LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N

DENGAN SESAK NAPAS – CAP (COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA)
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

NAMA MAHASISWA : EVI NOVIYANI

NPM : 220112140031

KEPERAWATAN KRITIS
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXVIII
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2015
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N
DENGAN SESAK NAPAS – CAP (COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA)
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Tgl lahir : 14 Februari 1974 (41 tahun)
Agama : Islam
Suku : Sunda
Alamat : Soreang, Bandung
Tanggal masuk RS : 28 April 2015
Tanggal pengkajian : 28 April 2015
No Medrek : 0001435869
Diagnosa medis : CAP (Community-Acquired Pneumoni)
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Usia : 46 Tahun
Alamat : Soreang, Bandung
Hubungan dengan klien : Suami

2. PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas klien, airway clear, terdapat sekret,
tidak ada obstruksi, hidung dan mulut bersih.
b. Breathing
Klien sesak, pola nafas tidak teratur, nafas cepat, RR 32 x/ menit.
 c. Circulation
Nadi teraba, nadi 106 x/ menit, CRT < 2 detik, TD 110/60 mmHg, akral
dingin, edema (-), perdarahan (-).
d. Disability
GCS 15 E4M6V5 compos mentis, pupil bulat isokor, refleks cahaya (+).
e. Exposure
Tidak terdapat luka ditubuh klien, kateter urin (-)/ tidak terpasang, NGT
(-)/ tidak terpasang.

3. PENGKAJIAN SEKUNDER
a. Keluhan Utama
Klien mengeluhkan sesak napas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh sesak napas, sesak tidak berkurang setelah merubah posisi
dan pemberian oksigen 1lt/m nasal kanul di rumah, sesak terasa semakin
bertambah walaupun klien tidak beraktivitas (tiduran), sesak dirasakan
diseluruh area lapang dada, karena sesaknya klien tidak tenang dan
meronta-ronta, sesak dirasakan semakin parah ± 6 jam SMRS.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien memiliki riwayat penyakit paru sejak tahun 2003 dan paling terasa
perburukannya pada tahun 2013, klien sempat menderita tuberculosis dan
melakukan pengobatan selama 6 bulan sampai tuntas. Sejak tahun 2014
keseharian klien berbaring di tempat tidur dengan bantuan oksigen 1lt/m
menggunakan nasal kanul. Dahulu ketika bekerja, klien bekerja di pabrik
baygon sehingga sering menghirup bahan kimia.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit tuberculosis.

4. PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : TD = 110/60 mmHg
Nadi = 106 x/ menit
 RR = 28 x/ menit
Antropometri :
BB = 26 kg
Head to Toe
a. Kepala dan Leher
Tidak ada luka di kepala, pendengaran baik, mukosa bibir kering,
konjungtiva sedikit anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, tidak
ada keluar cairan dari hidung dan mata klien, tidak terdapat deviasi
hidung, tidak ada pembesaran tonsil, gatal di tenggorokan karena sekret,
mulut dan gigi kotor.
b. Thoraks
Bentuk dan pergerakan dada simetris, retraksi intercostae saat bernapas
(+), terdengar suara napas gargling, RR=28x/menit dengan oksigen. Bunyi
jantung terdengar jelas, krepitasi (-), tidak teraba massa di payudara.
c. Abdomen
Abdomen datar, tidak tedapat massa dan nyeri tekan di area abdomen,
terdengar suara napas gargling (+), ronchi (+), bising usus 7x/menit. Nyeri
area epigastrik skala nyeri 6 (0-10) nyeri terasa menekan ke atas.
d. Ekstremitas
Ekstremitas atas : bentuk simetris, sensasi nyeri, raba dan suhu baik,
gerakan ROM kanan dan kiri baik, kekuatan otot
5/5
Ekstremitas bawah : bentuk simetris, sensasi nyeri, raba dan suhu baik,
gerakan ROM kanan dan kiri baik, kekuatan otot
5/5
e. Integumen
Akral dingin, mukosa kulit kering, kekuningan (-)
f. Genitalia
Keluaran dari alat kelamin (-), keluaran urin (+)

5. RIWAYAT ALERGI
Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan/ obat-obatan
6. TERAPI
 Omeprazole 40 mg IV
 Tramadol 100 mg IV
 Merineum cifolaxin 500 mg dalam 50 cc D5 drip dalam waktu 3 jam
 Oksiken NRM 10 lt/menit
 NaCl 0,9% 15 gtt (kebutuhan cairan dalam 24 jam 2x26 kg= 52x24
jam=1248 cc)
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS: Dalam keadaan sehat tidak terjadi bersihan jalan
Klien mengeluh sesak pertumbuhan mikroorganisme di napas tidak
DO: paru efektif
Retraksi Intercostae ↓
RR 28x/menit dengan Adanya sistem pertahanan paru
oksigen ↓
Gargling (+), ronchi Ketidakseimbangan antara daya
(+) tahan tubuh dan mikroorganisme
↓
Cara masuk mikroorganisme:
Inhalasi/aspirasi, kolonisasi
permukaan mukosa, penyebaran
pembuluh darah, perkembangan
bakteri dari perut
↓
Mikroorganisme berkembang biak
↓
Basil yang masuk bersama sekret
bronkus ke dalam alveoli
↓
Reaksi peradangan
↓
Produksi sekret berlebihan
↓
Bersihan jalan napas tidak efektif
DS: Bakteri gram negatif yang Nyeri
Klien mengeluh nyeri menyebabkan pneumonia yang hidup
area epigastrik di perut: haemophillus influenza,
DO: klebsiella pneumonia, Escherichia
coli, pseudomonas aeruginosa,
Skala nyeri 6 (0-10) moraxella catarhalis
N: 106x/menit ↓
TD: 110/60x/menit Bateri akan menghasilkan CO2 ,
Klien tampak gelisah amonia, produk lain: protase,
katalase, dll yang bersifat toksik
↓
Merusak pertahanan mukosa
lambung
↓
Ulcerasi
↓
Nyeri
BB sekarang 26 kg Pneumonia Gangguan
Bb sebelum sakit 32 ↓ pemenuhan
kg O2 berkurang nutrisi kurang
Mukosa mulut dan ↓ dari kebutuhan
kulit kering Pembentukan energi berkurang
↓
Tubuh membutuhkan banyak energi
dan nutrisi
↓
Perut terlalu penuh dapat menekan
diafragma dan membuat lebih sulit
untuk bernapas
↓
Intake nutrisi kurang
↓
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang
dari kebutuhan
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan produksi sekret

berlebihan ditandai dengan klien mengeluh sesak, retraksi intercostae, RR
28x/menit dengan O2, gargling (+), ronchi (+).
2. Nyeri berhubungan dengan terangsang saraf nyeri akibat rusaknya pertahanan
mukosa lambung ditandai dengan klien mengeluh nyeri area epigastrik, skala
nyeri 6 (0-10), N 106x/menit, klien tampak gelisah.
3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
intake nutrisi kurang akibat pneumonia ditandai dengan BB 26 kg.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N Ruangan : IGD
No. Medrek : 0001435869 Mahasiswa : Evi Noviyani

No.Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Setelah dilakukan tindakan 1. bersihkan jalan napas dari skret dengan 1. Airway yang bebas, membantu
keperawatan 1x24 suction atau batuk efektif bila klien oksigen lebih banyak masuk
jambersihan jalan napas mampu
efektif dengan criteria 2. berikan alat bantu napas dan oksigen 2. Memaksimalkan pernapasan dan
hasil: sesuai indikasi menurunkan kerja paru yang
- tidak terdengar ronchi kebutuhan O2: berlebihan
dan gargling NRM 10 lt/menit bila baik lanjutkan
- bunyi napas bersih sesuai kebutuhan RR x V.Tidal x 20%
- sesak berkurang 3. Auskultasi suara napas 3. Bunyi napas tambahan dapat
menunjukkan adanya obstruksi jalan
napas sekunder

4. Observasi saturasi O2 4. Menilai status oksigenasi klien

5. Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk 5. Hidrasi adekuat membantu

menurunkan viskositas sekret mengencerkan sekret dan

mengefektifkan pembersihan jalan
 (meningkatkan asupan cairan 1000-1500 napas
cc/24 jam) 6. Memudahkan ekspansi paru

6. Berikan posisi yang nyaman (semi

fowler)
2 Setelah dilakukan tindakan 1. Kolaborasi berikan analgetik 1. Analgetik menurunkan nyeri
keperawatan 1x24 jam, Tramadol 100 mg IV
nyeri berkurang atau 2. Kolaborasi berikan obat antiinflamasi 2. Memperbaiki keadaan lambung
hilang dengan kriteria omeprazole 40 mg IV sehingga meminimalisir lambung
hasil: 3. Kolaborasi berikan antibiotik merineum 3. Antibiotic untuk pengobatan bakteri
- Penurunan tingkat cifolaxin 500 mg drip IV, dihabiskan gram negatif yang hidup di perut
nyeri,skala nyeri dalam waktu 3 jam
berkurang 4. Kaji ulang skala nyeri setelah tindakan 4. Validasi skala nyeri diperlukan
- TD dalam batas untuk menilai aspek respond an
normal evaluasin intervensi tatalaksana
- HR dalam batas nyeri yang diberikan
normal (60-100x/mnt) 5. Posisikan klien dengan posisi nyaman 5. Meningktakan rasa nyaman klien
- RR dalam batas klien (semi fowler)
normal (18-24x/mnt) 6. Komunikasikan dengan klien untuk 6. Teknik relaksasi napas dalam dapat
 rileks dan anjurkan menggunakan teknik meningkatkan ventilasi paru dan
relaksasi napas dalam meningkatkan oksigenasi darah
sehingga klien lebih rileks
3 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan makanan sedikit tetapi sering 1. Makanan sedikit tetapi sering
keperawatan 1x24 jam, mencegah lambung terisi penuh
intake nutrisi klien sehingga tidak menekan diafragma
meningkat dengan criteria: 2. Kolaborasi dengan keluarga untuk 2. Meningkatkan nafsu makan
- Nafsu makan menyajikan makanan dalam kondisi
meningkat hangat
- Mampu menghabiskan 3. Kolaborasi dengan ahli gizi 3. Ahli gizi dapat memberikan asupan
makanan minimal ½ diet yang tepat
porsi
- Tidak merasa sesak
setelah makan
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N Ruangan : IGD
No. Medrek : 0001435869 Mahasiswa : Evi Noviyani

No. Dx Tgl/Jam Implementasi Respon Paraf

28 April 15 Evi
1 09.00 Memberikan O2 pada klien NRM 10lt/menit Retraksi dada saat bernapas (+), RR 28x/menit Noviyani
dengan NRM
09.15 Memantau cairan infus klien NaCl 0,9% Klien tidak tenang, infusan terpasang paten
2x26 kg = 52 x 24 jam = 1248 cc = 15
gtt/menit
09.15 Pengambilan spesimen darah untuk Darah terambil 3 cc
pemeriksaan darah lengkap
2 09.30 Memberikan terapi farmakologis Klien tidak tenang, gelisah karena kesakitan
Tramadol 100 mg IV
Omeprazole 40 mg IV
10.00 Melakukan pemeriksaan TTV HR: 104x/menit, RR: 25 x/menit, S: 37,5oC,
TD: 110/70 mmHg
1 11.00 Mengubah masker NRM menjadi nasal kanul RR: 28x/menit
RR x V.Tidal x 20%
28 x 500 x 20% = 2800
=2,8 Lt/ 3 Lt
1 12.00 Menganjurkan klien untuk tenang dan tidak Tenang, GCS E4M6V5
terburu-buru menarik napas
1 13.00 Memandu klien melakukan batuk efektif Sekret (+), kental
2 13.15 Memberikan antibiotik merineum cifolaxin Dihabiskan dalam waktu 3 jam = 4 gtt
500 mg dalam 50cc D5
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam SOAP Paraf

28 april 2015 S: Evi Noviyani
14.00 klien mengatakan sesaknya berkurang
klien mengatakan masih merasa nyeri di perut
dan menekan ke area dada
klien mengeluh lemas
O:
RR 26x/menit, HR 104x/menit, TD: 110/70
mmHg, T 37,5oC
Suara napas tambahan gargling (+), ronchi (+)
Ekspansi dada simetris
Retraksi intercostae saat bernapas (-)
Skala nyeri 4 (0-10)
Klien tenang dan kooperatif
Terapi O2 nasal canul 3 lt/menit
Infuse cairan Nacl 0,9% 15 gtt
Kebutuhan cairan /24 jam = 1248 cc
A:
Bersihan jalan napas tidak efektif (belum
teratasi)
Nyeri (teratasi sebagian)
Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari
kebutuhan (belum teratasi)
P:
Pertahankan intervensi diagnosa 1 (1-5)
Ajarkan kembali dan pandu batuk efektif
Pertahankan intervensi diagnosa 2 (4-6)
Pantau pemberian merineum cifolaxin 500 mg
drip dalam 50 cc D5 selama 3 jam = 4 gtt
Lakukan intervensi diagnosa 3 (1-3)