Pembimbing dr. Heru Seno W., Sp.

B(K)BD
Oleh Ricardo Stanislaus Angdiarto 2008.04.0.0027

 Nama Umur J.

Kelamin Pekerjaan Alamat Agama Tgl MRS Tgl Periksa

: : : : : : : :

Ny. YA 45 tahun Wanita Ibu rumah tangga Ketintang Madya K Islam 16 Oktober 2013 18 Oktober 2013

Nyeri Ulu Hati

Pasien datang dengan keluhan nyeri ulu hati yang hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu. Pada awalnya nyeri ini tidak terlalu hebat, tidak menjalar dan selalu segera menghilang dengan sendirinya. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengaku nyeri ulu hati tersebut mendadak muncul dan menjadi lebih hebat, lebih sering kambuh serta rasa nyeri tersebut menjalar sampai ke punggung. Nyeri juga kadang timbul tiba-tiba pada malam hari saat pasien sedang tidak beraktifitas. Rasa nyeri berangsur-angsur hilang apabila di oleskan minyak angin, beristirahat atau tidur. Tidak terdapat rasa panas ulu hati, kembung, mual, muntah, dan demam. Pasien mengaku bahwa BAB baik dan tidak ada perubahan frekuensi, warna, maupun konsistensi. BAK lancar dengan warna urin kuning jernih.

Hipertensi : Disangkal Diabetes mellitus : Disangkal Asma : (+) Pasien menyangkal riwayat nyeri ulu hati seperti ini sebelumnya

 Hipertensi : Disangkal Diabetes mellitus : Disangkal Pasien menyangkal bahwa ada anggota

keluarga yang memiliki penyakit yang sama

 Keadaan

umum Keadaan sakit : sakit sedang Kesadaran : compos mentis GCS : 4-5-6

Vital

sign Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu aksiler

: 140/90 mmHg : 80 x/menit : 20 x/menit : 36,5oC

A/I/C/D : -/-/-/ Kepala / leher

Pupil isokor 3 mm/3 mm Pembesaran KGB(-) Deviasi trakea (-)
Thorax I : Normochest, gerak nafas simetris P : Fremitus raba simetris P : Sonor pada seluruh lapangan paru A : Cor S1,S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo vesikuler, wheezing (-), rhonki

(-)

 Abdomen I : flat, simetris, bekas jahitan (+) A : bising usus (+) normal P : Soepel, nyeri tekan (+) pada Upper Right

Quadrant, hepar/ lien/ renal tidak teraba, murphy sign (-), defans muskular (- ), rebound phenomen (-), nyeri tekan Mc Burney (-), Rovsing sign (-), Obturator sign (-), Psoas sign (-), nyeri ketok CVA (-/-), nyeri tekan suprapubik dan pinggang kanan (-) P : Timpani pada seluruh bagian perut
Extremitas Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi
WBC : 6.450 u/L Hb : 14,1 gr/dL Hct : 42,8 % PLT : 211.000/uL LED : 18 mm/jam

Faal Hati
Albumin Globulin T. Protein : 4,2 g/dl : 2,7 g/dl : 6,9 g/dl

Faal Hemostasis

Elektrolit
Na : 137 mmol/L

Bleeding Time : 100

K : 4 mmol/L

Cloting Time : 1400

Cl : 107 mmol/L

Gall Bladder : Ukuran normal, Dinding menebal, Batu multiple dg ukuran terbesar 0.36 cm, Acoustic shadow (+) Kesan : Cholelitiasis + Cholecystitis

Diagnosa
Cholelithiasis + Cholecystitis Akut

Penatalaksanaan
Planning Diagnosa : Planning Terapi :

Non medikamentosa

Bed rest
Medikamentosa

Infus Ringer Lactate 2000 cc / 24 jam Injeksi Ceftriaxon 2x1 gram/hari Injeksi Ranitidine 3x1 amp Asam Mefenamat 3x500mg/hari per oral
Operatif

Cholecystectomy Laparoscopic
Planning Monitoring :

Tanda vital Keluhan Komplikasi

Kandung empedu merupakan suatu reservoir berbentuk buah pir yang terletak di fosa kandung empedu pada permukaan visceral dari liver. P=7-10 cm, diameter=3-5 cm Kapasitas tampung = 30-60 mL, Kapasitas serap = 600 mL/24 jam Hati memproduksi 500 sampai 1000 mL empedu per hari dan mengeluarkannya ke dalam canaliculi empedu. Empedu terdiri dari : air, elektrolit, garam empedu, protein, phospholipid (lechitin), dan pigmen empedu. Garam empedu diekskresikan ke dalam empedu oleh hepatosit dan membantu dalam pencernaan dan penyerapan lemak di usus. 95% diserap kembali & dikembalikan melalui sistem V.Portal ke hati (sirkulasi enterohepatik), 5% keluar melalui tinja.

Kolesterol dan fosfolipid disintesis di hati adalah lipid utama yang ditemukan dalam empedu. Sintesis fosfolipid dan kolesterol oleh hati diatur sebagian oleh asam empedu. Warna empedu disebabkan oleh adanya pigmen bilirubin diglucuronide, yang merupakan produk metabolisme dari pemecahan hemoglobin. Dalam keadaan normal, setelah kita makan akan terjadi kontraksi kandung empedu yang merupakan respon dari fase cephalic vagal dimediasi aktivitas dan pelepasan CCK. Rilis dari CCK tersebut dirangsang oleh lemak intraluminal, asam amino, dan asam lambung serta dihambat oleh empedu. CCK terlokalisir ke usus halus proksimal, terutama sel-sel epitel duodenum, dimana Selain menstimulasi kontraksi kandung empedu, CCK juga bertindak untuk menghambat aktivitas motorik dari sfingter Oddi. Pengisian ulang kandung empedu terjadi secara bertahap selama 60 sampai 90 menit berikutnya.

Adanya/pembentukan batu empedu di dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau di dalam duktus koledukus (choledocholithiasis) Faktor Resiko : Obesitas Penurunan berat badan dengan cepat Multiparitas Jenis kelamin: perempuan Obat-obatan : ceftriaxone, estrogen, nutrisi parenteral total Etnik : pima indian, skandinavia Gangguan ileum, reseksi atau bypass Peningkatan usia

Imbalance kolesterol, garam empedu dan konsentrasi lecithin.

Bila sekresi kolesterol hepatik berlebihan, maka garam empedu dan lecithin akan overload, kolesterol yang tersaturasi mengendap dan dapat membentuk batu empedu.

Jenis batu : Batu campuran Batu Kolesterol Batu pigmen Batu kalsium karbonat (jarang)

Inflamasi akut pada kandung empedu Faktor Resiko : 1. Stasis cairan empedu 2. Iskemia dinding kandung empedu 3. Infeksi kuman (E.Coli, Klebsiela, Strep, dll) Etiologi : 1. Batu empedu / Kalkullus (90%) 2. Akalkulus (10%)

 Nyeri

kolik RUQ/Epigast Demam Mual/Muntah Urine gelap, feses pucat, kulit gatal, ikterus , steatorrhea(Obs. Jaundice)

 Anamnesa Manifestasi Klinis Pemeriksaan fisik Murphys sign (+) Ikterus (bila obstruksi D.choledokus) Pemeriksaan penunjang Lab : WBC 12000-15000 USG : Penebalan dan distensi dinding K.Empedu,

cairan pericolecystic, sonographic murphys sign CT-Scan (kurang sensitif)

 Medikamentosa

Analgetik Antibiotik Chenodeoxycholic acid

Tindakan

Operatif

Open cholecystectomy

Laparoscopic cholecystectomy
Indikasi : simptomatik dan asimptomatik

cholelithiasis

kandung empedu peritonitis Gallbladder gangrene Emphysematous gangrene Empyema

Perforasi

Tahun 1420 : Batu empedu pertama ditemukan Tahun 1733 : Drainase kandung empedu Tahun 1743 : Adhesi kandung empedu ke dinding abdomen menggunakan trokar untuk mengeluarkan batu empedu beserta cairan empedu Tahun 1867 : Mengeluarkan batu empedu dan menjahit kembali kandung empedu Tahun 1630 & 1667 : Penelitian bahwa kandung empedu tidak esensial 1882 : Open cholecystectomy 1950an : Cholecystectomy laparoscopic

 Indikasi

cholecystektomi terbuka :

Kurangnya cadangan pulmoner dan kardiak Suspek kanker kandung empedu Sirosis hepatis dan hipertensi porta

Kehamilan trimester ketiga

 Kontraindikasi

absolut :

Infeksi abdominal yang luas Kehamilan Kelainan perdarahan

Kontraindikasi

relatif :

Cholecystitis akut Ikterus obstruksi Keganasan intra abdomen Riwayat pembedahan abdomen sebelumnya (adhesi)

Pasien datang dengan nyeri ulu hati mendadak yang bersifat hilang timbul sejak 3 bulan yang lalu, dengan adanya keluhan nyeri ulu hati harus dipikirkan beberapa kemungkinan lain seperti infark miokard, tukak peptik, appendisitis, pancreatitis, pneumonia, pleuritis, herpes zoster pada nervus interkostal, spasme esophagus, refluks gastroesofageal, irritable bowel syndrome, cholelithiasis dan cholesistitis. Pada awalnya nyeri yang dirasakan tidak terlalu hebat, dan pasien mengira ini merupakan gejala gastritis. Sejak pertama kali sakit, nyeri biasanya berangsur angsur menghilang dengan segera setelah dioleskan minyak atau beristirahat, namun sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien merasa bahwa nyeri yang timbul berlangsung lebih lama, bahkan dirasakan menetap dan terasa jauh lebih nyeri serta menjalar sampai ke punggung. Nyeri juga kadang timbul tiba tiba pada malam hari saat pasien sedang tidak beraktifitas.

 Dengan

adanya kecurigaan kearah batu empedu maka dilakukan pemeriksaan abdomen. Pada pasien ini menunjukkan abodemen soepel, nyeri tekan (+) pada Upper Right Quadrant, H/L/R ttb, murphys sign (-), defans muskular (-), rebound phenomen (-), nyeri tekan Mc Burney (-), Rovsing sign (-), Obturator sign (-), Psoas sign (-), nyeri ketok CVA (-/-), nyeri tekan suprapubik dan pinggang kanan (-). Nyeri tekan memiliki banyak kemungkinan diagnosa namun melihat kondisi pasien ini, mengarah pada kolelitiasis simptomatik yang dapat berkembang menjadi kolesistitis.

Menurut teori pada pasien dengan kolelitiasis tanpa komplikasi dapat menimbulkan nyeri kolik akibat penyumbatan duktus sistikus oleh batu. Rasa nyeri timbul pada epigastrium atau perut kuadran kanan atas dan menjalar ke punggung kanan atas dan antar scapulae. Nyeri datang mendadak terutama pada malam hari atau 15 menit hingga 2 jam setelah makan terutama makanan berlemak, dapat disertai mual, muntah. Apabila kondisi pasien sudah mengarah bahkan telah terjadi cholesistitis akut maka akan timbul nyeri yang lebih hebat seperti demam tinggi, menggigil, mual, muntah,dan nyeri akan lebih menetap. Pada pasien ini gejala nyeri yang dirasakan masih minimal, namun gejala tersebut selama 1 minggu terakhir ini dirasakan semakin berat dan sering, ini menandakan bahwa kondisi pasien ini sudah bukan gejala awal kolesistitis namun sudah mengarah pada suatu kolesistitis akut yang bila mana tidak segera dilakukan tindakan akan menimbulkan keluhan lain yang lebih hebat.

Oleh karena kecurigaan terhadap kolesistitis akut semakin kuat maka dilakukanlah pemeriksaan penunjang. Berdasarkan hasil pemeriksaan darah lengkap, leukosit pasien didapatkan 6450 /mm3 namun tidak dapat menyingkirkan diagnosa kolesistitis karena pada beberapa pasien kolesistitis leukosit bisa normal atau mengalami leukositosis ringan (12.000 15.000 /mm3). Apabila leukosit sangat tinggi kita diduga telah terjadi kolesistitis gangrenous, perforasi atau kolangitis. Bila disertai peningkatan kadar bilirubin direk dan total, alkali fosfatase, transaminase dan amilase dapat dicurigai ikterus obstruktif. Pada pasien ini juga dilakukan pemeriksaan elektrokardiogram untuk menyingkirkan kemungkinan iskemia ataupun infark miokardium, karena pada angina pectoris tidak spesifik nyeri dada yang ditimbulkan dapat pula dirasakan dan dikeluhkan pasien pada daerah epigastrium dan bisa bersifat hilang timbul ataupun makin memberat tergantung dari penyumbatan yang terjadi pada arteri koronarianya.

Pemeriksaan lain untuk menegakkan diagnosa pasien ini adalah dengan pemeriksaan USG. Batu dalam kandung empedu akan memberikan gambaran acoustic shadow. Pada kolesistitis akut terlihat penebalan dinding kandung empedu, cairan perikolestik dan pasien akan merasa nyeri di perut kanan atas aat pemeriksaan (sonographic Murphys sign) dengan tingkat spesifitas >98% dan sensitivitas >95%. Pada pasien ini pun telah di lakukan USG abomen, hasilnya menunjukkan kandung empedu : Ukuran normal, dinding menebal, batu multiple dengan ukuran terbesar 0.36 cm, acoustic shadow (+), Kesan : Cholelitiasis + Cholecystitis. Beberapa buku menyebutkan peran pemeriksaan CT-Scan untuk diagnosa cholelitiasis dan cholecystitis, namun tidak rutin dilakukan karena sulit membedakan cairan empedu dengan batu empedu kecuali bila batu tersebut mengandung banyak kalsium. Pemeriksaan ini terutama dilakukan apabila ada kecurigaan terhadap neoplasma, baik neoplasma hepar, pankreas, abses maupun penyakit parenkimal lainnya.

Berdasarkan klinis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien ini di diagnosa Kolelitiasis dan Kolesistitis Akut serta telah dilaksanakan cholelcystectomy laparoscopic pada tanggal 18 Oktober 2013 dan ditemukan batu kolesterol. Dengan metode cholelcystectomy laparoscopic, pasien pulih dalam waktu singkat. Beradasarkan penelitian, dengan metode operasi ini pasien dapat berjalan dan mentoleransi makanan dalam waktu 6 jam setelah operasi, dan hampir 80% pasien dapat keluar rumah sakit dalam waktu 24 jam. Prognosis : Baik Pasien segera di kolesistektomi laparoskopik, tidak ada keluhan dan hasil pemeriksaan pasca operasi yang mengarah pada komplikasi.

THANK YOU