PRESENTASI BOKONG

A. Presentasi Bokong / Letak Sungsang

Definisi
Presentasi bokong atau letak sungsang adalah suatu keadaan dimana janin
terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian
bawah kavum uteri
1
. Letak sungsang atau letak memanjang dengan bokong
terletak di bawah ditemuan sekitar 3-4%.
2
Letak sungsang juga ditemukan sekitar 2-4 %, Greenhill melaporkan 4-
4,5% Holland 2-3%, sedangkan Rumah Sakit dr. Pirngadi Medan terdapat 4,4 % ,
Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung terdapat 4,6% dan Rumah Sakit dr.
Mohammad Hoesin Palembang sebanyak 6,4%.

Batasan
2

Letak sungsang adalah letak membujur dari janin di dalam rahim dengan
bokong pada bagian bawah. Hubungan antara ekstermitas inferior terhadap
bokong menimbulkan bermacam-macam presentasi, sebgai berikut :
1. Presentasi bokong murni (hanya bokong yang teraba/ frank breech
presentation) yaitu kedua kaki menjungkit keatas terletak dekat kepala.
2. Presentasi bokong kaki
a. Sempurna (bokong dan kedua kaki teraba) : kedua kaki di samping
bokong.
b. Tidak sempurna (bokong dengan satu kaki teraba) : satu kaki
disamping bokong.
3. Presentasi kaki
a. Sempurna : kedua kaki merupakan bagian terendah
b. Tidak sempurna : bagian terendah satu kaki
4. Presentasi lutut
a. Sempurna : kedua lutut merupakan bagian terendah
b. Tidak sempurna : bagian terendah satu lutut
Dari bermacam macam letak sungsang, presentasi bokong murni terdapat paling
banyak (>60%), paling tidak ada pada kehamilan aterm.



Etiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan didalam uterus. Pada kehamilan lebih kurang 32 minggu, jumlah air
ketuban yang banyak sehingga memungkinkan bagi janin untuk bergerak dengan
leluasa. Janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letak lintang atau
letak sungsang. Namun pada kehamilan triwulan ketiga seiring dengan
berkembangnya janin semakin besar sehingga air ketuban relatif berkurang,
bokong akan dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uterus.
Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan kurang bulan
presentasi bokong lebih sering terjadi, sedangkan pada hamil cukup bulan dapat
dipengaruhi beberapa faktor antara lain : multiparitas, hamil kembar, hidramion,
hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit
5,6,7
.
Jika kehamilan mendekati aterm, bentuk fetus yang ovoid berniat
menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri sehingga fetus terletak memanjang
dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong akan terjadi jika terdapat
faktor-faktor yang dapat mengganggu penyesuaian diri fetus secara normal
terhadap kavum uteri, misalnya :
1. Faktor fetus : kembar, prematuritas, hidrosefalus, anensefalus, kaki
menjungkit, hidramnion dan oligohidramnion.
2. Faktor uterus : uterus kendor (grandemultipara), plasenta previa atau plasenta
terletak di fundus uteri dan kelainan bentuk uterus, misalnya uterus arkuatus
dan uterus septus.
Letak sungsang habitual mungkin disebabkan oleh faktor turunan dan
kecenderungan individual
2
.

Diagnosis
2

Gerakan fetus dirasakan di atas panggul dan di bawah pusat, serta
seringkali dirasakan sangat nyeri. Jika kehamilan hamper aterm, ibu merasakan
adanya benda keras di bawah arkus kostarum.
1. Pemeriksaan Luar
a. Leopold I
Di daerah fundus uteri teraba bagian keras, bundar dan balottemen.
b. Leopold III dan IV
Di atas simfisis teraba bagian yang tidak keras, bentuk tidak bundar dan
tidak keras. Jika diameter intertrokhanterika belum masuk pintu atas
panggul, tidak ada balottemen yang bergerak bebas di atas pintu atas
panggul.
c. Auskultasi denyut jantung fetus
Denyut jantung fetus biasanya terdengar terkeras pada punggung fetus
setinggi atau lebih tinggi dari pusat. Jika kepala fetus ditekan diantara jari
, denyut jantung fetus menjadi lambat.
2. Pemeriksaan Dalam
Pada pemeriksaan dalam akan teraba tuber ossis isyii, sakrum dengan
prosessus spinosus dan anus, dan jika bokong sudah turun lebih jauh akan
dapat diraba genitalia eksterna. Pada presentasi bokong kaki akan terba kaki di
samping bokong, sedangkan pada presentasi kaki akan teraba satu atau kedua
kaki di dalam vagina.
Tanda yang sangat penting ialah meraba os sakrum yang mempunyai
deretan prosessi spinosi sebagai krista sakralis media, sakrum merupakan
penunjuk.
Kadang-kadang sukar membedakan antara bokong dan muka terutama
ada partus yang lama yang menyebabkan bokong menjadi bengkak atau antara
kaki dan tangan.
Kaki Tangan
1. Jari kaki jauh lebih pendek 1. Jari tangan hampir sama
dibanding telapak kaki
2. Ujung jari-jari kaki hampir
pada satu garis lurus
3. Pada kaki terdapat 3 tonjolan
yaitu: kalkaneus, maleolus
medialis et lateralis
4. Ibu jari kaki tidak dapat
diregangkan
5. Telapak kaki tidak dapat
diluruskan dan tidak dapat
salaman
panjang dengan telapak
tangan
2. Ujung jari-jari tangan terletak
pada garis lengkung
3. Pada tangan terdapat ujung
ulna dan radius
4. Ibu jari tangan dapat
diregangkan
5. Telapak tangan dapat
diluruskan dan dapat salaman

3. Pemeriksaan rontgenologik dan ultrasonografi
Pemeriksaan ini dapat menentukan letak sungsang tetapi tidak dapat
menentukan hubungan antara eksteremitas inferior terhadapa panggul fetus

Penatalaksanaan
Mengingat bahayanya persalinan letak sungsang sebaiknya persalinan ini
dihindari. Untuk itu pada pemeriksaan antenatal dan dijumpai letak sungsang
maka sebaiknya dilakukan versi luar sehingga menjadi presentasi kepala. Versi
luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34-38 minggu. Dengan
memperhatikan indikasi dan kontraindikasinya. Sebelumnya diperiksa denyut
jantung janin dalam keadaan baik, apabila bokong telah turun, dipastikan apakah
bokong dapat dikeluarkan atau tidak dari rongga panggul, jika bokong tidak dapat
dikeluarkan maka versi luar tidak ada gunanya.
Pada persalinan letak sungsang dibutuhkan kesabaran dan ketelitian.
Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahya yang
mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan
yang bertujuan mempercepat kelahiran janin. Dilakukan pemeriksaan ada
tidaknya tanda-tanda untuk dilakukan seksio sesarea, antara lain kesempitan
panggul, plasenta previa, atau ada tumor pada jalan lahir. Jika tidak didapatkan
kelainan dan diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam maka dilakukan
pengawasan kemajuan persalinan.
Untuk melahirkan presentasi bokong ada beberapa cara :
1. Persalinan pervaginam
a. Persalinan Spontan secara Bracht
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri
b. Manual Aid (Ekstraksi Partial)
Janin dilahirkan sebagian oleh kekuatan ibu dan selanjutnya dibantu dengan
tenaga penolong
c. Ekstraksi Total
Janin dilahirkan sepenuhnya dengan kekuatan penolong
2. Persalinan perabdominam
Ada beberapa tahapan dalam persalinan dengan presentasi bokong, yaitu:
a. Fase lambat: yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat. Disebut fase
lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian janin
yang tidak berbahaya.
b. Fase cepat: yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut
fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas
panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oeh karena itu fase ini
harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan.
c. Fase lambat:yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.
Disebut fase cepat lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang
bertekanan tinggi, ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga
kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya
perdarahan intrakranial.

Memimpin persalinan dengan metode spontan Bracht. Cara ini merupakan
cara yang paling mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma pada
janin dan mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke
dalam jalan lahir.
Adapun teknik persalinan spontan bracht yang dilakukan pada janin yaitu
dengan cara:
segera setelah bokong lahir bokong dicekam secara Bracht yaitu kedua ibu jari
penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-jari lain memegang
daerah panggul.
Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari
Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak di bawah
simphisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin
didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan, hanya disesaikan dengan lahirnya
badan bayi. Dorongan Kristeler pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan
tindakan hiperlordosis.
Letakkan bayi di atas perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan
jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong
Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui
anak lahir sampai pusat tak maju lagi, metode Bracht dinyatakan gagal dan bahu
dapat dilahirkan secara klasik, Muler atau Lovset serta kepala bayi secara
Mauriceau.

Untuk melahirkan bahu terdapat beberapa metode antara lain :
1. Cara Klasik
- prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan
lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada diruangan
yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang
berada dibawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka
lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar
gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian lengan belakang
dilahirkan.
- kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi keatas sejauh mungkin, sehingga perut
janin mendekati perut ibu.
- bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan
lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampa
pada fossa cubiti kemudian lengan dengan gerakan seolah-olah lengan
bawah mengusap muka janin
- untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada kaki janin diganti dengan
tangan kiri penolong, dan ditarik curam kebawah sehingga punggung
janin mendekati punggung ibu.
- dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan
- tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar
menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu lalu kearah
belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.
2. Cara Muller
- melahirkan bahu depan dulu dengan ekstraksi lalu melahirkan bahu dan
lengan belakang.
- bokong dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari diletakkan
sejajar spina sakralis dan jari telunjuk pada krista iliaka serta jari lain
memegang paha depan. Janin ditarik securam mungkin untuk melahirkan
bahu depan sampai bahu depan tampak dibawah simfisis, dan lengan
depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.
- setelah bahu depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secra
femuro-pelviks diangkat keatas, sehingga bahu belakang lahir. Bila tidak
lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dikait dan dilahrirkan.
Cara muller ini memiliki keuntungan karena tangan penolong tidak
masuk jauh kedalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi dapat
diminimalisir.
3. Cara Lovset
- Prinsip persalinan Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah
lingkaran bolak-balik sambil melakukan traksi curam ke bawah sehingga
bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir di simfisis. Hal
ini disebabkan adanya inklinasi antar pintu panggul atas dengan sumbu
panggul dan bentuk kelengkungan panggul yang kelengkungan yang
depan lebih pendek dari yang belakang, sehingga bahu belakang selalu
berada lebih rendah dari bahu depan.

Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau (Veit-Smellie) dengan cara :
- Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam
jalan lahir dan jari tengah dimasukkan kedalam mulut serta jari telunjuk
dan jari keempat mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain
mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah
penolong seolah-olah janin dalam posisi menunggan kuda. Jari telunjuk
dan jari ketiga yang lain memegang leher dari arah punggung.
- Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah disertai
dengan asisten melakukan ekspresi kristeller. Lalu berturut-turut lahir
dagu, muka, dahi dan ubun-ubun besar maka lahirlah kepala janin.

Persalinan pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu;
1) Persalinan spontan (spontaneous breech)
Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara yang lazim dipakai
disebut cara BRACHT.

(1) Tahap pertama : fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan
umbilikus, spontan.
(2) Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut
(3) Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala. Teknik
hiperlordosis badan bayi.

2) Ekstraksi Parsial / EP (Manual aid / partial breech extraction)
Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong. Indikasi ekstraksi parsial antara lain, bila pertolongan
cara bracht gagal dan indikasi elektif karena sejak semula direncanakan
pertolongan dengan manual aid.
Tahapan dalam manual aid:
(1) Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan
(2) Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga
penolong baik secara klasik (Deventer),
Mueller atau Lovset.



Cara klasik (Deventer)

Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os.
sacrum dan jari lain dilipat paha. Janin ditarik kearah bawah,sehingga
scapula berada di bawah simfisis. Lahirkan bahu dan lengan belakang
kemudian lengan depan.

Cara Mueller

Tarik janin vertical kebawah,lalu dilahirkan bahu dan lengan depan.
Cara melahirkan bahu lengan depan bisa spontan atau dikait dengan
satu jari menyapu wajah. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki
keatas lalu bahu- lengan belakang dikait menyapu kepala.








Cara Lovset

Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka-belakang,
tubuhnya ditarik kebawah lalu lahirkan bahu serta lengan belakang.
Janin diputar 90
0
sehingga bahu depan menjadi bahu belakang.
Dikeluarkan seperti biasa

(3) Tahap ketiga : Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veit-smellie),
Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik atau dengan cunam
piper.

Cara Mauriceau (Veit-smellie)
Masukkan jari-jari dalam mulut (muka mengarah ke kiri =jari
kiri,mengarah ke kanan = jari kanan). Letakkan anak menunggang
pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk lalu tarik
kebawah sampai rambut dan kepala dilahirkan. Kegunaan jari dalam
mulut hanya untuk menambah fleksi kepala.

Cara Najouk
Satu tangan memegang leher janin dari depan,tangan lain memegang
leher pada bahu. Tarik janin kebawah dengan bantuan dorongan dari
atas simfisis.

Cara Wigand Martin Winckel

Satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin
sedangkan jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain
menekan diatas simfisis atau fundus.

Cara Prague terbalik

Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang. Satu
tangan memegang bahu janin dari belakang,tangan lain memegang
kaki lalu menarik janin kearah perut ibu dengan kuat.

3) Ekstraksi Total / ET (Total breech extraction)
Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini
dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk menolong
persalinan dengan ekstraksi total.







Prognosis
2

1. Prognosis Ibu
Karena kemungkinan melakukan tindakan operatif lebih sering baik tindakan
pervaginam maupun seksio sesaria maka morbiditas ibu akan lebih tinggi
disbanding dengan morbiditas ibu pada persalinan presentasi belakang
kepala, persalinan biasanya berlangsung tidak lebih lama disbanding dengan
persalinan pada presentasi belakang kepala; lama persalinan rata-rata 9,2 jam
pada primigravida dan 6,1 jam pada multigravida.
2. Prognosis Fetus
Angka kematian perinatal disebabkan oleh karena;
a. Letak yang abnormal
Bahaya pada fetus matur hampir 3 kali disbanding dengan presentasi
belakang kepala.
b. Prematuritas dan kemunduran tumbuh
Setelah kehamilan 20 minggu, berat fetus yang lahir pada letak sungsang
lebih kecil disbanding dengan berat fetus pada persalinan non-sungsang.
c. Kelainan kongenital
6,3 % pada presentasi bokong disbanding dengan 2,4% pada presentasi
non bokong
d. Faktor mekanik pada persalinan
Tekanan tali pusat tertekan diantara kepala dan pintu atas panggul.
Setelah bokong sampai umbilicus lahir tali pusat akan tertekan diantara
kepala dan pintu atas pangul. Supaya jabang bayi lahir hidup, waktu
yang diperlukan antara lahirnya tali pusat dan kepala maksimum menit
Prolapsus funikuli terjadi terutama pada presntasi bukan bokong murni
Perdarahan intracranial. Robekan antara tentorium serebri dapat
menyebabkan perdarahan intracranial melahirkan kekala secara
mouriceau dapat menimbulkan robekan pada plexus brachialis,
robekan atau pseudodivertikula pada faring dan kerusakan pada
muskulus sternomastoideus, yang dapat menyebabkan tortikollis.
Robekan pada organ, robekan pada vesika urinaria jika vesika urinaria
penuh, kerusakan spinal cord, hepar, glandula adrenalis dan lien.
Pada tindakan ekstraksi,terutama jika disertai dengan tekanan diatas
simfisis pada kepala, medulla dapat menonjol melalui foramen
magnum kedalam canalis spinalis pada fetus prematurus bokong sudah
lahir sebelum pembukaan lengkap sehingga kepala sukar lahir dan
memerlukan ekstraksi yang lebih kuat.
e. Besar fetus
Kematian perinatal atau trauma meningkat pada jabang bayi dengan berat
badan lebih dari 2500 gram.
Pada umumnya presentasi bokong murni merupakan presentasi yang lebih baik
disbanding dengan presentasi bokong lainnya dalam membuka serviks.
Sebaliknya apabila ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan, presentasi kaki
merupakan presentasi yang lebih baik disbanding dengan presentasi bokong
lainnya.

Komplikasi
2

Ekstraksi total kadang-kadang dapat menimulkan komplikasi sebagai berikut.
1. Pada ekstraksi kaki, kadang-kadang kaki yang terpegang ialah kaki belakang
sehingga trokanter depan tersangkut pada ramus pubis
2. Kesukaran melahirkan bahu
Etiologi :
Kedua lengan menjungkit keatas
Satu atau kedua tangan terletak di kuduk
3. Kesukaran melahirkan kepala
Etiologi :
Kepala diatas pintu atas panggul Kepala dalam sikap defleksi dilahirkan
dengan cara Wigand-martin-winckel
Pembukaan serviks belum lengkap. Jika kepala telah masuk ke dalam
panggul. Serviks disayat dengan cara duhersen pada posisi jam 10, 2 dan 6,
kemudian kepala dilahirkan dengan cara mouriceau atau dengan cunam;
supaya jaang bayi dapat bernafas, peinium direngangkan dengan tangan
atau denan speculum lebar dan vagina dibersihkan; faring fetus dapat
dimasuki catheter karet
4. Seksio sesaria
Indikasi seksio sesaria pada letak sungsang ialah jika persalinan tidak berjalan
lancar misalnya :
a. Kesempitan pangul atau panggul diduga sempit
b. Disproporsi feto-pelvic
c. Pada rontgenogram kepala fetus dalam sikap defleksi maksimum.
Sikap defleksi dengan hiperotasi jarang menggangu persalinan pevagianam karena
keadaan ini dapat menjadi normal sponta; seksio sesaria dikerjakan atas indikasi
adanya factor lain pada sikap abnormal misalnya defleksi kolumna servikalis.












































DAFTAR PUSTAKA


1. Saifuddin AB. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo.
2. Supono. 1985. Ilmu Kebidanan : Bagian Patologi. Edisi Pertama. Palembang.
Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum FK Unsri.
3. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams
Obstetrics. 22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division,
509-536.
4. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from:
http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html.
5. Sastrawinata, et all. editor. 2003. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri
Patologi Edisi 2. Jakarta: EGC.
6. De Cherney, Alan H. 2003. Current Obstetric and Gynecologic Diagnmosis
and Treatment. 9thEdition. India: The McGraw Hill Companies Inc.
7. Krishadi, Sofie R.et all. editor. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri
dan Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian Pertama. Bandung.
Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan RSHS.