LAPORAN PENDAHULUAN

KOLELITIASIS

A. Definisi
Kolelitiasis ( kalkuli atau batu empedu ) biasanya di bentuk dalam kadung
empedu dari bahan-bahan padat empedu dalam hal bentuk, ukuran, dan komposisinya
ada dua jenis utama batu empedu : batu pigmen yang terdiri atas pigmen empedu tak
jenuh yang jumlahnya berlebihan, dan batu kolestrol, yang merupakan bentuk paling
umum. Faktor-faktor resiko pada batu empedu termasuk sirois, hemolisis, dan infeksi
percabangan saluran empedu faktor-faktor resiko untuk batu kolestrol termasuk
kontrasepsi oral, estrogen, dan klofibrat. Wanita mengalami batu kolestrol dan
penyakit kandung empedu empat kali lebih sering di banding pria : biasanya di atas
40 tahun, multi para, dan obesitas.
Kolelitiasis adalah material atau kristal tidak berbentuk yang terbentuk dalam
kandung empedu. Komposisi dari kolelitiasis adalah campuran dari kolesterol,
pigmen empedu, kalsium dan matriks inorganik.(Wayan, 2007)
Kolelitiasis adalah adanya batu yang terdapat di dalam kandung empedu atau saluran
empedu (duktus koledokus) atau keduanya.

B. Klasifikasi Batu
Menurut ganbaran makroskopik dan komposisi kimianya, terdapat tiga golongan besa
batu empedu (Cahyono, 2009) :
1. Batu empedu kolesterol yang berbentuk oval, multifocal atau mulberry dan
mengandung > 70% kolesterol. Terbentuknya batu kolesterol diawali adanya
presipitasi kolesterol yang membentuk kristal kolesterol. Beberapa kondisi
yang menyebabkan terjadinya presipitasi kolesterol adalah absorpsi air,
absorpsi garam empedu dan fosfolipid, sekresi kolesterol yang berlebihan

1
 pada empedu, adanya inflamasi pada epitel kandung empedu dan kegagalan
untuk mengosongkan isi kandung empedu, adanya ketidakseimbangan antara
sekresi kolesterol, fosfolipid dan asam empedu, peningkatan produksi musin
di kandung empedu dan penurunan kontraktilitas dari kandung empedu. Batu
kolesterol terbentuk ketika konsentrasi kolesterol dalam saluran empedu
melebihi kemampuan empedu untuk mengikatnya dalam suatu pelarut,
kemudian terbentuk kristal yang selanjutnya membentuk batu. Pembentukan
batu kolesterol melibatkan tiga proses yang panjang yaitu pembentukan
empedu yang sangat jenuh (supersaturasi), pembentukan kristal kolesterol
dan agregasi serta proses pertumbuhan batu. Proses supersaturasi terjadi
akibat peningkatan sekresi kolesterol, penurunan sekresi garam empedu atau
keduanya.
2. Batu Kalsium Bilirubina (Pigmen coklat), batu pigmen coklat terbentuk
akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran empedu. Stasis dapat
disebabkan adanya disfungsi sfingter Oddi, striktur, operasi bilier, dan
parasit. Bila terjadi infeksi saluran empedu, khususnya E.coli, kadar enzim β-
glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadi bilirubin
bebas dan asam glukoronat. Kalsium meningkat bilirubin menjadi kalsium
bilirubinat yang tidak larut. Dalam studi kami sendiri didapatkan adanya
hubungan antara infeksi bakteri dan terbentuknya batu pigmen coklat. Baik
enzim β- glukoronidase endogen maupun yang berasal dari bakteri ternyata
mempunyai peran penting dalam pembentukan batu pigmen. Umumnya batu
pigmen coklat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu terinfeksi.
3. Batu Pigmen Hitam, batu ini merupakan tipe batu yang banyak ditemukan
pada pasien dengan hemolisis kronik dan sirosis hati. Batu pigmen ini
terutama terdiri dari derivat polymerized bilirubin. Patogenesi terbentuknya
batu pigmen hitam ini belum jelas. Umumnya terbentuk dalam kandung
empedu yang steril. Batu pigmen hitam terjadi akibat melimpahnya bilirubin
tak terkonjugasi dalam cairan empedu. Peningkatan ini disebabkan oleh
karena peningkatan sekresi bilirubin akibat hemolisis, proses konjugasi
bilirubin yang tidak sempurna (penyakit sirosis hati) dan proses dekonjugasi.
Bilirubin tak terkonjugasi ini kemudian membentuk kompleks dengan ion
kalsium bebas membentuk kalsium bilirubinat yang mempunyai sifat sangat
tidak larut. Proses asidifikasi yang tidak sempurna menyebabkan peningkatan

2
 pH, dan keadaan ini merangsang pembentukan garam kalsium. Kalsium
bilirubinat yang terbentuk terikat dengan musin tertahan di kandung empedu.
Hal ini sebagai awal proses terbentuknya batu.

C. Etiologi
Etiologi batu empedu masih belum diketahui secara pasti, adapun faktor
predisposisi terpenting, yaitu: gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya
perubahan komposisi empedu, statis empedu, dan infeksi kandung empedu.
Perubahan komposisi empedu kemungkinan merupakan faktor terpenting
dalam pembentukan batu empedu karena hati penderita batu empedu kolesterol
mengekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan
ini mengendap dalam kandung empedu (dengan cara yang belum diketahui
sepenuhnya) untuk membentuk batu empedu.
Statis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasi
progresif, perubahan komposisi kimia, dan pengendapan unsur-unsur tersebut.
Gangguan kontraksi kandung empedu atau spasme spingter oddi, atau keduanya
dapat menyebabkan statis. Faktor hormonal (hormon kolesistokinin dan sekretin)
dapat dikaitkan dengan keterlambatan pengosongan kandung empedu.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan
batu. Mukus meningkatkan viskositas empedu dan unsur sel atau bakteri dapat
berperan sebagai pusat presipitasi/pengendapan. Infeksi lebih timbul akibat dari
terbentuknya batu, dibanding panyebab terbentuknya batu (Cahyono, 2009).

D. Manifestasi Klinis
1. Kolik Billier
Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan
mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas dan
mungkin teraba massa padat pada abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier
disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan atas yapng menjalar ke
punggung atau bahu kanan; rasa nyeri ini biasanya disertai mual dan muntah dan
bertambah hebat dalam makan makanan dalam porsi besar. Pada sebagian pasien
rasa nyeri bukan bersifat kolik melainkan persisten. Serangan kolik bilier semacam
ini disebabkan kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu
keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi, bagian

3
 fundus kandung empedu akan menyentuh dinding abdomen pada daerah kartilago
kosta 9 dan 10 kanan. Sentuhan ini menimbulkan nyeri tekan yang mencolok pada
kuadran kanan atas ketika pasien melakukan inspirasi dalam dan menghambat
pengembangan rongga dada.
2. Ikterus
Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan menimbulkan
gejala yang khas, yaitu: gatah empedu yang tidak lagi dibawa kedalam duodenum
akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan menbran
mukosa berwarna kuning.
3. Defisiensi vitamin
Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A,D,E,K yang
larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-
vitamin ini jika obstruksi bilier berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat
mengganggu pembekuan darah yang normal.
4. Kolesistitis Akut
Sebagian besar (90-95%) kasus kolesistitis akut disertai kolelitiasis dan keadaan ini
timbul akibat obstruksi duktus sistikus yang menyebabkan peradangan organ
tersebut. Respon peradangan dapat dicetuskan tiga faktor yaitu : a) inflamasi
mekanik yang dicetuskan oleh kenaikan tekanan intra lumen dan distensi
menyebabkan iskemia mukosa dan dinding kandung empedu, b) inflamasi kimiawi
akibat pelepasan lesitin, c) inflamasi bakteri yang memegang peran pada sebagian
besar pasien dengan kolesititis akut.
5. Koledokolitiasis dan Kolangitis
Batu kandung empedu dapat bermigrasi masuk ke diktus koledokus melalui duktus
sistikus (koledokolitiasis sekunder) ata batu empedu dapat juga terbentuk pdi
dalam ssluran empedu (koledokolitiasis primer). Gambaran klinis koledokolitiasis
didominasi penyulitnya seperti ikterus obstruksif, kolangitis dan pankreatitis. Tujuh
puluh empat pasien dengan koledokolitiasis simtomatik memperlihatkan bahwa
nyeri dan ikterus merupakan gejala utama (Cahyono, 2009).

4
E. Komplikasi
1. Kolesistisis
Kolesistisis adalah Peradangan kandung empedu, saluran kandung empedu
tersumbat oleh batu empedu, menyebabkan infeksi dan peradangan kandung
empedu.
2. Kolangitis
Kolangitis adalah peradangan pada saluran empedu, terjadi karena infeksi yang
menyebar melalui saluran-saluran dari usus kecil setelah saluran-saluran menjadi
terhalang oleh sebuah batu empedu
3. Hidrops
Obstruksi kronis dari kandung empedu dapat menimbulkan hidrops kandung
empedu. Dalam keadaan ini, tidak ada peradangan akut dan sindrom yang
berkaitan dengannya. Hidrops biasanya disebabkan oleh obstruksi duktus sistikus
sehingga tidak dapat diisi lagi empedu pada kandung empedu yang normal.
Kolesistektomi bersifat kuratif.
4. Empiema
Pada empiema, kandung empedu berisi nanah. Komplikasi ini dapat
membahayakan jiwa dan membutuhkan kolesistektomi darurat segera (Cahyono,
2009).

F. Patofisiologi
Batu empedu terjadi karena adamya zat tertentu dalam empedu yang hadir
dalam konsentrasi yang mendekati batas kelarutan mereka. Bila empedu
terkonsentrasi di dalam kandung empadu, larutan akan berubah menjadi jenuh
dengan bahan-bahan tersebut, kemudian endapan dari larutan akan membentuk
kristal mikroskopis. Kristal terperangkap dalam mukosa bilier, akan mengahasilkan
suatu endapan. Oklusi dari saluran oleh endapan dan batu menghasilkan komplikasi
penyakit batu empedu.
Pada kondisi normal kolesterol tidak mengendap di empedu karena
mengandung garam empedu terkonjugasi dan lesitin dalam jumlah cukup agar
kolesterol berada di dalam larutan misel. Jika rasio konsentrasi kolesterol berbanding
garam empedu dan lesitin meningkat, maka larutan misel menjadi sangat jenuh.
Kondisi yang sangat jenuh ini mungkin karena hati memproduksi kolesterol dalam

5
bentuk konsentrasi tinggi. Zat ini kemudian mengendap pada lingkungan cairan
dalam bentuk kristal kolesterol.
Bilirubin, pigmen kuning yang berasal dari pemecahan heme, secara aktif
disekresi ke dalam empedu oleh dati. Sebagian besar bilirubin di dalam empedu
berada dalam bentuk konjugat glukoronida yang larut dalam air dan stabil, tetapi
sebagian kecil terdiri dari bilirubin tak terkonjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi,
seperti lemak, fosfat, karbonat, dan anion lainnya cenderung untuk membentuk
presipitat tak larut dengan kalsium. Kalsium memasuki empedu secara pasif bersama
dengan elektrolit lain. Dalam situasi pergantian heme tinggi, seperti hemolisis kronis
atau sirosis, bilirubin tak terkonjugasi mungkinberada dalam empedu pada
konsentrasi yang lebih tinggi dari biasanya. Kalsium bilirubinat mungkin kemudian
mengkristal dari larutan dan akhirnya membentuk batu pigmen hitam.
Empedu yang biasanya steril, tetapi dalam beberapa kondisi yang tidak biasa
(misalnya ada striktur bilier), mungkin terkolonisasi dengan bakteri. Bakteri
menghidrolisis bilirubin terkonjugasi dari hasil peningkatan bilirubin tak terkonjugasi
dapat menyebabkan presipitasi terbentuknya kristal kalsium bilirubinat, bakteri
hidrolisis lesitin menyebabkan pelepasan asam lemak yang komplek dengan kalsium
dan endapan dari larutan lain. Konkresi yang dihasilkan memiliki konsistensi disebut
batu pigmen coklat.
Batu empedu kolesterol dapat terkoloni dengan bakteri dan dapat
menimbulkan peradangan mukosa kandung empedu. Enzim dari bakteri dan leukosit
menghidrolisis bilirubin konjugasi dan asam lemak. Akibatnya, dari waktu ke waktu,
batu kolesterol bisa mengumpulkan proporsi kalsium bilirubinat dan garam kalsium,
lalu menghasilkan campuran batu empedu.
Kondisi batu kandung empedu memberikan berbagai manifestasi keluhan pada
pasien dan menimbulkan berbagai masalah keperawatan. Jika terdapat batu empedu
yang menyumbat duktus sistikus dan biliaris komunis untuk sementara waktu,
tekanan di duktus biliaris akan meningkat dan peningkatan peristaltik di tempat
penyumbatan mengakibatkan nyeri visera di daerah epigastrum, mungkin dengan
penjalaran ke punggung. Respon nyeri, gangguan gastrointestinal dan anoreksia akan
meningkatkan penurunan intake nutrisi.
Respon komplikasi akut dengan peradangan akan memberikan manifestasi
peningkatan suhu tubuh. Respon kolik bilier secara kronis akan meningkatkan
kebutuhan metabolisme sehingga pasien cenderung mengalami kelelahan. Respon

6
 adanya batu akan dilakukan intervensi medis pembedahan, intervensi litotripsi atau
intervensi endoskopi (Cahyono, 2009).

G. Pemeriksaan Radiologi
1. Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk
mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik
maupun ekstra hepatik. Dengan USG juga dapat dilihat dinding kandung empedu
yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh peradangan
maupun sebab lain. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit
dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan USG punktum
maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas
daripada dengan palpasi biasa (Cahyono, 2009).

(gambar Usg batu empedu)

2. CT-Scan
Metode ini juga merupakan pemeriksaan yang akurat untuk menentukan adanya
batu empedu, pelebaran saluran empedu dan koledokolitiasis (Cahyono, 2009).

7
 3. ERCP ( Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography)
Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus
pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut.
Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan
akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu,
selain itu ERCP berfungsi untuk membedakan ikterus yang disebabkan oleh
penyakit hati (ikterus hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi
bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal pada
pasien-pasien yang kandung empedunya sudah diangkat (Cahyono, 2009).

H. Penatalaksanaan Terapi
Terdapat beberapa terapi yaitu menurut Cahyono, 2009 :
a. Terapi Litosis Sistemik
Terapi asam empedu oral yang dianjurkan adalah kombinasi antara chenodeoxy
cholic acid (CDCA) dan Ursodeoxycholic acid (UDCA). Mekanisme kerja
UDCA adalah mengurangi penyerapan kolesterol intestinal sedangkan CDCA
mengurangi sintesis hepatik. Kombinasi CDCA dan UDCA 8-10 mg/kg/hari
menurunkan kadar kolesterol empedu secara bermakna tanpa gejala samping.
Syarat untuk terapi litolisis oral meliputi kepatuhan untuk berobat selama dua
tahun, tipe batu kolesterol, kandung empedu harus berfungsi pada kolesistografi
oral, dan batu tidak terlalu besar.
b. Litolisis Lokal
Methil ter-butyl ether (MTBE) adalah eter alkil yang berbentuk liquid pada suhu
badan dan mempunyai kapasitas tinggi untuk melarutkan batu kolesterol.

8
 c. Extracorporeal Shock-wave-lithotripsy (ESWL)
Batu empedu dapat dipecahkan dengan gelombang kejutan yang dihasilkan di
luar badan oleh alat elektrohidrolik, elektromagnetik atau elektrik-Pieza.
Biasanya USG digunakan untuk mengarahkan gelombang ke arah batu yang
terletak di kandung empedu. Gelombang akan melewati jaringan lunak dengan
sedikit absorbsi sedangkan batu akan menyerap enersi dan terpecahkan. Biasanya
tehnik ini disertai pemberian asam empedu oral CDCA atau UDCA.

I. Penatalaksanaan Bedah
1. Open Kolesistektomi
Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu
simtomatik. Indikasi yang paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris
rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yang berat jarang terjadi, meliputi
trauma CBD, perdarahan, dan infeksi. Data baru-baru ini menunjukkan mortalitas
pada pasien yang menjalani kolesistektomi terbuka pada tahun 1989, angka kematian
secara keseluruhan 0,17 %, pada pasien kurang dari 65 tahun angka kematian 0,03 %
sedangkan pada penderita diatas 65 tahun angka kematian mencapai 0,5 % (Muttaqin
dkk, 2011).
2. Kolesistektomi Laparoskopik
Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal, pemulihan
lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik, menyingkatkan perawatan di rumah sakit dan
biaya yang lebih murah. Indikasi tersering adalah nyeri bilier yang berulang. Kontra
indikasi absolut serupa dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi
tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi. Komplikasi
yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis, bocor stump duktus sistikus dan trauma
duktus biliaris. Resiko trauma duktus biliaris sering dibicarakan, namun umumnya
berkisar antara 0,5–1%. Dengan menggunakan teknik laparoskopi kualitas pemulihan
lebih baik, tidak terdapat nyeri, kembali menjalankan aktifitas normal dalam 10 hari,
cepat bekerja kembali, dan semua otot abdomen utuh sehingga dapat digunakan
untuk aktifitas olahraga (Muttaqin dkk, 2011).

9
 Asuhan Keperawan Teoritis Dengan Pasien Kolelitiasis

A. Pengkajian
Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam lima tahap kegiatan yang
meliputi:
1. Identitas Klien
Terdiri dari nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, suku bangsa, agama, status
perkawinan, alamat, nomor MR, tanggal masuk dan penanggung jawab.
2. Alasan Masuk
Pasien dengan kolelitiasis biasanya mengeluh nyeri kolik bilier
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kondisi nyeri (P : biasanya nyeri bertambah ketika ada penekanan pada abdomen,
Q : seperti nyeri tusuk, R : Abdomen kuadran kanan atas, S : tergantung respon
pasien (0-10, T : biasanya nyeri terjadi pada malam hari dengan waktu 30-60
menit), biasanya disertai riwayat keluhan demam sampai menggigil dan disertai
gangguan gastrointestinal seperti sakit perut, rasa terbakar pada epigastrik, mual,
muntah, anoreksia.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Biasaya ada faktor predisposisi penyebab kolelitiasis. Perawat mengkaji adanya
kondisi obesitas, penyakit DM, , hipertensi, dan hiperlipidemia berhubungan
dengan peningkatan sekresi kolesterol hepatika dan merupakan faktor resiko
utama pengembangan batu empedu.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari data yang ada kolelitiasis memperlihatkan variasi genetik. Perawat perlu
mengkaji kondisi sakit dari generasi terdahulu, karena beberapa pasien cenderung
memiliki kondisi penyakit herediter.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala:
I : bentuk simetris ki-ka , kepala tegak lurus, rambut hitam bersih.
P : ada/tidak nyeri tekan dan ada/tidak udem.
b. Mata:
I : bentuk simetris dan tidak ada gangguan fungsi mata, mata tidak anemis, tidak
ikterik, tidak ada nyeri tekan.
c. Telinga:
I : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi
Tes Pendengaran : tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
d. Hidung:
I : bentuk simetris , tidak ada polip dan udem
P : tidak ada nyeri tekan dan fungsi penciuman normal.
e. Mulut dan Tenggorokan
I : mukosa bibir kering/lembab, gigi lengkap/tidak, ada karies/tidak dan tidak ada
gangguan perasa.

10
 f. Leher:
I : bentuk simetrris
P : ada benjolan/tidak, ada pembesaran tiroid/tidak.
g. Thorax:
I : bentuk dada simetris , Retraksi (-), deformitas (-)
P : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus jelas teraba
P : sonor
A : vesikuler
h. Payudara
I : bentuk simetris
P : tidak terdapat benjolan , tidak terdapat nyeri tekan
i. Kardiovaskuler
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba
P :pekak
A : terdengar bunyi jantung I dan II dan tidak ada suara tambahan
j. Abdomen
I : datar, eritem (-), sikatrik (-)
A: peristaltik (+)
P : timpani kembung.
P : nyeri tekan (+) regio kuadran kanan atas.
k. Neurologi
Tigkat kesadaran : Compos mentis
l. Ekstermitas : biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.

m. Genetalia
I : tidak tepasang kateter
Anus : terdapat benjolan pada anus atau tidak dan terdapat nyeri atau tidak
n. Kulit
Warna kulit , turgor kulit dan jaringan parut
5. Pola Nutrisi
Terdiri dari : Berat Badan, tinggi badan, jenis makan, makan yang disukai, nafsu/porsi
makan dan pola makan
6. Pola Eliminasi
Terdiri dari:
a. BAB : Frekuensi, warna dan konsistensi
b. BAK : Frekuensi, warna dan bau
7. Pola Tidur dan Istirahat
Terdiri dari : Waktu tidur, lama tidur, kebiasaan saat tidur dan kesulitan tidur
8. Pola Aktivitas dan Latihan
Terdiri dari : Kegiatan dalam pekerjaan, olahraga daan kegiatan waktu luang
9. Pola Bekerja
Terdiri dari : Jenis pekerjaan, lama bekerja dan jumlah jam kerja
10. Aspel Psikososial
Terdiri dari : Pola pikir dan persepsi, persepsi diri, hubungan/komunikasi, kehidupan
keluarga, kebiasaan seksual dan spritual.
11. Informasi Penunjang

11
 Therapy pengobatan dan pemeriksaan diagnostik

B. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
b. Ansietas
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
d. Resiko ketidakseimbangan volume cairan
e. Resiko kerusakan integritas kulit

C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa NOC NIC

Nyeri Akut - Mampu mengontrol - Lakukan pengkajian nyeri

nyeri (tahu penyebab secara komprehensif termasuk
nyeri, mampu lokasi, karakteristik, durasi,
menggunakan tehnik frekuensi, kualitas dan faktor
nonfarmakologi untuk presipitasi
mengurangi nyeri, - Observasi reaksi nonverbal
mencari bantuan dari ketidaknyamanan
- Melaporkan bahwa - Bantu pasien dan keluarga
nyeri berkurang dengan untuk mencari dan
menggunakan menemukan dukungan
manajemen nyeri - Kontrol lingkungan yang dapat
- Mampu mengenali mempengaruhi nyeri seperti
nyeri (skala, intensitas, suhu ruangan, pencahayaan
frekuensi dan tanda dan kebisingan
nyeri) - Kurangi faktor presipitasi
- Menyatakan rasa nyeri
nyaman setelah nyeri - Kaji tipe dan sumber nyeri
berkurang untuk menentukan intervensi
- Tanda vital dalam - Ajarkan tentang teknik non
rentang normal farmakologi: napas dala,
- Tidak mengalami relaksasi, distraksi, kompres
gangguan tidur hangat/ dingin
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri:
- Tingkatkan istirahat
- Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi

12
 ketidaknyamanan dari
prosedur
- Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali

Ansietas - Klien mampu - Gunakan pendekatan yang

mengidentifikasi dan menenangkan
mengungkapkan gejala - Nyatakan dengan jelas harapan
cemas terhadap pelaku pasien
- Mengidentifikasi, - Jelaskan semua prosedur dan
mengungkapkan dan apa yang dirasakan selama
menunjukkan tehnik prosedur
untuk mengontol cemas - Temani pasien untuk
- Vital sign dalam batas memberikan keamanan dan
normal mengurangi takut
- Postur tubuh, ekspresi - Berikan informasi faktual
wajah, bahasa tubuh mengenai diagnosis, tindakan
dan tingkat aktivitas prognosis
menunjukkan - Dorong keluarga untuk
berkurangnya menemani anak
kecemasan - Dengarkan dengan penuh
perhatian
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi
yang menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
- Instruksikan pasien
menggunakan teknik relaksasi
- Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
Ketidakseimbangan - Adanya peningkatan - Kaji adanya alergi makanan
berat badan sesuai - Kolaborasi dengan ahli gizi
nutrisi kurang dari
dengan tujuan untuk menentukan jumlah
kebutuhan - Berat badan ideal kalori dan nutrisi yang
sesuai dengan tinggi dibutuhkan pasien.
badan - Anjurkan pasien untuk
- Mampu meningkatkan intake Fe
mengidentifikasi - Anjurkan pasien untuk
kebutuhan nutrisi meningkatkan protein dan
- Tidak ada tanda tanda vitamin C
malnutrisi - Yakinkan diet yang dimakan
- Tidak terjadi mengandung tinggi serat untuk
penurunan berat badan mencegah konstipasi

13
 yang berarti - Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
- Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
- Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan

Resiko - Mempertahankan urine - Timbang popok/pembalut jika

output sesuai dengan diperlukan
ketidakseimbangan
usia dan BB, BJ urine - Pertahankan catatan intake dan
volume cairan normal, HT normal output yang akurat
- Tekanan darah, nadi, - Monitor status hidrasi
suhu tubuh dalam batas ( kelembaban membran
normal mukosa, nadi adekuat, tekanan
- Tidak ada tanda-tanda darah ortostatik ), jika
dehidrasi, Elastisitas diperlukan
turgor kulit baik, - Monitor vital sign
membran mukosa - Monitor masukan makanan /
lembab, tidak ada rasa cairan dan hitung intake kalori
haus yang berlebihan harian
- Kolaborasi pemberian cairan
IV
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan
- Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
- Dorong masukan oral
- Dorong keluarga untuk
membantu pasien makanan
- Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
- Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul
meburuk
- Atur kemungkinan tranfusi
- Persiapan untuk tranfusi

Resiko kerusakan - Integritas kulit yang - Anjurkan pasien untuk

integritas kulit baik bisa dipertahankan menggunakan pakaian yang
- Melaporkan adanya longgar
gangguan sensasi atau - Hindari kerutan padaa tempat
nyeri pada daerah kulit tidur
yang mengalami - Jaga kebersihan kulit agar tetap
gangguan bersih dan kering

14
 - Menunjukkan - Mobilisasi pasien (ubah posisi
pemahaman dalam pasien) setiap dua jam sekali
proses perbaikan kulit - Monitor kulit akan adanya
dan mencegah kemerahan
terjadinya sedera - Oleskan lotion atau
berulang minyak/baby oil pada derah
- Mampu melindungi yang tertekan
kulit dan - Monitor aktivitas dan
mempertahankan mobilisasi pasien
kelembaban kulit dan - Monitor status nutrisi pasien
perawatan alami - Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat

D. WOC

15
 Daftar Pustaka

Cahyono, Suharjo B. 2009. Batu Empedu. Yogyakarta: Kanisus

Muttaqin, Arif dan Sari, Kumala. 2011. Gangguan Ganstroinstestinal : Aplikasi
sistem keperawatan medikal bedah. Jakarta: Salemba Medika
Wayan Gustawan. 2011. Kolelitiasis Pada Anak. (Internet).
indonesia.digitaljournals.org/indek.php/idnmed/article/pdf. Diakses pada 8
Mei 2012.

16
 BAB IV
ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

A. Pengkajian
I. Identitas Diri Klien
Nama : Ny. E
Tempat/Tanggal Lahir :Padang, 19 Maret 1963
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Kawin : Janda
Agama : Islam
Pendidikan : SI
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jln. Flamboyan II no 126 Indarung Padang
Tanggal Masuk RS : 14-11-2018, jam 00.06 WIB
Sumber Informasi : Klien, Keluarga dan Buku status

II. Identitas Keluarga Klien

Nama : Tn. A (Anak Kandung)
Pendidikan : SI
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Jln. Flamboyan II no 126 Indarung Padang

III. Alasan Masuk

Klien masuk melalui IGD pada tanggal 14 Novemver 2018 jam 00.06 WIB.
Dirujuk oleh RS.Semen Padang. Klien mengatakan nyeri dirasakan dibagian perut
kanan atas, nyeri tersebut dirasakan hilang timbul sejak 1 minggu sebelum masuk

17
 rumah sakit dengan skala 10. Klien juga mengatakan nyeri dirasakan sampai ke
punggung dan klien juga mengatakan merasa mual dan muntah selama 1 hari
sebelum masuk rumah sakit.

IV. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 14 November 2018 jam 08:00, Klien mengatakan
nyeri pada bagaian perut kanan atas dengan skala 6. Nyeri dirasakan bertambah
ketika klien bergerak pada bagian perut kemudian klien mengatakan nyeri hilang
timbul dengan waktu 30-60 menit dan klien mengatakan masih merasakan mual.
Klien juga mengatakan BAB agak kecoklatan seperti tanah liat.
P : nyeri bertambah ketika bergerak pada abdomen
Q : hilang timbul
R : abdomen kuadran kanan atas
S : skala nyeri 6
T : 30-60 menit
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami nyeri seperti ini sebelumnya akan
tetapi klien mengatakan memiliki riwayat penyakit magh dan penyakit
kolesterol tinggi. Klien mengatakan jarang sekali mengkonsumsi nasi , dalam 1
hari klien hanya makan sebanyak 1-2 kali dan klien sangat menyukai makanan
yang berlemak dan bersantan.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang mengalami keluhan serupa seperti
ini. Klien mengatakan tidak ada riwayat hipertensi, diabetes militus, asma dan
batu empedu.

V. Genogram
VI. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-Tanda Vital

18
 TD : 130/70 mmHg
N : 87 x/i
RR : 20 x/i
S : 36,1° C
2. Pemeriksaan Kepala
I : bentuk simetris ki-ka, kepala tegak lurus, rambut hitam beruban
P : tidak ada nyeri tekan dan udem
3. Pemeriksaan Mata
I :bentuk simetris, mata tidak anemis dan tidak ikterik, menggunakan alat
bantu kaca mata
4. Pemeriksaan Telinga
I : bentuk normal simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi dan tidak ada sekret
5. Pemeriksaan Mulut dan Tenggorokan
I : mukosa bibir lembab, terdapat karies, tidak ada gangguan perasa
6. Pemeriksaan Leher
I : bentuk simetris
P : tidak teraba adanya pembesaran tiroid dan kelenjar getah bening
7. Pemeriksaan Thorax
I : bentuk dada simetris, tidak terdapat retraksi dan tidak ada deformitas
P : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus jelas teraba, tidak ada massa dan
krepitasi
P : kedua lapang paru sonor
A : Vesikuler
8. Pemeriksaan Payudara
I : bentuk simetris ki-ka
P : tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan
9. Pemeriksaan Kardiovaskuler
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba
P : pekak
A : terdengar bunyi jantung I dan II , tidak ada suara tambahan
10. Pemeriksaan Abdomen
I : Simetris , tidak ada massa dan tidak ada distensi
P : terdapat nyeri tekan di abdomen kanan atas, terdapat murphy sign, tidak

19
 terdapat distensi pada abdomen, dan tidak teraba hepar, lien dam ren
P : timpani diseluruh lapang abdomen
A : bising usus normal dan tidak ada bising aorta
11. Pemeriksaan Neurologi
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

12. Pemeriksaan Ekstermitas

a. Ekstermitas atas
Nyeri : Tidak ada nyeri
Kekakuan : Tidak ada
Kekuatan Otot : Kekuatan otot baik
b. Ekstermitas bawah
Nyeri : Tidak ada nyeri
Kekakuan : Tidak ada
Kekuatan Otot : Kekuatan otot baik
5 5
5 5

13. Pemeriksaan Kulit

Warna Kulit : Sawo Matang
Ada/ tidaknya jaringan parut/ lesi : Tidak ada
Turgor Kulit : Baik
14. Pemeriksaan Genetalia
Inspeksi : terpasang Kateter
Anus : tidak terdapat hemoroid

VII. Pola Nutrisi

Keterangan Sehat Sakit
Berat Badan 56 Kg 55 Kg
Tinggi Badan 150 cm 150 cm
Frekuensi Makan 1-2 kali sehari 3 kali sehari
Jenis Makan Nasi, sayuran Nasi, sayuran , ikan
bersantan , makanan
berlemak

20
 Makanan yang disukai Makanan bersantan Tidak ada
dan berlemak
Nafsu/ Porsi Makan 1 porsi ½ porsi
Pola Makan 1-2 kali sehari 3 kali sehari

VIII. Pola Eliminasi

a. Buang Air Besar

Keterangan Sehat Sakit

Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari
Warna Kuning Kecoklatan
Konsistensi Padat Lunak Seperti Tanah Liat
Pengguna Pencahar Tidak ada Tidak ada

b. Buang Air Kecil

Keterangan Sehat Sakit

Frekuensi 7 kali sehari 4-5 kali sehari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Bau Amoniak Amoniak

IX. Pola Tidur dan Istirahat

Keterangan Sehat Sakit
Waktu tidur Malam hari Siang dan malam
hari
Lama tidur 5 jam 2-3 jam
Kebiasaan saat tidur Tidak ada Tidak ada
Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

X. Pola Aktivitas dan Latihan

Keterangan Sehat Sakit

Kegiatan dalam Mengajar Tidak ada
pekerjaan
Olahraga Tidak ada Tidak ada
Kegiatan waktu Berkumpul dengan Tidak ada
luang keluarga pada saat
hari libur

XI. Aspek Psikososial

21
1. Pola pikir dan persepsi
- Alat bantu yang digunakan : Kaca Mata
- Kesulitan yang dialami : Tidak ada

2. Persepsi diri
- Hal yang amat dipikirkan :
klien mengatakan ingin cepat sembuh karena banyak pekerjaan yang ingin
diselesaikan dan klien mengatakan cemas tentang penyakitnya serta cemas
terhadap operasi yang akan dijalaninya.
- Harapan setelah menjalani perawatan :
Harapan klien adalah agar tidak sakit seperti ini dan klien menyesal karena
tidak mementingkan kesehatan sehingga klien tidak akan mengulanginya
kembali
- Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
Klien menyadari banyak perubahan terutama dalam pola hidup dan pola
makan.
3. Hubungan komunikasi
- Bahasa utama : Bahasa indonesia
- Bahasa daerah : Minang
- Bicara : jelas dan mampu mengespresikan apa yang dirasakan
- Kehidupan keluarga
 Adat istiadat : Minang
 Pembuat keputusan : klien, karena klien merupakan seorang single
parents
 Pola komunikasi : Baik
 Keuangan : klien yang mengatur
 Kesulitan dalam Keluarga : tidak ada
4. Gangguan hubungan seksual : Tidak ada
5. Spritual
- Keyakinan Agama : Islam
- Kegiatan Agama : beribadah di masjid dan dirumah
- Kegiatan Agama selama sakit : Tidak ada

22
XII. Informasi Penunjang
Therapy Pengobatan :
- Ranitidine 2 x 50 gram
- Cetorolac 3 x 30 gram
- Ceftriaxone 2 x 1 gram
- Aminofluid
Pemeriksaan diagnostik tanggal 14 november 2018
- Ureum darah : 17 mg/dl
- Kreatinin darah : 0,7 md/dl
- Natrium : 139
- Kalium : 3,4
- Klorida serum : 108
- Albumin : 3,3 g/dl
- Globulin : 3,2 g/dl
- SGOT : 136 u/l
- SGPT : 78 u/l
Pemeriksaan diagnostik tanggal 16 november 2018
- Hemoglobin : 12,7 g/dl
- Trombosit : 300,000 /mm
- Hematokrit : 37 %
- Bilirubin total : 2,0 mg/dl
- Bilirubin direk : 1,1 mg/dl
- Bilirubin indirek : 0,9 mg/dl
- Natrium : 134 mmol
- Kalium : 4,1
Hasil Rontgen :
Terdapat 3 batu di empedu

23
 B. Analisa Data
Pre Operasi
No Symptom Etilogi Problem
1. Ds Kolestrol
- Klien mengatakan nyeri
pada bagian perut kanan
atas dengan skala nyeri 6. Pembentukan kristal
Nyeri bertambah ketika kolestrol
klien bergerak.
- Klien mengatakan nyeri
Batu kolestrol
terasa hilang timbul Nyeri
dengan waktu 30 – 60 Akut
menit. Kolelitiasis
Do
- Klien tampak meringis
- Hasil labor: Distensi kantung

 Albumin: 3,3 g/dl empedu

 SGOT : 136 u/l

 SGPT : 78 u/l Gesekan empedu
- Hasil rontgen : dengan dinding
didapatkan 3 batu di abdomen
empedu
- P : Nyeri ketika bergerak
Q : Hilang timbul Nyeri abdomen

R : Abdomen timbul kuadran antar

S:6
T : 30 - 60 menit
Nyeri akut

2. Ds Koleliatisis
- Klien mengatakan cemas
tentang tindakan yang
Perubahan status
akan diberikan kepada
kesehatan

24
 dirinya.
- Klien mengatakan susah
Sumber informasi
tidur Ansietas
yang tidak kuat
- Klien mengatakan
keringatnya menjadi
banyak Keping klien tidak
efektif
Do
- Klien gelisah
- Akral dingin Ansietas

- Klien berkeringat
- Klien susah tidur

Post Operasi

25
No Symptom Etilogi Problem
1. Ds Kolestrol
- Klien mengatakan nyeri
pada bagian perut kanan
atas karena luka post op Pembentukan kristal
dengan skala nyeri 5. kolestrol
Nyeri bertambah ketika
klien bergerak.
Batu kolestrol
- Klien mengatakan nyeri Ny
terasa hilang timbul eri
dengan waktu Kolelitiasis Ak
10– 20 menit. ut

Do Distensi kantung

- Klien tampak meringis empedu

- Hasil labor:
 Natrium : 134 Mmol/L
Gesekan empedu
 Kalium : 4,1 Mmol/L
dengan dinding
 Klorida Serum : 94 abdomen
Mmol/L
 Bilirubin total : 2,0
mg/dl Nyeri abdomen kuadran

 Bilirubin direk : 1,1 antar

mg/dl
 Bilirubin indirek : 0,9
Nyeri akut
mg/dl
- P : Nyeri karena luka post
op
Q : Hilang timbul
R : Abdomen
S:5
T : 10 - 20 menit

2. Ds: Pengeluaran SGPT dan

- Klien mengatakan setelah SGOT
post op merasakan mual dan
sesekali muntah Penurunan peristaltik Ketidaksei
- Klien mengatakan tidak nafsu usus dan lambung mbangan
makan nutrisi
- Klien mengatakan obat mual Mual kurang
yang diberikan malah 26 dari
Muntah
C. Intervensi
No Diagnosa NOC NIC

1. Nyeri akut - Mampu mengontrol nyeri - Lakukan pengkajian

- Melaporkan bahwa nyeri nyeri
bekurang dengan - Observasi reaksi
menggunakan manajemen nonverbal dari
nyeri ketidaknyamanan
- Mampu mengenali nyeri - Kurangi faktor
- Tanda vital dalam rentang presipitasi nyeri
normal - Ajarkan tentang teknik
- Tidak mengalami non farmakologi
gangguan tidur - Tingkatkan istirahat
- Berikan informasu
tentang penyebab nyeri
- Monitor vital sign
sebelum dan sesudah

2 Ansietas - Klien mampu - Gunakan pendekatan

mengidentifikasi dan yang menenangkan
mengungkapkan gejala - Nyatakan dengan jelas
cemar harapan
- Mengidentifikasi, - Jelaskan semua
mengungkapkan dan prosedur
menunjukan teknik untuk - Dengarkan dengan
mengontrol cemar penuh perhatian
- Vital sign dalam batas - Bantu paien mengenal
normal situasi yang
- Postur tubuh, ekspresi menimbulkan
wajah, bahasa tubuh dan - kecemasan
- Intrasikan pasien
tingkat aktivitas
menggunakan teknik
menunjukkan
relaksasi
berkurangnya kecemasan
- Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan

3 Ketidakseimbangan - Adanya peningkatan berat - Kaji adanya alergi

badan sesuai dengan tujuan makanan
nutrisi kurang dari
- Berat badan ideal sesuai - Kolaborasi dengan ahli
kebutuhan dengan tinggi badan gizi untuk menentukan
- Mampu mengidentifikasi jumlah kalori dan nutrisi
kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

27
- Tidak ada tanda tanda - Anjurkan pasien untuk
malnutrisi meningkatkan intake Fe
- Tidak terjadi penurunan - Anjurkan pasien untuk
berat badan yang berarti meningkatkan protein
dan vitamin C
- Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi
dan kandungan kalori
- Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
- Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan

28
D. Catatan Perkembangan Data
No Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi SOAP TTD
1. 14 – 11 – 2018 Nyeri akut - Melakukan Pengkajian nyeri S:
08 : 30 WIB P : Nyeri bertambah ketika bergerak - Mengatakan nyeri
Q : Hilang timbul berkurang ketika klien
R : Abdomen kuadran atas melakukam teknik nafas
S : Skala 6 dalam
T : 30 – 60 menit - Nyeri klien tetap dengan
- Observasi reaksi : skala 6
Meringis tetapi pasien masih bisa O:
mengelarprerikan nyeri - klien tampak meringis
- Ajarkan teknik tarik nafas dalam P : Nyeri ketika bergerak
- Cek TTV Q : hilang timbul
TD : 130/70 mmHg R : Abdomen kuadran
N : 87 x i kanan atas
S : 36,1 OC S:6
RR : 20 x i T : 30 – 60 menit
- TD: 122/70 mmHg
- N:70 x/i
- RR: 20 x/i
- S: 36,2°C
A: masalah belum teratasi

29
 P: intervensi dilanjutkan
2 14-11-2018 Ansietas - Menggunakan pendekatan terapeutik S : klien mengatakan cemas
Jam 09.00 wib  Senyum, sentuhan thdp tindakan operasi
- Menjelaskan prosedur operasi O : klien tampak cemas dan
 Operasi dilakukan untuk mengeluarkan menyesal
batu yg ada didalam kandung empedu A : masalah belum teratasi
- Mendengarkan keluhan pasien P : intervensi dilanjutkan
 Klien menyesal krna tdk menjaga
kesehatan
3 15-11-2018 Nyeri akut - Melakukan pengkajian nyeri S : klien mengatakan nyeri
Jam 08.00 wib P : nyeri ketika bergerak berkurang
Q : hilang timbul O : klien sudah mampu
R : abdomen kuadran kanan atas tersenyum
S : skala nyeri 4 P : nyeri ketika bergerak
T : 20-30 mnt Q: hilang timbul
- Mengobservasi reaksi R: abdomen kuadran
 Sedikit meringis tetapi pasien sudah kanan atas
bisa tersenyum S: skala nyeri 4
- Mengjarkan klien teknik tarik napas T: 20-30 mnt
dalam TD: 130/70 mmHg
- Cek ttv: TD: 125/70 mmHg N:78x/i N:80x/i RR:20x/i S:
S:36,4°C RR: 19x/i 36.6°C

30

3 15-11-2018 Ansietas - Menggunakan pendekatan terapeutik :
Jam 09.00 wib senyum, sentuhan
- Menjelaskan prosedur operasi: klien
dipuasakan karna pukul 10.00 wib akan
melaksanakan operasi dgn waktu 4-6 jam
- Mendengarkan keluhan pasien: klien
takut karna akan operasi
A: masalah nyeri teratasi
sebagian
P: intervensi dilanjutkan
Teknik genggam jari
S: klien mengatakan takut
dan cemas
O: klien tampak cemas
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

Post OP

No Tanggal/ Jam Diagnosa Implementasi SOAP TTD

31
 Keperawatan
1. 16-11-2018 Nyeri akut - Melakukan Pengkajian nyeri S : Mengatakan nyeri berkurang
Jam 08.00 wib - P : Nyeri karena luka post op ketika klien melakukam
Q : Hilang timbul teknik nafas dalam
R : Abdomen O:
S:5 - klien tampak meringis
T : 10 - 20 menit P : Nyeri karena luka post op
- Observasi reaksi : Q : Hilang timbul
Meringis tetapi pasien masih bisa R : Abdomen
mengelarprerikan nyeri S:5
- Ajarkan teknik tarik nafas dalam T : 10 - 20 menit
- Cek TTV - TD: 138/80 mmHg
TD : 138/80 mmHg - N:80 x/i
N : 80 x/ i - RR: 20 x/i
S : 36,5 OC - S: 36,5°C
RR : 20 x/ i A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan

16-11-2018 Ketidakseimbangan - Mengkaji adanya alergi makanan S: klien mengatakan merasa mual
Jam 09.00 wib nutrisi kurang dari - Menganjurkan pasien untuk dan ingin muntah
kebutuhan tubuh meningkatkan intake fe - klien mengatakan tidak nafsu
- Menganjurkan pasien untuk makan

32
 meningkatkan protein dan vitamin c O:
- Yakinkan diet yang dimakan - Klien tampak ingin muntah
mengandung tinggi serat untuk - Mukosa bibir kering
mencegah konstipasi - Makanan yang disediakan tidak
- Memonitor jumlah nutrisi dan habis
kandungan kalori A: masalah belum teratasi
- Mengkaji kemampuan pasien untuk P: intervensi dilanjutkan
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
- Memonitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan: anjurkan pasien
untuk mobilisasi
3 17-11-2018 Nyeri akut - Melakukan Pengkajian nyeri S : Mengatakan nyeri berkurang
Jam 08.30 wib - P : Nyeri karena luka post op ketika klien melakukam
Q : Hilang timbul teknik nafas dalam
R : Abdomen O:
S:4 - klien tampak meringis
T : 10 menit P : Nyeri karena luka post op
- Observasi reaksi : Q : Hilang timbul
Meringis tetapi pasien masih bisa R : Abdomen
mengelarprerikan nyeri S:4
- Ajarkan teknik tarik nafas dalam T : 10 menit
- Cek TTV - TD: 120/80 mmHg

33
 TD : 120/80 mmHg - N:80 x/i RR: 20 x/i S: 36,5°C
N : 80 x/ i A: masalah belum teratasi
S : 36,5 OC P: intervensi dilanjutkan
RR : 20 x/ i Teknik genggam jari
4 17-11-2018 Ketidakseimbangan - Menganjurkan pasien untuk S:
Jam 09.00 wib nutrisi kurang dari meningkatkan intake fe - klien mengatakan tidak nafsu
kebutuhan tubuh - Menganjurkan pasien untuk makan
meningkatkan protein dan vitamin c O:
- Yakinkan diet yang dimakan - Mukosa bibir kering
mengandung tinggi serat untuk - Makanan yang disediakan tidak
mencegah konstipasi habis
- Memonitor jumlah nutrisi dan A: masalah belum teratasi
kandungan kalori P: intervensi dilanjutkan
- Memonitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan: anjurkan pasien
untuk mobilisasi

34
35