REFLEKSI KASUS

CHOLELITHIASIS KRONIS

Oleh :

Laksamana Bagus Kusuma (2371121087)

Pembimbing :

dr. Made Dwi Yoga Bharata, Sp.B-KBD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

RSUD SANJIWANI GIANYAR
PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS WARMADEWA
TAHUN 2023
Identitas Pasien

Nama : INB

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Buruh

Agama : Hindu

Alamat : Sidan, Gianyar

No RM : 453541

Anamnesis

• Keluhan utama : Nyeri pada ulu hati

• Riwayat penyakit sekarang :

Pasien awalnya datang ke IGD RSUD Sanjiwani pada tanggal 20 Oktober 2023 pukul 18.00 WITA
dengan keluhan nyeri pada ulu hati, keluhan dirasakan 1 jam SMRS. Nyeri dirasakan seperti
ditusuk-tusuk dan dirasakan setiap saat oleh pasien. Awalnya pasien sempat mengkonsumsi
makanan berlemak pada saat upacara adat. Setelah mengkonsumsi makanan tersebut, pasien
merasakan nyeri pada ulu hati/ enek. Setelah itu pasien mengkonsumsi obat maag, dan dirasakan
keluhan tidak mereda dan pasien langsung datang ke IGD. Nyeri semakin memberat apabila pada
regio ulu hati dilakukan penekanan. Pasien juga merasakan mual namun tidak muntah. Pada saat
keluhan, pasien juga merasakan demam, pasien juga sempat BAB berwarna putih dan
mengeluhkan air kencing berwarna seperti teh.

• Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya, pasien memiliki riwayat penyakit
kronis yaitu Bronkitis kronis dan sudah control secara rutin di RSUD Sanjiwani Gianyar. Riwayat
penyakit lain seperti Diabetes Melitus, Hipertensi dan Penyakit Jantung disangkal oleh pasien.
Pasien tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan. Riwayat penyakit pada keluarga
disangkal oleh pasien.

• Riwayat Sosial :
Pasien merupakan seorang buruh dengan aktivitas sehari-hari tergolong berat. Pola makan pasien
teratur 3x sehari, dengan kebiasaan merokok 1 bungkus per hari. Pasien memiliki kebiasaan untuk
mengkonsumsi makanan olahan babi sehari-hari. Riwayat mengkonsumsi alcohol disangkal oleh
pasien

Pemeriksaan Fisik

Status Present

• Keadaan Umum : Sakit sedang

• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan darah : 120/60 mmHg
• Suhu axilla : 36,3 Celcius
• Denyut nadi : 86x/ menit
• Respiratory Rate : 20x/menit

Status Generalis

• Kepala : Normocephali
• Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (+/+), Refleks pupil (+/+)
• THT : Kesan tenang
• Leher : Jejas (-), Deformitas (-), Pembesaran KGB (-)
• Thorax : Cor s1s2 tunggal, murmur (-), Pulmo Vesikuler (+/+), Rhonki dan
wheezing (-)
• Abdomen : Sesuai status lokalis
• Ekstremitas : Hangat +/+, CRT < 2 detik, mobilisasi (-)

Status Lokalis, Regio Abdomen

• Inspeksi : Ikterus, tidak terdapat jejas pada regio abdomen

• Auskultasi : BU normal (+)
• Perkusi : Nyeri tekan pada regio kanan atas abdomen
• Palpasi : Murphy sign (+), Pembesaran hepar (-), lien (-)
Foto Klinis Pasien

\\

Assesment & Planning

• Assesment : Choledocolithiasis ec Tumor Pancreas + Dyspepsia

• Diagnosis Banding : Cholangitis, Hepatitis A
• Usulan Pemeriksaan Penunjang : CBC, SGOT SGPT, Rontgen Thorax, CT Scan
Abdomen, USG TAS, Endoskopi

Hasil Pemeriksaan Penunjang

CBC (20/11/2023) Fungsi Hati (21/10/2023)

• HGB 12.2 • Bilirubin total : 11.69 mg/dl

• Bilirubin direk : 8.92 mg/dl
• RBC 3.71
• Bilirubin indirek : 2.77mg/dl
• WBC 9.32 • SGOT 45 u/l
• MCHC 34.5 • SGPT 28 u/l
• HbsAg kualitatif : 219.00 u/L
• PLT 284
• BT/CT 2.0/8.0
• HCT 35.5
• Albumin 4.09
• Protein total 7.25
Rontgen Thorax : Cor & Pulmo dbn

CT Scan Abdomen (06/11/2023)

• Tidak tampak cholestatic intra/extrahepatic

• Tidak tampak gambaran batu radioopak pada tractus bilier

USG TAS (23/10/2023)

• Tampak beberapa batu dengan ukuran terbesar 0,56cm disertai sludge dengan kesan
multiple cholelithiasis disertai GB

Endoscopy (09/11/2023)

• Bile reflux (+), curiga kolesistitis / kolelithiasis

Diagnosis / Planning

• Diagnosis : Cholelithiasis Kronis

• Planning : Cholecystectomy (21/11/2023)

Post Operative (21/11/2023)

• Subject : Nyeri pada regio kanan atas abdomen masih terasa, BAK masih berwarna seperti
teh
• Objective : TTV dbn, Status Generalis sklera dan ekstremitas ikterik (+), Status lokalis
luka post op terawat bai
• Assesment : Cholelithiasis kronis post Cholecystectomy (21/11/2023)
• Planning : Perawatan post-operative

Analisis Refleksi Kasus

Deskripsi

• Hal yang menarik pada kasus ini adalah pasien dengan diagnosis Cholelithiasis

Perasaan saat mendapatkan kasus

• Perasaan yang menyenangkan adalah saya dapat melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan mempelajari tentang kasus cholelithiasis
• Perasaan yang kurang menyenangkan yaitu saya belum mampu melakukan pemeriksaan
fisik serta menentukan tatalaksana yang tepat

Evaluasi

• Dapat mempelajari kasus ini dan memahami tatalaksana dalam menangani kasus
cholelithiasis secara tepat dan benar
 TEORI REFLEKSI KASUS

Definisi Kolelithiasis dan Kolesistitis

• Kolesistitis merupakan inflamasi dari kandung empedu, dimana paling sering diakibatkan
oleh obstruksi ductus sistikus oleh batu empedu
• Kolesistitis merupakan komplikasi dari kolelithiasis, Kolesistitis dapat dibagi menjadi 2
yaitu Kalkulus dan Akalkulus
• Kolesistitis kalkulus menyebabkan obstruksi ductus sistikus, sehingga terjadi distensi dari
kandung empedu, menganggu aliran darah dan drainase limfatik sehingga terjadi
iskemmia
• Kolesisitis akalkulus merupakan gangguan dari aliran empedu terjadi bile stasis

Fisiologi Kandung Empedu

• Pada saat puasa, 80% empedu yang dihasilkan oleh liver disimpan di kandung empedu
dan akan dikeluarkan pada saat makan. Sehingga saat puasa, empedu tidak akan mengalir
• Salah satu penyebab terbentuknya batu dari saluran empedu pada pasien puasa terlalu
lama-> kasus pasien total parenteral perfusion di ICU -> ketika pasien tidak bisa makan,
nutrisi yang diberikan secara parenteral sering menyebabkan leukosit cairan empedu
sehingga terbentuk batu
• Mukosa kandung empedu memiliki kemampuan absorpsi tinggi terutama NaCL dan air
sehingga konsentrasi asam lebih pekat, fungsi lebih pekat untuk mencerna lemak
• Empedu terdiri dari air, elektrolit, garam dan sedikit protein
 • Fungsi utama dari kandung empedu adalah untuk memekatkan dan menyimpan empedu
dari liver yang nantinya akan dilepaskan ke duodenum sebagai respon terhadap makanan

Patogenesis Batu Empedu

• Batu terbentuk dari gangguan keseimbangan antara empedu, bilirubin, fosfolipid dan
kolestrol
• Batu bias disebabkan karena stasis cairan empedu, infeksi dan iskemia dinding kantung
empedu
• Batu kandung empedu biasanya terjadi di ductus sistikus yang menyebabkan stasis cairan
empedu

Kolesistitis

• Kolesistitis merupakan inflamasi kandung empedu, paling sering karena obstruksi ductus
sistikus oleh batu empedu
• Dapat dibagi menjadi akut dan kronik (sangat erat dihubungkan dengan lithiasis)
• Diagnosis kolesistitis dapat dilihat dari anamnesis yaitu pasien riwayat nyeri hebat pada
RUQ, nyeri bersifat kolik, Murphy sign (+) sesuai dengan Tokyo Guideline
• Pada pemeriksaan penunjang daidapatkan adanya Leukositosis dan pada USG bias
didapatkan penebalan dinding empedu
 ANALISIS KASUS

Secara Teori

• Penyakit batu empedu (kolelitiasis) adalah penyakit hepatobilier kronik yang disebabkan
terganggunya metabolism dari kolestrol, bilirubin dan asam empedu yang ditandai
dengan pembentukan batu empedu dalam saluran empedu hepatic atau di dalam empedu
• Faktor risiko Kolelitiasis adalah 6F (Female, Forty, Fat, Fertile, Food, Family )

Secara Kasus

• Pada pasien, berdasarkan pemeriksaan fisik dan penunjang dapat ditegakkan bahwa
pasien mengalami kolelitiasis
• Pada pasien, berdasarkan factor risiko masuk ke dalam 2 kategori yaitu Forty (usia pasien
diatas 40 tahun) dan Food (Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan
berlemak)

Secara Teori

• Pada teori, dijelaskan bahwa pathogenesis dari kasus kolelitiasis adalah peningkatan
konsentrasi kolestrol yang dapat disebabkan oleh obesitas, diet tinggi kalori dan
pengunaan kontrasepsi (hormone)

Secara Kasus

• Pada pasien didapatkan dari anamnesis bahwa pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi
makanan tinggi lemak, dimana pada kasus dan teori sesuai

Secara Teori

• Pada anamnesis didapatkan bahwa sebagian besar pasien asimptomatik pada kolelitiasis
• Namun pada teori juga menyebutkan bahwa pada kondisi kolesistolitiasis, didapatkan
adanya nyeri pada regio kanan atas abdomen (Right Upper Quadran) dan Murphy sign
(+)
• Pada teori disebutkan bahwa, ikterus pada kolelitiasis icterus yang muncul dan urin yang
seperti the dapat hilang timbul, sehingga berbeda dengan kasus hepatitis
 • Pruritus dapat ditemukan pada icterus obstruktif berkepanjangan dan sering ditemukan
pada ekstremitas

Secara Kasus

• Pada teoritis hampir sesuai dengan kasus pada pasien ini, namun pada pasien perlu
dipastikan lebih jauh bahwa sejak kapan menderita kuning untuk menyingkirkan
diagnosis banding
• Perlu dipastikan apakah penyebab dari kuning merupakan Intra hepatic / Extrahepatic

Secara Teori

• Pemeriksaan penunjang dijelaskan bahwa saat ini pemeriksaan dengan MR

Cholangiopancretography memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang baik dalam
menegakkan diagnosis kolelitiasis dan juga salah satu Gold Standard dalam penegakkan
diagnosis

Secara Kasus

• Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan penunjang dengan CT Scan Abdomen, USG TAS
dan Endoscopy
• Seharusnya pada kasus bisa ditambah dengan pemeriksaan penunjang Magnetic
Resonance Imaging Cholangiopancretography agar dapat menegakkan diagnosis lebih
baik

Secara Teoritis

• Tidak ada hubungan antara riwayat penyakit kronis yang dialami pasien (Bronkitis
kronis) dengan kasus Kolelitiasis pada pasien

Secara Kasus

• Perlu diketahui lebih lanjut apakah ada hubungan antara Bronkitis dengan kolelitiasis
pada pasien
Apa Indikasi Pasien dilakukan Cholecystectomy ?

Kolesistektomi merupakan pengangkatan kantong empedu melalui prosedur bedah. Prosedur ini
dilakukan ketika terjadi pembentukan batu empedu di dinding kantong empedu yang
menimbulkan gejala parah dan komplikasi infeksi.

Pada pasien dilakukan tindakan Kolesistektomi dikarenakan pada pemeriksaan penunjang

didapatkan adanya batu dan pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya Murphy sign (+) dan
keluhan lainnya yang menganggu ADL pasien

Apakah pada pasien harus dilakukan tindakan Cholecystectomy? Apakah ada tatalaksana
lain selain operasi?

Pada pasien dikarenakan keluhan simptomatik yang berat sampai menganggu aktivitas dan juga
ditemukan batu, maka harus di operasi.

Terapi farmakoterapi yang dapat diberikan adalah OAINS dan antispasmodic yang dapat
berfungsi sebagai pengurang rasa nyeri dan spasme serta merelaksasikan kandung empedu.
Contoh obat yaitu Ketorolac.

Pasien juga dapat diberikan Asam Ursodeosikolat yaitu obat untuk memperbaiki proses
pengosongan kandung empedu.

Farmakoterapi tersebut dapat diberikan apabila pasien memiliki batu empedu berukuran kecil
dengan fungsi kandung empedu yang masih baik

Referensi

• Tanaja J, Lopez RA, Meer JM. Cholelithiasis. [Updated 2023 Aug 7]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470440/
• Hall JE, Hall ME. Guyton and Hall textbook of medical physiology e-Book. Elsevier
Health Sciences; 2020 Jun 13
• Jones MW, Genova R, O'Rourke MC. Acute Cholecystitis. 2022. In: StatPearls . Treasure
Island (FL): StatPearls Publishing. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459171/