Kolelitiasis

Definisi
Kolelitiasis: pembentukan batu empedu
biasanya terbentuk dlm kandung empedu dari
unsur-unsur padat yg membentuk cairan
empedu (Smeltzer, 2002)

Kolelitiasis: adanya batu yg terdapat didalam

kandung empedu atau sal empedu (duktus
koledokus) atau keduanya

Kolelitiasis: material atau kristal tidak

berbentuk yg terbentuk dlm kandung empedu
• .Di negara barat, batu empedu: 10% org
dewasa
• prevalensi org dewasa lebih tinggi di negara
Amerika Latin (20-40%)
• rendah di negara Asia (3-4%)
• AS > 20 juta diperkirakan mengidap batu
empedu
• 1 juta pasien baru terdiagnosis mengidap
batu empedu per tahun, dg 75% menjalani
pembedahan
Klasifikasi
• Batu Kolesterol
• Soliter (single cholesterol stone) atau batu
• kolesterol tunggal
• Batu kolesterol campuran
• Batu kolesterol ganda
• Batu Pigmen
• Batu Campuran
3 faktor berperan dlm patogenesis:

• Hipersaturasi kolesterol dlm kandung

empedu
• Percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol
• Ggn motilitas kandung empedu dan usus
Faktor Risiko
1. Jenis kelamin
- ♀ resiko 3 x dibandin ♂
- estrogen pengaruh thd ekskresi kolesterol oleh
kandung empedu
- Kehamilan estrogen meningkatkan resiko
kolelitiasis
- pil kontrasepsi, terapi hormon (estrogen)
meningkatkan kolesterol dlm kandung empedu
dan penurunan aktivitas pengosongan kandung
empedu
2. Usia
Resiko kolelitiasis meningkat dg tambahnya usia
usia >60 th cenderung banding usia lebih muda
3. BB
BMI tinggi resiko lebih tinggi
BMI >> maka kadar kolesterol dlm kandung
empedu tinggi, mengurasi garam empedu
serta mengurangi kontraksi/pengosongan
kandung empedu
4. Riwayat keluarga
riwayat klg kolelitiasis resiko lebih besar
dibanding tanpa riwayat klg
5. Aktivitas fisik
Kurangnya aktivitas fisik berhub
peningkatan resiko krn kandung empedu
lebih sedikit berkontraksi
6. Penyakit usus halus
Peny berhub adl crohn disease, diabetes,
anemia sel sabit, trauma, dan ileus paralitik.

7. Nutrisi intravena jangka lama

mengakibatkan kandung empedu tdk
terstimulasi utk berkontraksi, krn tdk ada
makanan melewati intestinal shg resiko
terbentuknya batu jadi meningkat dlm kandung
empedu
Manifestasi Klinis
• Asimtomstik
•  Rasa Nyeri dan Kolik Bilier
• Ikterus
• Prubahan Warna Urin dan Feses
• Defisiensi Vitamin
Pembentukan batu empedu 3 tahap:
1. pembentukan empedu yg supersaturasi
2. nukleasi atau pembentukan inti batu
3. berkembang karena bertambahnya pengendapan

Kelarutan kolesterol merupakan masalah terpenting

pembentukan semua batu, kecuali batu pigmen
Supersaturasi empedu dg kolesterol terjadi bila perbandingan
as empedu dan fosfolipid (terutama lesitin) dg kolesterol
turun di bawah normal
Secara normal kolesterol tdk larut dlm media mengandung air
Empedu dipertahankan dlm bentuk cair oleh pembentukan
koloid yg mempunyai inti sentral kolesterol, dikelilingi
mantel yg hidrofilik dari garam empedu dan lesitin
Jadi sekresi kolesterol berlebihan, atau kadar as empedu
rendah, atau terjadi sekresi lesitin, merupakan keadaan yg
litogenik
Pembentukan batu dimulai hanya bila terdpt
suatu nidus atau inti pengendapan
kolesterol
Pada tingkat supersaturasi kolesterol, kristal
kolesterol keluar dari larutan membentuk
suatu nidus, dan membentuk suatu
pengendapan
Pada tingkat saturasi lebih rendah, mungkin
bakteri, fragmen parasit, epitel sel yg lepas,
atau partikel debris lain sebagai benih
pengkristalan
Patofisiologi
Faktor utama pembentukan batu empedu yi
supersaturasi kolesterol, nukleasi kristal kolesterol,
disfungsi kandung empedu

1. Supersaturasi kolesterol
Sekresi kolesterol bilier >>> shg cairan empedu jenuh
dg kolesterol/ konsentrasi asam empedu rendah, shg
kelebihan kolesterol tdk dpt dibawa misel =>
beragregasi membentuk inti kristal

2. Nukleasi kristal kolesterol

Protein yg berperan dlm nukleasi kolesterol adl musin
(1-acid glycoprotein, 1-antichymotripsin, fosfolipase
C) kadarnyameningkat signifikan => mempercepat
kristalisasi kolesterol dg membentuk vesikel
kolesterol
3.Disfungsi kandung empedu
Kontraksi kandung empedu yg kurang baik =>
stasis empedu =>resiko terbentuknya batu
empedu
Setelah terbentuk batu empedu:
Batu empedu bermigrasi ke leher kandung
empedu => obstruksi dari duktus sistikus dan
koleduktus => Iritasi kimiawi oleh cairan
empedu yg tertinggal =>diikuti invasi bakteri
=> kolesistitis akut/ kroni
Penyumbatan batu => inflamasi => nyeri bilier
• Cairan empedu tertahan kandung empedu
=> Bilirubin tertahan =>bilirubin tdk memberi
warna kuning pd feses => feses berwarna
pucat
• bilirubin dikeluarkan mll urin => urin warna
gelap
• bilirubin dlm jar menimbulkan=> kulit,
mukosa, sklera kuning
• Kegagalan transport garam empedu => sel
hati menahan garam empedu => down
regulation sintesis as empedu => jejas jejas
hepatosit yg mengganggu fungsi sel hati =>
penurunan faktor pembekuan darah
Klasifikasi kolelitiasi
gambaran makroskopis, komposisi kimia, batu
empedu, 3 gol:
1. Batu kolesterol
Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan
mengandung > 70% kolesterol
>90% batu empedu adl kolesterol (batu yg
mengandung > 50% kolesterol)
terbentuk batu kolesterol, 3 faktor utama:
a. Supersaturasi kolesterol
b. Hipomotilitas kandung empedu
c. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat.
2. Batu pigmen
10% total jenis baru empedu, mengandung <20% kolesterol
Jenisnya:
a. Batu pigmen kalsium bilirubinan (pigmen coklat)
warna coklat/coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan
mengandung kalsium-bilirubinat sbg komponen utama.
terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi sal empedu.
Stasis dapat disebabkan adanya disfungsi sfingter Oddi,
striktur, operasi bilier, infeksi parasit
Bila tjd infeksi sal empedu, khusus E. Coli, kadar enzim B-
glukoronidase yg berasal dari bakteri akan dihidrolisasi jadi
bilirubin bebas dan as. glukoronat
Kalsium mengikat bilirubin jadi kalsium bilirubinat yg tdk larut
umumnya batu pigmen cokelat terbentuk di sal empedu dlm
empedu yg terinfeksi
b. Batu pigmen hitam.
warna hitam/hitam kecoklatan, tdk berbentuk,
spt bubuk, kaya akan sisa zat hitam yg tak
terekstraksi
banyak ditemukan pd pasien dg hemolisis
kronik/ sirosis hati
terutama tdd derivat polymerized bilirubin.
Potogenesis terbentuknya batu belum jelas
Umumnya batu terbentuk dlm kandung
empedu dg empedu yg steril
3. Batu campuran
Batu campuran antara kolesterol dan pigmen
dimana mengandung 20-50% kolesterol
Gejala
• tdk menimbulkan gejala selama berpuluh tahun
• 70-80% tetap asimtomatik seumur hidupnya
• Akut
- nyeri hebat mendadak pd abdomen bag atas,
terutama ditengah epigastrium
- Lalu nyeri menjalar ke punggung dan bahu
kanan
- berkeringat banyak
- berguling ke kanan-kiri saat tidur
- Nausea, muntah
- Nyeri berjam-jam atau dapat kembali terulang
Gejala
Kronik
• mirip fase akut, tetapi nyeri, tanda fisik kurang
nyata
• terdpt riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri
ulu hati, flatulen yg berlangsung lama
• batu dpt berdiam tenang dlm kandung empedu
dan tdk menimbulkan masalah/ dpt menimbulkan
komplikasi
• Komplikasi sering: kolesistitis, obstruksi duktus
sistikus /duktus koledokus
• Obstruksi dpt sementara, intermitten, permanent
• batu dpt menembus dinding kandung empedu,
menyebabkan peradangan hebat menimbulkan
peritonitis, atau menyebakan ruptur dinding
kandung empedu
• kolesistokinin disekresi duodenum krn ada
makanan menghasilkan kontraksi kandung
empedu, shg batu yg tadi ada dlm kandung
empedu terdorong dan dapat menutupi duktus
sistikus, batu dpt menetap atau terlepas
• Apabila batu menutupi duktus sitikus menetap tjd
mukokel, bila infeksi maka mukokel dapat
menjadi suatu empiema, biasanya kandung
empedu dikelilingi dan ditutupi alat perut (kolon,
omentum), dapat membentuk fistel
kolesistoduodenal
• Penyumbatan duktus sistikus berakibat
kolesistitis akut yg dpt sembuh atau
mengakibatkan nekrosis sebagian dinding dan
membentuk fistel kolesistoduodenal atau
perforasi kandung empedu ……… peritonitis
generalisata
• Batu kandung empedu dapat maju masuk ke
dalam duktus sistikus pada saat kontraksi dari
kandung empedu. Batu dapat terus maju sampai
duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis
atau kadang menyebabkan kolik. Batu yg
menyumbat duktus koledokus berakibat ikterus
obstruktif, kolangitis, kolangiolitis, pankretitis
• Batu kandung empedu dapat lolos kedlm sal,
cerna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal
• batu empedu cukup besar menyumbat bagian
tersempit sal cerna (ileum terminal), menimbulkan
ileus obstruksi
 Komplikasi Kolelitiasis
1. Asimtomatik
2. Obstruksi duktus sistikus
3. Kolik bilier
4. Kolesistitis akut
5. Perikolesistitis
6. Peradangan pankreas (pankreatitis)-angga
7. Perforasi
8. Kolesistitis kronis
9. Hidrop kandung empedu
10. Empiema kandung empedu
11. Fistel kolesistoenterik
12. Batu empedu sekunder (Pada 2-6% penderita, saluran
menciut kembali dan batu empedu muncul lagi)
13. Ileus batu empedu (gallstone ileus)
 Pemeriksaan Penunjang
1. Pem lab
• Batu asimtomatik tdk ada kelainan pem. lab
• peradangan akut: leukositosis
• Kadar fosfatase alkali serum, kadar amilase serum
meningkat sedang setiap kali serangan akut
• peningkatan bilirubin serum menunjukkan kelainan
hepatobiliaris
• peningkatan bilirubin serum timbul sekunder thd
kolestatis intrahepatik, menunjukkan disfungsi
parenkim hati atau kolestatis ekstrahepatik
sekunder thd obstruksi sal. empedu akibat batu
empedu, keganasan, atau pankreas jinak
 .

• obstruksi sal empedu lengkap: bilirubin

serum memuncak 25 - 30 mg per 100 ml
• Nilai >30 mg per 100 ml: hemolisis, disfungsi
ginjal, sel hati
• Keganasan ekstrahepatik sering
menyebabkan obstruksi lengkap (bilirubin
serum 20 mg/100 ml)
• batu empedu biasanya menyebabkan
obstruksi sebagian: bilirubin serum jarang >
10 - 15 mg/ 100 ml
• Alanin aminotransferase (SGOT, serum glutamat-oksalat
transaminase) dan Aspartat aminotransferase (SGPT,
serum glutamat-piruvat transaminase) adl enzim yg
disintesis dlm konstelasi tinggi di dalam hepatosit.
Peningkatan serum menunjukkan kelainan sel hati
tetapi peningkatan (1-3 x normal) bisa timbul bersamaan
obstruksi sal empedu
• Fosfatase alkali adl enzim yg disintesis dlm sel epitel sal
empedu. Bila obstruksi sal empedu, aktivitas serum
meningkat krn sel duktus meningkatkan sintesis enzim ini.
Kadar sangat tinggi: adanya obstruksi sal empedu.
Tetapi fosfatasi alkali juga ditemukan di dlm tulang dan dpt
meningkat pada kerusakan tulang, selama kehamilan krn
sintesis plasenta
2. Pemeriksaan Radiologis
• Foto polos abdomen tdk memberikan
gambaran khas krn10-15% batu kandung
empedu yg bersifat radioopak
• kandung empedu yg mengandung cairan
empedu berkadar kalsium tinggi dpt dilihat
dg foto polos
• Peradangan akut dg kandung empedu yg
membesar/hidrops, kandung empedu terlihat
sbg massa jar lunak di kuadran kanan atas
yg menekan gambaran udara dlm usus
besar, di fleksura hepatika
3. USG
• derajat spesifisitas dan sensitifitas tinggi
mendeteksi batu kandung empedu dan
pelebaran sal. empedu intrahepatik, ekstra
hepatik
• USG dpt dilihat dinding kandung empedu
menebal krn fibrosis/ udem krn peradangan
• Bila duktus intrahepatik berdilatasi
didiagnosis kolestatis ekstrahepatik
• Jika tdk didptkan dilatasi duktus, maka ini
menggambarkan kolestatis intrahepatik
4. Kolesistografi
• kolesistografi dg kontras baik krn relatif
murah, sederhana, akurat utk melihat batu
radiolusen shg dpt dihitung jlh, ukuran batu
• Kolesistografi oral akan gagal pd ileus
paralitik, muntah, kadar bilirubun serum
diatas 2 mg/dl, okstruksi pilorus, hepatitis
krn kontras tdk dpt mencapai hati
Penatalaksanaan
• Penatalaksanaan Non Bedah
1. Konservatif
2. Terapi Obat-obatan
• tidak ditemukan gejala, tdk perlu obati
• Nyeri yg hilang-timbul dikurangi dg menghindari/
mengurangi makanan berlemak
• nyeri berulang meskipun sdh perubahan pola
makan, pengangkatan kandung empedu
(kolesistektomi)
• kolesistektomi tdk menyebabkan kekurangan zat
gizi, set pembedahan tdk perlu pembatasan
makanan
Penatalaksanaan
Pilihan penatalaksanaan:
1. Kolesistektomi terbuka
Komplikasi cedera duktus biliaris 0,2%
mortalitas <0,5%
Indikasi: kolik biliaris rekuren, kolesistitis akut
2. Kolesistektomi laparaskopi
90% laparoskopi
80-90% batu empedu di Inggris laparoskopi
krn memperkecil resiko kematian dibanding
operasi normal (0,1-0,5% utk operasi normal)
Kandung empedu diangkat melalui selang yg
dimasukkan lewat sayatan kecil di dinding
perut
Indikasi: kolelitiasis simtomatik tanpa adanya
kolesistitis akut
Keuntungan: mengurangi perawatan diRS,
biaya, cepat kembali bekerja, nyeri menurun,
perbaikan kosmetik
3. Disolusi medis
• Masalah yg mengganggu semua zat yg
pernah digunakan: angka kekambuhan
tinggi dan biaya
• Manfaat hanya utk batu jenis kolesterol
• Hasil Penelitian: asam xenodeoksikolat
telah mengindikasikan disolusi dan
hilangnya batu lengkap 15%
• Jika dihentikan, kekambuhan batu 50%
• <10% batu empedu: sukses
• Indikasi: batu kolesterol diameter < 20 mm,
< 4 batu, fungsi kandung empedu baik,
duktus sistik paten
4. Disolusi kontak
Dg infus pelarut kolesterol yg poten (Metil-Ter-
Butil-Eter (MTBE)) ke dalam kandung empedu
melalui kateter yg diletakkan per kutan utk
melarutkan batu empedu
Prosedur ini invasif
kerugian: kekambuhan tinggi (50% dlm 5 thn)
5. Litotripsi Gelombang Elektrosyok (ESWL)
analisis biaya-manfaat saat ini memperlihatkan
prosedur ini hanya terbatas pada pasien yg
telah benar-benar dipertimbangkan untuk
menjalani terapi ini
6. Penatalaksanaan Bedah (Cholecystectomy)
terutama pasien sakitnya kritis
Komplikasi:
• Empiema kandung empedu
• Hidrops atau mukokel kandung empedu
• Gangren
• Ferforasi
• Pembentukan fistula
• Ileus batu empedu
Prognosis
• Tingkat kematian kolesistektomi 0,5%
• Set kolesistektomi kambuh10-15%