BAB 1

LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
NamaPenderita

: Tn. B

JenisKelamin

: Laki-laki

Nomor RM

: 112328

Umur

: 55tahun

Alamat

: Jl. Trikora Manokrawi

TanggalPemeriksaan

: 30/04/2015

Nama RS

: RSI FAISAL

Anamnesis

: Autoanamnesis

ANAMNESIS TERPIMPIN
Keluhan Utama
Mata kuning
Riwayat penyakit sekarang
Dialami sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. 3 hari berikutnya seluruh
tubuh terlihat kuning. Pasien juga mengeluh nyeri disekitar ulu hati, nyeri
dirasakan hilang timbul, dan tidak dipengaruhi oleh makanan. Mual dan muntah
ada. Pasien juga mengeluh perut terasa kembung, nafsu makan berkurang. Berat
badan pasien turun drastis selama sakit. Pasien juga mengeluh gatal-gatal pada
badannya. Sejak hari pertama mata kuning, air kencing pasien terlihat seperti air
teh, lancar dan tidak terasa nyeri. BAB berwarna dempul.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit terdahulu tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluarga menderita keluhan yang sama tidak ada.
Riwayat Pengobatan
Pasien pernah dirawat di RS. Manokwari dengan diagnosa ikterus obstruktif ec.
Suspek Ca caput pancreas. Riwayat pernah mengonsumsi obat, namun pasien lupa
nama obatnya.
Riwayat Alergi
Tidak ada

Riwayat Psikososial
Kebiasaan merokok dan minum alkohol disangkal oleh pasien
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Sakit Sedang / Gizi Cukup / Compos mentis
Tanda vital :

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit reguler, kuat angkat

Pernapasan

: 16 x/menit, Tipe :Thoracoabdominal

Suhu

: 36,5oC (axilla)

Pemeriksaan fisik
Kepala

Ekspresi

: Biasa

Simetris muka

: simetris kiri = kanan

Deformitas

: (-)

Rambut

: Hitam lurus, alopesia (-)

Mata
Eksoptalmus/Enoptalmus

: (-)

Gerakan

: ke segala arah

Tekanan bola mata

: dalam batas normal

Kelopak Mata

: edema palpebra (-)

Konjungtiva

: anemis (+/+)

Sklera

: ikterus (+/+)

Kornea

: jernih

Pupil

: bulat, isokor 2,5mm/2,5mm

Reflex cahaya +/+

Telinga
Pendengaran
Tophi
Nyeri tekan di prosesus mastoideus
Hidung
Perdarahan
Sekret
Mulut
Bibir
Lidah
Tonsil
Faring
Gigi geligi
Gusi
Leher
Kelenjar getah bening
Kelenjar gondok
DVS
Kaku kuduk
Tumor
Dada
Inspeksi
:
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada
Sela iga
Paru
Palpasi
:

Nyeri tekan

: (-/-)

Massa tumor

: (-/-)

Fremitus raba

: dalam batas normal

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: pucat (-), kering (-)
: kotor (-) tremor (-) hiperemis (-)
: T1 T1, hiperemis (-)
: hiperemis (-),
: caries (-)
: perdarahan gusi (-)
: tidak ada pembesaran
: tidak ada pembesaran
: R-2 cm H2O
: (-)
: (-)

: normochest, simetri skiri = kanan

: tidak ada kelainan
: simetris kiri = kanan
: dalam batas normal

: vocal fremitus normal padakedua

lapangan paru

Perkusi

:
3

Paru kiri

: sonor

Paru kanan

: sonor

Batas paru-hepar

: ICS V-VI

Batas bawah paru belakang kanan : ICS IX belakang kanan

Batas bawah paru belakang kiri : ICS X belakang kiri
Auskultasi
:
Bunyipernapasan
: Vesikuler

Bunyitambahan
Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Rh

-/-

Wh -/-

: ictus cordis tidak tampak

: ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: dalam batas normal

Batas atas jantung

Batas kanan jantung
Batas kiri jantung
Auskultasi

: ICS II sinistra
: ICS III-IV linea parasternalis dextra
: ICS V linea midclavicularis sinistra
: bunyi jantung I/II murni regular,
Bunyi tambahan (-)

Perut
Inspeksi

: cembung, ikut gerak napas

Auskultasi

: Peristaltik (+), kesan normal

Palpasi
Hepar

: NT (-) MT (+)
: teraba pembesaran 3 jari dibawah arcus costa,

konsistensi kenyal, tepi tumpul tidak nyeri. GB teraba membesar,

konsistensi keras, nyeri.

Lien
: tidak teraba
Ginjal
: tidak teraba

Perkusi

: Tympani

Alatkelamin

: Tidak diperiksa

Ekstremitas
Edema -/-/-

Eritema palmaris +

PEMERIKSAAN PENUNJANG
JenisPemerikaan

Hasil (27/04/2015)

NilaiRujukan

WBC

07.09 x103/uL

4 - 10 x 103/uL

HGB

8.82g/dL

12 - 18 g/dL

MCV

74.4 FL

82-96 FL

PLT

427 103/uL

150-400x103/uL

SGOT

53 U/L

<40 U/L

SGPT

40 U/L

<41 U/L

Bilirubin direct

11.9

0.00-0.2 mg/dl

Bilirubin total

13.27

0.1-1.4 mg/dl

Ureum

13 mg/dL

10-50 mg/dL

Creatinin

0.7 mg/dL

L(<1.3), P(<1.1)

Gamma GT

18.2 u/L

11-50u/L

Fosfatase Alkali

28.6 u/L

35-110 u/L

Globulin

3.2gr/dL

2.5-3.9 gr/dl

Albumin

3.3 gr/dL

3.5-5.0 gr/dL

HbSAg

Non Reactive

Non Reactive

GDS

106 mg/dL

140 mg/dL

MCT scan abdomen axial dengan rekonstruksi multiplanar tanpa kontras :

Hepar : membesar, permukaan licin. parenkim homogen, intra & ekstra

hepatic bile ducts melebar sampai distal CBD, SOL (-)

Lien : ukuran normal, densitas parenkim homogen normal, tidak tampak

nodul, V. Lienalis tidak melebar

Pankreas : parenkim baik, tidak tampak SOL. Duct. pancreaticus melebar
GB : dilatasi, dinding tidak menebal, tidak tampak densitas batu
Dinding duodenum tampak menebal di area ampulla vateri, permukaan

ireguler. digestif area lainnya tidak dilatasi, outline licin

Kedua Ren : parenkim & bentuk normal, pelvocaliceal sistem tidak

dilatasi, tidak tampak densitas batu atau obstruksi.

Kel. Adrenal : baik
Kel. Paraortal : tidak membesar. tak tampak ascites

Kesan :Hepatomegali disertai cholestasis intra & ekstrahepatik

Hydrops GB
Pre ampullary tumor
Esofagogastroduodenoskopi :
1. Esofagus :
Upper s/d mid Third : Mukosa tampak normal
Lower Third : Mukosa LES tampak erosi > 5 mm
2. Gaster :
Kardia, fundus, korpus dan Antrum : tampak bercak eritema ( pathcy
erythema) yang terpecah-pecah, terutama pada daerah antrum. lambung
banyak makanan, tak bisa
3. Duodenum
Penuh makanan tidak bisa dinilai, kemungkinan obstruksi pada duodenum
pars II
Kesimpulan :
GERD grade A
Tumor Ampulla Vateri
DIAGNOSIS KERJA

Ikterus obstruktif ec. tumor ampulla vateri

DIAGNOSIS BANDING

Ikterus obstruktif ec. Ca caput pancreas

6

RENCANA PENGOBATAN
Rencana operasi (menunggu persetujuan keluarga osi)
InfusRL 0,9% 20 tpm
injeksi vit K/ intravena/ 1 ampul/ 8 jam
injeksi Calbamin/ drips/ 3 : 1
PROGNOSIS

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad malam
Ad sanactionam: dubia ad malam

RESUME
Laki-laki 55 tahun masuk rumah sakit dengan ikterus dialami sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh nyeri epigastrium yang
dirasakan hilang timbul. Nausea dan Vomit ada. Anoreksia dan berat

badan

menurun drastis selama sakit, keluhan juga disertai pruritus. Urin berwarna teh
pekat dan BAB dempul.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan ikterik. Hepar teraba membesar 3 jari dari
arcus costa, permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi tumpul. GB teraba
membesar, konsistensi keras, dan nyeri Pada pemeriksaan laboratorium kimia
darah didapatkan hiperbilirubinemia. Pada pemeriksaan MCT scan abdomen
didapatkan kesan hepatomegali disertai kolestasis intra dan ekstrahepatik, hydrops
GB, pre ampullary tumor. Pada pemeriksaan Esofagogastroduodenoskopi
didapatkan kesan GERD grade A dan tumor Ampulla Vater.
DISKUSI KASUS
Anamnesis :
Laki-laki 55 tahun masuk rumah sakit dengan ikterus dialami sejak 1 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluh nyeri epigastrium yang
dirasakan hilang timbul. Nausea dan Vomit ada. Anoreksia dan berat

badan

menurun drastis selama sakit, keluhan juga disertai pruritus. Urin berwarna teh
pekat dan BAB dempul.

Pemeriksaan fisik :
sklera ikterik dan jaundice. Hepar teraba membesar 3 jari dari arcus costa,
permukaan rata, konsistensi kenyal, tepi tumpul. GB teraba.
Pembahasan :
Pada pasien ini didapatkan adanya ikterus. Ikterus berasal dari bahasa
Greek yang berarti kuning. Jadi ikterus adalah warna kuning pada sclera, mukosa
dan kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam darah dan
jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).
Pada pemeriksaan Laboratorium pasien ini tanggal 27/04/2015 didapatkan
kesan hiperbilirubinemia yang merupakan tanda nyata dari ikterus. Kadar normal
bilirubin dalam serum berkisar antara 0,3 1,0 mg/dl dan dipertahankan dalam
batasan ini oleh keseimbangan antara produksi bilirubin dengan proses
penyerapan, konyugasi dan ekskresi empedu. Bila kadar bilirubin sudah mencapai
2 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan mukosa
sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning .
Pada anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ini ditemukan ikterik, nyeri
pada daerah epigastrium, penurunan berat badan drastis, anoreksia dan gatal, pada
palpasi abdomen hepar teraba membesar dan kandung empedu juga dapat teraba,
memberi kesan adanya gangguan obstruksi saluran empedu. Pemeriksaan
MSCTscan akan memperlihatkan adanya dilatasi duktus intrahepatik yang
disebabkan oleh oklusi ekstrahepatik dan duktus koledokus akibat tumor.
Ikterus obstruktif terjadi bila : 1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari selsel parenkim hepar ke sinusoid. Hal ini disebut ikterus obstruksi intra hepatal.
Biasanya tidak disertai dengandilatasi saluran empedu. Obstruksi ini bukan
merupakan kasus bedah. 2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal.
Hal ini disebut sebagai ikterus obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena adanya
sumbatan maka akan terjadi dilatasi pada saluran empedu .
Pada pasien ini didapatkan kadar bilirubin direct : 11,9 mg/dl. Karena adanya
obstruksi pada saluran empedu maka terjadi refluks bilirubin direk (bilirubin

terkonyugasi atau bilirubin II) dari saluran empedu ke dalam darah sehingga
menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah.
pada pasien ini didapatkan air urin berwarna seperti teh pekat. Bilirubin direk larut
dalam air, tidak toksik dan hanya terikat lemah pada albumin. Oleh karena
kelarutan dan ikatan yang lemah pada albumin maka bilirubin direk dapat
diekskresikan melalui ginjal ke dalam urine yang menyebabkan warna urine gelap
seperti teh pekat.
pada pasien ini ditemukan feses dempul dan gatal pada tubuh. Urobilin feses
berkurang sehingga feses berwarna pucat seperti dempul (akholis) . Karena terjadi
peningkatan kadar garam-garam empedu maka kulit terasa gatal. Sesuai dengan
temuan klinis diatas pasien mengalami ikterus obstruktif ekstrahepatik dengan
tanda-tanda keganasan. Dan sudah dilakukan pemeriksaan Endoskopi saluran
cerna bagian atas untuk melihat ada tidaknya kelainan di ampulla vateri, misalnya
karsinoma di ampulla vater akan tampak membesar ireguler, tanda pendesakan di
antrum bulbus duodeni dinding posterior didapatkan pada tumor pancreas. Dan
hasil endoskopi pasien ini memberikan kesan : Tumor Ampulla Vateri.
Jaundice tipe obstruktif adalah manifestasi klinik yang paling umum dari
karsinoma ampulla vater. Tumor ini cenderung mengobstruksi common bile duct
pada permulaan proses penyakit, dibandingkan dengan neoplasma pankreas,
dengan demikian penyakit ini dapat didiagnosis segera. Beberapa gejala yang
tidak spesifik seperti penurunan berat badan, nyeri perut yang samar-samar,
dispepsia, malaise, dan anorexia dapat timbul.
Bedah reseksi pada karsinoma ampulla merupakan modalitas terapi yang utama.
Laparatomi dibuat untuk mencapai daerah yang akan direseksi.
Pada pasien ini tidak dilakukan operasi, karena keluarga menolak.
Operasi yang dapat dilakukan pada tumor ampulla antara lain:
1. Pancreaticoduodenectomy (procedure Whipple standar)

Pancreaticoduodenectomy merupakan prosedur reseksi yang standard dan

terbaik

pada

penanganan

pancreaticoduodenectomy
(antrectomy),

kandung

karsinoma

melibatkan
empedu

bagian

ampulla.
distal

(cholecystectomy),

dari

duktus

Operasi
lambung
koledokus

(choledochectomy), kaput pankreas, duodenum, jejunum proksimal dan

limfanodus regional.
2. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (prosedur whipple dengan
mempertahankan pylorus)
Prosedur ini mempertahankan pylorus secara keseluruhan, sepanjang 1-2 cm
dari bagian pertama duodenum.Kontinuitas saluran gastrointestinal dijamin
dengan duodenojejunostomy. Prosedur ini lebih lanjut dapat diterima secara
fisiologis, dengan angka kelangsungan hidup yang sama.
3. Eksisi lokal Ampullary Tumor
Eksisi lokal merupakan penanganan yang sesuai untuk beberapa tumor-tumor
kecil (<2 cm) yang terdapat pada ampulla vater atau pada pankreas atau
saluran empedu tidak lebih dari 2 cm dari ampulla. hampir 20 % kasus.
4. Reseksi tumor ampullar transduodenal
Prognosis
Masa hidup pasien setelah operasi reseksi tergantung pada stadium tumor,
keterlibatan limfonodus, invasi vaskuler, invasi perineural, proses differensiasi
sel tumor, dan transfuse darah perioperatif. Angka mortalitas setelah operasi
whipple dan subtotal distal pancreatiectomy berkisar antara 2-5% pada center
dengan staff yang berpengalaman.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. PENDAHULUAN
Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain
ikterus adalah jaundice yang berasal dari bahasa Perancis jaune yang juga
berarti kuning. Dalam hal ini menunjukan peningkatan pigmen empedu pada
jaringan dan serum. Jadi ikterus adalah warna kuning pada sclera, mukosa dan

10

kulit yang disebabkan oleh akumulasi pigmen empedu di dalam darah dan
jaringan (> 2 mg / 100 ml serum).
Ada 3 tipe ikterus yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika
(parenkimatosa) dan ikterus post hepatika (obstruksi). Ada 2 bentuk ikterus
obstruksi yaitu obstruksi intra hepatal dan ekstra hepatal. Ikterus obstruksi intra
hepatal dimana terjadi kelainan di dalam parenkim hati, kanalikuli atau kolangiola
yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu sedangkan sedangkan ikterus
obstruksi ekstra hepatal terjadi kelainan diluar parenkim hati (saluran empedu di
luar hati) yang menyebabkan tanda-tanda stasis empedu . Yang merupakan kasus
bedah adalah ikterus obstruksi ekstra hepatal sehingga sering juga disebut sebagai
surgical jaundice dimana morbiditas dan mortalitas sangat tergantung dari
diagnosis dini dan tepat.
2. DEFINISI
Ikterus obstruksi (post hepatika) adalah ikterus yang disebabkan oleh
gangguan aliran empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya
sumbatan (obstruksi) pada saluran empedu ekstra hepatika. Ikterus obstruksi
disebut juga ikterus kolestasis dimana terjadi stasis sebagian atau seluruh cairan
empedu dan bilirubin ke dalam duodenum.
3. ETIOLOGI IKTERUS OBSTRUKSI
1. Ikterus obstruksi intra hepatik
Penyebab tersering ikterus obstruksi intrahepatik adalah penyakit
hepatoseluler dengan kerusakan sel parenkim hati akibat hepatitis virus atau
berbagai jenis sirosis. Pada penyakit ini, pembengkakan dan disorganisasi sel
hati dapat menekan dan menghambat kanalikuli atau kolangiola. Penyakit
hepatoseluler biasanya mengganggu semua fase metabolisme bilirubin
ambilan, konjugasi, dan eksresi, tetapi eksresi biasanya paing terganggu,
sehingga yang paling menonjol adalah hiperbilirubinemia terkonjugasi.
Penyebab ikterus obstruksi intrahepatik yang lebih jarang adalah pemakaian
obat-obat tertentu, dan gangguan herediter dubin jhonson serta sindrome rotor
(jarang terjadi). Pada keadaan ini terjadi gangguan transfer bilirubin melalui
membran hepatosit yang menyebabkan terjadinya retensi bilirubin dalam sel,

11

obat yang sering mencetuskan ganggua ini adalah halotan (anestetik),

kontrasepsi

oral,

estrogen,

steroid,

anabolik,

isoniazid,

alopurinol,

sulfonamid, dan klorpamazin.

2.

Ikterus ostruksi ekstra hepatik

Penyebab tersering ikterus obstruksi ekstra hepatik adalah sumbatan batu
empedu, biasanya pada ujung bawah duktus koleduktus dari luar; demikian
juga dengan karsinoma ampula veteri. Penyebab yang lebih jarang adalah
ikterus pasca peradangan atau setelah operasi, dan pembesaran kelenjar limfe
pada porta hepatis. Lesi intrahepatik seperti hepatoma kadang-kadang dapat
menyumbat duktus hepatikus kanan atau kiri.
4. FISIOLOGI METABOLISME BILIRUBIN
Merupakan pigmen tetrapirol yang larut dalam lemak yang berasal dari

pemecahan sel-sel eritrosit tua dalam sistem monosit makrofag. Masa hidup ratarata eritrosit adalah 120 hari. Setiap hari sekitar 50 cc darah dihancurkan
menghasilkan 200 250 mg bilirubin. Kini diketahui juga bahwa pigmen empedu
sebagian juga berasal dari destruksi eritrosit matang dalam sum-sum tulang dan
dari hemoprotein lain terutama hati.
Sebagian besar bilirubin berasal dari pemecahan hemoglobin di dalam sel-sel
fagosit mononuclear dari sistem retikulo-endotelial terutama dalam lien. Cincin
hem setelah dibebaskan dari Fe dan globin diubah menjadi biliverdin yang
berwarna hijau oleh enzim heme oksigenase. Enzim reduktase akan merubah
biliverdin menjadi bilirubin yang berwarna kuning. Bilirubin ini akan berikatan
dengan protein sitosolik spesifik membentuk kompleks protein-pigmen dan
ditransportasikan melalui darah ke dalam sel hati. Bilirubin ini dikenal sebagai
bilirubin yang belum dikonyugasi (bilirubin I) atau bilirubin indirek berdasarkan
reaksi diazo Van den Berg. Bilirubin indirek ini tidak larut dalam air dan tidak
diekskresi melalui urine.
Di dalam sel hati albumin dipisahkan dan bilirubin dikonyugasi dengan asam
glukoronik dan dikeluarkan ke saluran empedu. Bilirubin ini disebut bilirubin
terkonyugasi (bilirubin II) yang larut dalam air atau bilirubin direk yang
memberikan reaksi langsung dengan diazo Van den Berg. Didalam hati kira-kira

12

80% bilirubin terdapat dalam bentuk bilirubin direk (terkonyugasi atau bilirubin
II).
Melalui saluran empedu, bilirubin direk akan masuk ke usus halus sampai ke
kolon. Oleh aktivitas enzim-enzim bakteri dalam kolon glukoronid akan pecah
dan

bilirubin

dirubah

menjadi

mesobilirubinogen,

stercobilinogen

dan

urobilinogen yang sebagian besar diekskresikan ke dalam feses. Urobilinogen

akan dioksidasi menjadi urobilin yang memberi warna feses. Bila terjadi obstruksi
total saluran empedu maka tidak akan terjadi pembentukan urobilinogen dalam
kolon sehingga warna feses seperti dempul (acholic). Urobilinogen yang terbentuk
akan direabsorbsi dari usus , dikembalikan ke hepar yang kemudian langsung
diekskresikan ke dalam empedu. Sejumlah kecil yang terlepas dari ekskresi hepar
mencapai ginjal dan diekskresi melalui urine.

1.1 gambar metabolisme bilirubin

5. PATOGENESIS
Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin
dalam serum berkisar antara 0,3 1,0 mg/dl dan dipertahankan dalam batasan ini
oleh keseimbangan antara produksi bilirubin dengan penyerapan oleh hepar,
konyugasi dan ekskresi empedu.

13

Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna
kuning pada sklera dan mukosa sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka
kulit tampak berwarna kuning .
Ikterus obstruksi terjadi bila :
1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim hepar ke sinusoid.
Hal ini disebut ikterus obstruksi intra hepatal. Biasanya tidak disertai
dengandilatasi saluran empedu. Obstruksi ini bukan merupakan kasus bedah.
2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini disebut sebagai
ikterus obstruksi ekstra hepatal. Oleh karena adanya sumbatan maka akan terjadi
dilatasi pada saluran empedu . Karena adanya obstruksi pada saluran empedu
maka terjadi refluks bilirubin direk (bilirubin terkonyugasi atau bilirubi II) dari
saluran empedu ke dalam darah sehingga
menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dalam darah. Bilirubin
direk larut dalam air, tidak toksik dan hanya terikat lemah pada albumin. Oleh
karena kelarutan dan ikatan yang lemah pada albumin maka bilirubin direk dapat
diekskresikan melalui ginjal ke dalam urine yang menyebabkan warna urine gelap
seperti teh pekat. Urobilin feses berkurang sehingga feses berwarna pucat seperti
dempul (akholis) . Karena terjadi peningkatan kadar garam-garam empedu maka
kulit terasa gatal.

14

1.2 gambar mekanisme ikterus obstruktif

6. GAMBARAN KLINIS
1. ANAMNESIS
Mata, badan menjadi kuning, kencing berwarna pekat seperti air teh, badan
terasa gatal (pruritus), disertai atau tanpa kenaikan suhu badan, disertai atau tanpa
kolik diperut kanan atas. Kadang-kadang feses berwarna keputih-putihan seperti
dempul. Tergantung kausa ikterus obstruksi yaitu :
A. Bila kausa oleh karena batu.
Penderita mengalami kolik hebat secara tiba-tiba tanpa sebab yang jelas.
Keluhan nyeri perut di kanan atas dan menusuk ke belakang. Penderita tampak
gelisah dan kemudian ada ikterus disertai pruritus. Riwayat ikterus biasanya
berulang. Riwayat mual ada, perut kembung, gangguan nafsu makan disertai
diare. Warna feses seperti dempul dan urine pekat seperti air teh.

15

B. Bila kausa oleh karena tumor.

Gejalanya antara lain : penderita mengalami ikterus secara tiba-tiba, tidak
ada keluhan sebelumnya, Biasa penderita berusia diatas 40 tahun. Terjadi
penurunan berat badan, kaheksia berat, anoreksia dan anemis memberi kesan
adanya proses keganasan.
2. PEMERIKSAAN FISIS
Ikterus pada sklera atau kulit, , terdapat bekas garukan di badan, febris /
afebril. Bila obstruksi karena batu, penderita tampak gelisah, nyeri tekan perut
kanan atas, kadang-kadang disertai defans muscular dan Murphy Sign positif,
hepatomegali disertai / tanpa disertai terabanya kandung empedu.
Bila ikterus obstruksi karena tumor maka tidak ada rasa nyeri tekan.
Ditemukan Courvoisier sign positif , splenomegali, occult blood (biasanya
ditemukan pada karsinoma ampula dan karsinoma pankreas).
3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. PEMERIKSAAN RUTIN
- Darah
Perlu diperhatikan jumlah leukosit, bila ada leukositosis berarti ada
Infeksi.
- Urine
Urobilin positif satu, bilirubin positif dua.
- Feses
Berwarna seperti dempul (acholis).
B. TES FAAL HATI
Serum bilirubin meninggi terutama bilirubin direk (terkonyugasi). Alkali
fosfatase meningkat 2 3 kali diatas nilai normal. Serum transaminase ( SGOT,
SGPT), Gamma GT sedikit meninggi. Kadar kolesterol meninggi.
4. PEMERIKSAAN USG
Pemeriksaan USG perlu dilakukan untuk menentukan penyebab obstruksi.
Yang perlu diperhatikan adalah :

16

A. Besar, bentuk dan ketebalan dinding kandung empedu.

B. Bentuk kandung empedu yang normal adalah lonjong dengan ukuran 2 3
X 6 cm, dengan ketebalan sekitar 3 mm.
C. Saluran empedu yang normal mempunyai diameter 3 mm.
Bila diameter saluran empedu lebih dari 5 mm berarti ada dilatasi. Bila
ditemukan dilatasi duktus koledokus dan saluran empedu intra hepatal disertai
pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstrusi ekstra hepatal bagian
distal. Sedangkan bila hanya ditemukan pelebaran saluran empedu intra hepatal
saja tanpa disertai pembesaran kandung empedu menunjukan ikterus obstruksi
ekstra hepatal bagian proksimal artinya kelainan tersebut di bagian proksimal
duktus sistikus.
D. Ada tidaknya massa padat di dalam lumen yang mempunyai densitas tinggi
disertai bayangan akustik (acustic shadow), dan ikut bergerak pada perubahan
posisi, hal ini menunjukan adanya batu empedu. Pada tumor akan terlihat massa
padat pada ujung saluran empedu dengan densitas rendah dan heterogen.
E. Bila tidak ditemukan tanda-tanda dilatasi saluran empedu berarti
menunjukan adanya ikterus obstruksi intra hepatal.
5. PEMERIKSAAN CT SCAN
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat adanya dilatasi duktus intra
hepatic yang disebabkan oleh oklusi ekstra hepatic dan duktus koledokus akibat
kolelitiasis atau tumor pankreas.
6. PTC (PERCUTANEUS TRANSHEPATIC CHOLANGIOGRAPHY)
Tujuan pemeriksaan PTC ini untuk melihat saluran bilier serta untuk
menentukan letak penyebab sumbatan. Dengan pemeriksaan ini dapat diperoleh
gambaran saluran empedu di proksimal sumbatan.
Bila kolestasis karena batu akan memperlihatkan pelebaran pada duktus
koledokus dengan di dalamnya tampak batu radiolusen. Bila kolestasis karena

17

tumor akan tampak pelebaran saluran empedu utama (common bile duct) dan
saluran intra hepatal dan dibagian distal duktus koledokus terlihat ireguler oleh
tumor.
7. DUODENOGRAPHY HIPOTONIK (DH )
Pada pemeriksaan ini dapat terlihat pendesakan duodenum ke medial oleh
karena pembesaran duodenum. Atau bila terlihat pembesaran papilla Vater yang
ireguler atau dinding medial duodenum yang ireguler (gambaran gigi gergaji / duri
mawar) menunjukan keganasan pada ampula Vater atau kaput pancreas sebagai
penyebab ikterus obstruksi.
8. PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
Endoskopi saluran makan bagian atas (gastrointestinal endoskopi) untuk melihat :
a. Ada tidaknya kelainan di ampula Vateri, misalnya :

Karsinoma di ampula Vater akan tampak membesar ireguler.

Batu akan tampak edema di ampula Vater.

Tanda pendesakan di antrum, bulbus duodeni dinding posterior didapatkan

pada tumor pankreas. Sebaiknya pemeriksaan endoskopi dilanjutkan
dengan pemeriksaan ERCP.

9. ERCP(ENDOSCOPIC

RETROGRADE

CHOLANGIO

PANCREATOGRAPHY )
Pemeriksaan ERCP dilakukan untuk menentukan penyebab dan letak
sumbatan antara lain :
Koledokolitiasis, akan terlihat defek pengisian (filling defect) dengan
batas tegas pada duktus koledokus disertai dilatasi saluran empedu.
Striktur atau stenosis dapat disebabkan oleh kelainan di luar saluran
empedu (ekstra duktal) yang menekan misalnya oleh kelainan jinak atau
ganas. Striktur atau stenosis umumnya disebabkan oleh fibrosis akibat
peradangan lama , infeksi kronis, iritasi oleh parasit, iritasi oleh batu
maupun trauma operasi. Contoh yang ekstrim pada kolangitis oriental atau

18

kolangitis piogenik rekuren dimana pada saluran-saluran empedu intra

hepatic dan ekstra hepatic ada bagian-bagian yang striktur dan ada bagianbagian yang dilatasi atau ekstasia akibat obstruksi kronis disertai
timbulnya batu, batu empedu akibat kolestasis dan infeksi bakteri. Striktur
akibat keganasan saluran empedu seperti adenokarsinoma dan kolangiokarsinoma bersifat progresif sampai menimbulkan obstruksi total.
Kelainan jinak ekstra duktal akan terlihat gambaran kompresi duktus
koledokus yang berbentuk simetris. Tumor ganas akan mengadakan
kompresi pada duktus koledokus yang berbentuk ireguler.
Tumor ganas intra duktal akan terlihat penyumbatan lengkap berbentuk
ireguler dan dan menyebabkan pelebaran saluran empedu bagian
proksimal. Gambaran semacam ini akan tampak lebih jelas pada PTC,
sedangkan pada ERCP akan tampak penyempitan saluran empedu sebelah
distal tumor.
Tumor kaput pankreas akan terlihat pelebaran saluran pankreas . Pada
daerah obstruksi tampak dinding yang ireguler.
Pada ikterus obstruksi ekstra hepatal dimana dari hasil ERCP sudah dapat
memastikan penyebab obstruksi dimana bila :

Penyebabnya

adalah

batu

(koledokolitiasis)

sebaiknya

dilakukan

papilotomi untuk mengeluarkan batunya.

Penyebabya adalah tumor, perlu dilakukan tindakan pembedahan. Bila

pada pemeriksaan USG tidak ditemukan dilatasi saluran empedu dan hasil
pemeriksaan ERCP tidak menunjang kelainan ekstra hepatal maka ini
merupakan ikterus obstruksi intra hepatal.
8. DIAGNOSIS

19

Diagnosis ikerus obstruksi beserta penyebabnya dapat ditegakan

berdasarkan anamnesis, gambaran klinis, pemeriksaan fisis, laboratorium dan
pemeriksaan penunjang diagnostik invasive maupun non invasive.
9. PENATALAKSANAAN
Pada dasarnya penatalaksanaan penderita ikterus obstruksi bertujuan untuk
menghilangkan penyebab obstruksi atau mengalihkan aliran empedu. Bila
penyebabnya adalah batu, dilakukan tindakan pengangkatan batu dengan cara
operasi laparotomi atau papilotomi dengan endoskopi / laparoskopi.
Bila penyebabnya adalah tumor dan tindakan bedah tidak dapat
menghilangkan penyebab obstruksi karena tumor tersebut maka dilakukan
tindakan drainase untuk mengalihkan aliran empedu tersebut.
Ada 2 macam tindakan drainase yaitu :
-Drainase ke luar tubuh (drainase eksterna)
Drainase eksterna dilakukan dengan mengalihkan aliran empedu ke luar
tubuh misalnya dengan pemasangan pipa naso bilier atau pipa T pada duktus
koledokus atau kolesistostomi.
-Drainase interna (pintasan bilio-digestif).
Drainase interna dapat dilakukan dengan membuat pintasan bilio-digestif
antara

lain

hepatiko-jejunostomi,

koledoko-duodenostomi

atau

kolesisto-

jejunostomi. Drainase interna pertama kali dilaporkan oleh Pareiras et al dan

Burchart pada tahun 1978, dan presentase munculnya kembali ikterus obstruksi
setelah dilakukan pintasan adalah 0 15 % tergantung dari tehnik operasi yang
digunakan.
1. PEMBEDAHAN TERHADAP BATU
Setiap

penderita

dengan

kolestasis

ekstra

hepatal

merupakan

indikasi

pembedahan. Sewaktu melakukan pembedahan sebaiknya dibuat kolangiografi

intra operatif pada saat awal pembedahan untuk lebih memastikan letak batu.
Lebih baik lagi bila sebelum operasi telah dilakukan pemeriksaan ERCP.
Pembedahan terhadap batu sebagai penyebab obstruksi, yang dapat dilakukan
antara lain :
a. KOLESISTEKTOMI

20

Adalah mengangkat kandung empedu beserta seluruh batu. Bila ditemukan

dilatasi duktus koledokus lebih dari 5 mm dilakukan eksplorasi duktus koledokus.
Eksplorasi ke saluran empedu dapat menggunakan probe, forseps batu atau
skoop, selain itu kalau memungkinkan dibantu dengan alat endoskop saluran
empedu yang rigid atau fleksibel. Semua batu dibuang sebersih mungkin. Kalau
ada rongga abses dibuka dan dibersihkan. Usaha selanjutnya ialah mencegah batu
rekuren dengan menghilangkan sumber pembentuk batu antara lain dengan cara
diet rendah kolesterol menghindari penggunaan obat-obatan yang meningkatkan
kolesterol, mencegah infeksi saluran empedu.
b. SFINGTEROTOMI / PAPILOTOMI
Bila letak batu sudah pasti hanya dalam duktus koledokus, dapat dilakukan
sfingterotomi / papilotomi untuk mengeluarkan batunya. Cara ini dapat digunakan
setelah ERCP kemudian dilanjutkan dengan papilotomi. Tindakan ini digolongkan
sebagai Surgical Endoscopy Treatment (SET).
2. PEMBEDAHAN TERHADAP STRIKTUR / STENOSIS
Striktur atau stenosis dapat terjadi dimana saja dalam sistem saluran
empedu, apakah itu intra hepatik atau ekstra hepatik. Tindakan yang dilakukan
yaitu :
Mengoreksi striktur atau stenosis dengan cara dilatasi atau sfingterotomi.
Dapat juga dilakukan tindakan dilatasi secara endoskopi (Endoscopic
Treatment) setelah dilakukan ERCP.
Bila cara-cara di atas tidak dapat dilaksanakan maka dapat dilakukan
tindakan untuk memperbaiki drainase misalnya dengan melakukan operasi
rekonstruksi atau operasi bilio-digestif (by-pass).
3. PEMBEDAHAN TERHADAP TUMOR
Bila tumor sebagai penyebab obstruksi maka perlu dievaluasi lebih dahulu
apakah tumor tersebut dapat atau tidak dapat direseksi.
Bila tumor tersebut dapat direseksi perlu dilakukan reseksi kuratif. Hasil
reseksi perlu dilakukan pemeriksaan PA.

21

 Bila tumor tersebut tidak dapat direseksi maka perlu dilakukan

pembedahan paliatif saja yaitu terutama untuk memperbaiki drainase
saluran empedu misalnya dengan anastomosis bilo-digestif atau operasi
by-pass.
10. PROGNOSIS
Bahaya akut dari ikterus obstruksi adalah terjadinya infeksi saluran
empedu (kolangitis akut), terutama apabila terdapat nanah di dalam saluran
empedu dengan tekanan tinggi seperti kolangitis piogenik akut atau kolangitis
supuratifa. Kematian terjadi akibat syok septic dan kegagalan berbagai organ.
Selain itu sebagai akibat obstruksi kronis dan atau kolangitis kronis yang berlarutlarut pada akhirnya akan terjadi kegagalan faal hati akibat sirosis biliaris. Ikterus
obstruksi yang tidak dapat dikoreksi baik secara medis kuratif maupun tindakan
pembedahan mempumnyai prognosis yang jelek diantaranya akan timbul sirosis
biliaris.Bila penyebabnya adalah tumor ganas mempunyai prognosis jelek
DIAGNOSA LAPORAN KASUS :

TUMOR AMPULLA VATER

A. Pendahuluan
Ampulla

vater

merupakan

bagian

penting

pada

traktus

gastrointestinal.Yaitu tempat di mana empedu, enzim pankreas dan isi lumen

mengalir.Adanya komponen karsinogenik dapat menjadi predisposisi terjadinya
keganasan pada ampulla.Tumor ampulla jarang terjadi dan prevalensinya yang
rendah menjadikannya sulit untuk dipelajari. Sejak tahun 1980-an penggunaan
endoskopi yang semakin luas, membuat tumor ampulla semakin sering
ditemukan. Tumor ampullaperlu dibedakan dengan tumor pada kantung
empedu.Gejala yang paling sering muncul akibat tumor ini adalah tanda-tanda
obstruksi biliaris.Tumor pada kantung empedu dan saluran empedu umumnya
asimptomatik pada awal perjalanan penyakit dan baru bermanifestasi ketika tumor
sudah pada stadium lanjut, sehingga kemungkinan untuk melakukan reseksi

22

kuratif menurun. Sedangkan keganasan pada ampulla vater sering bermanifestasi

pada stadium dini sehingga kemungkinan prognosis akan lebih baik. Penelitian
terbaru yang dilakukan lebih difokuskan untuk menentukan penyebab dan letak
sumbatan serta menggambarkan luas tumor untuk kemungkinan dilakukan
reseksi.
Adenoma dilaporkan terjadi pada 0,04% sampai 0,62% pada penelitian
postmortem. Bukti kuat menunjukkan bahwa adenoma menjadi karsinoma
sehingga adenoma lalu dipertimbangkan sebagai prekanker dan biasanya muncul
pada dekade ke-4 dan ke-5.Adenokarsinoma merupakan keganasan yang paling
sering

terjadi

pada

tumor

ampulla,

tetapi

secara

keseluruhan

masih

jarang.Adenokarsinoma ampulla vater relatif jarang. Yaitu sekitar 0,2% dari

keganasan pada traktus gastrointestinal dan sekitar 7% dari karsinoma
periampullar. Karsinoma ampulla ditemukan pada 0,2% otopsi penelitian yang
dilakukan oleh Knox dan Kingston. Keganasan yang terjadi kemungkinan
disebabkan oleh produksi bahan karsinogen lokal yang terbentuk dari kombinasi
antara empedu, cairan pankreas, dan bahan-bahan pada duodenum
Karsinoma pada ampulla vater adalah suatu tumor maligna yang timbul
pada bagian akhir saluran empedu, melewati dinding duodenum dan papilla
ampulla.Duktus pankreatikus (Wirsung) dan saluran empedu menyatu dan keluar
sebagai satu jalur pada ampulla ke duodenum.Epitel dari duktal pada area ini
adalah kolumnar dan menyerupai bagian bawah saluran empedu.
Bedah reseksi yang bersifat kuratif merupakan satu-satunya pilihan untuk
kelangsungan hidup yang lebih panjang. Dekompresi biliaris dengan pembedahan
akan menghilangkan obstruksi pada daluran keluar gaster, dan kontrol nyeri akan
dapat meningkatkan

kualitas

hidup, tetapi

tidak

mempengaruhi

angka

kelangsungan hidup secara keseluruhan.

B. Anatomi
Ampulla adalah suatu saluran berukuran paling kurang 1,5 cm. Pada
sebagian besar individu dibentuk dari persatuan segmen terminal dari pankreas
dan common bile duct(duktus koledokus). Pada 42-67 % individu, ampulla

23

merupakan akhir dari common bile duct saja, sedangkan saluran dari pankreas
memiliki saluran tersendiri masuk ke duodenum berdekatan dengan ampulla.
Pada

individu

ini

ampulla

mungkin

sulit

ditentukan

ataupun

tidak

ada.Ampullaterhubung dengan duodenum, biasanya pada bagian dinding

posterior-medial, melewati mukosa, papila duodenum dan disebut dengan ampulla
vater.Meskipun karsinoma dapat berkembang pada mukosa ampulla ataupun
permukaan duodenum pada papilla duodenum, pada umumnya muncul di dekat
pertemuan dari dua tipe mukosa pada orrificium ampulla.Hampir semua kanker
yang tumbuh pada area ini merupakan adenocarsinoma.
Papila duodenal memiliki komponen mayor dan minor.Papila mayorterdiri
dari ampulla vater, spinchter oddi dan papilla duodenal mayor.Ampulla vater
merupakan saluran utama dari duktus pankreatikus, yang terkadang sedikit
berdilatasi membentuk suatu kamar kecil atau ampulla.Spinchter oddi meliputi
serabut otot polos yang mengelilingi bagian akhir dari saluran empedu,
membentuk sphincter.Spinchter ini mengatur aliran dari pankreas dan empedu
menuju duodenum.Papilla duodenal major merupakan terminal berbentuk tonjolan
pada elemen ini, bersama-sama dihubungkan dengan glandula dan struktur lain,
bermuara pada orificium dari ampulla.
Papila duodenal minor khas berada pada anterior dan proksimal dari papila
major, merupakan bagian akhir dari saluran pankreas yang pada umumnya
berhubungan dengan duktus Santorini.Pada sekitar 20- 33 % pasien, duktus ini
tidak masuk ke dalam dinding duodenum, serabut otot polos membungkus bagian
akhir dari saluran ini dan adakalanya membentuk spinchter Helly.Terkadang pada
pankreatitis yang kambuh, aksesori duktus pankreas dapat muncul dengan dilatasi
kistik dan menjadi Santorinicele.

24

Gambar 1.Sistem duktus pankreatik.

Duktus pankreatik (duktus Wirsung) bersatu dengan common bile duct membentuk
saluran (panjang 0,5-1,0 cm)sebelum masuk ke dalam duodenum pada papilla mayor
(ampulla vater). Duktus Santorini memngalir terpisah menuju duodenum pada papilla
minor 1,0-1,5 cm proksimal ampulla vater. (A) Pola saluran yang umum pada kira-kira
67% populasi.
(B) pada populasi yang tersisa, tidak umum di mana saluran muncul dari kedua duktus
mengalir ke ampulla
Regional Lymph Nodes.A rich lymphatic network surrounds the pancreas
and periampullary region, and accurate tumor staging requires that all lymph
nodes that are removed by analyzed. Optimal histologic examination of a
pancreaticoduodenectomy
specimen should include analysis of a minimum of
10 lymph nodes. The regional lymph nodes are the peripancreatic lymph nodes,
which also include the lymph nodes along the hepatic artery, celiac axis, and
pyloric regions (Figures 17.2, 17.3). Anatomic division of regional lymph nodes
is not necessary; however, separately submitted lymph nodes should be reported
as submitted.

25

Patofisiologi
Regio periampullar kompleks secara anatomis. Terdapat pertemuan 3
epitel yaitu dari duktus pankreatikus, saluran empedu (bile duct) dan mukosa
duodenu,. Karsinoma pada ampulla vater dapat timbul dari 1 sampai 4 tipe epitel:
(1) terminal saluran empedu, (2) mukosa duodenum, (3) duktus pankreatikus atau
(4) ampulla vater.
Pembeda antara kanker ampulla dan tumor periampullar adalah
pemahaman biologi lesi ini.Setiap tipe mukosa memproduksi suatu pola sekresi
mucus.Pada suatu penelitian histokimia, Dawson dan Connolly membagi asam
mucin menjadi sulfomucin dan sialomucin secara umum.Kanker ampulla
memproduksi sialomucin, sedangkan tumor periampullar mensekresi mucin
bersulfat.Penelitian

ini

menunjukkan

bahwa

tumor

ampulla

mensekresi

sialomucin dan memiliki prognosis yang lebih baik (27% 5-yearssurvival rate).
Peneliti lain telah mengkonfirmasi kekuatan prognosis dari pola sekresi mucin ini.
Carter dkk mengatakan bahwa, secara histologi, tumor ampulla dapat
diklasifikasikan sebagai bagian dari pancreaticobiliary atau intestinal.Klinis
tumor ini menggambarkan klasifikasi tersebut dimana bagian dari intestinal
adenocarsinoma ampulla mirip dengan bagian duodenum, sedangkan sebagai
tumor

pancreaticobilliarymengikuti

bagian

yang

lebih

mirip

dengan

adenokarsinoma pankreas.
C. Epidemiologi
Di Amerika Serikat adenokarsinoma ampulla vater merupakan tomor yang
secara relatif jarang yaitu kira-kira 0,2% dari keganasan pada traktus
gastrointestinal dan kira-kira 7% dari seluruh karsinoma periampullar. Suatu
penelitian dari National Cancer Institutes Surveillance Epidemiology and End
Results (SEER) Program menemukan 5625 kasus kanker ampulla antara tahun
1973 dan 2005. Frekuensi penyakit ini meningkat sejak 1974.
Menurut

penggolongan

ras

karsinoma

ampulla

vater

jarang

ditemukan.Penelitian mengenai pola ini pada berbagai kelompok etnik belum

26

dilakukan.Sedangkan menurut jenis kelamin kanker ampulla lebih sering pada

pria.Hal ini dikemukakan oleh National Cancer Institutes SEER program.
Mortalitas dan Morbiditas
Pancreaticoduodenectomy adalah operasi yang berat, angka morbiditas
dan mortalitas yang tinggi dihubungkan dengan riwayat prosedur.Sampai saat
ini.Angka mortalitas operasi dilaporkan kira-kira 20%.Pada beberapa tahun
terakhir, beberapa center melaporkan banyak kasus dengan angka sekitar
5%.Penelitian saat ini pada 130 pasien dengan pancreaticoduodenectomidi
Stanford University Medical Center selama 5 tahun mengungkap angka mortalitas
3 %.Pembuktian ini dihubungkan dengan peningkatan pengalaman bedah,
peningkatkan seleksi pasien, peningkatan anastesi, sistem imaging preoperatif
yang lebih baik, peningkatan umum manajemen penyakit pasien.
Angka

morbiditas

kurang

lebih

65%

dihubungkan

dengan

pembedahan.Pada beberapa kasus, kurang lebih 13 % pasien memerlukan

laparotomi ulangan untuk komplikasi.Komplikasi yang dapat terjadi yaitu
pembentukan fistula, fungsi intestinal tertunda, pneumonitis, infeksi intraabdominal, abses, atau trombophlebitis, ulserasi marginal, diabetes, disfungsi
pankreas (steatorrhea) dan gangguan motilitas gastrointestinal

yang dapat

bermanifeatasi sebagai komplikasi yang lambat timbul setelah pembedahan.

D. Manifestasi Klinik
Jaundice tipe obstruktif adalah manifestasi klinik yang paling umum dari
karsinoma ampulla vater. Tumor ini cenderung mengobstruksi common bile duct
pada permulaan proses penyakit, dibandingkan dengan neoplasma pankreas,
dengan demikian penyakit ini dapat didiagnosis segera. Beberapa gejala yang
tidak spesifik seperti penurunan berat badan, nyeri perut yang samar-samar,
dispepsia, malaise, demam, dan anorexia dapat timbul.Pankreatitis, obstruksi
sekunder dari saluran pankreas, dapat menjadi gejala pertama yang muncul.
Obstruksi bile duct yang intermitten dari karsinoma ampulla dapat timbul akibat
bagian intraduktal tumor dapat slough off dan bertumbuh ke belakang secara

27

berulang. Jika jaundice berkurang secara spontanmungkin saja telah terjadi

pembentukan fistula ke common bile duct. Tumor ampulla dapat menyebabkan
heme-positive stools dan dapat menyebabkan anemia defisiensi Fe. Seorang
pasien dengan adenocarsinoma ampulla dapat terjadi perdarahan massif upper
gastrointestinal.Perdarahan

merupakan gejala sekunder akibat adanya massa

ampulla yang besar (2,5x2x2 cm).

Pemeriksaan fisis dapat tampak jaundice yang luas, kandung empedu
dapat dipalpasi (Courvoisier's sign). Alkalin fosfat meningkat merupakan tanda
pertama terjadinya obstruksi dini, meskipun transaminase tdan bilirubin tampak
normal.
Keluhan yang sering dikemukakan pasien dengan karsinoma ampulla vater
yaitu anoreksia, nausea, muntah, kulit kuning, gatal dan penurunan berat
badan.Selain itu pasien terkadang mengeluhkan nyeri perut.Diare umumnya
terjadi namun bukan merupakan gejala yang umum, hal ini dapat dihubungkan
dengan tidak adanya lipase pada usus akibat obstruksi saluran pankreas.
Pada pemeriksaan fisis kadang sulit dibedakan dengan Courvoisier
gallbladder (distended, gallbladder terpalpasi pada pasien dengan jaundice).
Demam dapat timbul , terutama ketika traktus bilier .
E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah rutin, elektrolit,

fungsi hati (prothrombin time, bilirubin [direct dan indirect], transaminase,
alkaline phosphatase, CEA, dan CA 19-9.
-

Peningkatan

kadar

bilirubin

diakibatkan

oleh

jaundice

obstruktifmerupakan tanda yang sering muncul.

CA 19-9 adalah suatu serum penanda tumor yang sering meningkat
pada keganasan pankreas dan dapat berperan dalam memperkirakan

respon terapi, memprediksi rekuren tumor.

CEA adalah penanda tumor lain yang tidak spesifik yang kadangkadang meningkat pada keganasan pankreas. Kemungkinan dapat
berperan dalam memperkirakan respon pengobatan atau rekuren tumor.

28

Karena CEA juga dapat meningkat pada pasien dengan kaganasan

gastrointestinal (yaitu sebagian kolon dan rectal), menyingkirkan
kemungkina tumor primer pada pasien.
2. Pencitraan
USG Abdomen
- USG abdomen merupakan sutu cara yang dapat mengevaluasi common
-

bile duct atau duktus pankreatikus

Dilatasi dari duktus ini penting untuk mendiagnosis obstruksi

ekstrahepatik
Dilatasi duktus bilier atau pankreatik dapat menjelaskan terjadinya
nyeri abdomen pada pasien dengan penyakit yang terlokalisasi dan

noninvasif.
Pada 10-15% pasien dengan normal common bile duct pada hasil USG

ditemukan obstruksi ekstrahepatik bilierpada hasil CT scannya.

USG maupun CT dapat membantu memperlihatkan penyakit

metastasis pada liver dan kelenjar limfe regional

CT scan abdomen dan/atau pelvis
- Hasil CT scan dapat mengevaluasi daerah sekitar dan dapat
-

dimungkinkan untuk evaluasi metastasis.

Pada CTscan dapat memperlihatkan suatu massa tetapi tidak
membantu untuk membedakan karsinoma ampulla dengan tumor pada
caput pankreas atau regio periampullar. Jika lesinya kurang dari 2 cm,
dilatasi duktus pankreatikus dan bilier dapat menjadi satu-satunya

abnormalitas yang dapat ditemukan pada CT scan.

Beberapa temuan sering dianggap sebagai keganasan pada pankreas
dan mebutuhkan evaluasi, biasanya dengan Endoscopic Retrograde

Cholangiopancreatography (ERCP)
Dynamic CT scan (scan kecepatan tinggi diperoleh selama material
kontras

iodin

menampakkan

dimasukkan
tumor

pada

segera

melalui

vaskuler.

intravenous)

Beberapa

center

dapat
masih

mengandalkan angiography untuk membantu mengidentifikasi tumor

yang dapat direseksi.

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography
- ERCP dapat mengevaluasi arsitektur duktus

29

Penemuan pada ERCP yang kemungkinan sebagai kanker pankreas

meliputi duktus pankreas sempit dan irregular, displacement duktus
pankreas, destruksi atau displacement dari cabang duktus, dan pooling

kontras pada area nekrotik tumor.

Foto thoraks: diperlukan untuk melihat adanya metastasis
Positron emission tomography (PET) atau PET-CT scan, telah diadopsi
secara luas untuk melihat aktifitas metabolik pada beberapa jenis tumor.
PET atau PET CT scan dapat mendeteksi metastase yang sangat kecil yang
dideteksi melalui CT scan.

F. Staging8
Dalam

beberapa

tahun,

berbagai

sistem

staging

tumor

diperkenalkan diantaranya:
-

Martin mengemukakan sistem 4 stage (stadium) yaitu:

Stage I

pertumbuhan

tumor

terbatas

pada

epitel, tanpa melibatkan sphincter oddi.

Stage II tumor berada pada lapisan submukosa

duodenum tanpa melibatkan otot propria duodenum
tetapi dapat melibatkan sphincter oddi

Stage III tumor pada lapisan muskuler propria

duodenum.

Stage IV - tumor pada area periduodenal atau

pankreas, melibatkan limfonodus proksimal atau
distal

Klasifikasi sistem Yamaguchi dan Enjoji yang sama dnegan

klasifikasi Martin

30

Talbot

dkk

berdasarkan

membagi
derajat

sistem
infiltasi

yang
(dari

menskor
1-4

tumor

berdasarkan

peningkatan infiltrasi) dan berdasarkan diferensiasi tumor

(1-3 mulai dari diferensiasi baik, sedang dan kurang baik),
kemudian

hasilnya

akan

dipisahkan

pasien

dalam

kelompok (skor 2-4 dan skor 5-7).

-

Sistem staging lain yang umum yaitu oleh American Joint

Committee on Cancer digunakan pada karsinoma ampulla,
menekankan

pada

pentingnya

invasi

pankreas

dan

metastase pada kelanjar.Ukuran memiliki sedikit pengaruh

pada stadium tumor. Definisi dari tumor primer (T),
limfanodus regional (N), metastase jauh

(M) untuk

klasifikasi dan staging dari metastasis kelenjar tiroid dan

staging pada kanker ampulla vater
1. Tumor primer (T)

Tx

: tumor primer tidak dapat dinilai

T0

: tidak ada tanda tumor primer

Tis

: karsinoma in situ

T1

: tumor terbatas pada ampulla vater

T2

: tumor menginvasi dinding duodenum

T3

: tumor menginvasi pankreas < 2 cm

T4

: tumor menginvasi >2 cm ke dalam pankreas

atau organ lain yang berdekatan

31

32

2. Limfanodus regional (N)

Nx

: limfanodus regional tidak dapat dinilai

N0

: tidak terdapat metastasis pada limfanodus

regional

N1

: Metastasis limfanodus

33

Direkomendasikan subklasifikasi kategori N1 menjadi

N1a (hanya 1 matastasis ke limfanodus) dan N1b (2
atau lebih metastsi limfanodus) karena kedua kategori
tersebut menunjukkan prognosis yang berbeda. Jumlah
total

limfanodus

pankreas

yang

ditemukan

pada

spesimen pembedahan harus disebutkan.

3. Metastasis jauh (M)

Mx

: metastasis jauh tidak dapat dinilai

34

M0

: tidak ada metastasis jauh

M1

: ada metastasis jauh

Limfanodus
pankreas

splenikus

tidak

dan

termasuk

yang

berada

limfanodus

di

ekor

regional.Jadi

metastasis pada limfanodus ini diklasifikasikan sebagai

metastasis jauh.

Stadium
Stadium 0
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV

T
Tis
T1
T2-3
T1-3
T4
T1-4

N
N0
N0
N0
N1
N0-1
N0-1

M
M0
M0
M0
M0
M0
M1
35

Tabel 1. Penentuan stadium berdasarkan TNM

G. Penatalaksanaan
Bedah reseksi pada karsinoma ampulla merupakan modalitas terapi yang
utama.Angka perawatan yang terbaik dicapai bila tumor terdapat pada daerah
ampullar. Laparatomi dapat dibuat untuk mencapai daerah yang akan direseksi
.Bila USG, CT-scan dan laparoskopi tidak dapat melihat penyebaran tumor.
Dengan perkembangan manajemen postoperative dan teknik bedah , angka
mortalitas setelah operasi telah menurun menjadi 3-5% pada beberapa center
dengan tenaga ahli yang berpengalaman. Pemeriksaan preoperative jantung,
pernafasan, ginjal dan fungsi otak dialkukan.Rata-rata angka bertahan hidup pada
pasien dengan karsinoma ampulla vater lebih baik daripada keganasan daerah
periampullar, karena penyakit ini menunjukkan gejala pada stadium awal. Tok,
dkk melaporkan sebanyak 25 pasien dengan umur rata-rata 65 tahun memiliki
tumor ampullar, ditemukan 88% dapat dioperasi tanpa kematian intraoperatif.
Operasi yang dapat dialkukan pada tumor ampulla antara lain:
5. Pancreaticoduodenectomy (procedure Whipple standar)
Operasi pancreaticoduodenectomy (prosedur whipple) pertama kali
diperkenalkan oleh Alan Whipple pada tahun 1930 .Pada tahun 1960-1970
angka mortalitas pasien yang dioperasi dengan prosedur ini sangat
tinggi.Sekitar 25% pasien meninggal setelah operasi. Namun sekarang
prosedur whipple sudah aman dilakukan dengan angka mortalitas setelah
operasi sekitar 4%.
Pancreaticoduodenectomy merupakan prosedur reseksi yang standard an
terbaik

pada

penanganan

pancreaticoduodenectomy
(antrectomy),

kandung

karsinoma

melibatkan
empedu

bagian

ampulla.
distal

(cholecystectomy),

dari

duktus

Operasi
lambung
koledokus

(choledochectomy), kaput pankreas, duodenum, jejunum proksimal dan

limfanodus regional.Pada operasi ini pankreas ditranseksi ke bagian kiri dari
vena porta, sepanjang processu uncinatus (agar diseksi limfanodus sepanjang
arteri mesenterika superior dapat dilakukan).Limfanodus sepanjang arteri
36

hepatikus communis yang berada di dalam ligament hepatoduodenal dan

precaval diangkat.Kandung empedu, sepanjang duktus koledokus bagian distal
dan sepertiga distal dari gaster direseksi.Tindakan restorasi untuk menjamin
kontinuitas saluran gastrointestinal adalah dengan pancreaticojejunostomy,
hepaticojejunestomy, dan gastrojejunostomy.

Gambar 2.Whipple procedure dengan variasi anastomosis, hepatojejunostomy,

duodenojejunostomy dan pancreaticojejunostomy untuk memperbaiki kontinuitas
traktus gastrointestinal.8

2. Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (prosedur whipple dengan

mempertahankan pylorus)
Prosedur ini mempertahankan pylorus secara keseluruhan, sepanjang 1-2 cm
dari bagian pertama duodenum.Kontinuitas saluran gastrointestinal dijamin
dengan duodenojejunostomy. Prosedur ini lebih lanjut dapat diterima secara
fisiologis, dengan angka kelangsungan hidup yang sama. Komplikasi
postgastrectomy

seperti

kebocoran

dan

ulserasi

marginal

dapat

diminimalkan.Perlambatan pengosongan lambung dapat terjadi secara tibatiba.Pelepasan gastrin dan secretin postprandial hamper normal pada pasien
yang menjalani prosedur ini.
3. Eksisi lokal Ampullary Tumor
Eksisi lokal merupakan penanganan yang sesuai untuk beberapa tumor-tumor
kecil (<2 cm) yang terdapat pada ampulla vater atau pada pankreas atau
saluran empedu tidak lebih dari 2 cm dari ampulla. Beberapa adenoma yang

37

kecil (< 2 cm) dapat diangkat dengan cara endoskopi dengan stentingbilliary
dan orrifice duktus pankreas sehingga dapat sembuh tanpa stenosis. Tumor ini
meliputi carcinoid tumor,islet cell tumor, tubulovillous adenoma, small villous
adenoma. Pilihan untuk melakukan endoskopi untuk mereseksi lesi ini
meliputi snare papillectomy atau ampullectomy dan ablasi termal dengan
menggunakan laser. Koagulasi argon plasma, electrosurgery monopolar atau
bipolar. Menurut Binmoeller, empat kriteria dibutuhkan untuk memenuhi
syarat endoscopic snare papillectomy. Lesi ini harus kurang dari 4 cm dan
harus tidak ada tanda-tanda keganasan yang diketahui melalui endoskopi yaitu
tepi reguler, tidak ada ulserasi, konsistensi lunak. Minimal 6 biopsi forcep
harus dengan hasil histologi yang menunjukkan benign dan harus tanpa
adanya pengaruh intraduktal yang dikonfirmasdi dengan ERCP dan atau
dengan endoscopic ultrasound. Namun angka rekurensi dilaporkan mencapai
30 % dan percobaan terkadang dibutuhkan sebeum elakukan eradikasi komplit
tumor. Morbiditas mayor meliputi pankreatitis dan perforasi duodenual pada
hampir 20 % kasus.
4. Reseksi tumor ampullar transduodenal
Operasi reseksi tumor pertama kali diperkenalkan oleh William S. Halsted
pada tahun 1899.Pada umumnya, reseksi local pada tumor ampulla dilakukan
pada pasien dengan adenoma benigna tumor neuroendokrin atau pada orang
dengan resiko tinggi menderita adenokarsinoma ampullar.Untuk adenoma
yang berukuran lebih dari 1 cm, operasi reseksi diindikasikan bila tidak
terdapat metastasis.Angka mortalitas setelah operasi ampullectomy local,
rendah dilaporkan di bawah 2 %.Beberapa kelompok telah melakukan eksisi
lokal pada pasien dengan kanker ampulla dengan T1. Bagaimanapun
tekniknya terbatas pada potensi reseksi yang tidak adekuat dan keraguan akan
luas tumor yang invasive ke dinding duodenum dan pankreas. Dilaporkan
angka kemampuan hidup 5 tahun orang-orang dengan ampullectomy pada
kasus adenokarsinoma adalah sekitar 40%.Beberapa penulis menyarankan
eksisi lokal untuk karsinoma yang terlokalisir (T2N0 atau lebih rendah) dan
pada karsinoma ampulla diferensiasi baik.

38

5. Operasi yang bersifat paliatif

Operasi yang bersifat paliatif dilakuakan pada tumor yang tidak dapat
direseksi atau pada pasien yang tidak dapat dilakuakan operasi kuratif.Tujuan
utama dari operasi ini adalah meringankan sumbatan biliaris, sumbatan
duodenum atau nyeri. Dapat dilakukan operasi bypass cholecystojejunostomy
atau

hepaticojejunostomy.

Sumbatan

pada

duodenum

memerlukan

gastrojejunostomy. Profilaksis gastrojejunostomy seharusnya dilakukan

meskipun pada saat laparotomi tidak terdapat obstruksi duodenum karena
sebanyak sepertiga pasien akan berkembang menjadi sumbatan nantinya.
Splanchnicectomy secara kimia dapat dialkukan intraoperatif dengan
menggunakan 6% fenol atau 50% alkohol .Prosedur ini dapat mengontrol
nyeri pada 80% pasien.
Meskipun kemoterapi adjuvant digunakan secara teratur pada pasien
dengan adenokarsinoma pankreas, tidak ada data yang mendukung untuk
penggunaannya pada adenokarsinoma ampuulla vater. Dari data yang sangat
terbatas mengenai kemoterapi pada adenokarsinoma ampulla didapatkan
bahwa kemoterapi adjuvant dengan 5 FU, doxorubicin, dan mitomycin C
mengurangi rekurensi tumor pada pasien dengan adenokarsinoma ampulla,
tetapi dibutuhkan data yang lebih besar untuk mendukung hasil ini.
Hal yang perlu diperhatikan setelah operasi:
-

Memberikan antibiotic spectrum luas dalam 24 jam

Aspirasi nasogastrik dilakukan dalam 24 jam pertama
Pemberian makanan oral dimulai pada postoperasi hari kedua
Heparin subkutan dan stocking kompressi pneumatic digunakan untuk

mencegah thrombosis vena dalam (DVT)

Transfusi darah untuk menggantikan kehilangan darah saat operasi
Memonitor elektrolit, fungsi ginjal dan fungsi hati.
Drain abdominal dapat dilepas 3-5 hari jika tidak terdapat tanda-tanda

fistula pankreas
Takikardi dan takipneu merupakan tanda awal terjadinya kebocoran.
Dalam operasi prosedur Whipple, kaput pankreas diangkat. Jaringan

pankreas menghasilakn insulin yng berfungsi sebagai pengatur kadar glukosa

darah. Ketika sebagian jaringan pankreas

diangkat, pankreas

akan
39

menghasilkan lebih sedikit insulin sehingga akan meningkatkan resiko

terjadinya diabetes. Menurut pengalaman, seorang penderita diabetes atau
dengan kadar glukosa yang terganggu yang hanya dikontrol dengan diet
memiliki resiko yang tinggi memburuknya penyakit diabetes yang diderita. Di
lain pihak, orang yang tidak memiliki riwayat diabetes dan pancreatitis kronik
memiliki resiko yang lebih rendah menderita diabetes setelah dioperasi.
Komplikasi jangka panjang setelah menjalani operasi dengan prosedur
whipple antara lain:
-

Malabsorbsi: pankreas menghasilkan enzim yang diperlukan untuk

mencerna makanan. Pada beberapa pasien, pengangkatan bagian pankreas
dalam prosedur whipple akan mengurangi produksi dari enzim
pencernaan. Pasien mengeluhkan seringnya diare yang sangat berminyak.
Pemberian enzim pencernaan via oral jangka panjang dapat meringankan

keluhan ini.
Pembatasan diet: setelah operasi whipple , direkomendasikan pasien
memakan makanan ringan di antara makanan pokok untuk memungkinkan
reabsorbsi makanan yang lebih baik dan meminimalkan gejala berupa

perasaan kembung dan merasa terlalu kenyang.

Kehilangan berat badan: umumnya pasien mengalami kehilangan berat

badan antara 5-10% dan diadaptasi dengan cepat

H. Prognosis
Kanker ampulla menunjukkan gejala pada stadium dini, kebanyakan
pasien dapat dilakukan operasi reseksi yang bersifat kuratif. Sekitar 30-50%
pasien yang diterapi dengan operasi reseksi (prosedur whipple) dapat hidup
hingga 5 tahun, sekitar 55-60% pasien dapat hidup hingga 3 tahun, dan 80%
pasien dapat hidup dalam 1 tahun setelah operasi. Kematian pasien akibat tumor
ampulla vater umumnya disebabkan oleh penyakit yang rekurens.Prognosis tumor
pada ampulla umumnya lebih baik dari pada tumor periampullar.Hal ini dijelaskan
dengan munculnya gejala pada stadium dini yang disebabkan oleh lokasi anatomis
dari tumor dan agresifitas biologi yang berbeda jika dibandingkan denga tumor
pankreas. Karsinoma ampulla menunjukkan pola pertumbuhan makroskopik yang

40

berbeda di mana infiltrasi lokal, invasi ke pembuluh darah dan neural lebih rendah
jika diabndingkan dengan adenokarsinoma pankreas.
Kevin Conclon melaporkan bahwa klasifikasi TNM, invasi tumor primer
pada limfa dan pembuluh darah merupakan faktor yang mempengaruhi prediksi
kelangsungan hidup penderita.Selain itu dilaporkan juga bahwa ketiadaan
metastasis limfanodus, ukuran tumor primer yang kecil, tumor differensiasi baik,
dan tidak adanya invasi pada neural juga menentukan baiknya prognosis
penderita.
Kegagalan terapi pada hamper tiga perempat pasien menunjukkan
prognosis yang buruk. Masa hidup pasien setelah operasi reseksi tergantung pada
luasnya invasi lokal dari tumor primer, keterlibatan limfonodus, invasi vaskuler,
invasi perineural, proses differensiasi sel tumor, dan transfuse darah perioperatif.
Angka mortalitas setelah operasi whipple dan subtotal distal pancreatiectomy
berkisar antara 2-5% pada center dengan staff yang berpengalaman.
Pasien dengan karsinoma stadium I-II dengan T1-2 dan/atau N0 memiliki
masa hidup 3 tahun lebih lama daripada stadium III-IV, T3-4 atau N0.

DAFTAR PUSTAKA

41

Adeyinka, Adisa Charles. JAUNDICE. Associated professor of Surgery.Abia State

University Teaching Hospital. ABA Nigeria, 2010

Lesmana L.A, Batu Empedu. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I,
Edisi III, Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2009, hal. 380-90

Price S.A, Wilson L.M,Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, EGC,

Jakarta, 2009, Hal. 453. 4.

Podolsky D.K, Issel B.K, Penyakit Kandung Empedu dan Duktus Biliaris,
Harrison; Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 13, EGC, Jakarta,
2012, Hal. 1688-1693

Jean M, Dua K. Tumor of the ampulla vater in current gastroenterology reports.

USA: Current Medicine Group LLC; 2011.

Mehta VK. Ampullary carcinoma. [online]. 2013. [cited 2010 February 25].
Available

from

URL:

http://www.emedicine.com/oncology/carsinomasofthegastrointestinaltract/ampulla
rycarsinoma.htm
7

Lilimoe KD. Tumors of the gallbladder, bile duct, and ampulla in sleisenger &
fordtrans gastrointestinal and liver disease, 8th ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2012. p 145-50.

Chaturverdi P. Carsinoma of the ampulla of vater. [online]. 2005 [cited 2010

February

2010].

Available

from

URL:

http://www.emedicine.com/med/ONCOLOGY.htm.
9

American Joint Committee on Cancer. Ampulla of vater. New York: Springer;

2011.

10 Zinner MJ, Ashley SW. Disorder of duodenal ampullae in maingots abdominal

operation. USA: Mc Graw Hill: 2010.
11 Little SA, Jarnagin WR. Tumors of the ampulla & bile duct in current diagnosis &
treatment in gastroenterology. McGraw Hill; 2009.
12 Hopkins J. Gastroenterology & hepatology. [online]. [cited 2010 March 5],
AvailablefromURL:http://www.hopkingi.org/GDL_Disease.aspx?CurrentUDV=3.

42