Fina Yunita / 0915105 BATU EMPEDU Macam macam batu empedu ? 1.

. Menurut letak Kolesistolitiasis Kolesistolitiasis yaitu adanya batu di dalam kandung empedu yang biasanya disertai proses inflamasi. Batu empedu yang terdapat di dalam kandung empedu dapat memberikan gejala nyeri akut episodik akibat kolesistitis akut, kolik bilier, rasa tidak nyaman pada perut yang berulang dan kronik akibat episode berulang dari kolik bilier ringan atau gejala-gejala dyspepsia. Tertanamnya batu dalam leher kandung empedu diduga menyebabkan spasme kandung empedu, yang akan menyebabkan kolik bilier. Jika batu jatuh ke belakang, kandung empedu didaerah kosong dan nyeri berhenti, dan jika batu tetap berada di leher kandung empedu akan terjadi nyeri yang terus menerus. Cairan empedu yang terperangkap akan berubah komposisinya menyebabkan inflamasi lokal dan menyebabkan rasa nyeri yang menetap beberapa saat, Isi kandung empedu dapat terinfeksi akibat adanya toksemia yang dapat menyebabkan empiema, gangren atau perforasi. Kontraksi kandung empedu akibat batu adalah penjelasan tradisional terhadap post prandial discomfort, tetapi tidak terdapat hubungan yang jelas antara gejala ini dengan adanya batu empedu pada populasi umum. Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan tanda-tanda toksemia, kuadran kanan atas abdomen secara klasik ditemukan Murphys sign. Pada kasus yang lebih lanjut dapat diraba massa inflamasi akibat pembengkakan kandung empedu yang dikelilingi oleh omentum yang melekat. Gambaran klinik berupa demam hilang timbul, takikardia dan gangguan kardiorespirasi merupakan tanda-tanda empiema. Ditemukannya peritonismus difus pada abdomen sebelah atas merupakan tanda perforasi kandung empedu. Adanya ikterus menunjukkan koledokolitiasis, walaupun kemungkinan Mirizzis syndrome, yaitu akibat kandung empedu yang membengkak, akibat adanya kompresi dari kandung yang disebabkan oleh batu ke duktus koledokus.

Kolik bilier dapat memberikan gejala yang sama dengan kolesistitis tetapi biasanya tidak terpengaruh dengan gerakan dan hanya berlangsung beberapa jam saja. Hal ini sering dipicu oleh makanan berlemak tetapi akan sembuh spontan. Diagnosis kolelithiasis simptomatik bergantung pada gejala klinis dan terlihatnya batu pada pencitraan. USG abdomen untuk melihat kandung empedu dan saluran empedu adalah tes diagnostik standar untuk pasien kecurigaan batu empedu dan pemeriksaan USG ini wajib diperiksa sebelum pasien dioperasi. Jika pasien mengalami serangan kolik bilier berulang dan adanya endapan terdeteksi pada pemeriksaan USG maka pasien dianjurkan untuk kolesistektomi

Koledokolitiasis Batu saluran empedu atau koledokolitiasis adalah suatu penyakit dimana terdapat

batu empedu di dalam duktus koledokus. Batu ini dapat kecil atau besar, tunggal atau multiple, ditemukan 6 12% pasien dengan batu kandung empedu3,4,5 Insidensi koledokolitiasis meningkat seiring dengan pertambahan usia. Sekitar 25% pasien usia lanjut yang dilakukan kolesistektomi memiliki batu pada CBD nya.1,2,3 Terbentuknya batu pada saluran empedu dapat disebabkan karena adanya stasis bilier yang dapat disebabkan oleh striktur, stenosis papilla, tumor atau batu sekunder lainnya. Batu duktus koledokus dapat tidak menimbulkan gejala dan ditemukan secara insidental. Batu ini dapat menyebabkan obstruksi baik komplit maupun inkomplit, atau dapat bermanifestasi sebagai kolangitis atau gallstone pancreatitis. Nyeri yang disebabkan oleh batu pada duktus koledokus sangat mirip dengan kolik bilier. Mual dan muntah sering ditemukan. Pada pemeriksaan fisik dapat normal tapi nyeri tekan pada ulu hati atau kuadran kanan atas abdomen dengan ikterus sering ditemui. Gejala biasanya hilang timbul, karena nyeri dan ikterus disebabkan oleh batu yang menutupi ampula secara temporer seperti katup berbentuk bola. Sebuah batu kecil dapat melewati ampula secara spontan, ditandai dengan meredanya gejala secara spontan. Batu juga dapat terimpaksi seluruhnya, menyebabkan ikterus yang progresif. Di negara Barat kebanyakan batu di CBD terbentuk di kandung empedu dan bermigrasi ke duktus sistikus lalu ke duktus koledokus. Batu ini disebut batu sekunder

karena terbentuknya bukan langsung pada duktus koledokus. Sekitar 75% batu sekunder adalah batu kolesterol, dan 25% batu primer yang langsung terbentuk pada duktus koledokus, dan biasanya merupakan batu pigmen coklat. Batu primer biasanya terjadi karena stasis bilier dan infeksi dan lebih sering terjadi pada populasi Asia. Diagnosis koledokolitiasis ditegakkan atas dasar gejala klinik dan pemeriksaan penunjang. Ada beberapa hal penting dalam menegakkan diagnosis koledokolitiasis, yaitu: adanya riwayat nyeri bilier atau ikterus, nyeri hebat di epigastrium atau abdomen kuadran kanan atas yang menjalar ke skapula atau bahu, mual dan muntah, demam menggigil yang dapat diikuti dengan syok, ikterus. 2. Menurut bahan pembentuknya Batu Empedu Kolesterol Batu kolesterol mengandung paling sedikit 70% kolesterol, dan sisanya adalah kalsium karbonat, kalsium palmitit, dan kalsium bilirubinat. Bentuknya lebih bervariasi dibandingkan bentuk batu pigmen. Terbentuknya hampir selalu di dalam kandung empedu, dapat berupa soliter atau multipel. Permukaannya mungkin licin atau multifaset, bulat, berduri, dan ada yang seperti buah murbei.Batu Kolesterol terjadi kerena konsentrasi kolesterol di dalam cairan empedu tinggi. Ini akibat dari kolesterol di dalam darah cukup tinggi. Jika kolesterol dalam kantong empedu tinggi, pengendapan akan terjadi dan lama kelamaan menjadi batu. Penyebab lain adalah pengosongan cairan empedu di dalam kantong empedu kurang sempurna, masih adanya sisa-sisa cairan empedu di dalam kantong setelah proses pemompaan empedu sehingga terjadi pengendapan Batu Empedu Pigmen Penampilan batu kalsium bilirubinat yang disebut juga batu lumpur atau batu pigmen, tidak banyak bervariasi. Sering ditemukan berbentuk tidak teratur, kecil-kecil, dapat berjumlah banyak, warnanya bervariasi antara coklat, kemerahan, sampai hitam, dan berbentuk seperti lumpur atau tanah yang rapuh. Batu pigmen terjadi karena bilirubin tak terkonjugasi di saluran empedu (yang sukar larut dalam air), pengendapan garam bilirubin kalsium dan akibat penyakit infeksi. Batu Empedu Campuran

Batu ini adalah jenis yang paling banyak dijumpai (80%) dan terdiri atas kolesterol, pigmen empedu, dan berbagai garam kalsium. Biasanya berganda dan sedikit mengandung kalsium sehingga bersifat radioopaque

Etiologi batu empedu ? Etiologi batu empedu masih belum diketahui sempurna. Sejumlah penelitian menunjukkan adanya Supersaturasi kolesterol. Semakin tinggi kadar kolesterol atau semakin rendah kandungan garam empedu, akan membuat kondisi di dalam kandung empedu jenuh akan kolesterol (supersaturasi kolesterol). Kolesterol disintesis dihati dan diekskresikan dalam bentuk garam empedu. Dengan meningkatnya sintesis dan sekresi kolesterol, resiko terbentuknya empedu juga meningkat. Penurunan berat badan yang terlalu cepat (karena hati mensintesis kolesterol lebih banyak), maka esterogen dan kontrasepsi (menurunkan sintesis garam empedu) menyebabkan supersaturasi kolesterol. Selain itu, ditemukan juga pembentukan inti kolesterol. Kolesterol diangkut dalam bentuk
misel dan vesikel. Misel merupakan agregat yang berisi fosfolipid (terutama lesitin), garam empedu dan kolesterol. Apabila saturasi kolesterol lebih tinggi, maka akan diangkut dalam bentuk vesikel. Vesikel ibarat sebuah lingkaran dua lapis. Apabila kosentrasi kolesterol sangat banyak, dan supaya kolesterol dapat terangkut, maka vesikel akan memperbanyak lapisan lingkarannya, sehingga disebut sebagai vesikel berlapis-lapis (vesicles multilamellar). Pada akhirnya, di dalam kandung empedu, pengangkut kolesterol, baik misel dan vesikel, akan bergabung menjadi vesikel multilapis. Vesikel ini dengan adanya protein musin akan membentuk Kristal kolesterol. Kristal kolesterol yang terfragmentasi pada akhirnya akan di lem (disatukan) oleh protein empedu membentuk batu kolesterol. Menurunnya kemampuan kontraksi dan kerusakan dinding kandung empedu, memudahkan seseorang menderita batu empedu. Kontraksi kandung empedu yang melemah akan menyebabkan stasis empedu. Stasis empedu akan membuat musin yang di produksi di kandung empedu terakumulasi seiring dengan lamanya cairan empedu tertampung dalam kandung empedu. Musin tersebut akan semakin kental dan semakin pekat sehingga semakin menyulitkan proses pengosongan cairan empedu. Bila daya kontraksi kandung empedu menurun dan di dalam kandung empedu tersebut sudah ada Kristal, maka Kristal tersebut tidak akan dapat dibuang keluar ke duodenum. Beberapa kondisi yang dapat menganggu daya kontraksi kandung empedu, yaitu hipomotilitas, parenteral total (menyebabkan aliran empedu menjadi lambat), kehamilan, cedera medulla spinalis dan diabetes melitus.

Patogenesis batu berpigmen didasarkan pada adanya bilirubin tak terkonjugasi di saluran empedu (yang sukar larut dalam air), dan pengendapan garam bilirubin kalsium.

faktor risiko? Jenis Kelamin Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena batu empedu dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormone esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang meningkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena batu empedu. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormone (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitis pengosongan kandung empedu. Usia Resiko untuk terkena batu empedu meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Orang dengan usia > 60 tahun lebih cenderung untuk terkena batu empedu dibandingkan dengan orang usia yang lebih muda. Berat badan (BMI) Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi batu empedu. Ini dikarenakan dengan tingginy BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/pengosongan kandung empedu. Makanan Intake rendah klorida, kehilangan berat yang cepat (seperti setelah operasi gastrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu. Riwayat keluarga Orang dengan riwayat keluarga batu empedu mempunyai resiko lebih besar dibandingkan dengan tanpa riwayat keluarga Aktifitas fisik Kurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadi batu empedu. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi. Penyakit usus halus Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan batu empedu adalah crhon disease, diabetes, anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik.

Nutrisi intravena jangka lama Nutirisi intravena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk

berkontraksi, karena tidak ada makanan/nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu

Gejala klinis ? Setengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. Keluhan yang mungkin timbul adalah dispepsia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yang simptomatis, pasien biasanya dating dengan keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium atau nyeri/kolik pada perut kanan atas atau perikondrium yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang beberapa jam. Timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi pada 30% kasus timbul tiba-tiba. Kadang pasien dengan mata dan tubuh menjadi kuning, badan gatal-gatal, kencing berwarna seperti teh, tinja berwarna seperti dempul dan penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah, scapula, atau kepuncak bahu, disertai mual dan muntah. Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam. Pasien dengan stadium litogenik atau batu asimptomatik tidak memiliki kelainan dalam pemeriksaan fisik. Selama serangan kolik bilier, terutama pada saat kolelitiasis akut, pasien akan mengalami nyeri palpasi/nyeri tekan dengan punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. Diketahui dengan adanya tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas. Riwayat ikterik maupun ikterik cutaneous dan sclera dan bisa teraba hepar.

Pemeriksaan penunjang? Pemeriksaan laboratorium Batu kandung empedu yang asimptomatik, umumnya tidak menunjukkan kelainan laboratorik. Kenaikan ringan bilirubin serum terjadi akibat penekanan duktus koledokus oleh batu, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut.

USG atau Pemeriksaan Ultrasonografi

USG ini merupakan pemeriksaan standard, yang sangat baik untuk menegakkan diagnosa Batu Kantong Empedu. Kebenaran dari USG ini dapat mencapai 95% di tangan Ahli Radiologi.30 CT Scanning.

Pemeriksaan dengan CT Scanning dilakukan bila batu berada di dalam saluran empedu.30 Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Terkadang diperlukan pemeriksaan ini apabila ada komplikasi sakit kuning

Penatalaksanaan ? Pasien batu kandung empedu simtomatik dan dugaan adanya batu CBD (Common Bile Duct), endoskopi preoperatif atau kolangiografi intraoperatif dapat dilakukan untuk memastikan adanya batu saluran empedu. Jika pada pemeriksaan kolangiografi endoskopik ditemukan batu, dapat dilakukan sfingterotomi dan pembersihan duktus dari batu, kemudian dilanjutkan dengan laparoskopi kolesistektomi. Pemeriksaan kolangiografi intraoperatif pada saat kolesistektomi juga dapat mendeteksi ada tidaknya batu dalam saluran empedu. Eksplorasi CBD secara laparoskopi dapat dilakukan dengan kolangiografi melalui duktus sistikus atau koledokotomi. Apabila ditemukan batu dapat dilakukan pengambilan batu pada saat yang sama. Apabila ahli bedah yang mampu tidak ada atau instrumen tidak tersedia, eksplorasi CBD secara terbuka merupakan pilihan jika cara endoskopi telah dicoba atau dengan berbagai alasan tidak bisa dilaksanakan. Batu impaksi di ampula Vateri mungkin sulit diambil secara endoskopi atau eksplorasi CBD (baik terbuka maupun laparoskopi), maka pada kasus seperti ini ukuran CBD biasanya sekitar 2 cm, bila diperlukan bypass, maka tindakan koledoko-duodenostomi atau koledokojejenostomi secara Roux-en-Y merupakan pilihan yang baik. Apabila di kemudian hari ditemukan sisa batu (retained stones) atau batu rekurens setelah kolesistektomi, pilihan yang terbaik dilakukan pengambilan batu secara endoskopi. Sisa batu bisa diambil secara endoskopi dengan menggunakan basket atau balon melalui saluran yang terbentuk dari bekas selang T setelah mature (2-4 minggu) dengan tuntunan fluoroskopi.

Pada penderita yang telah terdeteksi adanya batu di CBD dengan MRCP atau ERCP akan dilakukan eksplorasi saluran empedu yang dilanjutkan dengan intraoperatif kolangiografi (IOC) pascaeksplorasi CBD. Apabila pasien tidak mampu untuk dilakukan MRCP dan ERCP atau ERCP tidak berhasil, maka pada waktu eksplorasi CBD terlebih dahulu akan dilakukan identifikasi batu saluran empedu dengan palpasi CBD, kolangiografi intraoperatif pre eksplorasi, dan dilanjutkan kolangiografi pasca eksplorasi. Cara lain untuk mendeteksi adanya batu saluran empedu CBD intraoperatif adalah dengan memakai koledokoskopi fleksibel. Koledokoskopi dapat dipergunakan pada teknik operasi terbuka dan laparoskopi. Koledokoskop dapat dipasang melalui duktus sistikus atau CBD untuk memvisualisasi secara langsung adanya batu empedu di saluran empedu CBD.