ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

N DENGAN DIAGNOSA
KEPERAWATAN NYERI AKUT b/d PENEKANAN PADA SYARAF VISERAL
AKIBAT OBSTRUKSI JAUNDICE DI RUANG BEDAH UMUM KEMUNING
LANTAI IV RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
 KASUS OBSTRUKSI JAUNDICE E.C CHOLEDOCOLITHIASIS

Tn. N 554 th, bekerja sebagai wiraswasta dayang ke RSHS pada tanggal 18
Oktober 2014. ± 2bulan SMRS klien mengalami nyerut perut kanan atas, nyeri dirasakan
hilang timbul. Klien pernah berbat ke klini praktek dokter untuk mengatasi nyeri dan
nyeri berkurang. Sebulan kemudian keluhan timbul kembali dan diberi obat kembali oleh
dokter klinik. SMRS Salamun klien mengalami nyeri perut yang hebat dan dibawa ke RS.
Di RS Salamun klien dilakukan pemeriksaan USG dan didiagnosa cholelithiasis setelah
didiagnosa cholelithiasis klien dirujuk ke RSHS. Klien tidak mempunyai riwayat
hipertensi, DM, hepatitis, jantung, TB paru. Pola hidup klien: makan makanan yang
berlemak seperti jeroan, kulit ayam, makan makanan bersantan, merokok. Pada saat
pemerksaan fisik didapat: TD : 120/70mmHg; Hr : 60x/mnt; Rr : 18x/mnt; T :
36.7C, Klien tampak kuning, dan sclera ikterik.

Pemeriksaan diagnostic:
Hb : 14.2dl Bilirubin direk: 0.81mg%
Ht : 42% Bilirubin total :1.18mg%
Leukosit : 6000mm3 AST : 39u/l 37C
Eritrosit : 4.64 jt/ul ALT :55u/l 37C
Trombosit : 250.000mm3 Protein total : 6.1 g/dl
MCV : 89.9fl Ureum : 19 mg/dl
MCH : 30.6pg Kreatinin : 1.08mg/dl
MCHC : 34.1 GDS : 81mg/dl
NA :1.38 MeQ/L Ka : 3.8 mEq/L

Pemeriksaan USG abdomen pada 18 Oktober kesan bilieriektasise.c batu pada

duktus choleduktus distal dengan hepatolithiasis. Pemeriksaan radiologi terkesar cor
diafragma dan sinoses normal. EKG tampak normal sinus bradikardi, non spesifik ST dan
T wave. BB sekarang 62.5kg BB sebelum: 65kg, TB 166.5cm.
 STEP 1
1. Cholelithiasis (indah): penyumbatan yang disebabkan adanya batu pada
empedu (amartiwi)
2. Bilieriektasis (Claudia): dilatasi pada kelenjar empedu (monica)
STEP 2
1. Kenapa nyeri dirasakan pada perut kanan atas? (sisca)
2. Faktor resiko terjadinya choledocholithiasis? (amartiwi)
3. Pemeriksaan penunjang lain?(restu)
4. Apa yang menyebabkan klien tampak kuning?(anisah)
5. Apa yang dimaksud obstruksi jaundice?(julaeha)
6. Penatalaksanaan?(lia)
7. Diagnosa Keperawatan utama dan intervensi? (evi)
8. Prognosis penyakit? (dwi jayanti)
9. Komplikasi penyakit? (indah)
10. Masalah etik dan legal? (ahmad)
STEP 3
1. Nyeri dirasakan pada perut kanan atas karena terjadi penyumbatan oleh batu yang
ada di saluran duktus koleduktus. (amartiwi, sisca)
2. Infeksi kandung empedu, Usia yang bertambah, obesitas, wanita, kurang makan
sayur, obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol (restu,lia)
3.
- Endoscopic Retrograde choledocho pancreaticography (ERCP), bertujuan
untuk melihat kandung empedu, tiga cabang saluran empedu melalui ductus
duodenum.
- PTC (perkutaneus transhepatik cholengiografi): Pemberian cairan kontras
untuk menentukan adanya batu dan cairan pankreas.
- Cholecystogram (untuk Cholesistitis kronik) : menunjukkan adanya batu di
sistim billiar. (ahmad, julaeha)
4/5.Karena terjadi obstruksi pada saluran duktus koleduktus sehingga bilirubin tidak
bias di absorbsi di empedu sehingga diserap oleh darah dan dibawa ke bawah
kulit yang menyebabkan klien mengalami kuning. (monica, syifa)
6. dilakukan pembedahan pada duktus koleduktus (koleidektomi) (restu,Claudia)
7. Nyeri berhubungan dengan penekanan pada syaraf visceral (ahmad), ansietas
(anisah)
 8. Prognosis choledocholithiasis tergantung dari ada/tidak dan berat/ringannya
komplikasi (indah). Namun, adanya infeksi dan halangan disebabkan oleh batu
yang berada di dalam saluran biliaris sehingga dapat mengancam jiwa. Walaupun
demikian, dengan diagnosis dan pengobatan yang cepat serta tepat, hasil yang
didapatkan biasanya sangat baik. (dwi jayanti, evi)

STEP 4
1. Pemeriksaan Diagnostik
2. Diagnosa Keperawatan dan intervensi
3. Masalah etik dan legal
4. Tindakan procedural
5. Patogenesis
6. Komplikasi

LATAR BELAKANG
 Batu Empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang
dibentuk pada bagian saluran empedu lain. Etiologi batu empedu masih belum
diketahui. Satu teori menyatakan bahwa kolesterol dapat menyebabkan
supersaturasi empedu di kandung empedu. Setelah beberapa lama, empedu yang
telah mengalami supersaturasi menjadi mengkristal dan mulai membentuk batu.
Akan tetapi, tampaknya faktor predisposisi terpenting adalah gangguan
metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, stasis
empedu, dan infeksi kandung empedu. Fungsi kandung empedu adalah tempat
penyimpanan dari pemekatan empedu.

Kasus batu empedu sering ditemukan di Amerika Serikat yang mengenai

20% penduduk dewasa. Setiap tahunnya, beberapa ratus ribu orang yang
menderita penyakit ini menjalani pembedahan saluran empedu. Batu empedu
relative jarang terjadi pada usia dua dekade pertama. Namnu, ada sumber
menyatakan bahwa jumlah wanita usia 20-50 tahun yang menderita batu empedu
kira-kira 3 kali lebih banyak dari pada laki-laki. Setlah usia 50 tahun, rasio
penderita batu empedu hamper sama antara pria dan wanita. Insidensi batu
empedu meningkat sering bertambahnya usia. Batu saluran empedu primer lebih
banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di
Negara Barat. Choledocholithiasis paling sering disebabkan adanya obstruksi
traktus biliaris. Rata-rata 15% pasien choledocholithiasis, ditemukan batu pada
salurannya.

Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Resiko
penyandang bau empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relative kecil. Pada
penderita yang mengalami obstruksi parsial baik yang disebabkan oleh batu duktus
koledokuskadang tidak memperlihatkan pelebaran saluran emepedu sama sekali namun
dijumpai pelebaran berkala. Jika dibiarkan akan terjadi infeksi pada empedu
(cholangitis).

TINJAUAN TEORITIS

1. Pengertian Choledocolithiasis
 Adanya batu yang terdapat pada sal. empedu (Duktus Koledocus ).
Choledocholithiasis adalah adanya batu dalam saluran empedu dan merupakan suatu
kondisi umum dan bisa menimbulkan berbagai komplikasi. Pada umumnya komposisi
utama batu adalah kolesterol..
Letak batu di saluran empedu yaitu di : saluran empedu utama atau di duktus
choledochus (choledocholithiasis), di saluran sistikus (sistikolitiasis) jarang sekali
ditemukan dan biasanya bersamaan dengan batu di dalam kandung empedu, dan di
saluran empedu intrahepatal (intrahepatolitiasis) atau hepatolitiasis
2. Etiologi

Batu di dalam kandung empedu. Sebagian besar batu tersusun dari pigmen-
pigmen empedu dan kolesterol, selain itu juga tersusun oleh bilirubin, kalsium dan
protein.Macam-macam batu yang terbentuk antara lain:

1. Batu empedu kolesterol, terjadi karena :kenaikan sekresi kolesterol dan

penurunan produksi empedu.
Faktor lain yang berperan dalam pembentukan batu:

 Infeksi kandung empedu

 Usia yang bertambah
 Obesitas
 Wanita
 Kurang makan sayur
 Obat-obat untuk menurunkan kadar serum kolesterol
2. Batu pigmen empedu , ada dua macam;

 Batu pigmen hitam : terbentuk di dalam kandung empedu dan disertai

hemolisis kronik/sirosis hati tanpa infeksi
 Batu pigmen coklat : bentuk lebih besar , berlapis-lapis, ditemukan
disepanjang saluran empedu, disertai bendungan dan infeksi
3. Batu saluran empedu
 Sering dihubungkan dengan divertikula duodenum didaerah vateri.
Ada dugaan bahwa kelainan anatomi atau pengisian divertikula oleh makanan
akan menyebabkan obstruksi intermiten duktus koledokus dan bendungan ini
memudahkan timbulnya infeksi dan pembentukan batu.

3. Patofisiologi :

Batu empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang
pada saluran empedu lainnya. Perubahan susunan empedu mungkin merupakan
faktor yang paling penting pada pembentukan batu empedu. Kolesterol yang
berlebihan akan mengendap dalam kandung empedu .

Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi

progresif, perubahan susunan kimia dan pengendapan unsur tersebut. Gangguan
kontraksi kandung empedu dapat menyebabkan stasis. Faktor hormonal
khususnya selama kehamilan dapat dikaitkan dengan perlambatan pengosongan
kandung empedu dan merupakan insiden yang tinggi pada kelompok ini.

Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat memegang peranan sebagian

pada pembentukan batu dengan meningkatkan deskuamasi seluler dan
pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler sebagai
pusat presipitasi. Infeksi lebih sering sebagai akibat pembentukan batu empedu
dibanding infeksi yang menyebabkan pembentukan batu.

4. Gejala Klinis

Penderita batu saluran empedu sering mempunyai gejala-gejala kronis dan akut.

GEJALA AKUT GEJALA KRONIS

TANDA : TANDA:

1. Epigastrium kanan terasa nyeri dan 1. Biasanya tak tampak gambaran pada
spasme abdomen
2. Usaha inspirasi dalam waktu diraba pada 2. Kadang terdapat nyeri di kwadran kanan atas
kwadran kanan atas
3. Kandung empedu membesar dan nyeri
4. Ikterus ringan
GEJALA: GEJALA:

1. Rasa nyeri (kolik empedu) yang 1. Rasa nyeri (kolik empedu), Tempat :
menetap abdomen bagian atas (mid epigastrium), Sifat
: terpusat di epigastrium menyebar ke arah
2. Mual dan muntah
skapula kanan
3. Febris (38,5C)
2. Nausea dan muntah
3. Intoleransi dengan makanan berlemak
4. Flatulensi
5. Eruktasi (bersendawa)

5. Pemeriksaan penunjang

Tes laboratorium :

1. lekosit : 12.000 - 15.000 /iu (N : 5000 - 10.000 iu).

2. Bilirubin : meningkat ringan, (N : < 0,4 mg/dl).
3. Amilase serum meningkat.( N: 17 - 115 unit/100ml).
4. Protrombin menurun, bila aliran dari empedu intestin menurun karena obstruksi
sehingga menyebabkan penurunan absorbsi vitamin K.(cara Kapilar : 2 - 6 mnt).
5. USG : menunjukkan adanya bendungan /hambatan , hal ini karena adanya batu
empedu dan distensi saluran empedu ( frekuensi sesuai dengan prosedur
diagnostik)
6. Endoscopic Retrograde choledocho pancreaticography (ERCP), bertujuan untuk
melihat kandung empedu, tiga cabang saluran empedu melalui ductus duodenum.
7. PTC (perkutaneus transhepatik cholengiografi): Pemberian cairan kontras untuk
menentukan adanya batu dan cairan pankreas.
 8. Cholecystogram (untuk Cholesistitis kronik) : menunjukkan adanya batu di sistim
billiar.
9. CT Scan : menunjukkan gellbalder pada cysti, dilatasi pada saluran empedu,
obstruksi/obstruksi joundice.
10. Foto Abdomen :Gambaran radiopaque (perkapuran ) galstones, pengapuran pada
saluran atau pembesaran pada gallblader.

6. KOMPLIKASI

Komplikasi cholelithiasis kadang-kadang dalam bentuk cholangitis, abses

hati, pankreatitis atau sirosis biliaris. Ditegakkannya sebuah diagnostik yang tepat
merupakan penting sekali sebelum diusahakan terapi dalam bentuk apapun.

Batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan
tidak menimbulkan masalah, atau dapat menyebabkan timbulnya komplikasi.
Komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi kandung empedu
(cholecystitis) dan obstruksi duktus sistikus atau duktus choledochus. Obstruksi
seperti ini dapat bersifat sementara, intermiten, atau permanen. Kadang-kadang,
batu dapat menembus dinding kandung empedu dan menyebabkan peradangan
hebat, sering menyebabkan terjadinya peritonitis, atau menyebabkan ruptur
dinding kandung empedu.

7. PENATALAKSANAAN

a. Spasmoanalgetik
untuk mengurangi nyeri kolik
b. Antibiotic
untuk mengobati peradangan.
c. Pembedahan pengangkatan batu dari duktus choledochus (choledocholitotomi),
yang diharapkan dapat menyembuhkan sekitar 95% kasus. Karena bila tidak
dikeluarkan akan timbul serangan kolik dan peradangan berulangkali, yang
 nantinya dapat memperburuk kondisi penderita. Batu di dalam saluran empedu
dikeluarkan dengan basket kawat atau balon-ekstraksi melalui muara yang sudah
besar menuju lumen duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja atau
dikeluarkan melalui mulut bersama skopnya.

Pengobatan paliatif untuk pasien ini adalah dengan menghindari makanan

yang kandungan lemak tinggi. Manajemen terapi :

a. Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein.

b. Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut
c. Observasi keadaan umum dan pemeriksaan tanda vital
d. Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok.
e. Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN DIAGNOSA

KEPERAWATAN NYERI AKUT b/d PENEKANAN PADA SYARAF VISERAL
AKIBAT OBSTRUKSI JAUNDICE DI RUANG BEDAH UMUM KEMUNING
LANTAI IV RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

1. IDENTITAS KLIEN DAN KELUARGA

1.1 IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.N
Umur : 45 tahun
Alamat : kp. Areng RT/RW 02/09 Wangun Sari, Lembang KBB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
 Suku/Bangsa : Sunda
Status Marital : Menikah
Tanggal masuk RS : 18 Oktober 2014
Tanggal Pengkajian : 30 Oktober 2014
No Medrek : 00014023070
Diagnosa Medis : Obstruksi Jaundice e.c choledolithiasis

1.2 IDENTITAS KELUARGA

Nama : Ny. T
Umur : 43 tahun
Alamat : kp. Areng RT/RW 02/09 Wangun Sari, Lembang KBB
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri
2. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri.
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
± 2bulan SMRS klien mengalami nyerut perut kanan atas, nyeri dirasakan hilang
timbul. Klien pernah berbat ke klini praktek dokter untuk mengatasi nyeri dan nyeri
berkurang. Sebulan kemudian keluhan timbul kembali dan diberi obat kembali oleh
dokter klinik. SMRS Salamun klien mengalami nyeri perut yang hebat dan dibawa ke
RS. Di RS Salamun klien dilakukan pemeriksaan USG dan didiagnosa cholelithiasis
setelah didiagnosa cholelithiasis klien dirujuk ke RSHS.
Pada saat pengkajian klien mengeluh nyeri pada perut kanan atas, dan menjalar ke
pinggang dan punggung kanan, yang dirasakan seperti diremas-remas. Skala nyeri
dari angka 1-10, berada pada skala 4. Nyeri bertambah saat terlalu banyak bergerak.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien tidak mempunyai riwayat hipertensi, DM, hepatitis, jantung, TB paru.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Menurut klien dan istri klien, di keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang
sama dengan klien, serta penyakit seperti jantung, DM, dan hipertensi.
E. Riwayat Psikososial Spiritual
1. Konsep Diri
Klien adalah kepala keluarga, sebagai seoran suami dan bapak dari 2
orang anak. Saat ini klien merasa sedih dan merasa tidak berdaya dengan
peyakitnya. Klien tidak bisa menafkahi keluarganya. Klien adalah seorang pelatih
atlit beladiri, dan saat ini sedang mempersiapkan diri untuk kejuaran antar daerah.
Dengan kondisinya sekarang klien merasa sedih karena tidak bias mengikuti
kegiatan tersebut. Klien juga merasa cemas karena sudah 12 hari dirawat belum
ada jadwal operasi. Harapannya saat ini klien ingin segera di operasi, sehingga
dapat berkumpul dengan keluarganya dirumah dan dapat melakukan aktivitas
kembali seperti biasa.
2. Aspek Sosial
Hubungan klien dan keluarga harmonis, klien sering dikunjungi oleh
keluarga dan kerabatnya. Hubungan dengan orang lain dan petugas kesehatan baik.
3. Aspek Spiritual
Klien beragama islam dan selama sakit tetap menjalankan ibadah sholat 5
waktu dan selalu berdoa untuk kesembuhan dirinya.

F. Riwayat ADL

Aktivitas Sebelum Sakit Saat di RS

1. Nutrisi
a. makan Klien makan 3x sehari, Klien makan 3x sehari
makan dengan lauk pauk, (3/4pori) , nasi lauk pauk,
sayuran dan berantan. sayuran, dengan diit
rendah lemak kalori
1500kkal/kg BB/hari.
b. minum 6-8 gelas, air putih, teh 5-6 gelas, air putih
dan kopi
2. Pola eliminasi
 a. BAK 2-3x/hari ± 1000cc, 4-5x/hari ± 1200cc,
warna kuning pekat. warna kuning pekat.
b. BAB 1x sehari, lembek agak 1xsehari. Padat agak
pucet pucat
3. Istirahat tidur Klien tidur malam ± 7jam Klien tidur malam ± 7
22.00-05.00 nyenyak jam 22.00-05.00, kadang
terbangun dan
memikirkan kondisinya.
4. Personal Hygiene
a. mandi 2x sehari 2xsehari
b. gosok gigi 2xsehari 2xsehari
c. keramas 2xseminggu 2xseminggu
d. gunting kuku Bila kotor dan sudah Bila kotor dan sudah
panjang panjang
5. Aktivitas Klien dapat beraktivitas Setiap di RS aktivitas
sehari-hari sebagai kepala klien ditempat tidur dan
keluarga yang mencari berinteraksi dengan klien
nafkah dan dapat lain.
berkumpul dengan
anggota keluarganya.

3. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
Kesadaran composmentis, klien tampak lema.
B. Tanda-tanda Vital
TD : 120/70mmHg
Hr : 60x/mnt
Rr : 18x/mnt
T : 36.7C
C. Sistem Respirasi
 Bentuk hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, bentuk dada
simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, tidak terdapat retraksi otot
intercosta, fibrasi paru kanan dan kiri simteris. Pada perkui terdengar timpani
diseluruh area paru, tidak terdapat ronchi dan wheezing, rr: 18x/mnt.
D. Sistem Cardiovaskuler
Tidak tampak kebiruan pada bibir, konjungtiva tak anemis, TD: 120/70mmHg, hr:
60x/mnt, akral ekstrimitas atas hangat sedangkan pada ekstrimitas bawah dingin.
CRT < 2 detik. Auskultasi bunyi jantung S1 dan S2 murni regular, tidak terdengan
bunyi jantung S3 dan S4. Tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Pada perkusi
terdengan dullness diseluruh area jantung, tidak terdapat pitting edema pada
ekstrimitas bawah.
E. Sistem GastroIntestinal
Bentuk bibir simetris, mukosa lembab, lidah bersih, mulut dan gigi bersih, tidak
terdapat hipersalivasi, BU: 8x/menit, pada palpasi terdapat Nyeri tekan perut kuadran
I, pembesaran hati (-), terdengar dullness pada saat perkusi di area abdomen, lien
tidak teraba. Abdomen datar dengan tekstur tegang, kadang-kadang klien mengeluh
mual dan kurang nafsu makan. BBsebelum 65kg BB sekarang 62.5kg. Tidak terdapat
kelainan pada anus.
F. Sistem Urinary
Tidak terdapat nyeri ketok, distensi kandung kemih (-), warna urin kuning pekat
dengan frekuensi 4-5x sehari bau khas.
G. Sistem Muskuloskeletal
Ekstrimitas atas dan bawah simetris, tidak terdapat nyeri tekan, rentang gerak bebas,
terdapat pemasangan IV line ditangan kiri bawah dengan cairan Nacl 0.9%. TB:
166.5cm. Kekuatan otot 5 5
5 5
H. Sistem Integumen
Rambut dan kulit kepala tampak bersih, penyebaran rambut merata, rambut tidak
rontok, kulit tampak kuning dan lembab, sclera ikterik, T:36.7C, kuku tampak pendek
dan bersih.
I. Sisem Neurologi
 a. Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat menyebutkan bau minyak kayu putih pada saat mata ditutup.
b. Nervus II (Optikus)
Klien dapat membaca dengan baik pada jarak 30cm.
c. Nervus III, IV,VI (Okulomotoris, trokhlearis, abdusen)
Reflek cahaya pada pupil berkontraksi mengecil ++,pupil tampak simteris,
tampak menggerakan bola mata ke segala arah, dapat membuka dan menutup
kelopak mata
d. Nervus V (trigeminus)
Klien dapat menggerakan rahan ke kiri dan kekanan.
e. Nervus VII (facialis)

Klien dapat menggerutkan dahi, meringis dan tersenyum

f. Nervus VIII (Auditorius)

Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik.
g. Nervus IX (Glosofaringeal)
Klien dapat menelan dengan baik
h. Nervus X (Vagus)
Uvula terlihat saat klien mengatakan “ah”
i. Nervus XI (Asesorios)
Klien dapat mengangkat bahu.
j. Nervus XII (hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidah, dan menggerakan dengan bebas.

J. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran tiroid dan paratiroid.

4. Terapi Obat

a. Ceftriaxon 2x1gr IV
b. Metronidazole 3x500mg IV
c. Omeprazole 1x40 mg
 d. UFD asering 20tts/mnt

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal Jenis Hasil Nilai rujukan Satuan

Pemeriksaan
25/10/2014 Hemoglobin 14.2 13.5-17.5 dl
Hematokrit 42 40-52 %
Leukosit 6000 4400-11300 Mm3
Eritrosit 4.64 4.5-6.5 Juta/ul
Trombosit 250.000 150.000-450.000 Mm3
MCV 89.9 80-100 fl
MCH 30.6 26-34 pg
MCHC 34.1 32-36 %
Bilirubin direk 0.81 0-0.2 Mg%
Bilirubin total 1.18 0.2-1 Mg%
AST 39 s/d 37 u/l
ALT 55 40 u/l
Protein total 6.1 6.6-8.7 g/dl
Ureum 19 15-50 mg/dl
Kreatinin 1.08 0.7-1.2 mg/dl
GDS 81 <140 mg/dl
Natrium 138 135-145 mEq/L
Kalium 3.8 3.6-5.5 mEq/l
Alkali fosfat 78 45-190 iu/l
PT 13.1 11-13.5 dtk
INR 1.05 2.5-3.5
APTT 24.1 20-35 dtk
Lipase 92.7 10-150 unit/l
Alfa amilse 78 35-118 iu/l
b. Pemeriksaan Penunjang 18/10/2014
 - Pemeriksaan USG
kesan bilieriektasise.c batu pada duktus choleduktus distal dengan
hepatolithiasis. Pemeriksaan radiologi
- Pemeriksaan Radiologi/thorax photo
Terkesan cor diafragma dan sinoses normal.
- Pemeriksan EKG
EKG tampak normal sinus bradikardi, non spesifik ST dan T wave.

6. ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. DG

No. Medrek : 14025920

Ruangan : Bedah Umum Kemuning Lt. 4

Nama Mahasiswa : Kelompok 1B

Data Etiologi Masalah

DS : klien mengeluh Choledocolithiasis Nyeri akut
nyeri pada perut ↓
bagian kanan atas, Obstruksi duktus
nyeri terasa seperti koledukus
diremas-remas, nyeri ↓
menjalar ke Distensi kandung empedu
punggung dan ↓
pinggang kanan. Fundus empedu
menyentuh dinding
DO : skala nyeri 4, TD abdomen di costae 9 dan
120/70 mmHg, Nadi 10
60 x/menit, ↓
Respirasi 18 Gesekan
x/menit, Suhu ↓
36,7⁰C. Menekan ujung saraf nyeri
↓
Merangsang hipotalamus
↓
 NYERI
DS : - Choledocolithiasis Resiko tinggi infeksi
↓
DO : Rencana operasi Obstruksi duktus
koledukus
↓
Intervensi bedah
↓
Pengalaman pertama
↓
Post operasi
↓
Port d’entry
↓
RESIKO TINGGI
INFEKSI
DS : klien mengatakan Choledocolithiasis Ansietas
cemas karena sudah ↓
12 hari dirawat dan Obstruksi duktus
belum ada jadwal koledukus
untuk operasi. ↓
Intervensi bedah
DO : klien tampak ↓
khawatir. Pengalaman pertama
↓
Perioperatif
↓
Kurang pengetahuan
↓
ANSIETAS

7. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Nyeri akut b/d penekanan saraf visceral ditandai klien mengeluh nyeri pada perut
bagian kanan atas, TD: 120/70mmHg,
b. Ansietas b/d kurang pengetahuan tentang proses penyakit ditandai klien mengeluh
cemas dengan penyakitnya
c. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
 8. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. DG Ruangan : Bedah Umum

Kemuning Lt. 4

No. Medrek : 14025920 Nama Mahasiswa : Kelompok 1B

No. Tujuan Intervensi Rasional

Dx
1 Nyeri berkurang / 1. Atur posisi klien (posisikan 1. Posisi yang nyaman dapat
hilang setelah pasien semi fowler/duduk mengurangi rasa nyeri yang
dilakukan tindakan tegak/posisi nyaman bagi dirasakan klien.
keperawatan selama 3 pasien).
x 24 jam, klien dapat 2. Ajarkan manajemen nyeri 2. Membantu dalam
mengontrol rasa nyeri (relaksasi, menarik napas menurunkan nyeri,
yang dirasakannya, dalam/distraksi). memberikan kontrol situasi.
dengan kriteria hasil : 3. Tingkatkan istirahat. 3. Istirahat dapat menurunkan
- Skala nyeri nyeri.
berkurang dengan 4. Lakukan pengkajian nyeri 4. Variasi perilaku klien karena
tingkat nyeri secara komprehensif. nyeri seringkali ditemukan,
kurang dari 3 saat pengkajian pada
- Klien dapat kebanyakan klien tampak
melakukan teknik sakit dan terfokus pada
mengontrol nyeri nyeri.
seperti relaksasi
dan distraksi.
2 Setelah dilakukan 1. Pertahankan teknik aseptik. 1. Mencegah timbulnya infeksi.
tindakan keperawatan 2. Batasi pengunjung bila 2. Mengurangi paparan bakteri
 selama 3x24 jam, perlu. dari pengunjung yang datang.
klien tidak 3. Cuci tangan sebelum dan 3. Membersihkan tangan dari
mengalami infeksi sesudah tindakan bakteri untuk mencegah
dengan kriteria hasil : keperawatan. menempelnya bakteri pada
- Klien bebas dari klien.
tanda dan gejala 4. Gunakan baju, sarung tangan 4. Melindungi diri terhadap
infeksi. sebagai alat pelindung. infeksi silang dari klien.
- Menunjukkan 5. Tingkatkan intake nutrisi. 5. Nutrisi yang baik dapat
kemampuan untuk mempercepat proses
mencegah penyembuhan klien dan
timbulnya infeksi. meningkatkan kekebalan
- Jumlah leukosit tubuh klien terhadap infeksi.
6. Monitor tanda dan gejala 6. Menilai adanya infeksi secara
dalam batas infeksi sitemik dan lokal.
normal. dini.
- Menunjukkan 7. Inspeksi kulit dan mukosa
perilaku hidup 7. Kemerahan, panas, dan
terhadap kemerahan, panas, drainase merupakan tanda
sehat. drainase.
- Status imun, awal adanya infeksi.
8. Dorong istirahat. 8. Istirahat membuat klien lebih
gastrointestinal, 9. Ajarkan klien dan keluarga
genitourinaria segar dan sehat.
tanda dan gejala infeksi. 9. Membantu keluarga untuk
dalam batas
normal. turut serta terhadap
pemantauan infeksi secara
dini.

3 Setelah dilakukan 1. Kaji dan dokumentasikan 1. Membantu menentukan

tindakan keperawatan tingkat kecemasan klien. intervensi selanjutnya.
selama 3x24 jam, 2. Diskusikan dengan klien 2. Menggali koping yang
ansietas dapat tentang teknik yang telah dimiliki klien serta
berkurang ditandai dimiliki dan belum dimiliki membantu klien dalam
dengan : untuk mengurangi ansietas menggunakan teknik
- Meneruskan di masa lalu. sebelumnya untuk
aktivitas yang 3. Berikan informasi tentang mengurangi ansietas.
dibutuhkan diagnosa, perawatan, dan 3. Informasi yang akurat
meskipun ada prognosis klien. tentang penyakit klien dapat
kecemasan. mengurangi ansietas yang
- Tidak 4. Lakukan informed concent dirasakan klien.
menunjukkan setiap melakukan tindakan 4. Klien memahami tindakan
perilaku agresif. keperawatan termasuk yang dilakukan dan
- Mengomunikasika prosedur serta perasaan klien menurunkan ansietasnya.
n kebutuhan dan selama prosedur dilakukan.
perasaan negatif 5. Kolaborasi pemberian
secara tepat. pengobatan untuk 5. Menurunkan kecemasan
mengurangi ansietas sesuai klien dan membuat klien
dengan kebutuhan. lebih tenang.

6. Berikan kesempatan pada 6. Dengan mengungkapkan

 klien dan keluarga untuk perasaan akan membuat klien
mengungkapkan menjadi lebih tenang.
perasaannya. 7. Pendampingan oleh keluarga
7. Berikan kesempatan kepada akan memberikan dukungan
keluarga untuk mendampingi secara psikologis bagi klien
klien secara bergantian. sehingga ansietas berkurang.
9. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. DG Ruangan : BU Kemuning

No. Medrek : 14025920 Nama Mahasiswa: Kelompok 1B

No Diagnosa Tanggal/jam Implementasi Respon Paraf

1. Mengatur posisi
klien (posisikan
pasien semi
fowler/duduk
tegak/posisi
nyaman bagi
pasien).
2. mengajarkan
manajemen
nyeri (relaksasi,
menarik napas
dalam/distraksi).
3. meniingkatkan
istirahat.
4. melakukan
pengkajian nyeri
secara
komprehensi
1. mempertahanka
n teknik aseptic
saat perawatan
luka
2. membatasi
pengunjung bila
perlu.
3. Menganjurkan
cuci tangan
sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan.
4. menggunakan
baju, sarung
tangan sebagai
alat pelindung.
5. Memotivasi
intake nutrisi.
6. Memonitor
tanda dan gejala
infeksi sitemik
 dan lokal.
7. Memotivasi
peningkatan
istirahat.
8. mengajarkan
klien dan
keluarga tanda
dan gejala
infeksi.

1. Mendiskusikan
dengan klien
tentang teknik
yang telah
dimiliki dan
belum dimiliki
untuk
mengurangi
ansietas di masa
lalu.
2. Memberikan
informasi
tentang
diagnosa,
perawatan, dan
prognosis klien.

3. Melakukan
informed
concent setiap
melakukan
tindakan
keperawatan
termasuk
prosedur serta
perasaan klien
selama prosedur
dilakukan.
4. Kolaborasi
dengan
memberikan
pengobatan
untuk
mengurangi
ansietas sesuai
dengan
kebutuhan.
 5. Memberikan
kesempatan pada
klien dan
keluarga untuk
mengungkapkan
perasaannya.
6. Memberikan
kesempatan
kepada keluarga
untuk
mendampingi
klien secara
bergantian.

MASALAH LEGAL ETIK KEPERAWATAN

DAFTAR PUSTAKA :
1. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Balai Penerbit FKUI 1990, Jakarta,
P: 586-588.
2. Sylvia Anderson Price, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Alih Bahasa Adji Dharma, Edisi II.P: 329-330.
3. D.D.Ignatavicius dan M.V.Bayne, Medical Surgical Nursing, A Nursing
Process Approach, W. B. Saunders Company, Philadelpia, 1991.
4. Sutrisna Himawan, 1994, Pathologi (kumpulan kuliah), FKUI, Jakarta 250 -
251.
5. Lesmana Laurentius A. Penyakit Batu Empedu. Dalam : Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Edisi Keempat - Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2006.p.479-481.