, maka terjadilah demam.

Dangue Haemorragic Fever Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) Adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Famili Flaviviridae, dengan genusnya adalah flavivirus. Virus ini mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda, tergantung dari serotipe virus Dengue. Virus Dengue merupakan virus RNA untai tunggal, genus flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu Den-1, 2, 3 dan 4. Struktur antigen ke-4 serotipe ini sangat mirip satu dengan yang lain, namun antibodi terhadap masing-masing serotipe tidak dapat saling memberikan perlindungan silang.. Variasi genetik yang berbeda pada ke-4 serotipe ini tidak hanya menyangkut antar serotipe, tetapi juga didalam serotipe itu sendiri tergantung waktu dan daerah penyebarannya. Pada masing-masing segmen codon, variasi diantara serotipe dapat mencapai 2,6 ? 11,0 % pada tingkat nukleotida dan 1,3 ? 7,7 % untuk tingkat protein. Perbedaan urutan nukleotida ini ternyata menyebabkan variasi dalam sifat biologis dan antigenitasnya. Virus Dengue yang genomnya mempunyai berat molekul 11 Kb tersusun dari protein struktural dan non-struktural. Protein struktural yang terdiri dari protein envelope (E), protein pre-membran (prM) dan protein core (C) merupakan 25% dari total protein, sedangkan protein non-struktural merupakan bagian yang terbesar (75%) terdiri dari NS-1 ? NS-5. Dalam merangsang

pembentukan antibodi diantara protein struktural, urutan imunogenitas tertinggi adalah protein E, kemudian diikuti protein prM dan C. Sedangkan pada protein non-struktural yang paling berperan adalah protein NS-1. Patofisiologi Demam Berdarah Patogenesis DBD tidak sepenuhnya dipahami, namun terdapat dua perubahan patofisiologis yang menyolok, yaitu Meningkatnya permeabilitas kapiler yang mengakibatkan bocornya plasma, hipovolemia dan terjadinya syok. Pada DBD terdapat kejadian unik yaitu terjadinya kebocoran plasma ke dalam rongga pleura dan rongga peritoneal. Kebocoran plasma terjadi singkat (24-48 jam). Hemostasis abnormal yang disebabkan oleh vaskulopati, trombositopeni dan koagulopati, mendahului terjadinya manifestasi perdarahan. Aktivasi sistem komplemen selalu dijumpai pada pasien DBD. Kadar C3 dan C5 rendah, sedangkan C3a serta C5a meningkat. Mekanisme aktivasi komplemen tersebut belum diketahui. Adanya kompleks imun telah dilaporkan pada DBD, namun demikian peran kompleks antigen-antibodi sebagai penyebab aktivasi komplemen pada DBD belum terbukti. Selama ini diduga bahwa derajat keparahan penyakit DBD dibandingkan dengan DD dijelaskan dengan adanya pemacuan dari multiplikasi virus di dalam makrofag oleh antibodi heterotipik sebagai akibat infesi Dengue sebelumnya. Namun demikian, terdapat bukti bahwa faktor virus serta respons imun cell-mediated terlibat juga dalam patogenesis DBD.

BAB III Kesimpulan Berdasarkan gambaran klinik dan hasil pemeriksaan yang telah dilaksanakan, pasien dapat dipastikan menderita demam berdarah derajat I (ringan). Pasien diharuskan untuk banyak beristirahat dan minum air agar tidak kekurangan cairan plasma. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Dengan terapi supportif yang intensif, maka prognosis penyakit pasien akan menjadi lebih baik.

ANALISIS KASUS

Salah satu penyakit infeksi yang dapat dihubungkan dengan perdarahan adalah demam berdarah dengue. Biasanya pada pasien DBD perdarahan dapat terjadi gejala perdarahan pada hari ke-3 atau ke-5 berupa petikie, purpura, ekimosis, hamatemesis, melena, dan epistaksis. Selain perdarahan, pada fase awal demam tinggi dapat terjadi pada pasien DBD. Demam merupakan salah satu gejala yang dapat menyertai berbagai penyakit dan merupakan manifestasi penting dari penyakit tersebut. Sering gejala demam ini dihubungkan dengan penyakit infeksi, tetapi kenyataan banyak pula penyakit non infeksi dapat menimbulkannya. Selain infeksi , demam bisa ditimbulkan oleh keganasan, inflamasi alergi & nonalergi, serta sebab-sebab lain yang tidak jelas. Demam merupakan manifestasi respon tubuh dalam menjaga keutuhan tubuh ( homeostasis ) terhadap benda asing ( mikroba, debu anorganik, zat-zat kimia ) atau yang dianggap beanda asing ( auto antigen/ autoantibodi ). Dalam menegakkan diagnosis dengan gejala demam perlu mengetahui riwayat perjalanan penyakit, epidemiologi, mengidentifikasi tipe demam dan didukung pemeriksaan fisik & laboratorium penunjang , meskipun pada beberapa kasus kita tidak mampu menegakkan dan kita mengkategorikannya dalam FUO. 1 Pada kasus DBD, virus dengue dibawa oleh nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus sebagai vector ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk tersebut. Infeksi yang pertama kali dapat member gejala sebagai demam dengue. Apabila orang itu mendapat infeksi berulang oleh tipe virus dengue yang berlainan akan timbul reaksi yang berbeda. DBD dapat terjadi bila seseorang yang telah terinfeksi dengue pertama kali, mendapat infeksi berulang virus dengue lainnya. Virus akan bereplikasi di nodus limpatikus regional dan menyebar ke jaringan lain, terutama ke sistem retikuloendotelial dan kulit secara bronkogen dan hematogen. Tubuh akan membentuk komplek virus-antibodi dalam sirkulasi darah sehingga akan mengaktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a sehingga permeabilitas dinding pembuluh darah meningkat. Akan terjadi juga agregasi trombosit yang melepaskan ADP, trombosit melepaskan vasoaktif yang bersifat meningkatkan permeabilitas kapiler dan melepaskan trombosit faktor 3 yang merangsang koagulasi intravaskular. Terjadinya

aktivasi faktor Hageman (faktor XII) akan menyebabkan pembekuan intravaskular yang meluas dan meningkatkan permeabilitas dinding pembuluh darah.3 Gejala klinis demam dengue amat bervariasi, dari yang ringan, sedang seperti DD, sampai ke DBD dengan manifestasi demam akut, perdarahan, serta kecenderungan terjadi renjatan yang dapat berakibat fatal. Masa inkubasi dengue antara 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Gejala prodromal meliputi nyeri kepala, nyeri berbagai bagian tubuh, anoreksia, menggigil dan malaise. Pada umumnya ditemukan sindroma trias, yaitu demam tinggi, nyeri pada anggota badan dan timbulnya ruam. Ruam biasanya timbul 5-12 hari sebelum naiknya suhu pertama kali, yaitu pada hari ketiga samapi hari kelima dan biasanya berlangsung selama 3-4 hari. Ruam bersifat makulopapular yang menghilang pada tekanan. Ruam mula-mula dilihat di dada, tubuh serta abdomen dan menyebar ke anggota gerak dan muka. Pada lebih dari separuh penderita gejala klinis timbul mendadak, disertai kenaikan suhu, nyeri kepala hebat, nyeri di belakang bola mata, punggung, otot dan sendi disertai rasa menggigil. Pada beberapa penderita dapat dilihat kurva yang menyerupai pelana kuda atau bifasik, tetepi pada penelitian selanjutnya bentuk kurva ini tidak ditemukan pada semua penderita sehingga tidak dianggap patognomonik. Anoreksia dan obstipasi sering dilaporkan; di samping perasaan tidak nyaman di daerah epigastrium disertai nyeri kolik dan perut lembek sering ditemukan. Pada stadium dini penyakit sering timbul perubahan dalam indra pengecap. Gejala klinis yang lain adalah fotofobia, keringat yang bercucuran, suara serak, batuk, epistaksis dan diuria. Demam menghilang secara lisis, disertai keluarnya banyak keringat. Lama demam berkisar 3,9 hari dan 4,8 hari. Kelenjar getah bening servikal dilaporkan membesar pada penderita, beberapa sarjana menyebutnya tanda Castelani, sangat patognomonik dan merupakan patokan berguna untuk membuat diagnosis banding.3,6 Untuk dapat menegakkan diagnosis demam dengue (DD), kriteria berikut harus dapat terpenuh dua atau lebih yaitu: nyeri kepala, nyeri retrorbital, mialgia/atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan (petikie dan uji bendung positif), leukopenia dan pemeriksaan serologi positif. Sedangkan untuk diagnosis DBD ditegakkan bila semua kriteria berikut terpenuhi yaitu: 1. 2. Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari, biasanya bifasik. Terdapat minimal satu manifestasi perdarahan berikut: uji bending positif; petikie, ekimosis, purpura; perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi); hematemesis atau melena.

3. 4.

Trombositopenia (trombosit < 100.000/ul) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) berikut: peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin; penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya; tanda kebocoran plasma seperti efusi plura, asites atau hipoproteinemia. 1,3

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, aru W. ilmu penyakit dalam edisi: IV jilid: 3 FKUI Mei 2007. p: 1709-1712. 2. Rahman b. DBD Available at : http://rahmanbudyono.wordpress.com/2009/01/28/makalahkesehatan_db/. Accessed 1 june 2009

3.________. Available at : http://one.indoskripsi.com/node/746. Accessed 1 june 2009 patog 4.________ Available at: http://puskesmasnanpermai.blogspot.com Accessed 1 june 2009 5. Ganong, W, F. Physiology. 22nd edition.The McGraw Hill Companies. New York :2005. 6. .________. Available at: http://www.blogdokter.net/2008/06/27/demam-berdarah-dengue/ . Accessed 2 june 2009.