Anda di halaman 1dari 48

Laporan Kasus Geriatri

PEMBIMBING :
dr. Noer Saelan T, SpKJ
Oleh :
Edward Pangiawan
(40137016)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werda Yayasan Karya Bakti Ria
Pembangunan Cibubur
Periode 02 Februari 2015 07 Maret 2015

I. IDENTITAS

Nama

: Ny. Sukanti

Tempat/tanggal lahir
1942

Umur

Status Perkawinan

: Janda (meninggal)

Pendidikan Terakhir

: SD (lulus)

Pekerjaan Terakhir

: Ibu Rumah Tangga

Alamat
: KP Kalibata RT 12 / RW 07 Kel.
Srengseng Sawah Kec. Jagakarsa

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku Bangsa

: Jawa

Agam

Tanggal Masuk STW : 21 Juni 2013

: Kediri, 20 November

: 72 tahun

: Islam

II. ANAMNESIS
Diperoleh dari : Autoanamnesa
( Tanggal 11 18 Februari 2015)
Keluhan

Utama
Gatal pada kedua lutut + 6 tahun

Keluhan

tambahan -

Riwayat

Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh gatal pada kedua lutut kaki


yang sudah dialami selama 6 tahun.. Gatal terasa
hilang timbul dan tidak menjalar ke kaki maupun
paha. Gatal timbul jika pasien tidak melakukan
kegiatan apapun dan membaik jika pasien
meminum obat tetapi setelah setelah itu pasien
merasa gatal lagi. Gatal yang pasien alami tanpa
disertai rasa nyeri.
Pada kedua lutut kaki pasien juga terdapat bercak
yang timbul tebal keras di tempat pasien merasa
gatal tersebut. Pasien tidak sadar kapan mulai
timbul bercak tersebut. Bercak tersebut tidak
pernah hilang timbul,tidak berdarah,dan tidak ada
di bagian tubuh lain.

ANAMNESIS
Pasien mengaku sedih karena anaknya lebih
memilih istrinya dan rumah pasien serta
sertifikatnya diambil oleh anaknya. Pasien
juga sedih karena setelah kunjungan
terakhir anaknya saat pasien tertabrak
motor sudah 3 tahun anaknya tidak pernah
mengunjungi
pasien.
Pasien
sudah
mendapatkan pengobatan loratadine tablet
5 mg 1x1 pagi hari dan CTM tablet 4mg 1x1
malam hari dari STW dan selalu minum
obat teratur setiap hari.

ANAMNESIS
Pasien

juga memiliki riwayat keluhan lutut kanan


terasa nyeri + 2 minggu lalu. Nyeri tidak menjalar ke
paha ataupun betis. Lutut terasa semakin nyeri jika
digunakan untuk berjalan dan membaik jika duduk.
Sekarang nyeri sudah membaik karena sudah
minum obat Natrium Diclofenac tablet 50mg 1x1
siang hari sesudah makan.
Pasien mengaku didiagnosa katarak pada mata kiri,
penglihatan pasien kabur namun tidak berkabut dan
tidak gatal. Pasien sulit melihat tulisan yang kecilkecil Pasien sekarang menggunakan kacamata baca
+3. Pasien tidak mau operasi katarak karena merasa
belum perlu.

Riwayat

Makan

Nafsu makan baik, 3x sehari,


porsi cukup dan teratur dari
STW. Pasien jarang
menghabiskan makanan yang
diberikan, + porsi setiap kali
makan karena pasien sudah
merasa kenyang. Pasien
mengaku suka mengonsumsi
sayur dan buah.

Riwayat BAK

Lancar,

BAK warna kuning jernih,


darah (-), nyeri waktu berkemih
(-).

Riwayat

BAB
Teratur, 3 hari sekali, warna
kecoklatan, konsistensi keras,
nyeri (-), darah segar(-), lendir (-).

Riwayat

Penyakit Dahulu
Stroke + 3 tahun lalu.
TB Paru Kategori 1, pengobatan pasien mengaku tuntas 6
bulan + 5 tahun lalu.
Trauma pada tangan kiri karena tertabrak motor + 3 tahun
lalu, pasien mengaku hanya bengkak, tidak ada yang
patah dan tidak dilakukan operasi.
Penyakit darah tinggi disangkal
Dislipidemia disangkal
Penyakit jantung disangkal
Penyakit gula disangkal
Penyakit ginjal disangkal
Penyakit paru disangkal
Asma disangkal
Alergi disangkal
Keganasan disangkal

Riwayat

Penyakit Dalam
Keluarga

Penyakit

darah tinggi (+) pada ayah, ibu,


kakak pertama, ketiga dan keempat
Penyakit jantung (+) pada ayah dan ibu
Penyakit gula disangkal
Penyakit ginjal disangkal
Penyakit paru disangkal
Asma disangkal
Allergi disangkal
Keganasan disangkal

Riwayat Kehidupan Pribadi


Riwayat
prenatal,
perinatal,
masa kanak-kanak dan remaja

Pasien seorang perempuan lahir di


Kediri 72 tahun yang lalu sebagai
anak ke 14 dari 14 bersaudara.
Menurut
pasien,
tidak
ada
masalah bermakna pada saat dan
setelah lahir. Masa kanak-kanak
klien terasa cukup bahagia

Riwayat

masa dewasa

Riwayat Pendidikan

Pasien lulus SD di Kediri dan setelah itu tidak


bersekolah lagi karena kekurangan dana untuk
membayar biaya sekolah, namun pasien tidak merasa
sedih ataupun minder karena hal ini. Setelah sekolah
pasien hanya membantu ayah berkerja di sawah.
Riwayat Pekerjaan

Pasien berkerja membantu ayahnya di sawah setelah


lulus SD. Dan lalu menjual nasi pada tahun 1950an,
setelah itu pasien berpindah ke Jakarta pada tahun
1975an dan berkerja sebagai pembantu rumah
tangga. Setelah itu pasien hidup sebagai ibu rumah
tangga.

Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pertama kali pada usia 10 tahun dan
dikaruniai 1 orang anak laki-laki, dan karena suami
pasien sering menyakiti (memukul) pasien, maka pasien
bercerai, dan sekarang sudah meninggal. Saat pasien
bercerai, usia anak pasien baru 1 tahun dan ikut dengan
ayahnya. Lalu pasien menikah yang kedua kalinya di
Semarang namun pasien lupa tanggal dan tahunnya,
pernikahannya hanya berjalan selama 1 tahun
dikarenakan suami pasien meninggal dunia, pasien
mengaku suami meninggal tidak karena penyakit
apapun. Pasien mengaku tidak memiliki dendam saat
bersama dengan suami yang pertama, namun pasien
merasa lega dan bebas saat sudah bercerai. Pasin
mengaku merasa sedih saat mengetahui suami
pertamanya sudah meninggal dan saat suami kedua
meninggal pasien merasa sedih pada awalnya namun
pasien mengaku bisa menerima hal tersebut.

Riwayat Keluarga

Pasien anak 14 dari 14 bersaudara.


Saat ini dari keluarga yang masih
hidup adalah hanya pasien sendiri.
Pasien tidak merasa kesepian
karena sekarang ada teman
bergaul di STW.

GENOGRAM

Riwayat Kehidupan Sosial

Pasien dikenal sebagai orang yang


suka bergaul, mandiri, tidak suka
tergantung dengan orang lain dan
punya banyak teman. Sekarang pasien
masih bergaul dengan teman-teman
STW terutama saat kegiatan-kegiatan
di STW berlangsung. Pasien kurang
merasa dihargai oleh anak dan
menantu sehingga hubungan menjadi
kurang harmonis.

Riwayat Agama
Pasien beragama islam dan rajin melakukan shalat 5 waktu.

Situasi Kehidupan Sekarang


Saat ini pasien tinggal di asrama dahlia Sasana Tresna Werda
yang dihuni 6 werda lainnya. Pasien masuk ke STW atas
keinginannya sendiri. Pasien sangat berharap diterima tinggal
di STW agar tidak merpotkan orang lain atau keponakannya
dan klien merasa kurang nyaman tinggal dengan anak dan
menantunya. Pasien merasa senang tinggal di STW karena
dapat bersosilisasi dengan teman sebaya, banyak kegiatan,
dan ada dokter dan perawat yang merawat bila sakit. Pasien
juga masih dapat melakukan aktifitas keseharianya sendiri
tanpa bantuan orang lain. Pasien juga dapat bersosialisasi
dengan baik dengan orang lain dan juga selalu mengikuti
kegiatan dari STW.

Persepsi
Tentang
Kehidupannya

Diri

dan

Pasien merasa puas dengan kehidupannya


sekarang karena pasien merasa bersyukur
bisa ditempatkan di STW sehingga pasien
tidak perlu terlalu merepotkan orang
disekitarnya. Pasien selalu merasa
bersyukur atas apa yang boleh didapat
sampai sekarang ini walaupun hubungan
pasien dengan anak masih kurang baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK


TANDA VITAL
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit, reguler, kuat angkat, isi
cukup.
Pernapasan : 18 x/menit, thoracoabdominal
Berat badan : 42 kg
Tinggi badan : 147 cm
IMT : 19,43 kg/m2
Status gizi : Normoweight

STATUS INTERNUS
Mata

PUNGGUNG

Inspeksi: deviasi (-), sikatris (-),


benjolan (-), Lordosis (+)
Palpasi: nyeri tekan (-), benjolan (-)
Perkusi: nyeri ketok (-)
GIGI

Pemeriksaan kulit, kepala, , telinga,


hidung, mulut, leher, KGB, thorax,
abdomen, dan ekstremitas, semua
dalam batas normal, tidak ada
kelainan.
STATUS

NEUROLOGIS

tidak terdapat gangguan neurologis.

STATUS

DERMATOLOGIKUS

Plak hiperpigmentasi lokalisata


bilateral berukuran plakat soliter
berbatas tegas bentuk dengan
skuama putih kasar kering pada lutut
kaki kiri dan kanan.

STATUS

MENTAL

status mental baik


SHORT

PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER


(SPSMQ ) = Salah 0 (Fungsi intelektual utuh)
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )=
25 (tidak ada gangguan kognitif)
Clock Drawing Test = 4 (tidak tedapat gangguan
Kognitif)
GERIATRIC DEPRESSION SCALE = 1 (tidak
depresi)
ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL
BARTHEL) RSCM = 20 (mandiri)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan
Hematologi

Hasil

Nilai Acuan

Hemoglobin

13,2 g/dL

12-16 g/dL

Hematokrit

40 %

37-43 %

Eritrosit

4,4 jt

4-5,2jt/L

230.000

150.000-400.000/L

5.600

4000-11.000/L
Perempuan >50

13

tahun <30 mm/jam

Trombosit
Leukosit
LED
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

0
1
0
52
47
0

0-1 %
1-3 %
3-5 %
50-70 %
25-40 %
2-8%


Kimia Darah
Asam Urat

6,1
2,3-6.1 mg/dL

Glukosa 2 Jam PP

121
<160 mg/dL

GDP

107
70-110 mg/dL

SGOT

24
<32 U/L

SGPT

12
<31 U/L

GGT

15
<32 U/L

Profil Lipid

Kolestrol total

188
<200 mg/dL

LDL

92
<100 mg/dL

HDL

76,6
35-45 mg/dL

Trigliserida

69
<150 mg/dL

Urin

Warna
BJ

Kuning
1005

Leukosit

Negatif

pH

6,0

Protein

Negatif

Glukosa

Negatif

Keton

Negatif

Urobilinogen

Normal

Bilirubin

Negatif

Blood
Leukosit
Eritrosit

1003-1030

(+) Positif

Nitrit

Positif
56

Negatif
Negatif
4,6-8,0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
<5

24
<1

Epitel

Positif

Silinder

Negatif

Kristal

Negatif

Bakteri

(+) Positif

Positif
Negatif
Negatif
Negatif

Pemeriksaan radiologi
X-Foto Thorax PA (19 Maret 2013)
Interpretasi :

Jantung membesar.
Aorta : dilatasi, elongasi, dan kalsifikasi.
Mediastinum superior tak melebar, trakhea di tengah.
Hilus normal.
Corakan bronkovaskular kedua paru kasar.
Fibrosis suprahiler kanan.
Sinus dan diafragma baik.
Tulang baik.

Kesan : Cardiomegali, dilatasi, elongasi dan


kalsifikasi aorta. Old TB tampak tenang.

RESUME
Telah

diperiksa seorang perempuan, usia 72 tahun


dengan keluhan gatal pada kedua lutut kaki yang
sudah dialami selama 6 tahun. Gatal terasa hilang
timbul dan tidak menjalar ke kaki maupun paha.
Gatal timbul jika pasien tidak melakukan kegiatan
apapun dan membaik jika pasien meminum obat
tetapi setelah setelah itu pasien merasa gatal lagi.
Gatal yang pasien alami tanpa disertai rasa nyeri.
Pada kedua lutut kaki pasien juga terdapat bercak
yang timbul tebal keras di tempat pasien merasa
gatal tersebut. Pasien tidak sadar kapan mulai
timbul bercak tersebut. Bercak tersebut tidak
pernah hilang timbul,tidak berdarah,dan tidak ada
di bagian tubuh lain.

Pasien

mengaku sedih karena anaknya


lebih memilih istrinya dan rumah pasien
serta sertifikatnya diambil oleh anaknya.
Pasien
juga
sedih
karena
setelah
kunjungan terakhir anaknya saat pasien
tertabrak motor sudah 3 tahun anaknya
tidak pernah mengunjungi pasien. Pasien
sudah
mendapatkan
pengobatan
loratadine tablet 5 mg 1x1 pagi hari dan
CTM tablet 4mg 1x1 malam hari dari STW
dan selalu minum obat teratur setiap hari.

Pasien

juga memiliki riwayat keluhan lutut kanan


terasa nyeri + 2 minggu lalu. Nyeri tidak menjalar
ke paha ataupun betis. Lutut terasa semakin nyeri
jika digunakan untuk berjalan dan membaik jika
duduk. Sekarang nyeri sudah membaik karena
sudah minum obat Natrium Diclofenac tablet
50mg 1x1 siang hari sesudah makan.
Pasien mengaku didiagnosa katarak pada mata
kiri, penglihatan pasien kabur namun tidak
berkabut dan tidak gatal. Pasien sulit melihat
tulisan
yang
kecil-kecil
Pasien
sekarang
menggunakan kacamata baca +3. Pasien tidak
mau operasi katarak karena merasa belum perlu.

Riwayat

Penyakit Dahulu

Stroke + 3 tahun lalu.


TB Paru Kategori 1, pengobatan pasien
mengaku tuntas 6 bulan + 5 tahun lalu.
Trauma pada tangan kiri karena tertabrak
motor + 3 tahun lalu, pasien mengaku hanya
bengkak, tidak ada yang patah dan tidak
dilakukan operasi.
Riwayat

penyakit keluarga

Penyakit darah tinggi (+) pada ayah, ibu,


kakak pertama, ketiga dan keempat
Penyakit jantung (+) pada ayah dan ibu

TANDA

VITAL

Tekanan darah : 120/70 mmHg


Nadi : 76 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup.
Pernapasan : 18 x/menit, thoraco-abdominal
Berat bada : 42 kg
Tinggi badan : 147 cm
IMT : 19,43 kg/m2

Status gizi : Normoweight


Status

Internis

Pada pemeriksaan mata ditemukan: Arcus Senilis (+)


Lensa ODS jernih), VOD : 6/60, VOS : 6/60.
Pada pemeriksaan punggung ditemukan: Lordosis (+)
Pada pemeriksaan gigi ditemukan : edentulous

Status

mentalis : Baik
Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ): salah 0 (Fungsi
intelektual utuh)
Pemeriksaan Mini Mental State
Examination (MMSE): Skor 25 ( tidak
ada gangguan kognitif )
Geriatric Depression Scale (GDS):
Skor 1 ( tidak depresi )
Activities of Daily Living (Indeks ADL
Barthel) : Skor 20 ( mandiri)

Pemeriksaan

Penunjang

Laboratorium (19 Maret 2013)

Pemeriksaan
Kimia Darah
Asam Urat

Hasil

6,1

Nilai Acuan

2,3-6.1 mg/dL

Pemeriksaan Radiologis : X-Foto


Thorax PA ( tanggal 19 Maret 2013)
Kesan : Cardiomegali, dilatasi,
elongasi dan kalsifikasi aorta. Old TB
tampak tenang.

PERMASALAHAN
Biologi

Gatal pada kedua lutut kaki,


penglihatan kabur.
Psikososial

Tidak ada masalah


Lingkungan

Tidak ada masalah

DIAGNOSA KERJA
Diagnosa

utama :
Neurodermatitis
Diagnosa tambahan

Katarak imatur ODS


Presbiopia
Suspek Lordosis Thorakalis
Nyeri lutut DD/ suspek Osteoartritis,
suspek Gout Artritis
Edentulous
Hiperurisemia

PEMERIKSAAN YANG
DIANJURKAN
Pemeriksaan

laboratorium ulang

Hematologi rutin : Hemoglobin, Eritrosit, Hematokrit,


Trombosit, Leukosit, LED
Kimia darah : Asam Urat, SGOT, SGPT, GGT, GDP
Profil lipid : Kolestrol total, LDL, HDL, Trigliserida
Urin Rutin : Warna ,Berat Jenis, pH, Nitrit Protein, Keton,
Leukosit, Eritrosit, Glukosa, Urobilinogen, Bilirubin, Blood,
Epitel, Silinder, Kristal, Bakteri
EKG.

echokardiografi
Foto X-Ray Vertebrae Thorakal AP dan Lateral
Foto X-Ray Genu Dextra Sinistra AP dan Lateral
BMD DEXA pada vertebrae dan coxae
Konsul ke dokter spesialis mata dan fisioterapi

RENCANA PENGELOLAAN
Diagnosa

Terapi non farmakologis

Terapi farmakologis

Neurodermati

Terapi yang telah


diberikan
R/ Loratadine Tab
10mg No. XV S 1 dd 1
Pagi Hari
R/ Chlorpheniramine
Maleate Tab 4mg
No.XV S 1 dd 1/2
Malam Hari

tis
ANJURAN

Jangan digaruk

Menambah kegiatan sehari-hari


agar tidak merasa gatal

ANJURAN
Ditambah
R/ Clobetasol
Proprionate 0,05% Salp
Tube No.1 S 2 dd 1
Sesudah Mandi

Diagnosa
Katarak

Terapi non farmakologis

Terapi

farmakologis
-

Imatur ODS
ANJURAN :

R/ Catarlent ED
5ml btl No. 1 S 3
dd 1gtt ODS

Presbiopia

ANJURAN

Kacamatan baca +3 D

Diagnosa
Terapi non farmakologis
Suspek Lordosis -

Terapi farmakologis
-

Thorakalis
ANJURAN

ANJURAN

Fisioterapi

Diet tinggi Kalsium 1200mg-

Tab 500mg No.XXX S

1500mg per hari (susu tinggi

2 dd 1 pc pagi dan

kalsium rendah lemak dan

malam

daging merah)

R/ Kalsium Karbonat

Diagnosa
Nyeri lutut DD/
suspek
Osteoartritis,
suspek Gout
Artritis

Terapi non farmakologis


ANJURAN

Fisioterapi

Terapi farmakologis
Terapi yang telah
diberikan

R/ Natrium
Diclofenac Tab 50mg
No.XXX 3 dd 1/2pc

ANJURAN

Ditambah

R/ Glucosamine Tab
500mg, No.XXX S 2 dd 1
Edentulous

pc pagi dan malam


-

ANJURAN

Penggunaan Gigi Palsu

Diagnosa

Terapi non farmakologis

farmakologis
-

Hiperurisemi a
ANJURAN

Diet restriksi makanan tinggi purin


(jeroan, kangkung, dan kacangkacangan)

Terapi

Menunggu hasil lab yang baru

PROGNOSA
Neurodermatitis

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
Bonam

: Bonam
: Bonam
: Dubia ad

Kataran imatur
ODS

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: Bonam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam

Presbiopia

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: Bonam
: Dubia ad malam
: Bonam

Suspek Lordosis
Thorakalis

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: Bonam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam

Nyeri lutut DD/


suspek
Osteoartritis,
suspek Gout
Artritis

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: Bonam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam

Edentulous

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: Bonam
: Dubia ad malam
: Bonam

Hiperurisemia

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: Bonam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam

Terima Kasih