PEMBIMBING :
dr. Noer Saelan T, SpKJ
Oleh :
Edward Pangiawan
(40137016)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werda Yayasan Karya Bakti Ria
Pembangunan Cibubur
Periode 02 Februari 2015 07 Maret 2015
I. IDENTITAS
Nama
: Ny. Sukanti
Tempat/tanggal lahir
1942
Umur
Status Perkawinan
: Janda (meninggal)
Pendidikan Terakhir
: SD (lulus)
Pekerjaan Terakhir
Alamat
: KP Kalibata RT 12 / RW 07 Kel.
Srengseng Sawah Kec. Jagakarsa
Jenis Kelamin
: Perempuan
Suku Bangsa
: Jawa
Agam
: Kediri, 20 November
: 72 tahun
: Islam
II. ANAMNESIS
Diperoleh dari : Autoanamnesa
( Tanggal 11 18 Februari 2015)
Keluhan
Utama
Gatal pada kedua lutut + 6 tahun
Keluhan
tambahan -
Riwayat
Penyakit Sekarang
ANAMNESIS
Pasien mengaku sedih karena anaknya lebih
memilih istrinya dan rumah pasien serta
sertifikatnya diambil oleh anaknya. Pasien
juga sedih karena setelah kunjungan
terakhir anaknya saat pasien tertabrak
motor sudah 3 tahun anaknya tidak pernah
mengunjungi
pasien.
Pasien
sudah
mendapatkan pengobatan loratadine tablet
5 mg 1x1 pagi hari dan CTM tablet 4mg 1x1
malam hari dari STW dan selalu minum
obat teratur setiap hari.
ANAMNESIS
Pasien
Riwayat
Makan
Riwayat BAK
Lancar,
Riwayat
BAB
Teratur, 3 hari sekali, warna
kecoklatan, konsistensi keras,
nyeri (-), darah segar(-), lendir (-).
Riwayat
Penyakit Dahulu
Stroke + 3 tahun lalu.
TB Paru Kategori 1, pengobatan pasien mengaku tuntas 6
bulan + 5 tahun lalu.
Trauma pada tangan kiri karena tertabrak motor + 3 tahun
lalu, pasien mengaku hanya bengkak, tidak ada yang
patah dan tidak dilakukan operasi.
Penyakit darah tinggi disangkal
Dislipidemia disangkal
Penyakit jantung disangkal
Penyakit gula disangkal
Penyakit ginjal disangkal
Penyakit paru disangkal
Asma disangkal
Alergi disangkal
Keganasan disangkal
Riwayat
Penyakit Dalam
Keluarga
Penyakit
Riwayat
masa dewasa
Riwayat Pendidikan
Riwayat Perkawinan
Pasien menikah pertama kali pada usia 10 tahun dan
dikaruniai 1 orang anak laki-laki, dan karena suami
pasien sering menyakiti (memukul) pasien, maka pasien
bercerai, dan sekarang sudah meninggal. Saat pasien
bercerai, usia anak pasien baru 1 tahun dan ikut dengan
ayahnya. Lalu pasien menikah yang kedua kalinya di
Semarang namun pasien lupa tanggal dan tahunnya,
pernikahannya hanya berjalan selama 1 tahun
dikarenakan suami pasien meninggal dunia, pasien
mengaku suami meninggal tidak karena penyakit
apapun. Pasien mengaku tidak memiliki dendam saat
bersama dengan suami yang pertama, namun pasien
merasa lega dan bebas saat sudah bercerai. Pasin
mengaku merasa sedih saat mengetahui suami
pertamanya sudah meninggal dan saat suami kedua
meninggal pasien merasa sedih pada awalnya namun
pasien mengaku bisa menerima hal tersebut.
Riwayat Keluarga
GENOGRAM
Riwayat Agama
Pasien beragama islam dan rajin melakukan shalat 5 waktu.
Persepsi
Tentang
Kehidupannya
Diri
dan
STATUS INTERNUS
Mata
PUNGGUNG
NEUROLOGIS
STATUS
DERMATOLOGIKUS
STATUS
MENTAL
Hasil
Nilai Acuan
Hemoglobin
13,2 g/dL
12-16 g/dL
Hematokrit
40 %
37-43 %
Eritrosit
4,4 jt
4-5,2jt/L
230.000
150.000-400.000/L
5.600
4000-11.000/L
Perempuan >50
13
Trombosit
Leukosit
LED
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
0
1
0
52
47
0
0-1 %
1-3 %
3-5 %
50-70 %
25-40 %
2-8%
Kimia Darah
Asam Urat
6,1
2,3-6.1 mg/dL
Glukosa 2 Jam PP
121
<160 mg/dL
GDP
107
70-110 mg/dL
SGOT
24
<32 U/L
SGPT
12
<31 U/L
GGT
15
<32 U/L
Profil Lipid
Kolestrol total
188
<200 mg/dL
LDL
92
<100 mg/dL
HDL
76,6
35-45 mg/dL
Trigliserida
69
<150 mg/dL
Urin
Warna
BJ
Kuning
1005
Leukosit
Negatif
pH
6,0
Protein
Negatif
Glukosa
Negatif
Keton
Negatif
Urobilinogen
Normal
Bilirubin
Negatif
Blood
Leukosit
Eritrosit
1003-1030
(+) Positif
Nitrit
Positif
56
Negatif
Negatif
4,6-8,0
Negatif
Negatif
Negatif
Normal
Negatif
Negatif
<5
24
<1
Epitel
Positif
Silinder
Negatif
Kristal
Negatif
Bakteri
(+) Positif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Pemeriksaan radiologi
X-Foto Thorax PA (19 Maret 2013)
Interpretasi :
Jantung membesar.
Aorta : dilatasi, elongasi, dan kalsifikasi.
Mediastinum superior tak melebar, trakhea di tengah.
Hilus normal.
Corakan bronkovaskular kedua paru kasar.
Fibrosis suprahiler kanan.
Sinus dan diafragma baik.
Tulang baik.
RESUME
Telah
Pasien
Pasien
Riwayat
Penyakit Dahulu
penyakit keluarga
TANDA
VITAL
Internis
Status
mentalis : Baik
Short Portable Mental Status
Questioner (SPMSQ): salah 0 (Fungsi
intelektual utuh)
Pemeriksaan Mini Mental State
Examination (MMSE): Skor 25 ( tidak
ada gangguan kognitif )
Geriatric Depression Scale (GDS):
Skor 1 ( tidak depresi )
Activities of Daily Living (Indeks ADL
Barthel) : Skor 20 ( mandiri)
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan
Kimia Darah
Asam Urat
Hasil
6,1
Nilai Acuan
2,3-6.1 mg/dL
PERMASALAHAN
Biologi
DIAGNOSA KERJA
Diagnosa
utama :
Neurodermatitis
Diagnosa tambahan
PEMERIKSAAN YANG
DIANJURKAN
Pemeriksaan
laboratorium ulang
echokardiografi
Foto X-Ray Vertebrae Thorakal AP dan Lateral
Foto X-Ray Genu Dextra Sinistra AP dan Lateral
BMD DEXA pada vertebrae dan coxae
Konsul ke dokter spesialis mata dan fisioterapi
RENCANA PENGELOLAAN
Diagnosa
Terapi farmakologis
Neurodermati
tis
ANJURAN
Jangan digaruk
ANJURAN
Ditambah
R/ Clobetasol
Proprionate 0,05% Salp
Tube No.1 S 2 dd 1
Sesudah Mandi
Diagnosa
Katarak
Terapi
farmakologis
-
Imatur ODS
ANJURAN :
R/ Catarlent ED
5ml btl No. 1 S 3
dd 1gtt ODS
Presbiopia
ANJURAN
Kacamatan baca +3 D
Diagnosa
Terapi non farmakologis
Suspek Lordosis -
Terapi farmakologis
-
Thorakalis
ANJURAN
ANJURAN
Fisioterapi
2 dd 1 pc pagi dan
malam
daging merah)
R/ Kalsium Karbonat
Diagnosa
Nyeri lutut DD/
suspek
Osteoartritis,
suspek Gout
Artritis
Fisioterapi
Terapi farmakologis
Terapi yang telah
diberikan
R/ Natrium
Diclofenac Tab 50mg
No.XXX 3 dd 1/2pc
ANJURAN
Ditambah
R/ Glucosamine Tab
500mg, No.XXX S 2 dd 1
Edentulous
ANJURAN
Diagnosa
farmakologis
-
Hiperurisemi a
ANJURAN
Terapi
PROGNOSA
Neurodermatitis
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
Bonam
: Bonam
: Bonam
: Dubia ad
Kataran imatur
ODS
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
: Bonam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam
Presbiopia
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
: Bonam
: Dubia ad malam
: Bonam
Suspek Lordosis
Thorakalis
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
: Bonam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
: Bonam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam
Edentulous
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
: Bonam
: Dubia ad malam
: Bonam
Hiperurisemia
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
: Bonam
: Dubia ad malam
: Dubia ad malam
Terima Kasih