DEFENISI

Cholelithiasis adalah istilah medis untuk penyakit batu empedu. Batu empedu adalah batu yang
terbentuk di saluran empedu, biasanya di kantong empedu.
Batu empedu berkembang secara tersembunyi, dan mereka dapat asimtomatik selama beberapa
dekade. Migrasi batu empedu ke dalam saluran cystic dapat menghalangi aliran empedu selama
kontraksi kandung empedu. Hasil peningkatan tegangan dinding kandung empedu menghasilkan
jenis karakteristik nyeri (kolik bilier). Obstruksi duktus sistikus, jika terus berlanjut selama lebih
dari beberapa jam, dapat menyebabkan peradangan kandung empedu akut (kolesistitis akut).

Gambar: Kolelitiasis dan Koledolitiasis

Choledocholithiasis mengacu pada adanya satu atau lebih batu empedu di duktus biliaris
komunis (common bile duct). Biasanya, ini terjadi ketika batu empedu melewati dari kandung
empedu ke dalam duktus biliaris komunis.
Sebuah batu empedu di duktus biliaris komunis dapat mempengaruhi distal di ampula Vater, titik
di mana saluran empedu dan saluran pankreas bergabung sebelum ke duodenum. Obstruksi aliran
empedu oleh batu di titik kritis ini dapat menyebabkan sakit perut dan ikterus. Empedu stagnan
di atas sebuah batu yang menghalangi saluran empedu sering menjadi terinfeksi, dan bakteri
dapat menyebar dengan cepat dari sistem duktus menuju hati untuk memproduksi infeksi yang
mengancam jiwa yang disebut kolangitis. Obstruksi saluran pankreas oleh batu empedu di
ampula Vater juga dapat memicu aktivasi enzim pencernaan pankreas dalam pankreas itu sendiri,
mengarah ke pankreatitis akut.
PATOFISIOLOGI
Pembentukan batu empedu terjadi karena zat tertentu dalam empedu yang hadir dalam
konsentrasi yang mendekati batas kelarutannya. Ketika empedu terkonsentrasi di kantong
empedu, dapat menjadi jenuh dengan zat ini, yang kemudian mengendap dari larutan sebagai
kristal mikroskopis. Kristal terjebak dalam mukus kandung empedu, kandung empedu
memproduksi endapan. Seiring waktu, kristal tumbuh, agregat, dan bersatu untuk membentuk
batu makroskopik. Oklusi saluran oleh endapan dan / atau batu menghasilkan komplikasi

penyakit batu empedu.

2 zat utama yang terlibat dalam pembentukan batu empedu adalah kolesterol dan kalsium
bilirubinate.
Batu empedu kolesterol
Lebih dari 80% dari batu empedu di Amerika Serikat mengandung kolesterol sebagai komponen
utama mereka. Sel-sel hati mengeluarkan kolesterol dalam empedu bersama dengan fosfolipid
(lesitin) dalam bentuk gelembung bermembran kecil yang sferis, disebut vesikel unilamellar. Selsel hati juga mengeluarkan garam empedu, yang merupakan deterjen kuat yang diperlukan untuk
pencernaan dan penyerapan lemak makanan.
Garam empedu dalam empedu melarutkan vesikel unilamellar untuk membentuk agregat larut
disebut misel campuran. Hal ini terjadi terutama di kantong empedu, di mana empedu
terkonsentrasi oleh reabsorpsi elektrolit dan air.
Dibandingkan dengan vesikel (yang dapat menyimpan hingga 1 molekul kolesterol untuk setiap
molekul lesitin), misel campuran memiliki daya tampung kolesterol yang lebih rendah (sekitar 1
molekul kolesterol untuk setiap 3 molekul lesitin). Jika cairan empedu mengandung proporsi
kolesterol yang relatif tinggi, kemudian sebagai empedu terkonsentrasi, disolusi bertahap dari
vesikel dapat menyebabkan keadaan di mana kolesterol pada misel dan yang tersisa di vesikel
melebihi kapasitas. Pada titik ini, empedu sangat tersaturasi dengan kolesterol, dan kristal
kolesterol monohidrat dapat terbentuk.
Dengan demikian, faktor utama yang menentukan apakah batu empedu kolesterol akan terbentuk
adalah (1) jumlah kolesterol yang disekresikan oleh sel-sel hati, relatif terhadap lecithin dan
garam empedu, dan (2) tingkat konsentrasi dan tingkat stasis empedu di kandung empedu.
Batu empedu kalsium, bilirubin, dan pigmen
Bilirubin, pigmen kuning yang berasal dari pemecahan heme, secara aktif disekresi ke empedu
oleh sel-sel hati. Sebagian besar bilirubin dalam empedu adalah dalam bentuk konjugat
glukuronida, yang merupakan cukup larut dan stabil dalam air, tetapi sebagian kecil terdiri dari
bilirubin tak terkonjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi, seperti asam lemak, fosfat, karbonat, dan
anion lainnya, cenderung membentuk endapan tidak larut dengan kalsium. Kalsium memasuki
empedu bersama dengan elektrolit lain secara pasif.
Dalam situasi perputaran heme yang tinggi, seperti hemolisis kronis atau sirosis, bilirubin tak
terkonjugasi dapat hadir dalam empedu lebih tinggi dari konsentrasi normal. Kalsium
bilirubinate kemudian dapat mengkristal dari larutan dan akhirnya membentuk batu. Seiring
waktu, berbagai oksidasi menyebabkan bilirubin presipitat untuk mengambil warna hitam pekat,
dan batu yang terbentuk dengan cara ini disebut batu empedu pigmen hitam. Batu pigmen hitam
mewakili 10-20% dari batu empedu di Amerika Serikat.
Empedu biasanya steril, namun dalam beberapa kondisi yang tidak biasa (misalnya, di atas
striktur bilier), mungkin menjadi koloni oleh bakteri. Bakteri menghidrolisis bilirubin
terkonjugasi, dan hasil peningkatan bilirubin tak terkonjugasi dapat menyebabkan pengendapan
kristal kalsium bilirubinate.
Bakteri juga menghidrolisis lesitin untuk melepaskan asam lemak, yang juga dapat mengikat
kalsium dan endapan dari larutan. Batu yang dihasilkan memiliki konsistensi seperti tanah liat
dan disebut batu pigmen coklat. Tidak seperti kolesterol atau pigmen hitam batu empedu, yang

membentuk hampir secara eksklusif di kandung empedu, batu empedu pigmen coklat sering
membentuk de novo di saluran empedu. Batu empedu pigmen coklat yang biasa di Amerika
Serikat tetapi cukup umum di beberapa bagian Asia Tenggara, kemungkinan berhubungan
dengan serangan cacing hati.
Batu empedu mixed
Kolesterol batu empedu dapat menjadi koloni oleh bakteri dan dapat menimbulkan inflamasi
pada mukosa kandung empedu. Enzim litik dari bakteri dan leukosit menghidrolisis konjugat
bilirubin dan asam lemak. Akibatnya, dari waktu ke waktu, batu kolesterol dapat menumpuk
proporsi yang besar dari kalsium bilirubinate dan garam kalsium lainnya, memproduksi batu
empedu campuran. Batu-batu besar dapat berkembang menjadi pinggiran permukaan kalsium
menyerupai cangkang telur yang dapat terlihat di dataran film x-ray.
ETIOLOGI
Batu empedu kolesterol, batu empedu pigmen hitam, dan batu empedu pigmen coklat memiliki
patogenesis yang berbeda dan faktor risiko yang berbeda.
Batu empedu kolesterol
Kolesterol batu empedu berhubungan dengan jenis kelamin perempuan, keturunan Amerika
Eropa atau penduduk asli, dan bertambahnya usia. Faktor risiko lain meliputi: Obesitas,
Kehamilan, Kandung empedu yang stasis, Obat, dan Keturunan.
Sindrom metabolik pada obesitas trunkal, resistensi insulin, diabetes mellitus tipe II, hipertensi,
dan hiperlipidemia berhubungan dengan peningkatan sekresi kolesterol di hati dan merupakan
faktor risiko utama bagi perkembangan batu empedu kolesterol.
Batu empedu kolesterol lebih sering terjadi pada wanita yang telah mengalami kehamilan
kembar. Kemungkinan karena tingkat progesteron yang tinggi pada kehamilan. Progesteron
mengurangi kandung empedu kontraktilitas, yang menyebabkan retensi berkepanjangan dan
konsentrasi yang lebih besar dari empedu di kandung empedu.
Batu empedu pigmen hitam dan coklat
Batu empedu pigmen hitam terjadi tidak proporsional pada individu dengan pergantian heme
yang tinggi. Gangguan hemolisis yang berhubungan dengan batu empedu pigmen termasuk
anemia sel sabit, sferositosis herediter, dan beta-thalassemia. Pada sirosis, hipertensi portal
menyebabkan splenomegali. Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan penyerapan sel darah merah,
yang mengarah ke peningkatan dalam pergantian hemoglobin. Sekitar setengah dari semua
pasien sirosis memiliki batu empedu pigmen.
Prasyarat untuk pembentukan batu empedu pigmen coklat termasuk stasis intraductal dan
kolonisasi kronis bakteri pada empedu. Di Amerika Serikat, kombinasi ini paling sering ditemui
pada pasien dengan striktur bilier pascaoperasi atau kista choledochal.
Penyakit Crohn, reseksi ileum, atau penyakit lain dari ileum menurunkan reabsorpsi garam
empedu dan meningkatkan risiko pembentukan batu empedu.
Penyakit lain atau keadaan yang mempengaruhi pembentukan batu empedu termasuk luka bakar,
penggunaan nutrisi parenteral total, kelumpuhan, perawatan ICU, dan trauma besar. Hal ini
disebabkan, secara umum, penurunan stimulasi enteral dari kantong empedu dengan yang
menghasilkan stasis empedu dan pembentukan batu.

EPIDEMIOLOGI
Prevalensi batu empedu adalah tertinggi pada orang keturunan Eropa utara, dan pada populasi
Hispanik dan penduduk asli Amerika. Prevalensi batu empedu lebih rendah di Asia dan Afrika
Amerika.
Wanita lebih cenderung untuk mengembangkan batu empedu kolesterol daripada laki-laki,
terutama selama tahun-tahun reproduksi mereka, ketika kejadian batu empedu pada wanita
adalah 2-3 kali pada pria. Perbedaannya tampaknya terutama disebabkan estrogen, yang
meningkatkan sekresi empedu kolesterol.
Risiko pengembangan batu empedu meningkat dengan usia. Batu empedu jarang terjadi pada
anak-anak dengan tidak adanya anomali kongenital atau gangguan hemolitik. Dimulai saat
pubertas, konsentrasi kolesterol dalam empedu meningkat. Setelah usia 15 tahun, prevalensi batu
empedu di wanita AS meningkat sekitar 1% per tahun; pada pria, sekitar 0,5% per tahun. Batu
empedu terus membentuk seluruh masa dewasanya, dan prevalensinya terbesar pada usia lanjut.
Insiden pada wanita menurun pada menopause, tetapi pembentukan batu baru pada pria dan
wanita berlanjut pada laju sekitar 0,4% per tahun hingga akhir hidupnya.
GEJALA
Penyakit batu empedu dapat dianggap smemiliki 4 tahapan sebagai berikut:
- Keadaan lithogenic, di mana kondisi mendukung pembentukan batu empedu
- Batu empedu asimtomatik
- Batu empedu simtomatik, ditandai dengan episode kolik bilier
- komplikasi cholelithiasis
Gejala dan komplikasi penyakit batu empedu akibat dari efek yang terjadi di dalam kantong
empedu atau dari batu yang lepas dari kandung empedu menetap dalam saluran empedu.
Batu empedu asimtopmatik
Batu empedu dapat berada dalam kantong empedu selama puluhan tahun tanpa menyebabkan
gejala atau komplikasi. Pada pasien dengan batu empedu asimtomatik ditemukan secara
kebetulan, kemungkinan berkembangnya gejala atau komplikasi adalah 1-2% per tahun. Dalam
kebanyakan kasus, batu empedu tanpa gejala tidak memerlukan pengobatan apapun.
Karena mereka sering terjadi, batu empedu sering hidup berdampingan dengan kondisi
pencernaan lainnya. Ada sedikit bukti untuk mendukung hubungan sebab akibat antara batu
empedu dan sakit perut kronis, sakit maag, distress postprandial, perut kembung, flatulensi,
konstipasi, atau diare.
Nyeri disebut kolik bilier terjadi bila batu empedu atau endapan kebetulan berdampak pada
duktus sistikus selama kontraksi kandung empedu, meningkatkan tegangan pada dinding
kandung empedu. Dalam kebanyakan kasus, nyeri sembuh lebih dari 30 sampai 90 menit karena
kantong empedu relaksasi dan obstruksi mereda.
Episode kolik bilier adalah sporadis dan tak terduga. Pasien melokalisasi nyeri pada epigastrium
atau kuadran kanan atas dan mungkin menggambarkan radiasi ke ujung scapular kanan (tanda
Collins). Rasa sakit mulai setelah makan (biasanya dalam waktu satu jam setelah makan lemak),
sering digambarkan sebagai intens dan tumpul, dan dapat berlangsung dari 1-5 jam. Dari awal,
meningkat rasa sakit terus-menerus selama sekitar 10 sampai 20 menit dan kemudian secara
bertahap berkurang ketika kantong empedu berhenti kontraksi dan batu jatuh kembali ke dalam

kandung empedu. Rasa sakit adalah konstan secara alami dan tidak berkurang dengan emesis,
antasid, defekasi, flatus, atau perubahan posisi. Ini bisa disertai dengan diaforesis, mual, dan
muntah.
Gejala lain, sering dikaitkan dengan cholelithiasis, termasuk gangguan pencernaan, dispepsia,
bersendawa, perut kembung, dan intoleransi lemak. Namun, ini sangat spesifik dan terjadi pada
frekuensi yang sama pada individu dengan dan tanpa batu empedu; kolesistektomi belum
terbukti untuk memperbaiki gejala-gejala ini.
PEMERIKSAAN FISIK
Pasien dengan keadaan lithogenic atau batu empedu tanpa gejala tidak memiliki temuan
abnormal pada pemeriksaan fisik.
Untuk membedakan kolik bilier tanpa komplikasi dari kolesistitis akut atau komplikasi lain
sangat penting. Keduanya sering hadir dengan konstelasi yang sama gejala, dan pemeriksaan
fisik dapat membantu untuk membedakan keduanya.
Karena kandung empedu tidak meradang di kolik bilier tanpa komplikasi, nyeri kurang
terlokalisasi; pemeriksaan abdomen pasien pada dasarnya nyeri ringan tanpa nyeri rebound atau
guarding. Demam tidak ada.
Dalam kolesistitis akut, radang kandung empedu dengan iritasi peritoneal mengarah ke nyeri
yang terlokalisasi dengan baik pada kuadran kanan atas, biasanya dengan nyeri yang rebound
dan guarding. Meskipun tidak spesifik, tanda Murphy positif (jeda inspirasi pada palpasi yang
mendalam pada kuadran kanan atas selama inspirasi dalam) sangat memberi kesan kolesistitis.
Demam sering hadir, tapi mungkin tertinggal di belakang tanda-tanda atau gejala lainnya.
Meskipun nyeri guarding yang volunter mungkin ada, tanda-tanda peritoneal tidak ada.
Takikardia dan diaforesis dapat hadir sebagai konsekuensi dari rasa sakit. Ini harus diatasi
dengan manajemen nyeri yang tepat.
Adanya demam, takikardia yang persisten, hipotensi, atau ikterus memerlukan penelusuran untuk
komplikasi cholelithiasis, termasuk kolesistitis, kolangitis, pankreatitis, atau penyebab sistemik
lainnya.
Dalam kasus kolesistitis akut, kolangitis, atau pankreatitis akut yang parah, bising usus sering
absen atau hypoactive. Choledocholithiasis dengan obstruksi saluran empedu menghasilkan
ikterus pada kulit dan scleral yang berkembang selama jam untuk hari karena bilirubin
terakumulasi.
Trias Charcot nyeri tekan yang parah pada kuadran kanan atas dengan ikterus dan demam adalah
karakteristik dari kolangitis.
Batu empedu pankreatitis akut sering ditandai dengan nyeri epigastrium. Pada kasus yang berat,
perdarahan retroperitoneal dapat menghasilkan ekimosis dari panggul dan ekimosis
periumbilikalis (tanda Cullen dan tanda Grey-Turner).
DIAGNOSIS BANDING
Appendicitis
Bile Duct Strictures
Bile Duct Tumors
Cholangiocarcinoma
Cholecystitis
Gallbladder Cancer
Gastritis and Peptic Ulcer Disease

Gastroenteritis
Pancreatic Cancer
Pancreatitis, Acute
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pada pasien yang diduga komplikasi batu empedu, tes darah harus mencakup sel darah lengkap
(CBC) menghitung dengan diferensial, fungsi hati panel, dan amilase dan lipase. Kolesistitis akut
berhubungan dengan leukositosis polimorfonuklear. Namun, hingga sepertiga dari pasien dengan
kolesistitis mungkin tidak memanifestasikan leukositosis. Pada kasus yang parah, peningkatan
ringan enzim hati dapat disebabkan oleh cedera inflamasi hati yang berdekatan. Pasien dengan
kolangitis dan pankreatitis memiliki nilai tes laboratorium yang abnormal. Yang penting, satu
nilai laboratorium yang abnormal tidak memastikan diagnosis choledocholithiasis, kolangitis,
atau pankreatitis.
Choledocholithiasis dengan obstruksi akut duktus biliaris komunis (CBD) awalnya menghasilkan
peningkatan akut pada kadar transaminase hati (aminotransferase aspartat dan alanine), diikuti
beberapa jam dengan kenaikan kadar serum bilirubin. Semakin tinggi kadar bilirubin, semakin
besar nilai prediktif untuk obstruksi CBD. Batu CBD hadir di sekitar 60% dari pasien dengan
kadar serum bilirubin lebih dari 3 mg / dL.
Foto Polos Abdomen
Radiografi abdomen tegak dan terlentang kadang-kadang membantu dalam menetapkan
diagnosis penyakit batu empedu.

Gambar: Foto Polos Abdomen Kolelitiasis

Hitam pigmen atau mixed batu empedu mungkin mengandung kalsium yang cukup untuk tampil
radiopak pada film polos. Temuan udara di saluran empedu pada film polos dapat menunjukkan
perkembangan fistula choledochoenteric atau ascending kolangitis dengan organisme gas
pembentuk. Kalsifikasi pada dinding kandung empedu (yang disebut porselen kandung empedu)
merupakan indikasi kolesistitis kronis yang parah.
Peran utama dari film polos dalam mengevaluasi pasien dengan dugaan penyakit batu empedu
adalah untuk menyingkirkan penyebab lain dari nyeri abdomen akut, seperti obstruksi usus,
perforasi viseral, batu ginjal, atau kalsifikasi pankreatitis kronis.
USG

Ultrasonografi adalah prosedur pilihan dalam mecurigai penyakit kandung empedu atau empedu;
itu adalah tes yang paling sensitif, spesifik, non-invasif, dan murah untuk mendeteksi batu
empedu. Selain itu, sederhana, cepat, dan aman dalam kehamilan, dan tidak mengekspos pasien
kepada radiasi berbahaya atau kontras intravena.

Gambar: USG Kolelitiasis

Ultrasonografi sangat berguna untuk mendiagnosis kolesistitis akut tanpa komplikasi. Fitur
sonografi dari kolesistitis akut termasuk kantong empedu penebalan dinding (> 5 mm), cairan
pericholecystic, kandung empedu distensi (> 5 cm), dan tanda Murphy sonografi. Keberadaan
beberapa kriteria meningkatkan akurasi diagnostik nya.
Batu empedu muncul sebagai fokus echogenic di kandung empedu. Mereka bergerak bebas
dengan perubahan posisi dan bayangan akustik.
CT Scan
Computed tomography (CT) scanning lebih mahal dan kurang sensitif dibandingkan
ultrasonografi untuk mendeteksi batu kandung empedu. CT scan sering digunakan dalam
pemeriksaan nyeri abdomen, karena menyediakan gambar yang sangat baik dari semua organ
abdomen. CT scan lebih unggul ultrasonografi untuk demonstrasi batu empedu di distal duktus
biliaris komunis. CT sangat berguna untuk mendeteksi batu intrahepatik atau kolangitis piogenik
berulang.
PENATALAKSANAAN
Pengobatan batu empedu tergantung pada tahap penyakit. Idealnya, intervensi dalam kondisi
lithogenic bisa mencegah pembentukan batu empedu, meskipun, saat ini, pilihan ini terbatas
pada beberapa keadaan khusus. Batu empedu tanpa gejala dapat dikelola dengan penuh harap.
Perawatan medis untuk batu empedu, digunakan sendiri atau dalam kombinasi, meliputi:
- Terapi garam empedu oral (asam ursodeoxycholic)
- Kontak pelarutan
- Extracorporeal Shockwave lithotripsy
Penatalaksanaan medis lebih efektif pada pasien dengan fungsi kandung empedu baik yang
memiliki batu-batu kecil (<1 cm) dengan kandungan kolesterol tinggi. Terapi garam empedu

mungkin diperlukan selama lebih dari 6 bulan dan memiliki tingkat keberhasilan kurang dari
50%.
Ursodeoxycholic acid (ursodiol) merupakan agen pelarutan batu empedu. Pada manusia,
administrasi jangka panjang asam ursodeoxycholic mengurangi kejenuhan kolesterol empedu,
baik dengan mengurangi sekresi kolesterol hati dan dengan mengurangi efek deterjen garam
empedu di kandung empedu (dengan demikian mempertahankan vesikel yang memiliki daya
tampung kolesterol tinggi). Desaturasi empedu mencegah kristal dan, pada kenyataannya,
memungkinkan ekstraksi bertahap kolesterol dari batu yang ada.
Pengangkatan kandung empedu (kolesistektomi) umumnya diindikasikan pada pasien yang
mengalami gejala atau komplikasi batu empedu, kecuali usia pasien dan kesehatan umum
membuat risiko operasi menjadi penghalang. Dalam beberapa kasus kandung empedu empiema,
drainase nanah sementara dari kantong empedu (cholecystostomy) mungkin lebih disukai untuk
memungkinkan stabilisasi dan untuk mengizinkan kemudian kolesistektomi dalam keadaan
elektif.
Pada pasien dengan batu kandung empedu yang diduga bersamaan dengan batu duktus biliaris
komunis, ahli bedah dapat melakukan cholangiography intraoperatif pada saat kolesistektomi.
Saluran empedu dapat dieksplorasi menggunakan choledochoscope. Jika batu duktus biliaris
komunis ditemukan, mereka biasanya dapat diekstraksi intraoperatif. Atau, ahli bedah dapat
membuat fistula antara saluran empedu distal dan duodenum yang berdekatan
(choledochoduodenostomy), memungkinkan batu untuk melewati tanpa bahaya ke dalam usus.