Koledolitiasis

1. Definisi
Kolelitiasis adalah suatu penyakit dimana terdapat batu pada
kandung empedu atau salurannya (sistem bilier). Kolesistolitiasis
adalah batu yang terdapat pada kandung empedu, sedangkan
koledokolitiasis adalah batu yang terdapat pada duktus koledokus.
Kebanyakan pasien batu empedu tanpa memiliki gejala yang khas
atau asimptomatik
2. Faktor-faktor yg mempengaruhi aliran empedu
Tiga faktor yang mengatur aliran empedu, yaitu sekresi hepar,
kontraksi vesica felea dan resistensi spingter oddi. Empedu
diproduksi sebanyak 500-1500cc/hari oleh hepar melalui 2 tahap:
(1) hepatosit memproduksi empedu kemudian disekresikan ke
canaliculi biliaris yang terletak di antara sel-sel hepar, sekresi awal
ini mengandung sejumlah besar asam empedu, kolesterol, dan zat
organik lain; (2) empedu mengalir ke perifer menuju septa
interlobularis hepar, ductus biliaris terminal (intrahepatik), ductus
hepaticus, dan duktus hepaticus communis.
3. Patogenesis
1. Batu Kolesterol
Batu kolestrol merupakan jenis batu yang paling banyak
ditemukan dari semua kasus batu empedu. Tiga faktor utama yang
menentukan terbentuknya batu kolesterol adalah supersaturasi
kolesterol, nukleasi kristal kolesterol monohidrat, disfungsi kandung
empedu.
Supersaturasi kolesterol
Supersaturasi kolesterol terjadi karena sekresi kolesterol bilier
yang berlebihan, dan atau karena hiposekresi asam empedu. Faktor
risiko hipersekresi kolesterol bilier adalah obesitas.

Nukleasi kolesterol
Protein yang berperan dalam nukleasi kolesterol, antara lain
musin, ? 1- acid glycoprotein, ? 1-antichymotrypsin, dan fosfolipase
C. Musin adalah protein yang mempercepat kristalisasi kolesterol
dengan membentuk vesikel kolesterol multilamelar yang
mempunyai kecenderungan lebih besar untuk mengkristal.
Disfungsi kandung Empedu

Disfungsi terjadi pada epitel mukosa kandung empedu dan

dismotilitas kandung empedu. Kontraksi batu empedu yang tidak
baik menyebabkan statis empedu. Statis empedu ini yang
menyebabkan terbentuknya batu empedu karena musin akan
terakumulasi seiring dengan lamanya cairan empedu tertampung
dalam kandung empedu. Musin akan mengganggu pengosongan
kandung empedu.
2.

Batu pigmen hitam

Batu pigmen hitam terbentuk dari kalsium bilirubinat yang

sebagian besar berasal dari bilirubin yang tak terkonjugasi. Batu
pigmen hitam sering terjadi pada kondisi hemolitik kronis dan sirosis
hepatis. Pada sirosis hepatis terjadi peningkatan turnover sel darah
merah akibat proses pemecahannya di limpa yang berlebihan.
3.

Batu pigmen coklat

Batu pigmen coklat dapat terbentuk di saluran empedu. Batu

pigmen coklat mengandung asam lemak bebas yang cukup besar,
terutama palmitat dan stearat. Batu pigmen coklat terjadi pada
proses dismotilitas sistem bilier dan adanya proses infeksi kronis.
Batu pigmen coklat dapat terbentuk sendiri pada saluran empedu
tanpa didahului migrasi dari kandung empedu. Batu ini cukup
banyak ditemukan pada pasien yang sudah dilakukan kolesistektomi
yang mengalami disfungsi spingter oddi.
4. Faktor resiko
Batu empedu dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko
dibawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki
seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya batu
empedu. Faktor resiko batu kolesterol antara lain:
1. Obesitas
Sindrom metabolik pada obesitas trunkal, resistensi insulin,
diabetes melitus tipe 2, hipertensi, dan hiperlipidemia dapat
meningkatkan sekresi kolesterol hepatik yang kemudian
mengakibatkan kadar kolesterol dalam kandung empedu tinggi.

2. Obat-obatan
Penggunaan estrogen dapat meningkatkan sekresi kolesterol
di dalam empedu. Obat-obat clofibrat dan fibrat dapat
meningkatkan eliminasi kolesterol melalui sekresi empedu dan
tampaknya meningkatkan resiko terjadinya batu kolesterol empedu.
Sedangkan obat-obat dari analog somatostatin dapat dapat
mengurangi pengosongan kandung empedu.
3. Kehamilan

Faktor resiko meningkat pada wanita yang telah beberapa kali

hamil. Kadar progesteron tinggi dapat mengurangi kontraktilitas
kandung empedu yang mengakibatkan retensi memanjang dan
konsentrasi tinggi bile dalam kandung empedu.

4. Kandung empedu statis

Kandung empedu yang statis diakibatkan dari konsumsi obatobatan dan terlalu lama puasa setelah pasca operasi dengan total
nutrisi parenteral dan penurunan berat badan yang berlebihan.
F.Genetik
Faktor genetik memegang peranan sekitar 25%. Batu empedu
terjadi 1 sampai 2 kali lebih umum diantara orang-orang
Skandinavia dan orang-orang Amerika keturunan Meksiko. Diantara
orang-orang Amerika keturunan Indian, kelaziman batu empedu
mencapai lebih dari 80%. Perbedaan-perbedaan ini mungkin
dipertanggungjawabkan oleh faktor-faktor genetik (yang
diturunkan).
5. Manifestasi klinis
a. Kolik Bilier
Terdapat nyeri kuadran kanan atas yang terjadi secara
episodik, kadang menjalar ke daerah punggung kanan belakang.
Kondisi ini terjadi akibat obstuksi batu di daerah leher kandung
empedu, atau duktus kistikus. Kolik bilier biasanya dipengaruhi oleh
makanan berlemak dan dapat hilang dengan perubahan posisi
tubuh.
b. Kolesistitis akut
Kolesistitis merupakan suatu inflamasi akut pada kandung
empedu. Hal ini disebabkan karena adanya obstruksi dari duktus
sistikus. Keluhan nyeri sering dimulai secara progresif memberat.
Nyeri sangat sering terjadi pada malam hari atau menjelang pagi.
Nyeri ini biasanya terdapat pada kuadran kanan atas abdomen atau
di epigastrium. Keluhan nyeri ini dapat disertai dengan demam.
Pada kolesistitis akut dapat terjadi terjadi peningkatan sel darah
putih dan MurphySign (nyeri perut kanan atas yang diraba saat
inspirasi)
c. Kolesistitis kronik
Kolisistitis akut yang berulang mengarah pada inflamasi
kandung empedu kronik. Biasanya tidak terdapat demam atau
peningkatan sel darah putih. Keluhannya bisa berupa seperti
dispepsia, rasa penuh di epigastrium, dan nausea khususnya

setelah makan makanan berlemak tinggi, yang kadang hilang

setelah bersendawa.
d. Koledokolitiasis
Koledokolitiasis sebagian besar berasal dari migrasi batu
kandung empedu. Sedangkan batu koledokus dapat terbentuk di
saluran empedu itu sendiri disebut koledolitiasis primer, biasanya
batu ini terbentuk akibat stasis empedu dan infeksi seperti pada
kasus striktur akibat trauma, kolangitis sklerosing atau kelainan
bilier kongenital.

e. Kolangitis
Kolangitis merupakan infeksi bakteri pada cairan empedu di
dalam saluran empedu akibat obstruksi. Keluhan kolangitis
digambarkan dengan Triad Charcot yaitu nyeri kuadran kanan atas,
ikterik dan demam. Kolangitis dapat mengarah pada syok septik
6. Penatalaksanaan
Tatalaksana secara umum dilakukan tergantung pada
tingkatan penyakit. Idealnya, intervensi pada tingkat litogenik dapat
mencegah pembentukan batu empedu. Terapi konseravatif dapat
dipertimbangkan pada batu empedu yang asimptomatik sedangkan
pada batu empedu simptomatik pembedahan merupakan terapi
pilihan.
a.

Terapi Non Bedah

Terapi pengobatan untuk batu empedu, digunakan sendiri atau

dikombinasikan, sebagai berikut :
-

Terapi garam empedu oral (Ursodeoxycholic acid)

Ursodeoxycholic acid diindikasikan untuk batu empedu

nonkalsifikasi radio lucent dengan diameter lebih kecil dari 5 mm
ketika kolesistektomi tidak dapat dilakukan. Ursodeoxycholic acid
bekerja sebagai penekan sintesis dan sekresi kolesterol hepatik
serta penghambat absorpsi intestinal.
- Litolisis dengan asam empedu peroral
Asam ursodeoksikolat (AUDK) telah digunakan untuk
pelarutan batu empedu. Asam empedu ini menekan sintesis
kolesterol di hati dengan menghambat hidroksimetil glutaril CoA
(HMG-CoA) reduktase dan meningkatkan aktivitas dari 7ahidroksilase sehingga meningkatkan sintesis empedu. AUDK juga
menurunkan absorpsi/reabsorpsi kolesterol di usus dan
memperpanjang waktu nukleasi dari empedu.

Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL)

ESWL merupakan terapi non-invasif, karena tidak memerlukan
pembedahan atau pemasukan alat kedalam tubuh pasien. Teknik ini
dapat dilakukan untuk empedu batu radioopak dengan diameter
kurang dari 3 cm untuk batu tunggal atau bila multiple diameter
total kurang dari 3 cm dengan jumlah maksimal 3 batu.
b.

Terapi bedah

Terdapat beberapa tindakan bedah yang dapat dilakukan untuk

terapi batu empedu, yaitu:
-

Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatgraphy (ERCP)

ERCP merupakan suatu prosedur yang dilakukan dengan cara

kolangiografi dan pankreatografi langsung secara retrograde.
Melalui kanulasi dari papila vateri disuntikan kontras kedalam
saluran bilier atau pankreas.
Kolesistektomi terbuka
Operasi ini merupakan standar terbaik untuk penanganan
pasien dengan kolelitiasis simptomatik. Komplikasi yang paling
bermakna yang dapat terjadi adalah cedera duktus biliaris. Indikasi
yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren,
diikuti oleh kolesistitis akut.
Kolesistektomi laparaskopi
Indikasi awal hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik
tanpa adanya kolesistitis akut. Secara teoritis keuntungan tindakan
ini dibandingkan prosedur konvensional adalah dapat mengurangi
perawatan di rumah sakit dan pasien dapat cepat kembali bekerja,
nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. Masalah yang belum
terpecahkan adalah keamanan dari prosedur ini, berhubungan
dengan insiden komplikasi seperti cedera duktus biliaris yang
mungkin dapat terjadi lebih sering selama kolesistektomi
laparaskopi.
7. Pencegahan
a. Ursodeoxycholic acid
Pengobatan ursodeoxycholicacid dapat mencegah
pembentukan batu empedu. Hal ini telah di lakukan pada pasien
yang kehilangan berat badan secara cepat karena pola makan
rendah kalori atau karena pembedahan bariatrik yang berkaitan
dengan risiko tinggi pembentukan batu empedu kolesterol baru (2030% dalam 4 bulan). Kemudian dilakukan pemberian dosis 600 mg
ursodeoxycholic acid perhari selama 16 minggu dan berhasil
mengurangi insiden batu empedu tersebut sebesar 80%.

b. Pola Makan dan Olah Raga

Sedikit bukti yang menunjukkan bahwa komposisi makanan
dapat mempengaruhi riwayat penyakit batu empedu pada manusia.
Pasien obesitas yang mengikuti program penurunan berat badan
cepat atau melakukan pembedahan bariatric berisiko menderita
batu empedu. Pencegahan jangka pendek dengan Ursodeoxycholic
acid perlu dipertimbangkan. Olah raga teratur mungkin mengurangi
kejadian kolesistektomi.

REFRENSI
Sumber: Naskah Lengkap New Horizon of Diagnosis and
Treatment in Internal Medicine Temu Ilmiah Penyakit Dalam FK Unsri
2012