SMF PENYAKIT DALAM

LAPORAN KASUS CHOLESISTITIS

Pembimbing :
Dr Puguh Widagdo,SpPD

Disusun Oleh :
Arlia Shanti Astuti,Sked
Nama Penderita : Tn.Lukman Hafifi
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SLTA
Status : Belum Menikah
Alamat : Ds. Pagerwojo
11/03 Sidoarjo
Tanggal MRS : 18 Maret 2014
Tanggal Pemeriksaan : 20 Maret 2014
Tanggal KRS : 21 Maret 2014
No.Rekam Medik : 164-544-9
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan terhadap pasien
Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri pada perut (ulu hati)

Anamnesis Khusus :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perutnya terutama bagian
ulu hati dan sebelah kanan. Nyeri tersebut sudah berlangsung sekitar
1 minggu. Nyeri tersebut kadang muncul kadang hilang. Nyeri
kadang terasa sampai ke punggung belakang dan pundak. Pasien
juga mengeluh demam ± 1 minggu disertai pusing. Pasien juga
merasakan mual setiap saat tetapi tidak disertai muntah. Dan nafsu
makan berkurang.Pasien juga mengatakan sekitar 2 hari yang lalu
kencingnya berwarna seperti teh sedangkan BAB nya normal seperti
biasa dan Mata pasien berwarna kuning sekali.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah menderita penyakit seperti ini
dahulunya..

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang terkena penyakit seperti ini
Riwayat Pengobatan (-)

Riwayat Sosial Ekonomi

Seorang Pelajar
Sering Membeli makanan d luar
Tidak ada riwayat merokok
Jarang berolahraga
III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum: Cukup
Kesadaran : Composmentis (GCS 4-5-6)
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Tax : 36,8 °C
Berat Badan : 55 kg
A/I/C/D : -/+/-/-

Kulit :Pitting edema ( - ), tidak ada ruam, tidak ada

ptekie, tidak ada nodul.
Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe di leher,
Aksila, dan inguinal
Otot : Tidak terdapat atrofi otot
Tulang : Tidak ada deformitas
Pemeriksaan Keadaan Umum
Kepala
Bentuk : bulat, simetris
Rambut : tidak beruban, warna dbn
Mata :konjungtiva dbn, sklera ikterik, lensa jernih, pupil
isokor, reflek cahaya (+/+), edema (- ) pada daerah
palpebra pada kedua mata.
Hidung : tidak ada sekret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan
Telinga : tidak ada secret, tidak ada bau, tidak ada perdarahan
Mulut : tidak sianosis
Lidah : tidak kotor, tidak hiperemi

Leher
Inspeksi : simetris, tidak tampak pembesaran KGB leher
Palpasi : tidak teraba pembesaran KGB leher
 Thorax
RH : -/-
WH : -/-
S1 S2 : Tunggal Reguler
Paru
Inspeksi : simetris
Palpasi : fremitus raba (+) normal
Perkusi : sonor +/+
Auskultasi : RH (-/-), WH (-/-)
Abdomen
Inspeksi : flat
Palpasi : Nyeri tekan ( + ) daerah epigastrium, hipokondrium
D hepar teraba dan lien tidak teraba. Murphy sign (+)
Perkusi : shifting dulness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ektremitas
Superior : akral hangat +/+, edema -/-
Inferior : akral hangat +/+, edema -/-
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Imunologi/Serologi
HbsAg Non rekatif 0.215 Reaktif bila C01>1000
Hematologi
Lekosit 11.020 4000-10000/ul
LED 21 L<15 P<20 mm/jam
Limfosit 20.1 20.0 -40.0 %
Monosit 11.5 1.0 -15.0 %
Granulosit 68.3 50.0 -70.0 %
Trombosit 312000 150.000 -450.000/ul
Hematokrit 44.5 36.0 -48.0 %
Eritrosit 5.52 3.50 -48.0 %
MCV 80 Lk 80-94 p79-97 fl
MCH 27.1 26.0-32.0 pg
MCHC 33.7 32.0-36.0 g/dl
Hemoglobin 15.0 11.0-17.0 mg/dl
Imunologi/Serologi
Salmonella Typhi O Negatif
Salmonella Typhii H Negatif
Salmonella Paratyphi A Negatif
Salmonella Paratyphi B Negatif
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
KIMIA KLINIK
Bilirubin Direk 6,94 <0,30 mg/dl
Bilirubin Indirek 8,15 <1,2 mg/dl
SGOT 78* <40U/L
SGPT 469* <41 U/L
Pemeriksaan Metode Hasil
HEMATOLOGI
Darah lengkap Cell counter Terlampir
WBC (Leukosit) Flocymetri 11.25*
RBC (Eritrosit) 5.16
HGB (Hemoglobin) 14.1
HCT (Hematokrit) Cell Counter 44.1
PLT (Trombosit) Cell Counter 388
MCV Cell counter 85.5
MCH Cell counter 27.3
MCHC Cell counter 32.0*
EO% 1.3
NEUT% 81.6
V. DIAGNOSA KERJA
Cholesistitis

VII. DIAGNOSIS BANDING

Hepatitits Virus akut
Cholelithiasis

PLANNING
Terapi :
Terapi Umum:
Cairan: Infus RL asnet
Pengobatan:
Inj. Terfacef 2 x 1
Inj santagesik 3 x 1
Inj. pumpicell 2 x1 dlm Pz 100cc

Oral : Curcuma 3 x 1
Lesichol 2 x 1
SNMC 2 x 1
Planning monitoring
Evaluasi vital sign
Evaluasi komplikasi

Planning edukasi
Menjelaskan pada pasien mengenai penyakitnya
Menjelaskan pada pasien pentingnya berobat dan control

PROGNOSIS

Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu menjadi tebal,
fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang menjadi kolesistitis rekuren.
Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang cepat menjadi ganggren, empiema dan perforasi
kandung empedu,fistel, abses hati atau peritonitis umum. Hal ini dapat dicegah dengan
pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan.Tindakan bedah akut pada pasien usia
tua (>75 tahun) mempunyai prognosis yang jelek disamping kemungkinan timbul komplikasi
pasca bedah.
 PEMBAHASAN
Definisi Kolesistitis
Kolesistitis adalah peradangan kandung empedu baik
secara akut ataupun kronis (Barbara C. Long,2006).
Kolesistitis adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung
empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan
dan badan panas.
(Hadi. Sujono, 2005).
Kolesistitis adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung
empedu. (Mansjoer,2009).
Kolesistitis dapat terjadi akibat :
 Adanya obstruksi pada duktus sistikus sebagian akibat adanya

batu empedu.
 Enzim pankreas mungkin juga dapat menyebabkan timbulnya

kholeosistitis akut, sebagai akibat regurgitasi yang di sebabkan

adanya obstruksi fungsional pada duktus kholeoduktus dan duktus
pankreatikus.
 Inflamasi oleh bakteri,. Organisme yang sering ditemukan pada

kandung empedu adalah Escheria coli, spesies Klebsiella,

Streptococcus grup D, species Staphylococcus, dan spesies
Clostridium
PATOFISIOLOGI
1.Kolesistitis Kalkulus
• 90% pasien kolesistitis akut.
•Batu kandung empedu menyumbat saluran keluar empedu. Getah empedu
yang tetap berada pada kandung empedu akan menimbulkan suatu reaksi
kimia: terjadi otolisis serta edema, dan pembuluh darah dalam kandung
empedu akan terkompresi sehingga suplai vaskulernya terganggu. Sebagai
konsekuensinya dapat terjadi gangrene pada kandung empedu disertai
perforasi. Bakteri kurang berperan dalam kolesistitis akut, meskipun
demikian, infeksi sekunder oleh E. coli dan kuman enteric lainnya terjadi
pada sekitar 40% pasien.
2.Kolesistitis Akalkulus
Merupakan inflamasi kandung empedu akut tanpa adanya obstruksi oleh
batu empedu. Timbul sesudah tindakan bedah mayor trauma berat atau
luka bakar. Faktor-faktor lain yang berkaitan dengan tipe kolesistitis ini
mencangkup obstruksi duktus sistikus akibat terinfeksi primer bakterial
pada kandung empedu dan tranfusi darah yang dilakukan berkali-kali.
MANIFESTASI KLINIS

Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut

adalah kolik perut sebelah kanan atau atas epigastrium dan nyeri
tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang – kadang rasa sakit
menjalar ke pundak atau skapula kanan dan dapat berlangsung
sampai 60 menit tanpa reda. Berat ringannya keluhan sangat
bervariasi tergantung dari adanya kalainan inflamasi yang ringan
sampai dengan ganggren atau perforasi kandung empedu. (Hadi.
Sujono,2005).
Terdapat demam ringan, tetapi tidak menggigil. Kuadran kanan atas
hampir selalu terasa nyeri bila dipalpasi. Teraba kandung empedu
yang tegang dan membesar. Pada waktu inspirasi dalam terasa lebih
nyeri sehingga inspirasi biasanya terhenti (tanda Murphy).
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya
leukositosis serta kemungkinan peninggian serum
transaminase fosfatase alkali.
Kadar enzim intrinsik hati Alanin Amino Transferase
(ALT) dan Aspartat Amino Transferase ( AAT)
digunakan untuk mengevaluasi fungsi hati dan dapat
pula jumlahnya meningkat.
Kadar Amilase meningkat pada kolesistitis.
Apabila keluhan nyeri bertambah hebat disertai suhu
tinggi dan menggigil serta leukositosis berat,
kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung
empedu perlu dipertimbangkan.
Timbulnya empiema dari kandung empedu,
ditemukan 1/9 penderita kolesistitis akut.
Pankreatitis akut, timbul sekitar 30% penderita
yang umumnya memberikan keluhan ringan.
Timbulnya kolangitis bila batunya masuk kedalam
duktus koledokus.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan untuk mengetahui adanya radang pada kandung empedu atau
kolesistitis adalah :
1. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Sebaiknya dilakukan secara rutin dan sangat bermanfaat untuk
memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu
dan saluran empedu ekstra hepatic. Nilai kepekatan dan ketetpatan USG
mencapai 90 – 95%.
2. Skintigrafi saluran empedu
Mempergunakan zat radioaktif HIDA atau TC6 Iminodiaretic acid
mempunyai niai sedikit lebih rendah dari USG tapi teknik ini tidak mudah.
Terlihatnya gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung
empedu pada pemeriksaan kolesistografi oral atau scintigrafi sangat
menyokong kolesistitis akut.
3. Pemeriksaan CT scan abdomen.
Kurang sensitive dan biayanya mahal tapi mampu memperlihatkan adanya
abses perikolestik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada
pemeriksaan USG.
Penatalaksanaan pasien dengan kolesistitis tergantung pada
derajat keparahan serta ada tidaknya komplikasi yang
menyertai.Kasus yang tanpa disertai dengan komplikasi seringkali
dapat berobat jalan saja namun pada kasus yang disertai
komplikasi harus dengan terapi pembedahan. Pada pasien yang
tidak stabil, drainase perkutaneus , kolesistotomi transhepatik
dapat sangat membantu. Terapi definitif diantaranya kolesistotomi
disertai penempatan alat drainase, dan bila terdapat batu maka
ERCP juga merupakan pilihan yang baik.
. Terapi konservatif untuk kolesistitis tanpa komplikasi
 Pasien dapat dirawat jalan pada kasus kolesististis tanpa

komplikasi dengan memberikan terapi antibiotik, analgesik dan

kontrol untuk follow up.
 Kriteria pasien rawat jalan adalah :

 Tidak demam (afebris) dengan tanda vital yang stabil.

 Tidak ada bukti tanda obstruksi berdasarkan hasil lab.

 Tidak ada masalah medis lain, usia lanjut, kehamilan serta

masalah immunocompromised.
 Analgesia yang kuat.

 Pasien memiliki sarana dan akses transportasi yang mudah ke

sarana kesehatan.
 Bersedia untuk kontrol/follow up.
 Beberapa obat-obatan yang dapat diberikan :
 Antibiotik profilaksis (metronidazole 500 mg 2 x 1 dan
Levofloxacin 500 mg 1 x 1, Terfacef 1 x 1)
 Antiemetik (prometazine)
 Analgesik (oxycodone/acetaminophen)
 Pemberian agen pelarut kolesterol
Asam ursodeoksikolat (urdafalk) dan kerodeoksikolat (chenodial,
chenofalk) digunakan untuk melarutkan batu empedu radiolusen
yang berukuran kecil terutama terbentuk dari kolesterol. Mekanisme
kerja ursodeoksikolat dan konodeoksikolat adalah menghambat
sintesis kolesterol dalam hati dan sekresinya shingga terjadi
denaturasi getah empedu.
Diit rendah lemak

Hindari telur, krim, daging babi, gorengan, keju dan bumbu-

bumbu yang berlemak.
Penatalaksanaan keseimbangan cairan
 Kolesistitis adalah radang pada kandung empedu yang merupakan
reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu disertai keluhan
nyeri perut kanan bawah, nyeri tekan dan panas badan.
 Kolesistitis dapat disebabkan oleh statis cairan empedu infeksi
kuman dan iskemia dinding kandung empedu, penyebab lainnya
sepertu kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin dan
prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung
empedu.
 Jenis kolesistitis dapat dibagi menjadi 2, yaitu kolesistitis kalkulus
dan kolesistitis akulkulus. Test diagnostic pada kolesistitis
dilakukan dengan cara pemeriksaan ultrasonografi (USG)
skintigrafi saluran empedu, pemeriksaan CT scan abdomen