KOLELITIASIS

Pembimbing : dr Bilven Nadeak , Sp.B Penyaji : Brigitta (2003-61-002) Michael Wijaya K (2003-61-010)

Pendahuluan
Insidens 20 %, pada orang dewasa muda dan usia lanjut Sebagian besar kasus asimptomatik Tiga jenis batu : batu kolesterol, batu pigmen dan batu bilirubin Biasanya terjadi pada usia 40-50 tahun Perempuan >>> laki-laki

Komposisi batu
I.

Batu kolesterol Mengandung paling sedikit 70% kristal kolesterol, sisanya : kalsium karbonat, kalsium palmitat, kalsium bilirubinat. Ciri-cirinya: terbentuk di kandung empedu, soliter atau multipel, permukaan licin atau tidak rata, bulat dan berduri. Proses pembentukan batu ada 4 tahap:

a.

Penjenuhan empedu, terjadi karena : - bertambahnya sekresi kolesterol, misal pada keadaan obesitas, intake tinggi kolesterol, obat-obat estrogen. - penurunan relatif asam empedu, misal pada keadaan gangguan absorbsi di ileum dan gangguan pengosongan kandung empedu. b. Pembentukan nidus : penjenuhan kolesterol yang berlebihan tidak dapat membentuk batu kecuali ada nidus.

Nidus berasal dari: pigmen empedu, mukoprotein, lendir, bakteri dan beda asing. c. Kristalisasi setelah kristalisasi meliputi suatu batu akan terjadi pembentukan batu. d. Pertumbuhan batu karena pengendapan kristal kolesterol diatas matriks inorganik. Kecepatannya dipengaruhi oleh pengendapan dan pelarutan Faktor yang berperan dalam pembentukan batu : stasis kandung empedu, puasa yang lama, dll.

II. Batu pigmen Karakteristiknya: halus, berkilauan, berwarna kehijauan, atau kehitam-hitaman. Batu pigmen ditemukan dalam bentuk : - murni : berhubungan dengan hemolitik jaundice. - batu kalsium bilirubinat : disebut juga batu lumpur, bentuknya tidak teratur, kecil-kecil, multipel, warna bervariasi, berbentuk seperti lumpur atau tanah lumpur. Bila bersatu membentuk batu yang besar. Kadar kolesterolnya < 25%. Berhubungan dengan pertambahan usia.

 Batu kalsium bilirubinat : - tidak ditemukan empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol, baik di kandung empedu atau di hati. - kadar bilirubin yang tidak terkonjugasi meningkat. - etiologinya : infeksi (terutama E. coli), stasis, dekonjugasi bilirubin, dan ekskresi kalsium.

Pembentukan batu empedu

Terdiri dari 2 fase: Dari cairan empedu Dari kristal kolesterol yang padat Nukleasi pembentukan dan penimbunan kristal kolesterol monohidrat. Stasis empedu sementara k/ kelainan fungsional atau blokade mekanis pada choledochoduodenal junction atau pada kandung empedu.

 Hambatan aliran empedu ke intestinum hambatan sirkulasi enterohepatik kembali pd pe sekresi garam empedu, fosfolipid dan daya larut kolesterol. Chenodeoxycholic acid dan urosodeoxycholic acid me sintesa dan sekresi kolesterol mencegah pembentukan batu empedu selama 2 tahun tu. pada wanita, nonobese, dan kadar kolesterol > 227 mg/dL jarang menyebabkan hepatotoksik.

Lokasi batu empedu

Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol terbentuk didalam kandung empedu (kolesistolitiasis), bila berpindah ke saluran empedu ekstrahepatik disebut batu saluran empedu sekunder (koledokolitiasis sekunder). Istilah kolelitiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau pada duktus koledokus Batu yang dominan di Asia timur adalah batu kalsium bilirubinat, dapat terbentuk di dalam saluran empedu termasuk intrahepatik (hepatolitiasis).

 Hepatolitiasis : batu empedu yang terdapat di dalam saluran empedu dari awal percabangan duktus hepatikus kanan dan kiri. Akan menimbulkan kolangitis rekurens Batu kandung empedu duktus sistikus duktus koledokus. Dalam perjalanan dapat menyebabkan : sumbatan, iritasi, peradangan, dan striktur.

 Batu duktus koledokus : soliter/multipel Batu primer batu pada duktus koledokus, lunak, nonfaceted (tidak bergerigi), coklat kekuning-kuningan, dan fruable Batu sekunder batu pada kandung empedu Batu edema, spasme, atau fibrosis pada bagian distal duktus koledokus obstruksi aliran empedu dilatasi saluran empedu intrahepatik & ekstrahepatik serta penebalan dinding duktus koledokus dan infiltrasi sel-sel inflamasi.

 Obstruksi bilier kronik sirosis empedu (pembentukan trombus, proliferasi saluransaluran empedu dan fibrosis dari saluran porta) infeksi pada saluran-saluran empedu, kolangitis asendens, dan hepar (abses hepar) k/ E. coli. Pankreatitis k/ batu empedu pada batu di duktus koledokus pankreas normal/edema/nekrosis (necrotizing pancreatitis)

DIAGNOSIS
1. Batu kandung empedu Kolelitiasis asimptomatik : diketahui secara kebetulan, sewaktu foto abdomen, USG, atau pada saat operasi. Pada 50% menimbulkan gejala, 20% komplikasi serius. Ada hubungan erat dengan Ca kandung empedu. Umumnya tidak memerlukan terapi Kolesistektomi dilakukan pada usia tua dengan diabetes melitus, dan pada individu yang tinggal jauh dari fasilitas kesehatan

2. Batu duktus koledokus Sebagian besar asimptomatik Simptomatik nyeri di dae. epigastrium, atau abdomen kuadran kanan atas(kolik bilier > 15 menit hilang beberapa jam kemudian) menjalar ke punggung bagian tengah, skapula atau ke puncak bahu, yang disertai mual dan muntah. Kolesistitis nyeri menetap dan bertambah saat menarik napas dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan pemeriksa sehingga pasien berhenti menarik napas tanda perangsangan peritoneum setempat (tanda Murphy).

 Tdpt : * ikterik intermiten * feses berwarna pucat (spt dempul) * urin berwarna gelap koledokolitiasis kand. empedu tidak berdilatasi kolangitis asendens, gejala khasnya adalah trias Charcot, yaitu demam intermiten, nyeri abdomen dan ikterik. kolangitis piogenik intrahepatik 5 gejala pentade Reynold (tiga gejala trias Charcot disertai syok dan gangguan kesadaran atau gangguan status mental sampai dengan koma) kolangitis hilang timbul curiga kmgkn hepatolitiasis.

3. Batu duktus sistikus Terutama batu kolesterol hidrops kandung empedu Menyebabkan kolik empedu : nyeri spasmodik, intermiten pada abdomen kuadran kanan atas, sering menjalar ke bahu atau skapula, yang dipresipitasi oleh makanan berlemak atau berminyak. Dapat sembuh sendiri tapi dapat pula timbul mendadak Demam, leukositosis, kadar bilirubin dan alkaline fosfatase meningkat. Terapi pilihan kolesistektomi, untuk menghindari infeksi, empiema, atau perforasi kandung empedu.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab: - pada yang asimptomatik : tidak ada kelainan - Pada peradangan akut: leukositosis, kadar bilirubin tinggi, protrombin time meningkat karena absorbsi vitamin K pemeriksaan radiologi - USG : - dinding kandung empedu menebal karena fibrosis dan edema. - batu pada duktus koledokus bagian distal kadang sulit terlihat karena terhalang udara usus. - dapat juga melihat lumpur empedu

 Foto polos abdomen ; - tidak memberikan gambaran khas, karena hanya 10-15 % batu yang bersifat radioopak - bila berkadar kalsium tinggi dapat terlihat - bila disertai kolangitis atau hidrops : kandung empedu terlihat sebagai massa di kuadran kanan atas. Kolesistografi - murah, sederhana, dan cukup akurat untuk batu radiolusen. - dapat gagal pada keadaan : muntah, ileus paralitik, obstruksi pilorus, dan hepatitis.

 CT-Scan - Tidak lebih unggul daripada USG - Lebih berguna untuk mendiagnosis keganasan kandung empedu ERCP (kolangiopankreatikografi endoskopik retrograd) atau PTC (kolangiografi transhepatik perkutaneus) - Indikasinya : batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak dapat dideteksi dengan USG dan kolesistografi oral, misal karena batu kecil.

Diagnosis banding
Antara lain : - ulkus duodenum - pankreatitis - infark miokard - karsinoma sekum atau kolon asendens

Komplikasi
Kolesistitis akut yang dapat menimbulkan peritonitis Kolesistitis kronik Ikterus obstruktif Kolangitis Fistel bilioenterik Pankreatitis Perubahan keganasan

Tata laksana kolelitiasis

Ditangani baik secara bedah maupun nonbedah. Tatalaksana nonbedah meliputi: lisis batu dan pengeluaran batu secara endoskopik Pencegahan terjadinya kolelitiasis : mencegah infeksi, menurunkan kadar kolesterol serum, dengan cara mengurangi intake dan menghambat sintesis kolesterol (misal dengan obat gol statin)

 Indikasi pengeluaran batu duktus koledokus - keberadaan batu diketahui sebelum operasi dan pasien menunjukan gejala - duktus ekstrahepati yang berdilatasi - ikterik - suspek kolangitis - gallstone pancreatitis

1. Lisis batu - disolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik mungkin berhasil untuk batu kolesterol. Lama pengobatan berkisar 1-2 tahun - lisis kontak melalui kateter perkutan kedalam kandung empedu dengan metilbutil eter berhasil setelah beberapa jam.

Tatalaksana medis koledokolitiasis

Penderita yang menunjukan gejala kolangitis akut harus dirawat dan dipuasakan. Kedaan umum diperbaiki Gangguan elektrolit NGT, koreksi cairan dan elektrolit, penanganan syok, pemberian antibiotik sistemik, dan pemberian vitamin K sistemik kalau ada koagulopati

Tatalaksana endoskopik
- keadaan memburuk sfingterotomi endoskopik untuk menyalirkan empedu, nanah dan mengeluarkan batu pada duktus koledokus. - indikasi lain dari sfingterotomi endoskopik adalah adanya riwayat kolesistektomi. - Apabila batunya besar litotripsi dengan ultrasonografi dan laser.

 Penyaliran bilier transhepatik perkutan - bersifat darurat dan sementara, untuk mengatasi sepsis pada kolangitis berat atau mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal

Koledokotomi
Indikasi membuka duktus koledokus adalah jelas ada kolangitis , terlihat batu pada foto. Indikasi relatif adalah ikterus dengan pelebaran duktus koledokus Sewaktu melakukan eksplorasi saluran empedu, semua batu, lumpur dan debris harus dibersihkan. Kalau ada striktur sfingter Oddi harus didilatasi dengan sonde khusus atau dilakukan sfingterotomi transduodenal

Koledokoduodenostomi
eksplorasi saluran empedu dan pengangkatan batu penyaliran empedu dengan koledokoduodenostomi latero-lateral atau koledokoyeyunostomi Roux-en-Y. Bila ada striktur di duktus koledokus distal atau di papila vater yang terlalu panjang untuk dilakukannya dilatasi sfingterotomi. Striktur demikian mungkin terjadi pasca pankreatitis

Batu duktus koledokus yang tertinggal

Ada batu setelah T-tube koleangiogram post operatif: Batu kecil dibiarkan asimptomatik Dengan bahan kimia untuk melarutkan batu
Transduodenal papilotomi dengan ekstraksi batu dengan visualisasi endoskopik dilakukan bila ada tanda-tanda obstruksi, kolangitis atau apabila terapi nonoperatif telah gagal.

Prognosis
Komplikasi yang serius dan kematian jarang terjadi setelah operasi. Kebanyakan kematian terjadi pada pasien dengan resiko tinggi preoperatif Operasi akan menghilangkan gejala pada 95 % kasus