RESPONSI ILMU BEDAH UNIVERSITAS HANG TUAH SURABAYA Pembimbing : Dr. Dharmawan, Sp. B Penyusun : Eric Tanoto, S.

Ked 2007.04.0.0097

I.

Identitas Penderita Nama Usia Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan Tanggal KRS : Tn. Supriyono : 47 tahun : Laki-laki : Guru : Islam : Bulak Banteng Kidul I/40, Surabaya : 14 Juli 2013 : 15 Juli 2013 : 19 Juli 2013

II.

Anamnesis Keluhan Utama Benjolan di lipatan paha kanan sejak 6 bulan lalu Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang dengan keluhan keluar benjolan pada lipatan paha kanan, sejak 6 bulan yang lalu, benjolan ini sering hilang timbul. Hal ini biasanya dipicu saat penderita beraktifitas terutama saat naik turun tangga, penderita juga berkata benjolan ini keluar saat penderita batuk-batuk dan buang air besar. Akan tetapi benjolan ini hilang saat beristirahat sekitar 10 menit dan saat dimasukkan sendiri oleh pasien sekitar 5 menit. Penderita mengeluh nyeri saat benjolan ini keluar, nyeri yang dirasakan kemeng-kemeng tidak sampai nyeri hebat. Penderita mengaku tidak mengalami kesulitan buang air besar maupun buang air kecil. Penderita juga tidak merasakan mual ataupun muntah. Penderita juga mengaku
1

tidak pernah memakai sabuk hernia sebelumnya ataupun pernah keluar benjolan pada lipatan paha kanan maupun kiri sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit paru disangkal Riwayat penyakit prostat disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga - Kakak Penderita pernah operasi hernia - Orang tua penderita menyangkal pernah mengalami penyakit serupa

RiwayatSosial Pekerjaan: Guru, Istri: ibu rumah tangga Penderita mengaku sering naik turun tangga 3 lantai saat mengajar di sekolah, serta di rumah

III.

Pemeriksaan Fisik 1. KeadaanUmum - Kesadaran: Baik (GCS 4-5-6) - Anemic (-), Icterus (-), Cyanosis (-), Dyspneu (-) - Tinggibadan: 167 cm; Berat badan: 70 kg; Gizi: Baik - Vital Sign : TD: 120/80 mmHg Nadi: 72 x/menit 2. Status Generalis Kepala/ Leher : - Kelainan Kongenital (-) - Pelebaran Vena Jugularis Leher (-) - Pembesaran KGB (-), Pembesaran Thyroid (-) Thorax : - Deformitas (-) - Tumor/Benjolan Patologis (-) - Cardio/Pulmo: dbn Abdomen : Inspeksi: datar, simetris, tumor (-),Tidak tampak benjolan pada seluruh regio abdomen.
2

Tax: 36,5oC RR: 20 x/menit

Auskultasi:Bising Usus (+) Normal, Metalic sound (-) Palpasi: Supel, Hepar/Lien/Ginjal tidak teraba Perkusi: Timpani, Pekak alih (-), Pekak hati (+) Ekstremitas : - Deformitas (-) - Edema (-), CRT < 2 detik Rectal Toucher : TSA : normal kuat Mukosa : licin rata Pole atas : teraba Sulcus mediana cekung

Kesimpulan : tidak teraba pembesaran prostat dan mukosa usus normal

Regio Penis: Inspeksi: Sudah di sirkumsisi. MUE: Discharge (-), Lesion (-) Palpasi:Tanda radang (-) Regio Skrotum: Inspeksi: Simetris kanan kiri. Palpasi: Funikulus spermatikus: Vas deferens simetris (+), Tanda radang (-), Testis (+), Transiluminasi (-)

3. Status Lokalis: Regio Inguinal Dextra : Posisi berbaring(mengejan): Inspeksi: Tampak benjolan pada inguinal dextra. Palpasi: Teraba benjolan berbentuk bundar dengan diameter sekitar 2 cm pada pemeriksaan. Auskultasi : bising usus (-) Zieman test: teraba pada jari ke-3 Finger test : teraba pada jari ke-2 sebelah medial Thumb test : (+)

Posisi berdiri(mengejan): Inspeksi : Tampak benjolan pada inguinal dextra.

Palpasi : Teraba benjolan berbentuk bundar dengan diameter sekitar 2 cm pada saat dilakukan valsava maneuver. Auskultasi : bising usus (-) Zieman test: teraba pada jari ke-3 Finger test : teraba pada jari ke-2 sebelah medial Thumb test : (+)

IV.

Hasil Pemeriksaan Penunjang a) Lab (15 Juli 2013) DL: Leukosit: 6500/mm3 Hb: 14,6 mg/dL Hematokrit: 45,4 % Trombosit: 245.000/mm3 Kimia Klinik: SGOT : 19 U/L SGPT : 20 U/L Creatinine : 0,92 mg/dl BUN : 12 mg/dl GDP : 88 mg/dl GD2pp : 110 mg/dl b) Faal Hemostasis (15 Juli 2013) Masa pendarahan: 250 Masa pembekuan 1020 PT: 11,5 APT: 27,2 c) Foto thorax: (15 Juli 2013) Dalam batas Normal

V.

Resume Anamnesa: Benjolan pada selangkangan kanan sejak 6 bulan yang lalu, muncul saat beraktivitas (naik turun tangga, BAB, Batuk), menghilang cepat saat istirahat dan dimasukkan. Terasa nyeri kemeng pada benjolan.

Status Lokalis: Regio Inguinal Dextra : Inspeksi : tampak benjolan pada inguinal dextra saat mengejan Palpasi : teraba benjolan berbentuk bundar dengan diameter sekitar 2 cm pada inguinal dextra saat mengejan VI. Auskultasi : bising usus (-)

Finger Test : teraba pada jari ke-2 sebelah medial Ziemen Test : teraba pada jadi ke-3 Thumb Test : (+)

Diagnosis Hernia Inguinalis Medial Dextra Reponibilis

VII.

Diagnosis Banding -

VIII. Penatalaksanaan. Planning Diagnosa: (-) Planning Terapi: Pro Op Herniotomy + Hernioraphy Planning Monitoring: Keluhan + Vital sign Planning Edukasi: Pola hidup sehat, jangan mengejan saat buang air besar, jangan angkat berat-berat, kurangi naik turun tangga.

VII.

PerkembanganPerawatan a) Operasi (17 Juli 2013): - Didapatkan Hernia Inguinalis Medial Dextra : tidak didapatkan isi kantong dan masih dapat dimasukkan ke dalam cavum abdomen - Dikerjakan herniotomy + hernioraphy
5

b) Perawatan Pasca Operasi (SOAP HarianTerlampir) c) Pasien KRS tanggal 19 Juli 2013 SOAP HARIAN TGL S O Vital Sign : RR: 18x/mnt, T ax: 36.5oC P - Inf. RL 1000cc / 24jam - Diet lunak TKTP - Inj. Ceftriaxon 2x1 gram - Inj. Ketorolac 3x15mg Status Lokalis: - Mobilisasi

18 Juli - Nyeri luka operasi (+) 2013

- Nyeri bekas operasi TD: 120/80, N: 80x/mnt, kalau mengejan (+) - Kentut (+) kemarin sore - BAB (-), BAK (+) - mual (-), muntah (-) Regio Inguinal (S) I: Flat, tampak bekas luka operasi tertutup perban dengan ukuran sekitar 8x3 cm,

rembesan darah (-), pus (-) P: Nyeri tekan (+)

19 Juli - Nyeri luka operasi (-) 2013 Nyeri bekas

Vital Sign : RR: 18x/mnt, T ax: 36.5oC Status Lokalis: Regio Inguinal (S)

- Aff infuse Inj 2x500mg Inj ketorolac 3x 15mg - Pro KRS Ciprofloxacin

operasi TD: 130/90, N: 72x/mnt,

kalau mengejan (+) - Berjalan (+) agak nyeri - Demam (-) - BAB (+), BAK (+)

I: Flat, tampak bekas luka - Obat oral: operasi tertutup kassa dengan *Ciprofloxacin 2x500mg ukuran sekitar 8x3 cm, *As Mefenamat 2x500 mg

rembesan darah (-), pus (-) P: Nyeri tekan (+)

HERNIA I. Pendahuluan

Batasan:Hernia Merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan.(2)Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melaluidefek atau bagian yang lemah dari dinding rongga bersangkutan.(3) Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisanmuskuloaponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong dan isi hernia.(2) II. Etiologi Hernia inguinalis dapat terjadi oleh karena kongenital ataupun akuisata. Meskipun masih dalam perdebatan, Hernia inguinal di orang tua disebabkan oleh adanya defek pada dinding abdomen. Beberapa literatur telah mencoba untuk mempelajari penyebab hernia inguinal. Namun, faktor resiko nya terdapat banyak sekali dimana salah satu yang paling sering adalah kelemahan dinding abdomen.(5) Tabel 1.1 Presumed Causes of Groin Herniation(5) Cough Chronic obstructive pulmonary disease Obesity Straining Constipation Prostatism Pregnancy Birthweight <1500 g Family history of a hernia Valsalva's maneuvers Ascites Upright position Congenital connective tissue disorders Defective collagen synthesis
7

Previous right lower quadrant incision Arterial aneurysms Cigarette smoking Heavy lifting Physical exertion

Terdapat dua faktor predisposisi utama hernia yaitu peningkatan tekanan intraabdomen dan melemahnya dinding abdomen(3) Tekanan yang meningkat pada abdomen terjadi karena3 : 1. Mengangkat beban berat 2. Batuk PPOK 3. Tahanan saat miksi BPH atau karsinoma 4. Tahanan saat defekasi konstipasi atau obstruksi usus besar 5. Distensi abdomen yang mungkin mengindikasikan adanya gangguan intraabdomen 6. Perubahan isi abdomen, misalnya : adanya asites, tumor jinak atau ganas, kehamilan,lemak tubuh. Kelemahan dinding abdomen terjadi karena(3) : 1. Umur yang semakin bertambah 2. Malnutrisibaik (misalnya: Vit. C) 3. Kerusakan atau paralisis dari saraf motorik 4. Abnormal metabolisme kolagen. Seringkali, berbagai faktor terlibat.Sebagai contoh, adanya kantung kongenital yang telah terbentuk sebelumnya mungkin tidak menyebabkan hernia sampai kelemahan dinding abdomen akuisita atau kenaikan tekanan intraabdomen mengijinkan isi abdomen memasuki kantong tersebut.(3) makronutrien (protein, kalori) atau mikronutrien

Selain hal ini PPV ( patent processus vaginalis) Gambar 1-1, mempengaruhi terjadinya hernia inguinalis.(3)

Gambar 1-1 (5) III. Klasifikasi

-Berdasarkan waktu terjadinya : Kongenital atau akuisata. -Berdasarkan Letaknya: Hernia diafragma, inguinal, umbilikalis,dll.(2) -Berdasarkan Sifatnya: Reponibel,Irreponibel,Inkarserata,Strangulata.(2) - Berdasarkan Penampakan : Hernia Eksterna atau Hernia Interna. (5)

1. Reponibel: Keadaan dimana isi hernia dapat keluar-masuk. Usus keluar ketika berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bila didorong masuk perut. 2. Irreponibel: Keadaan dimana isi hernia tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut.( Sering disebabkan oleh perlengketan isi kantong kepada peritoneum kantong hernia : Akreta) 3. Hernia strangulata: Keadaan dimana isi hernia terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut yang disertai dengan gangguan vaskularisasi. 4. Hernia inkarserata: keadaan dimana isi hernia terjepit oleh isi hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke rongga perut yang disertai dengan gangguan passase.(2) Pada keadaan sebenarnya gangguan vaskularisasi sudah terjadi saat jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis. Ada pula yang disebut hernia richter yaitu strangulasi yang menjepit sebagian dinding usus. Beberapa Tipe Khusus Hernia 1. Sliding hernia (hernia en glissade) Hernia ini adalah dimana struktur extraperitoneal membentuk sebagian dinding kantong. 5 % dari seluruh hernia adalah sliding hernia, dan hernia inguinalis indirek merupakan mayoritas. Di sebelah kanan, caecum dan colon ascendens terlibat, sementara di sebelah kiri, sigmoid dan kolon descendens ditemukan di dalam sakus.Bagian dari vesica urinaria dapat masuk ke hernia inguinalis direk. Insidens sliding hernia bertambah dengan usia dan lamanya hernia. Kegagalan untuk mengenali sliding hernia saat operasi dapat mengakibatkan kerusakan struktur yang terlibat(3).

10

Gambar 1-7 sliding hernia ( 3)

2. Hernia Richter Pada hernia tipe ini, hanya sebagian dari usus yang terperangkap (biasanya usus halus)(3). Isi dari kantung hernia terdiri dari hanya satu sisi dari dinding usus (selaluantemesenterik)5. Bahayanya hernia ini adalah, usus dapat mengalami iskemi tanpa perkembangan nyata dari gejala obstruksi3.

Gambar Hernia richter (3) 3. Pantaloon Hernia atau Saddle-bag Hernia

11

Pada hernia tipe ini, terjadi bersamaan antara hernia inguinal lateralis dan hernia inguinalis medialis. Meskipun kejadian ini kemungkinan terjadinya sangat kecil.5 IV. Epidemiologi

Hernia inguinalis adalah operasi yang paling sering dilakukan pada praktek bedah umum , dan merupakan salah satu operasi paling sering yang dilakukan di amerika serikat. Sekitar 800,000 kasus telah dilakukan pada tahun 2003, tidak termasuk kasus residif atau bilateral hernias.Tabel 1-2. (3) Tabel 1. Frekuensi
3

relatif

Hernia

abdominal external Tipe Hernia

Insidens (%)

1 Epigastric

3 Umbilical

10 Insisional

78 Inguinal

7 Femoral

1 Lain-lain (jarang) Tabel 1-2. (3)

12

V.

GAMBARAN ANATOMIS

Gambar 1-2 (3)

Isi hernia bervariasi, tetapi yang paling sering adalah organ dalam. Pada abdomen isi terbanyak adalah usus halus dan omentum majus(3). Kemungkinan lainnya termasuk : 1. usus besar dan apendiks 2. Divertikulum Meckel 3. Vesica Urinaria 4. Ovarium dengan atau tanpa tuba falopi 5. Cairan asites Menurut kepustakaan lain, hernia terdiri atas cincin, kantong, dan isi hernia(2) atau orifisium hernia dan kantung hernia(5), ada juga yang mengatakan hernia terdiri dari kantung hernia, isi hernia, dan lapisan yang melapisi kantung hernia(6). Orifisium adalah defek dari lapisan aponeurosis paling dalam dari
13

abdomen, dan sakus adalah kantung keluar dari peritoneum.Kolum dari kantung hernia berhubungan dengan orifisium. Menurut (5) lipatan paha terdiri dari berbagai macam kompleks yaitu otot, ligament, fascia yang tersusun secara rapi.Kanalis inguinalis ukuranya sekitar 4 sampai 6cm panjangnya dan terletak di anteroinferior dari pelvis.Berbentuk seperti konus, basisnya terletak di superolateral dengan apex nya di inferomedial terhadap simpisis pubis.Kanal mulai dari intra-abdomen di dalam dinding abdomen, dimana funikulus spermatikus melewati hiatus dari fascia transversalis (pada perempuan ligament rotundum.Hiatus ini disebut Anulus inguinalis interna.Lalu kanal naik ke superficial dari dinding abdomen melalui annulus inguinalis externus, perbatasan dimana funikulus spermatikus menyilang ke medial defek dari aponeurosis oblikus eksternus.Anterior dari kanal terdapat aponeurosis oblikus externus dan di lateralnya terdapat muskulus oblikus internus.Di sisi posterior, dasar dari kanalis inguinalis di susun oleh gabngan antara fascia transversalis dengan muskulus transversus abdominis.Superiornya disusun oleh muskulus oblikus internus.Bagian inferior nya terdapat ligament inguinalis.Funikulus spermatikus terdiri atas 3 arteri, 3 vena dan 2 nervus. Didalamnya terdapat plexus vena pampiniformis di anteriornya dan vas deferens di posterior nya dengan adanya jaringan ikat dan adanya processus vaginalis di antaranya(5). (Hernia yang terjadi pada anak-anak dengan PPV)(3). Funikulus spermatikus ini akhirnya dibungkus oleh fascia spermatikus.(5).

14

Gambar 1-3 kanalis inguinalis.(5)

Gambar 1-4 Kanalis Inguinalis(5)

15

Gambar 1-5 Otot abdomen. (1)

Gambar 1-6 posterior kanalis inguinal (5)

16

VI. DIAGNOSIS HERNIA A. GEJALA Gejala lokal termasuk : benjolan yang bervariasi ukurannya, dapat hilang saat berbaring, dan timbul saatadanya tahanan(3). nyeri tumpul lokal namun terkadang tajam3, rasa tidak enak yang selalu memburuk disenja hari dan membaik pada malam hari, saat pasien berbaring bersandar dan herniaberkurang(5).

Secara khas, kantung hernia dengan isinya membesar dan mengirimkan impuls yang dapat teraba jika pasien mengedan atau batuk(5)

Gejala dari adanya komplikasi adalah(3): obstruksi usus : colic, muntah, distensi, konstipasi strangulasi : tambahan dari gejala obstruksi, rasa nyeri yang menetap pada hernia,demam, takikardi. B. TANDA/ sign Pertama kali pasien diperiksa dalam keadaan berbaring, kemudian berdiri untuk semua hernia abdominal eksterna(3) tidak mungkin meraba suatu hernia lipat paha yang bereduksi pada saat pasien berbaring(5).Area pembengkakan di palpasi untuk menentukan posisi yang tepat dan karakteristiknya.Benjolan dapat dikembalikan ke atau dapat semakin membesar saat batuk merupakan suatu yang khas.Semakin nyata saat pasien berdiri(3).

Kontrol terhadap hernia untuk mencegah ia keluar adalah dengan menekannya dengan jari di titik dimana reduksi dapat dilakukan. Pasien diminta untuk batuk : jika hernia tidak muncul, berarti ia sudah dikendalikan dan menunjukkan letak leher dari sakus sudah tepat(3).
17

Tanda yang berkaitan dengan adanya komplikasi Ireponibel : benjolan yang iredusibel, tanpa rasa nyeri(3). Obstruksi : hernia tegang, lunak, dan iredusibel. Mungkin ada distensi abdomen, dangejala lain dari obstruksi usus(3) Strangulasi : tanda-tanda dari hernia obstruksi, tetapi ketegangan semakin nyata. Kulitdiatasnya dapat hangat, inflamasi, dan

berindurasi(3). Strangulasi menimbulkan nyeri hebat dalam hernia yang diikuti dengan cepat oleh nyeri tekan, obstruksi, dan tanda atau gejala sepsis. Reduksi dari hernia strangulasi adalah kontraindikasi jika ada sepsis atau isi dari sakus yang diperkirakan mengalami gangrenosa(5)

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hernia didiagnosis berdasarkan gejala klinis.Pemeriksan penunjang jarang dilakukan dan jarang mempunyai nilai. a. Pencitraan(3) a.1. Herniografi Teknik ini, yang melibatkan injeksi medium kontras ke dalam kavum peritonealdan dilakukan X-ray, sekarang jarang dilakukan pada bayi untuk mengidentifikasihernia kontralateral pada groin. Mungkin terkadang berguna untuk memastikanadanya hernia pada pasien dengan nyeri kronis pada groin. a.2. USG Sering digunakan untuk menilai hernia yang sulit dilihat secara klinis a.3. CT dan MRI Berguna untuk menentukan hernia yang jarang terjadi (misalnya : herniaobturator)
18

b. Laparaskopi Hernia yang tidak diperkirakan terkadang ditemukan saat laparaskopi untuk nyeri perut yang tidak dapat didiagnosa. c. Operasi Eksplorasi Pada beberapa bayi, dengan riwayat meyakinkan dari ibunya, namun tidak ditemukansecara klinis.Operasi eksplorasi dapat dilakukan.

VIII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL Tabel 2. Benjolan lain yang harus dibedakan dari hernia pada dinding abdomen Jaringan Kulit Lemak Fasia Benjolan Kista sebasea atau epidermoid Lipoma Fibroma Tumor Otot Arteri Vena Limfe Gonad yang mengalami hernia

melalui pembungkusnya Aneurisma Varikosa Pembesaran KGB Ektopik testis / ovarium

19

IX. PEMBAHASAN KHUSUS

A. HERNIA INGUINALIS

ANATOMY

1. Aponeurosis muskulus obliqus eksternus (MOE) Merupakan otot ileo inguinal yang paling superficial, yang dimulai dari costa ke-8 bagian lateral berjalan kearah medio caudal. Fascia superfiacialis dan fascia profundus dari otot ini menjadi satu setelah mencapai dinding depan abdomen dan membentuk suatu Aponeurosis MOE, dibagian medial dekat tuberkulum pubicum, Aponeurosis ini pecahmenjadi 2 bagian, yaitu: crus superior dan crus inferior. 2. Muskulus Obliqus Abdomis Internus (MOI) Lapisan otot dibawah MOE, arah sedikit oblique, berjalan dari pertengahan lateral ligament inguinalis menuju ke cranio medial sampai pada tepi lateral muskulus Rectus Abdominis. 3. Ligamantum Inguinale (Poupart) Merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus

eksternus.Terletak mulai dari Sias sampai ke ramus superior tulang publis. 4. Ligamentum lakunare (Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias.Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal.Ligamentum ini membentuk pinggir medial kanalis femoralis. 5. Konjoin tendon Merupakan gabungan serabut-serabut bagian bawah aponeurosis obliqus internus dengan aponeurosis transversus abdominis yang berinsersi pada tuberkulum pubikum dan ramus superior tulang pubis. 6. Fasia transversalis Tipis dan melekat erat serta menutupi muskulus transversus abdominis.

20

7. Segitiga Hasselbach Hasselbach tahun (1814) mengemukakan dasar dari segi tiga yang dibentuk oleh pekten pubis dan ligamentum pektinea. Segitiga ini dibatasi oleh : a. Supero-lateral : Pembuluh darah

epigastrika inferior b. Medial abdominis. c. Inferior : Ligamentum ingunale. : Bagian lateral rektus

8. Kanalis Inguinalis Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4 cm dan terletak di atas ligamentum inguinale.(2) Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah: a. Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus abdominis eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus obliqus internus. b. Posterior: Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon. c. Superior: Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulus transversus abdominis dan aponeurosis. d. Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare. Isi kanalis inguinalis pria : a. Vas deferens b. 3 arteri yaitu : Arteri spermatika interna Arteri diferential Arteri spermatika eksterna

c. Plexus vena pampiniformis

21

d. 3 nervus yaitu : Cabang genital dari nervus genitofemoral Nervus ilioinguinalis Serabut simpatis dari plexus hipogastrik

e. lapisan fasia: Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut-serabut muskulus obliqus abdominis internus. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal.

Diagram parasagittal wilayah midinguinal tepat menggambarkan lapisan otot aponeurotic dipisahkan menjadi dinding anterior dan posterior.

9. Annulus internus Dibentuk oleh ligamentum inguinalis, conjoin tendon ( tepi bawah muskulus obliqus abdominis internus, dan muskulus transverses abdominus), dan vasa epigastrika inferior. Annulus ini merupakan tempat keluarnya funikulus spermatikus dari cavum abdomen ke kanalis inguinalis. Terletak diantara SIAS dan Tuberkulum pubicum ( 1- 1,5cm diatas ligamentum inguinale).
22

10. Annulus eksternus Terdiri dari crus lateral dan crus medial (merupakan pelekatan aponeurosis MOE pada tuberkulum pubicum). Annulus ini merupakan keluarnya n.Illioinguinalis dan funikulus spermatikus ke scrotum.(pada wanita berupa round ligament). Letak annulus externus berada di medial dari arteri vena epigastrika inferior dan di atas ligamentum inguinale. 11. Kanalis Femoralis Kanalis femoralis merupakan lubang berbentuk oval dengan diameter kurang dari 4 cm, dan pada wanita mempunyai diameter lebih lebar dibanding dengan laki-laki. Pada sisi medial femoral sheath dan vena femoralis yang mengandung limfonodus dan lemak. Letaknya berada di sisi medial dari arteri femoralis. Di sekelilingnya terdapat beberapa bagian rigid yaitu pada sisi anterior terdapat ligamentum inguinale, sisi media terdapat lacuna dari ligamentum inguinale, dan pada sisi posteriornya terdapat bagian pectineus dari ligamentum inguinale. Cincin yang sempit ini beresiko tinggi untuk mengalami inkarserasi (terjepitnya usus).Kanalis femoralis terletak medial dari vena femoralis didalam lakuna vaserum dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena saphena magna bermuara didalam vena

femoralis.Foramen ini sempit dan dibatasi oleh pinggir keras dan tajam.Batas kranio ventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis yang terdiri dari ligamentum ilio pectineale (ligamentum cooper), sebelah lateral oleh (sarung) vena femoralis, dan disebelah medial oleh ligamentum lakunare gimbernati. Hernia femoralis keluar melalui lakuna vasorum kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan inkarserasi hernia femoralis (4).

23

Gambar 2-1. Kanalis Inguinalis(3)

24

Lipat paha adalah daerah pada dinding abdomen yang lemah secara alami dan merupakan tempat yang paling sering untuk herniasi. Pria 25 kali lebih sering terkena hernia inguinalis(5).

Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu(2) : 1. kanalis inguinalis yang berjalan miring 2. adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi. 3. Adanya fascia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme di atas dapat menyebabkan hernia.

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah(2): 1. Adanya prosesus vaginalis yang terbuka 2. Peninggian tekanan di dalam rongga perut 3. Kelemahan otot dinding perut karena usia.

25

1. Adanya prosesus vaginalis yang tetap terbuka Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10 % dengan anak dengan prosesus vaginalis paten menderita hernia.Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi insidens hernia tidak melebih 20 %. Umumnya disimpulkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti anulus inguinalis yang cukup besar(2) Insidens hernia inguinalis pada bayi dan anak antara 1 dan 2 %.Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan 60 %, sisi kiri 20-25 % dan bilateral 15 %. Kejadian hernia bilateral pada anak perempuan dibandingkan lelaki kira-kira sama (10%) walaupun frekuensi prosesus vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan(2) Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi, mempunyai kemungkinan 16% mendapat hernia kontralateral pada usia dewasa. Insidens hernia inguinalis pada orang dewasa kira-kira 2 %.Kemungkinan terjadi hernia bilateral dari insidens tersebut mendekati 10 (2).

2. Peninggian tekanan intraabdomen Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertropi prostat, konstipasi, dan asites, sering disertai hernia inguinalis(2). Insidens hernia meningkat dengan bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan
2

tekanan

intraabdomen

dan

berkurangnya kekuatan jaringan penunjang . Hernia dapat terjadi setelah peningkatan tekanan intra-abdominal yang tiba-tiba dan kuat seperti waktu mengangkat barang yang sangat berat, mendorong, batuk, atau mengejan dengan kuat pada waktu miksi atau defekasi(2).

26

3. Kelemahan otot dinding perut karena usia. Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus internus turur kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertikal.Sebaliknya, bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n. ilioinguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi(2).

Diagnosis Hernia Inguinalis a. Anamnesa Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia.Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu bediri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang setelah berbaring.Keluhan nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di darah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangrene(2). b. Pemeriksaan Fisik Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan, dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan.Kalau kantong hernia berisi organ, tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ovarium.Dengan jari telunjuk atau jari kelingking, pada anak, dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah isi hernia dapat
27

direposisi atau tidak.Dalam hal hernia dapat direposisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan.Kalau ujung jari menyentuh hernia, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau bagian sisi jari yang menyentuhnya, berarti hernia inguinalis medialis. Isi hernia, pada bayi perempuan, yang teraba seperti sebuah massa padat biasanya terdiri atas ovarium(2). Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus(2). Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum.Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya(2).

a. Inspeksi Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah berbaring. Pada hernia inguinallateralis muncul benjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral ke medial, tonjolan berbentuk lonjong. Hernia skrotalis yaitu benjolan yang terlihat sampai skrotum yangmerupakan tojolan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis. Pada hernia inguinalis medialistonjolan biasanya terjadi bilateral, berbentuk bulat. b. Palpasi Titik tengah antar SIAS dengan tuberkulum pubicum ditekan lalu pasien disuruhmengejan. Jika terjadi penonjolan di sebelah medial maka dapat diasumsikan bahwa ituhernia inguinalis medialis.Titik yang terletak di sebelah lateral tuberkulum pubikumditekan lalu pasien disuruh mengejan jika terlihat benjolan di lateral titik yang kita tekanmaka dapat diasumsikan sebagai nernia inguinalis lateralis. Titik tengah antara kedua titik tersebut di atas (pertengahan canalis inguinalis) ditekan lalu pasien disuruh mengejan jikaterlihat benjolan di lateralnya berarti hernia inguinalis lateralis jika di medialnya herniainguinalis medialis. Pada hernia inguinalis, kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba padafunikulus spermatikus sebagai gesekan dua permukaan sutera, tanda ini
28

disebut sarungtanda sarung tangan sutera. Kantong hernia yang berisi mungkin teraba usus, omentum(seperti karet), atau ovarium. Dalam hal hernia dapat direposisi pada waktu jari masih berada dalam annulus eksternus, pasien mulai mengedan kalau hernia menyentuh ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis dan kalau samping jari yang menyentuh menandakanhernia inguinalis medialis. lipat paha dibawah ligamentum inguinal dan lateral tuberkulum pubikum. c. Auskultasi Terutama pada kasus kasus hernia inguinalis lateralis jika sudah sampai scrotum untuk mendeteksi isi kantung dan testis.

d. Tiga teknik pemeriksaan sederhana yaitu finger test, Zieman test dan Thumb test. Cara pemeriksaannya sebagai berikut: Finger Test: Test ini hanya dilakukan pada penderita laki-laki. Dengan menggunakan jari telunjuk atau kelingking skrotum diinvaginasikan menyelusuri annulus eksternus sampai dapat mencapai kanalis inguinalis kemudian penderita disuruh batuk, bilamana ada dorongan atau tekanan timbul pada ujung jari maka didapatkan hernia inguinalis lateralis, bila pada samping jari maka didapatkan suatu hernia inguinalis medialis.

Gambar

29

Pemeriksaan Ziemen Test Penderita dalam keadaan berdiri atau. Bilamana kantong hernia terisi, kita masukkan dulu kedalam kavum abdomen.Untuk memeriksa bagian kanan digunakan tangan kanan dan sebaliknya. Test ini dapat dikerjakan pada penderita laki-laki ataupun perempuan. Dengan jari kedua tangan pemeriksa diletakkan diatas annulus inguinalis internus ( 1,5 cm diatas pertengahan SIAS dan tuberkulum pubikum), jari ketiga diletakkan pada annulus inguinalis ekternus dan jari keempat pada fossa ovalis. Penderita disuruh mengejan maka timbul dorongan pada salah satu jari tersebut diatas.Bilamana dorongan pada jari kedua berarti hernia inguinalis lateralis, bila pada jari ketiga berarti hernia inguinalis medialis dan bila pada jari keempat berarti hernia femoralis.

Pemeriksaan Thumb Test Penderita dalam posisi tidur telentang atau pada posisi berdiri. Setelah benjolan dimasukkan kedalam rongga perut, ibu jari kita tekankan pada annulus internus.Penderita disuruh mengejan atau meniup dengan hidung atau mulut tertutup atau batuk.Bila benjolan keluar waktu mengejan berarti hernia inguinalis medialis dan bila tidak keluar berarti hernia inguinalis lateralis.

30

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia. Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.(2)

Untuk mencari kemungkinan adanya tekanan intra peritoneal meningkat, sebagai penyebab timbulnya hernia. Rectum toucher Thorax foto USG Abdomen Genitalia Eksterna : BPH, Stenosis Anal, Tumor Recti : Batuk kronis, asma, tumor paru : Asites, tumor abdomen : Striktura urethra, phymosis

Diagnosa Banding Hidrokel testis komunikans Inguinal adenitis Varikokel Testis ektopik Soft tissue tumor inguinal
31

Untuk membedakannya perlu diketahui

bahwa munculnya hernia erat

hubungannya dengan aktifitas seperti mengejan , batuk dan gerak lain yang disertai dengan peningkatan tekanan intra abdomen, sedangkan penyakit lain tidak berhubungan dengan aktifitas demikian. (4)

Gambar 2-2 (4) A. 1. Hernia Inguinalis Indirek Disebut juga henia inguinalis lateralis, karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan, jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum, ini disebut hernia skrotalis. Kantong hernia berada di dalam m.kremaster, terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma(2).

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu anulus dan kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hasselbach dan disebut sebagai hernia direk2. Kantung dari inguinalis indirek berjalan melalui anulus inguinalis profunda, lateral pembuluh epigastrika inferior, dan akhimya ke arah skrotum(5).
32

Pada pemeriksaan hernia lateralis, akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat2. Pada bayi dan anak, hernia lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebeblah kanan atau kiri.Hernia yng di kanan biasany berisi sekum dan sebagian kolon ascendens, sedangkan yng di kiri berisi sebagian kolon desendens(2). Hernia inguinalis indirecta yang merupakan hernia paling sering terjadi dan dipercaya bersifat congenital, menonjol melalui annulus inguinalis profundus, canalis inguinalis dan keluar melalui annulus inguinalis superficialis ke scrotum atau labium majus. Sesuai dengan bentuk dan letaknya maka disebut juga hernia inguinalis obliqua/lateralis.Hernia inguinalis indirecta lebih sering daripada yang directa dan dua puluh kali lebih banyak pada pria daripada wanita, sepertiganya bilateral serta lebih sering pada sisi kanan.Sesuai dengan mekanisme terjadinya, diselubungi oleh ketiga lapisan ductus deferens. Pada wanita dimana processus vaginalis menetap (canalis Nucki), hernia dapat menuju sampai labium majus.Jika tempat keluar hernia inguinalis indirecta terletak di sebelah lateralis dari arteria epigastrica, hernia ingunalis directa menonjol keluar melalui trigonum inguinale di sebelah medial dari arteria tersebut.Hernia inguinalis directa menembus keluar melalui annulus inginalis superficialis yang melebar menonjol ke dinding abdomen, ada juga yang berpendapat bahwa hernia ini tidak melalui annulus inguinalis superficialis, tetapi menonjol melalui conjoint tendon dan mencapai annulus3. Kantung hernia indirek sebenarnya adalah suatu prosesus vaginalis yang berdilatasi secara persisten.Hernia ini berjalan melalui anulus inguinalis profunda dan mengikuti selubungnya ke skrotum. Pada anulus profunda, kantung mengisi sisi lateral dari korda. Lemak properitoneal sering kali berkaitan dengan kantung indirek dan dikenal sebagai lipoma dari korda, meskipun lemak tersebut bukan tumor(5). Organ-organ retroperitoneal seperti misalnya kolon sigmoid, sekum, dan ureter dapat tergelincir ke dalam kantung indirek.Dalam kantung itu, organ-organ
33

tersebut menjadi bagian dari dinding kantung dan rentan terhadap cedera selama perbaikan.Hernia sliding ini sering kali besar dan sebagian iredusibel(5).

Gambaran Klinis Hernia inguinalis indirek Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua.Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan kadangkadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata(2). Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar(2) Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar.Pada bayi dan anak-anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan.Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membendingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan tanda sarung tangan sutra(2).

HERNIA SKROTALIS Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.Diagnosis ditegakkan atas dasar benjolan yang dapat direposisi, atau jika tidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasan jelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus eksternus(2). Hernia ini harus dibedakan dari hidrokel atau elefantiasis skrotum.Testis yang teraba dapat dipakai sebagai pegangan untuk membedakannya(2).

34

HERNIA LABIALIS Hernia labialis ialah hernia inguinalis lateralis yang mencapai labium mayus.Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labialis adalah hernia femoralis dan kista di kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum inguinale dan di lateral tuberkulum pubikum. Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista dengan batas jelas di sebelah kraniolateral berlainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi(2).

A.2 Hernia Inguinalis Direk Disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hasselbach, daerah yang dibatasi oleh ligamentum inguinale di bagian inferior, pembuluh epigastrika inferior di bagian lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga hasselbach dibentuk oleh fasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.transversus abdominis yang kadang-kadang tidak sempurna sehingga daerah ini potensial untuk menjadi lemah.Hernia medialis, karena tidak keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar2. Nervus ilioinguinalis dan n.iliofemoralis mempersarafi otot di regio inguinalis, sekitar kanalis inguinalis, dan tali sperma, serta sensibilitas kulit regio inguinalis, skrotum, dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial(2). Kantung dari inguinalis direk menonjol secara langsung melalui dasar kanalis inguinalis, terhadap pembuluh epigastrika inferior, dan jarang turun ke dalam skrotum(5). Hernia inguinalis direk ini hampir selalu disebabkan peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigoum Hasselbach.Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua.Hernia ini jarang, bahkan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan

strangulasi.Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kandung kemih. Kadang ditemukan defek kecil di m. oblikus internus abdominis, pada segala usia, dengan cincin yang kaku dan tajam yang sering menyebabkan strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk Afrika(2).
35

Kantung hernia inguinalis direk berasal dari dasar kanalis inguinalis, yaitu segitiga Hesselbach; menonjol secara langsung; dan kantung hernia ini tidak mengandung aponeurosis otot obliqus ekstemus.Hanya pada keadaan yang jarang, hernia ini sedemikian besarnya sehingga mendesak keluar melalui anulus superfisialis dan turun ke dalam skrotum. Kandung kemih sering menjadi komponen sliding dari kantung hernia direk(5)

Tabel 3. Perbedaan antara hernia inguinalis indirek dan hernia inguinalis direk Indirek Usia pasien Usia berapapun, terutama muda Penyebab Bilateral Penonjolan saat batuk Muncul saat berdiri Tidak segera mencapai ukuran terbesarnya Reduksi saat berbaring Penurunan ke skrotum Oklusi cincin internus Terkontrol Tidak terkontrol Tidak dapat tereduksi segera Sering Jarang Mencapai ukuran terbesar dengan segera Tereduksi segera Didapat, kongenital 20 % Oblik Didapat 50 % Lurus Direk Lebih tua

36

Leher kantong Strangulasi Hubungan dengan pembuluh darah epigastric inferior

Sempit Tidak jarang Lateral

Lebar Tidak biasa Medial

Tata Laksana Hernia Inguinalis Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang utnuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi.Reposisi tidak dilakukan pada hernia inguinalis strangulata, kecuali pada pasien anak-anak.Reposisi dilakukan secara bimanual.Tangan kiri

memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun.Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan orang dewasa.Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak.Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedatif dan kompres es di atas hernia.Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera(2)

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup. Namun, cara yang sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplikasi, antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis(2)
37

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia inguinalis.Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik(2)

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong(2).

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.Hernioplastik lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal berbagai metode hernioplastik, seperti memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan menjahitkan pertemuan m.transversus internus abdominis dan m.obliqus obliqus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia transversa, m.transversus abdominis, m. obliqus internus abdominis ke ligamentum Cooper pada metode McVay(2).

Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi tahun 1887. Setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus obliqus internus, muskulus transversus abdominis, dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale. Teknik dapat diterapkan, baik pada hernia direk maupun indirek(2) . Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini, pada tahun delapan puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal2.

38

Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang faktor penyebabnya adalah prosesus vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena anulus inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat2. Terapi operatif hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap.Mengingat kejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin, terutama pada hernia inguinalis sisnistra. Hernia bilateral pada orang dewasa, dinajurkan melakukan operasi dalam satu tahap,kecuali jika ada kontraindikasi2. Kadang ditemukan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral.Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik yang dapat menjamin bahwa tidak akan terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutukan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya(2). Terjadinya residif lebih banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi.Pada hernia inguinalis lateralis penyebab resididf yang paling sering ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, di antaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik(2). Pada operasi hernia secara laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum dinding perut(2). X. KOMPLIKASI HERNIA Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia.Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser) atau merupakan hernia akreta.Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan.Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku
39

seperti pada hernia femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantung hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W(2). Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia.Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut(2). Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basa.Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius.Penderita mengeluh nyri lebih berat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneal(2). Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal.Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu, perlu mendapat pertolongan segera(2)

XI. TERAPI HERNIA Indikasi Pembedahan Pada umumnya, semua hernia harus diperbaiki, kecuali jika ada keadaan lokal atau sistemik dari pasien yang tidak memungkinkan hasil yang

aman.Pengecualian yang mungkin dari hal umum ini adalah hernia dengan leher lebar dan kantung dangkal yang diantisipasi membesar secara perlahan.Bebatan atau sabuk bedah bermanfaat dalam penatalaksanaan hernia kecil jika operasi merupakan kontraindikasi, tetapi bebatan merupakan kontraindikasi untuk pasien dengan hernia femoralis(5).
40

Terapi Umum Terapi konservatif sambil menunggu penyembuhan melalui proses alami dapat dilakukan pada hernia umbilikalis sebelum anak berumur dua tahun. Terapi konservatif berupa penggunaan alat penyangga dapat digunakan sebagai pengelolaan sementara, misalnya pemakaian korset pada hernia

ventralis.Sementara itu, pada hernia inguinalis pemakaian korset tidak dianjurkan karena selain tidak menyembuhkan, alat ini dapat melemahkan dinding perut(2). Umumnya terapi operatif merupakan terapi satu-satunya yang rasional.Usia lanjut tidak merupakan kontraindikasi operasi elektif. Kalau pasien dengan hernia inkarserata tidak menunjukkan gejala sistemik dapat dicoba melakukan reposisi postural. Jika usaha reposisi berhasil, dapat dilakukan operasi herniorafi elektif setelah 2-3 hari setelah udem jaringan hilang dan keadaan umum pasien sudah lebih baik(2). Pada hernia inkarserata, apalagi pada hernia strangulata, kemungkinan pulihnya isi henia harus dinilai saat operasi.Bila isi hernia sudah nekrotik, dilakukan reseksi. Kalau sewaktu operasi daya pulih isi hernia diragukan, diberikan kompres hangat dan setelah lima menit dievaluasi kembali warna, peristaltis, dan pulsasi pada a. arkuata pada usus2. Jika ternyata pada operasi dinding perut kurang kuat, yang memang terjadi pada hernia direk, sebaiknya digunakan marleks untuk menguatkan dinding perut setempat2. Herniorafi elektif pada umumnya memperlihatkan morbiditas dan mortalitas yang rendah, sedangkan herniorafi akut pada hernia inkarserata atau strangulata menunjukkan morbiditas dan mortalitas yang tidak dapat diabaikan(2). Komplikasi operasi hernia dapat berupa cedera V. femoralis, N. ilioinguinalis, N. iliofemoralis, duktus deferens, atau buli-buli bila masuk pada hernia geser2. Komplikasi dini beberapa hari setelah herniorafi dapat pula terjadi berupa hematoma, infeksi luka, bendungan V. Femoralis, terutama pada operasi hernia femoralis, fistel urin atau feses, dan hernia residif(2) Komplikasi lanjut berupa atrofi testes karena lesi A.spermatika atau bendungan pleksus pampiniformis, dan komplikasi yang paling penting adalah hernia residif(2)
41

Insidens dari residif bergantung pada umur pasien, letak hernia, teknik hernioplastik yang dipilih dan cara melakukannya. Hernia inguinalis indirek pada bayi sangat jarang residif.Angka residif hernia inguinalis indirek pada segala umur lebih rendah dibandingkan dengan hernia inguinalis direk atau hernia femoralis.Hernia ventralis menunjukkan angka residif yang relatif lebih tinggi.Reparasi pertama memberikan tingkat keberhasilan yang paling tinggi, sedangkan operasi pada kambuhan memberikan angka residif sangat tinggi.(2)

Dasar dari Perbaikan Hernia Lipat Paha Obyek dari hernioplasti inguinalis adalah untuk mencegah penonjolan peritoneum melalui defek dinding abdomen. Integritas dari dinding abdomen dipulihkan dalam satu atau dua cara: (1) penutupan aponeurosis dari defek hernia, bila perlu penutupan diperpanjang, atau (2) penggantian dari fasia transversalis yang mengalami defek dengan prostesis sintetik yang besar. Dua metode tersebut kadang-kadang dikombinasikan(5). Hernia diperbaiki dari anterior melalui insisi lipat paha atau dari posterior melalui insisi abdomen.Pendekatan anterior merupakan insisi yang paling popular untuk hernioplasti inguinalis.Perbaikan hernia dari posterior disebut hernioplasti properitoneal5. Tegangan merupakan penyebab prinsip dari kegagalan semua hernioplasti yang menutup orifisium miopektineal melalui pendekatan aponeurosis.Pencegahan tegangan pada garis jahitan adalah penting, dan jahitan harus tidak ditarik atau diiikat terlalu kencang, karena dapat menyebabkan nekrosis.Lebih disukai jahitan dengan benang sintetik permanen5. Prostesis sintetik pada saat ini memainkan peranan penting dalam penatalaksanaan hernia inguinalis.Pada umumnya, perbaikan prostesis dicadangkan untuk pasien dengan risiko tinggi kekambuhan setelah hernioplasti

klasik.Meskipun begitu, penggunaan rutin dari perbaikan hernia primer tetap meningkat(5).

42

Hernioplasti Lipat Paha Anterior Klasik Tiga hernioplasti anterior klasik yang digunakan pada saat ini adalah: penutupan anulus sederhana dari Marcy, operasi Bassini, dan perbaikan ligamentum Cooper cara McVay-Lotheissen. Semua prosedur hasilnya sama memuaskan dalam hernia primer jika diindikasikan dengan benar dan dapat dilakukan dengan mudah di bawah anestesi lokal pada orang dewasa. Hernia inguinalis rekuren difiksasi dengan perbaikan klasik, tetapi sekarang teknik prostetik lebih disukai karena hasilnya secara jelas lebih baik. Hernioplasti klasik terdiri dari tiga bagian: diseksi kanalis inguinalis, perbaikan orifisium miopektineal, dan penutupan kanalis inguinalis5.

I. Perbaikan Marcy dari orifisium miopektineal terdiri dari pengetatan anulus interna yang membesar. Hal ini umumnya disebut sebagai penutupan cincin sederhana dan hanya diindikasikan pada pria dan wanita yang mempunyai hernia indirek dengan kerusakan minimal dari anulus profundus.Operasi memulihkan anatomi dari anulus profunda dengan memasang satu atau dua jahitan pada arkus aponeurosis transversal dan traktus iliopubika tepat di medial dari korda spermatika(5).

II.

Hernioplasti

Bassini-Shouldice memperbaiki

orifisium

miopektineal,

superior dari ligamentum inguinalis, yaitu, anulus profunda dan segitiga Hesselbach, dan oleh karena itu, diindikasikan dalam semua hernia inguinalis direk dan indirek. Di Amerika utara, perbaikan Bassini terdiri dari ligasi tinggi dari kantung dan pendekatan dari conjoined tendon dan otot obliqus abdominis interna ke tepi susunan ligamentum inguinalis dan jahitan terputus(5).

III. Hernioplasti ligamentum Cooper cara McVay-Lotheissen memperbaiki tiga area yang paling rentan terhadap herniasi dalam orifisium miopektineal, yaitu anulus interna, segitiga Hesselbach, dan kanalis femoralis. Dalam perbaikan McVayLotheissen, arkus aponeurosis transversal dijahit ke ligamentum Cooper di medial dan ke saroug femoralis di lateral. Insisi relaksasi merupakan suatu keharusaa karena bila tidak dibuat, akan timbul tegangan yang terlalul besar pada garis jahitan(5).
43

Hernia femoralis dengan orifisium yang kecil pada wanita, hanya diperbaiki dari bawah ligamentum inguinalis dengan sedikit jahitan atau disumbat dengan sumbat silindris dari Marlex, karena hernia ini jarang berkaitan dengan hernia di atas ligamentum inguinalis.Hernia femoralis yang besar pada wanita dan semua hernia femoralis pada pria, bagaimanapun juga, diperbaiki dengan perbaikan ligamentum Cooper McVay-Lotheissen. Hernia femoralis strangulata lebih baik dadekati secara properitoneal, karena ini memberikan jalur langsung ke orifisium hernia femoralis yang berkonstriksi, usus yang terjebak mudah dilepaskan dengan insisi traktus iliopubik dan ligamentum lakunaris, dan tersedia ruang yang luas untuk reseksi usus(5) Dalam bayi perempuan, tuba fallopii dan ovarium mungkin ada dalam kantung hernia.Feminisasi testikular ditemukan dalam 1% wanita dengan hernia, terutama dalam kasus hernia bilateral.Pasien ini harus menjalani uji apusan bukal untuk kromatin.Pada wanita dimana ditemukan gonad dalam kantung hernia tanpa tuba fallopii, harus menjalani biopsi untuk identifikasi5.

Materi Prostesis untuk Hernioplasti Prostesis.sintetik untuk perbaikan hernia adalah Marlex, Prolene, Surgipro,

Mersilene, dan Gore-Tex. Marlex dan Prolene terdiri dari serat monofilamen yang dirajut dari polipropilen dan mirip satu sama lainnya. Keduanya berpori-pori dan agak kaku, mengandung memori plastik, dan melengkung bila dibengkokkan dalam dua arah pada saat yang sama. Prostesis surgipro terdiri dari rajutan anyaman benang polipropilen.Mersilene adalah prostesis rajutan terbuka yang terdiri dari anyaman serat poliester Dacron. Berpori-pori dan lebih lemas, mempunyai tekstur berbutir-butir untuk mencegah penggelinciran, dan hanya mempunyai kecenderungan minimal untuk melengkung jika dibengkokkan ke dua arah sekaligus(5).

Hernioplasti Bebas-Tegangan Potongan jaringan lunak prostetik telah digunakan selama bertahun-tahun untuk melakukan perbaikan klasik, tetapi hasil tidak membaik secara bermakna. Jika prostesis diimplantasi tanpa perbaikan formal, akan meniadakan tegangan,
44

sehingga terjadi perbaikan hasil yang dramatik. Lichenstein merupakan ahli dalam hernioplasti bebas tegangan dan melaporkan hasil yang sangat baik dalam

sejumlah besar pasien. Perbaikan potongan prostesis bebas tegangan tidak direkomendasikan untuk hernia rekuren, karena potongan prostesis tersebut tidak dapat mencegah penonjolan peritoneum melalui defek fibrosis yang mendasari dan karena remobilisasi dari korda spermatika dapat menyebabkan atrofi testis.Teknik sumbatan tidak membutuhkan remobilisasi dari korda spermatika dan hanya memerlukan insisi kecil pada lipat paha anterior, secara langsung di atas defek aponeurosis.Hernia rekuren yang besar dan hernia dengan defek aponeurosis multipel tidak sesuai untuk teknik sumbatan dan paling baik ditangani dengan perbaikan prostesis properitoneal permanen(5).

Hernioplasti Lipat Paha Preperitoneal Ruangan preperitoneal merupakan tempat alternatif bagi implantasi

prostesis.Prostesis dipasang di tempatnya melalui tekanan intrabdomen.Defek hernia dapat ditambal atau disumbat dan hernioplasti dilakukan dengan prostesis melalui pcndekatan posterior, seperti pada pendekatan anterior.Teknik prostesis properitoneal inovatif, diperkenalkan oleh R. Stoppa pada tahun 1969.la menawarkan penanganan hernia inguinalis dengan prostesis besar yang tidak dapat diserap, yang berfungsi menggantikan fasia transversalis. Prostesis melekat ke kantung viseral dan membuat peritoneum tidak bisa keluar melalui orifisium miopektineal atau daerah lemah lainnya di dekatnya; perbaikan defek pada dinding abdomen tidak perlu. Operasi ini secara teknik dikenal dengan kalimat yang menggambarkan pemasangan prostesis raksasa pada kantung viseralis (giant prosthetic reinforcement of the visceral sac = GPRVS), tetapi umumnya disebut sebagai prosedur Stoppa. GPRVS merupakan perbaikan yang efisien, anatomik, dan bebas tegangan.Ini mungkin merupakan hernioplasti paling baik.Jika dilakukan dengan benar, dapat menyembuhkan semua hernia inguinalis, bahkan juga hernia femoralis pravaskular.Pemulihan sangat cepat dan hanya menimbulkan sedikit rasa tidak nyaman(5).

45

Perbaikan Laparoskopik Perbaikan posterior dari hernia dengan laparoskop, pada saat ini sedang sangat diminati.Hampir semua teknik laparoskopik menanamkan suatu prostesis sintetik.Pendekatan laparoskopik untuk perbaikan hernia inguinalis dapat dilakukan secara transperitoneal atau ekstraperitoneal.Ruang properitoneal dari lipat paha dan orifisium hernia dipajankan.Kantung hernia indirek dipisahkan pada lehernya dan kantung distal dibiarkan tetap in situ.Prostesis ditanamkan untuk menutup ori fisium hernia. Pada praktiknya, ahli bedah dapat melakukan hernioplasti laparos kopik tanpa dibantu dalam jumlah yang waktu yang sama dengan yang dibutuhkan untuk melakukan prosedur konvensional. Lebih banyak pengalaman yang dibutuhkan sebelum evaluasi yang jelas

dimungkinkan.Kerugian penting dari hernioplati laparoskopik adalah biayanya yang lebih mahal daripada hernioplasti konvensional karena prosedur ini membutuhkan anestesi umum dan peralatan yang mahal.Satu-atunya keuntungan yang dapat diterima adalah bahwa prosedur ini hanya sedikit menimbulkan rasa tidak nyaman akibat insisi; apakah pasien pulih segeraa atau tidak, masih belum pasti. Pada saat ini hernioplasti konvensional yang dilakukan dengan anestesi lokal dalam pembedahan di hari yang sama, tetap merupakan pilihan terbaik bagi mayoritas pasien dengan hernia primer(5).

Komplikasi Hernioplasti Lipat Paha Orkitis iskemik, dengan gejala sisanya, atrofi testis, dan neuralgia residual merupakan dua komplikasi unik yang penting, meskipun tidak umum, dari hernioplasti lipat paha.Terjadi lebih sering setelah hernioplasti lipat paha anterior karena saraf-saraf dan korda spermatika harus didiseksi dan

dimobilisasi.Kekambuhan juga merupakan bagian komplikasi dari hernioplasti lipat paha, meskipun ahli bedah secara tradisional tidak mengkategorikannya seperti demikian(5). Perbaikan klasik memberikan angka kekambuhan sekitar 1%-3% dalam waktu 10 tahun kemudian.Kekambuhan disebabkan oleh tegangan yang berlebihan pada saat perbaikan, jaringan yang kurang, hernioplasti yang tidak adekuat, dan hernia yang terabaikan.Kekambuhan, yang sudah diperkirakan, lebih
46

umum dalam pasien dengan hernia direk, khususnya hernia inguinalis direk bilateral.Kekambuhan tidak langsung biasanya akibat eksisi yang tidak adekuat dari ujung proksimal kantung.Kebanyakan kekambuhan adalah langsung dan biasanya dalam regio tuberkulum pubikum, dimana tegangan garis jahitan adalah yang terbesar(5). Insisi relaksasi selalu membantu.Perbaikan hernia inguinalis bilateral secara bersamaan tidak meningkatkan tegangan jahitan dan bukan merupakan penyebab kekambuhan seperti yang dipercaya sebelumnya.Hernia rekuren membutuhkan prostesis untuk perbaikan yang berhasil.Kekambuhan setelah hernioplasti protesis anterior paling baik dilakukan dengan pendekatan properitoneal atau secara anterior dengan sumbat prosthesis(5).

Hernioplasti Endoskopik Hernioplastik endoskopik merupakan pendekatan dengan penderita berbaring dalam posisi Trendelenburg 40 derajat.Digunakan tiga trokar, yang pertama di garis tengah dekat umbilikus, dan dua lainnya di lateral(2). Biasanya isi hernia tereposisi sendiri setelah rongga perut diisi oleh gas CO2 karena usus akan jatuh ke arah kranial. Dinding perut bagian pelvis dan inguinal kelihatan baik. Peritoneum parietal dibuka dan dilepaskan di sekitar daerah hernia; kantong hernia dibiarkan di tempatnya(2) Daerah anulus internus, segitiga Hasselbach, dan lakuna vasorum, artinya pintu masuk hernia indirek, hernia direk, dan hernia femoralis, sekaligus

ditampilkan.Daerah tersebut ditutupi dengan selembar bahan sintetis prolen yang diletakkan di belakang pembuluh epigastrika inferior yang dipancang dengan klip di sebelah kaudal ligamentum Cooper. Peritoneum ditutup kembali dan dipancang dengan klip(2) Keuntungan metode ini ialah morbiditas ringan, penderita kurang merasa nyeri, dan keadaan umum kurang terganggu dibandingkan dengan operasi dari luar.Penderita dapat pulang ke rumah setelah satu hari dan bekerja kembali setelah satu minggu.Pendekatan hernia dari dalam tentu lebih rasional.Penyulit terdiri atas perdarahan atu infeksi.Umumnya, perdarahan mudah diatasi sewaktu operasi

47

endoskopi dengan memasang klip.Cedera pada buli-buli atau usus jarang terjadi. Metode ini sangat dianjurkan untuk hernia residif dan hernia bilateral(2)

48

DAFTAR PUSTAKA

1. Tortora, Gerard J., and Sandra Reynolds Grabowski. Principles of Anatomy and Physiology.
New York: John Wiley & Sons, Inc., 2000

2. Sjamsuhidayat R, Wim de Jong, 2005, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Jakarta, EGC, Hal: 523-537 3. Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders, page 431-445. 4. Sabiston, Text book of surgery edition 18th.. 5. Schwartz's Principles of Surgery, 9th ed., pp. 1305-1342. New York: McGraw-Hill.
6. Bailey, Love S.. Practice of Surgery. London: Chapman & Hall, 1995.

49