Anda di halaman 1dari 17

KETERAMPILAN DASAR KLINIK II

DIII Akademi Kebidanan


STIKES Faathir Husada

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN KOMUNIKASI / ANAMNESIS


Nama :
Stambuk :

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR


0 1 2
Aspek keterampilan komunikasi
Keterampilan membina sambung rasa
1. Mengucapkan salam pada awal anamnesis
2. Memperlihatkan sikap menerima terhadap pasien yang datang
3. Mempersilahkan duduk berseberangan atau berhadapan
4. Menanyakan identitas: nama, umur, dll
5. Menggunakan bahasa non-verbal
Keterampilan mengumpulkan informasi yang dibutuhkan
6. Menggunakan bahasa yang dipahami
7. Wawancara tidak terkesan menginterogasi
8. Melakukan cross-check untuk meyakinkan jawaban responden
9. Memberi kesempatan responden mengutarakan keterangan
10. Mampu mencatat dengan jelas
Keterampilan menjaga suasana proses anamnesis
11. Menjadi pendengar yang baik
12. Menunjukkan empati
13. Ramah dan menghindari suasana tegang
14. Sopan, berpenampilan sederhana tapi rapih
15. Menutup anamnesis dengan mengucapkan terima kasih dan
salam
Aspek medis
16. Identitas: nama, umur, alamat, pekerjaan, dicatat/ diucapkan
dengan jelas.
17. Menanyakan masalah kesehatan ( keluhan utama )
18. Menanyakan keluhan lain

Ket: 0: Tidak dilakukan


1: Dilakukan tetapi tidak benar
2: Dilakukan dengan benar

Jumlah
Nilai = ---------- X 100 =
36

Makassar, .................2009
Instruktur

...........................
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN TANDA VITAL


Nama :
Stambuk :

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI 0 1 2
A. PENGUKURAN TEKANAN DARAH
1. Pemeriksa berada di sebelah kanan pasien.
2. Memberi penjelasan mengenai pemeriksaan
3. Menempatkan penderita dalam keadaan duduk/berbaring
dengan lengan rileks, sedikit menekuk pada siku dan bebas
dari tekanan oleh pakaian
4. Menempatkan tensimeter dengan membuka aliran air raksa,
mengecek saluran pipa dan meletakkan meteran secara
vertikal
5. Menggunakan stetoskop dengan corong bel/diafragma yang
terbuka
6. Memasang manset sedemikian rupa sehingga melingkari
lengan atas secara rapi dan tidak terlalu ketat, 2 cm di atas
siku dan sejajar dengan jantung
7. Dapat meraba pulsasi a. brachialis di fossa cubiti sebelah
medial
8. Dengan satu jari meraba pulsasi a. Brachialis pompa
manset dengan cepat sampai 30 mmHg di atas hilangnya
pulsasi
Menurunkan tekanan manset perlahan-lahan sampai pulsasi
arteri teraba kembali. Melaporkan hasil sebagai tekanan
sistolik palpatoir.
9. Mengambil stetoskop dan memasang corong bel/diafragma
pada tempat perabaan pulsasi
10. Memompa kembali manset sampai 30 mmHg di atas
tekanan sistolik palpatoir
11. Mendengarkan melalui stetoskop, sambil menurunkan
perlahan-lahan (3 mmHg per detik). Melaporkan saat mana
mendengar bising pertama sebagai tekanan sistolik.
12. Melanjutkan penurunan tekanan manset sampai suara
bising yang terakhir sehingga setelah itu tidak terdengar
bising lagi sebagai tekanan darah diastolik
13. Dapat melaporkan hasil tekanan sistolis dan diastolis
14. Melepas manset dan merapikannya.
B. PEMERIKSAAN NADI
1. Meletakkan lengan yang akan diperiksa dalam keadaan
rileks
2. Menggunakan jari telunjuk dan jari tengah untuk meraba a.
Radialis
3. Menghitung frekuensi denyut nadi minimal 15 detik
4. Melaporkan hasil frekuensi nadi dalam satu menit
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

C. PEMERIKSAAN SUHU BADAN


1. Pastikan permukaan air raksa menunjuk di bawah 35,5C
2. Tempatkan ujung termometer yang berisi air raksa pada
apex fossa aksillaris kiri dengan sendi bahu adduksi
maksimal.
3. Tunggu sampai 3 5 menit, kemudian dilakukan
pembacaan
D. PEMERIKSAAN FREKUENSI NAFAS
1. Meminta penderita melepas baju (duduk atau tidur)
2. Melakukan inspeksi atau melakukan palpasi dengan kedua
tangan pada punggung/dada untuk menghitung gerakan
pernafasan minimal selama 15 detik
3. Melaporkan hasil frekuensi nafas per menit

Keterangan: 0: Tidak dilakukan


1: Dilakukan, tetapi kurang benar
2: Dilakukan dengan benar

Jumlah
a. Pengukuran tekanan darah : Nilai = ---------------- X 100 =
28

Jumlah
b. Pengukuran nadi: Nilai = ---------------- X 100 =
8

Jumlah
c. Pemeriksaan suhu: Nilai = ------------------ X 100 =
6

Jumlah
d. Pemeriksaan pernafasan : Nilai = ------------------ X 100 =
6

Makassar, ................2009
Instruktur

.............................
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN PEMERIKSAAN FISIK DASAR


Nama :
Stambuk :

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI O 1 2
1. Pemeriksan menempatkan diri disebelah kanan pasien
2. Memberikan instruksi penderita untuk berbaring dan
membuka baju
INSPEKSI
3. Memperhatikan keadaan umum penderita
PALPASI
4. Berusaha membebaskan daerah yang akan diperiksa dari
pakaian
5. Berusaha menghangatkan tangan sebelum menyentuh
penderita
6. Meraba dada penderita dengan seluruh telapak tangan dan
merasakan gerakan pernapasan
PERKUSI
7. Menekankan interfalang jari ketiga tangan kiri ke permukaan
yang diperiksa tanpa ada bagian tangan lain menekan
permukaan tersebut
8. Mengetuk dengan jari tengah tangan kanan
9. Jari tengah tangan kanan tegak lurus pada jari tengah
tangan kiri
10. Sikap tangan kanan relaks, gerakan pada pergelangan
tangan
11. Suara yang dihasilkan benar, sesuai dengan daerah yang
diperkusi
AUSKULTASI
12. Mempersiapkan stetoskop
13. Memakai stetoskop dengan benar
14. Mendengarkan selama 2 3 detik pada suatu tempat
sebelum berpindah tempat
Keterangan: 0: Tidak dilakukan, 1: Dilakukan, tetapi tidak benar/tidak lengkap/tidak sempurna,
2: dilakukan dengan benar/lengkap/sempurna
Jumlah
Nilai = --------------- X 100 =
28
Makassar,....................2009
Instruktur
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

DAFTAR TILIK KETRAMPILAN MENYUNTIK INTRAKUTAN


Nama :
Stambuk :

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Membaca Basmalah
2. Mempersiapkan alat-alat yang akan digunakan
3. Memberitahu dan menjelaskan pada pasien mengenai tindakan
yang akan dilakukan. Mengatur posisi pasien.
4. Melakukan cuci tangan asepsis
5. Menyiapkan daerah penyuntikan
6. Melakukan desinfeksi kulit pasien dengan benar
7. Melakukan penegangan kulit pasien dengan tangan kiri.
8. Melakukan penusukan jarum dengan benar, lubang jarum
mengarah ke atas. Sudut tusukan jarum 15 - 20
9. Memasukkan/menyemprotkan cairan dari spoit sampai terjadi
gelembung pada kulit.
10. Menarik jarum dengan cepat tanpa menghapushamakan
11. Merapikan pasien dan alat-alat
12. Melakukan cuci tangan asepsis
13. Membaca Hamdalah

Ket: 0: Tidak dilakukan


1: Dilakukan tetapi tidak benar
2: Dilakukan dengan benar

Jumlah
Nilai = ---------- X 100 =
26

Makassar, .................2009
Instruktur

...........................
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN MENYUNTIK SUBKUTAN


Nama :
Stambuk :

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR


0 1 2
1. Membaca Basmalah
2. Mempersiapkan alat-alat yang akan digunakan
3. Mengkaji allergi dari skin test
4. Memberitahu dan menjelaskan pada pasien mengenai
tindakan yang akan dilakukan. Mengatur posisi pasien.
5. Mencuci tangan asepsis
6. Menyiapkan daerah penyuntikan
7. Menghapushamakan kulit pasien yang akan disuntik dengan
kapas alkohol, membuang kapas ke dalam tempat sampah
medis.
8. Meregangkan/mencubit kulit penderita di tempat suntikan.
9. Melakukan penusukan jarum dan penyuntikan dengan benar.
Lubang jarum mengarah ke atas. Sudut tusukan jarum 45
10. Menyuntikkan cairan obat
11. Menarik jarum dengan benar dengan meletakkan kapas
alkohol tepat di bawah suntikan
12. Merapikan pasien dan alat-alat
13. Melakukan cuci tangan asepsis
14. Membaca Hamdalah

Ket: 0: Tidak dilakukan


1: Dilakukan tetapi tidak benar
2: Dilakukan dengan benar

Jumlah
Nilai = ---------- X 100 =
28

Makassar, .................2009
Instruktur

...........................
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN MENYUNTIK INTRA MUSKULER


Nama :
Stambuk :

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Membaca Basmalah
2. Mempersiapkan alat-alat yang akan digunakan
3. Mengkaji allergi dari skin test
4. Memberitahu dan menjelaskan pada pasien mengenai
tindakan yang akan dilakukan. Mengatur posisi pasien.
5. Mencuci tangan asepsis
6. Menentukan tempat penyuntikkan :
- Muskulus Gluteus Maximus (otot bokong) kanan dan
kiri. Tempat : 1/3 bagian dari Spina Iliaca Anterior
Superior ke os Coxygeus.
- Muskulus Quadriceps Femoris (otot paha bagian luar)
- Muskulus Deltoideus (otot pangkal lengan)
7. Menghapushamakan kulit pasien dengan kapas alkohol,
membuang kapas ke dalam wadah pembuangan.
8. Menegangkan kulit pasien dengan tangan kiri pada daerah
bokong, atau mengangkat otot pada muskulus quadricep
femoris/ muskulus deltoideus.
9. Menusukkan jarum ke dalam bokong tegak lurus dengan
permukaan kulit sedalam panjang jarum.
10. Menarik pengisap sedikit untuk memeriksa apakah ada darah
atau tidak.
11. Memasukkan cairan obat perlahan-lahan sampai cairan obat
masuk seluruhnya
12. Menekan daerah penusukan jarum dengan kapas alkohol,
jarum ditarik keluar dengan cepat. Tempat penyuntikan
dimassage.
13. Merapikan pasien dan alat-alat
14. Mencuci tangan asepsis
15. Membaca Hamdalah

Ket: 0: Tidak dilakukan


1: Dilakukan tetapi tidak benar
2: Dilakukan dengan benar

Jumlah
Nilai = ---------- X 100 =
30
Makassar, .................2009
Instruktur

...........................
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN MENYUNTIK INTRA VENA


Nama :
Stambuk :

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Membaca Basmalah
2. Mempersiapkan alat-alat yang akan digunakan
3. Mengkaji allergi dari skin test
4. Memberitahu dan menjelaskan pada pasien mengenai tindakan
yang akan dilakukan. Mengatur posisi pasien.
5. Mencuci tangan asepsis
6. Memasang turniket pada lengan di bagian atas dari lipatan siku
dimana akan diadakan penyuntikan.
7. Memakai handscoen.
8. Melakukan disinfeksi area kulit yang akan ditusuk dengan
kapas alkohol, melingkar dari tempat tusukan dari dalam ke
luar dengan diameter kira-kira 5 cm. Membuang kapas ke
dalam wadah pembuangan.
9. Mengulangi disinfeksi dengan cara yang sama tapi dengan
larutan bethadine. Membuang kapas ke dalam wadah
pembuangan.
10. Meraba dengan salah satu jari tangan untuk menentukan letak
vena cubiti
11. Mengambil spoeit yang telah diisi dengan obat yang akan
disuntikkan dan mengecek ada tidaknya udara dalam spoeit.
12. Melakukan penusukan jarum dan penyuntikan dengan benar.
Lubang jarum mengarah ke atas.
13. Melepaskan turniket
14. Menarik pengisap sedikit ke belakang untuk melihat apakah
jarum sudah tepat masuk ke dalam vena.
15. Memasukkan obat ke dalam vena dengan mendorong
pengisap pelan-pelan ke depan tanpa mengubah posisi jarum.
16. Menarik spoeit ke arah belakang sampai jarum ke luar dari
vena, sambil menekankan kapas pada lubang di kulit untuk
mencegah perdarahan..
17. Merapikan pasien dan alat-alat
18. Melepaskan sarung tangan.
19. Melakukan cuci tangan asepsis
20. Membaca Hamdalah
Keterangan: 0: Tidak dilakukan, 1: Dilakukan, tetapi tidak benar/tidak lengkap/tidak sempurna,
2: dilakukan dengan benar/lengkap/sempurna
Jumlah
Nilai = --------------- X 100 =
40 Makassar,....................2009
Instruktur
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

DAFTAR TILIK CUCI TANGAN RUTIN DAN ASEPSIS


Nama :
Stambuk :

SKOR
NO. ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
A. CUCI TANGAN BIASA (RUTIN)
1. Membaca Basmalah
2. Melepaskan cincin, arloji, gelang, perhiasan, dll yang ada di
pergelangan tangan dan jari. Menyimpannya ditempat yang
aman.
3. Menggulung lengan baju sampai sebatas siku.
4. Membasahi tangan dengan air mengalir.
5. Menuangkan 3 ml sabun cair lalu menggosok kedua telapak
tangan
6. Menggosok telapak tangan kanan pada punggung tangan
tangan kiri dan memasukkan jari-jari tangan kanan disela-sela
jari-jari tangan kiri, dan sebaliknya silih berganti
7. Menautkan jari-jari tangan kanan disela-sela jari-jari tangan kiri
sambil menggosok, dan sebaliknya silih berganti
8. Menggosok punggung jari kanan pada telapak tangan kiri, dan
sebaliknya silih berganti
9. Menggosok ujung-ujung jari kanan pada telapak tangan kiri, dan
sebaliknya silih berganti
10. Menggosok kedua ibu jari silih berganti.
11. Menggosok kedua pergelangan tangan silih ber-ganti.
12. Membilas kedua tangan dengan air mengalir, mulai dari ujung
jari sampai kesiku. Air tidak mengalir ke arah ujung-ujung jari.
13. Menutup keran tanpa menyentuh dengan tangan yang sudah
dicuci, yaitu dengan menggunakan siku, kertas tissue atau lap
bersih.
B. CUCI TANGAN ASEPSIS
14. Melakukan cuci tangan biasa
15. Menuangkan 3 ml antiseptik ke telapak tangan dan sapukan
merata pada kedua telapak tangan sampai pergelangan tangan,
jari-jari dan sela jari-jari.
16. Mengeringkan tangan dengan jalan mengangin-anginkan.
17. Membaca Hamdalah
Keterangan: 0: Tidak dilakukan, 1: Dilakukan, tetapi tidak benar/tidak lengkap/tidak sempurna,
2: dilakukan dengan benar/lengkap/sempurna

Jumlah
Nilai = ---------- X 100 =
34
Makassar, .................2009
Instruktur
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

DAFTAR TILIK KETERAMPILAN MENYIAPKAN OBAT SUNTIKAN


DARI AMPUL DAN VIAL
Nama :
Stambuk :

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
MELAKUKAN PERSIAPAN
1. Membaca Basmalah
2. Menyiapkan alat-alat yang akan digunakan
3. Melakukan cuci tangan
MENYIAPKAN OBAT SUNTIK DARI AMPUL
1. Mencampur cairan obat dalam ampul dengan cara menyentil
bagian atas ampul dengan perlahan dan cepat dengan ujung
salah satu jari.
2. Meletakkan bantalan kasa kecil atau kapas alkohol mengelilingi
leher ampul.
3. Mematahkan leher ampul ke arah menjauhi tangan.
4. Memegang ampul dengan posisi menjorok atau tegak.
5. Memasukkan jarum spoeit ke dalam lubang ampul, ujung jarum
tidak menyentuh pinggiran ampul.
6. Mengisap cairan obat pelan-pelan ke dalam spoeit dengan
menarik pengisap ke belakang.
7. Mempertahankan ujung jarum di bawah permukaan cairan
sampai semua cairan masuk ke dalam spoeit.
8. Mengeluarkan kelebihan gelembung udara pada spoeit.
9. Menutup jarum dengan penutupnya dengan teknik satu tangan.
MENYIAPKAN OBAT SUNTIK DARI VIAL
1. Melepaskan penutup logam untuk memajang penutup karetnya.
2. Mengusap permukaan penutup karet dengan alkohol 70%
3. Menarik pengisap spoeit pelan-pelan ke belakang untuk
mengumpulkan sejumlah udara yang sama dengan volume
medikasi yang akan diaspirasikan.
4. Menusukkan ujung jarum, dengan bevel jarum mengarah ke
atas, menembus bagian tengah penutup karet. Mengeluarkan
udara ke dalam vial.
5. Membalik vial sambil tetap memegang vial dengan kuat pada
spoeit dan mengisap sejumlah cairan obat dengan
mempertahankan bagian ujung jarum di bawah ketinggian cairan
6. Menarik spoeit setelah dosis terpenuhi.
7. Mengeluarkan kelebihan gelembung udara pada spoeit.
8. Menutup jarum dengan penutupnya dengan teknik satu tangan.
SETELAH PENGISIAN SELESAI
1. Meletakkan spoeit yang sudah diisi pada satu bak yang dialasi
kain kasa.
2. Melakukan cuci tangan rutin.
3. Membaca Hamdalah
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

Keterangan: 0: Tidak dilakukan


1: Dilakukan, tetapi kurang benar
2: Dilakukan dengan benar

Jumlah
a. Melakukan Persiapan : Nilai = ------------- X 100 =
6

Jumlah
b. Menyiapkan Obat Ampul : Nilai = ------------- X 100 =
18

Jumlah
c. Menyiapkan Obat Vial : Nilai = -------------- X 100 =
16

Jumlah
d. Setelah Pengisian Obat Selesai : Nilai = ------------- X 100 =
6

Makassar, ................2009
Instruktur

.............................
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

DAFTAR TILIK DASAR-DASAR RADIOLOGI


Nama :
Stambuk :

SKOR
NO ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
1. Memeriksa identitas penderita pada foto dan memeriksa marker
pada foto.
2. Memasang foto dengan benar
3. Menentukan posisi foto
4. Menyebutkan jenis pemeriksaan radiologi konvensional
5. Mengidentifikasi densitas yang ada pada foto tersebut
6. Menyebutkan jenis pemeriksaan radiologi canggih
7. Mengidentifikasi densitas yang ada pada foto tersebut

Ket: 0: Tidak dilakukan


1: Dilakukan tetapi tidak benar
2: Dilakukan dengan benar

Jumlah
Nilai = ---------- X 100 =
14
Makassar, .................2009
Instruktur

...........................
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

CHECK LIST PEMERIKSAAN NERVI CRANIALIS

No Aspek yang Dinilai Nilai


. 0 1 2
A. PEMERIKSAAN NERVI CRANIALIS III, IV, dan VI
1. Memperhatikan celah mata : ptosis
2. Memperhatikan posisi mata penderita: exopthalmus, enopthalmus, strabismus (divergen
dan konvergen), skew deviation.
3. Memperhatikan pupil : bentuk, ukuran (mm), isokor/tidak
4. Memeriksa refleks cahaya langsung
5. Memeriksa refleks cahaya tidak langsung/refleks konsensual
6 Memeriksa gerakan mata dan menilai diplopia.

B. PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS VII


1. Memperhatikan muka penderita.
2. Meminta penderita mengangkat alis dan mengerutkan dahi.
3. Meminta penderita memejamkan mata dan mencoba membuka mata penderita.
4. Meminta penderita menyeringai atau menunjukkan gigi, mencucurkan bibir atau bersiul,
dan mengembungkan pipi.
5. Membedakan kelumpuhan nervus VII tipe UMN dan tipe LMN.
6. Melakukan pemeriksaan fungsi pengecapan

C. PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS XII


1. Meminta penderita membuka mulut dan menilai: besar lidah, kesamaan bagian kiri dan
kanan, atrofi, kerutan, dan fasikulasi lidah dalam keadaan istirahat
2. Meminta penderita menjulurkan lidah.
3. Memperhatikan adanya tremor dan fasikulasi
4. Memperhatikan adanya deviasi lidah ke satu sisi.
5. Meminta penderita menyentuhkan lidah ke pipi kiri dan kanan. Menilai kekuatan
sentuhan lidah penderita
6. Menilai disartria dengan meminta penderita mengucapkan huruf R

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang benar
2 = Dilakukan dengan benar Tanggal2006
Mengetahui,
Koordinator Penilai

( ) ( )
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

CHECK LIST
PEMERIKSAAN FUNGSI MOTORIK

No. ASPEK YANG DINILAI N I LA I


0 1 2
A. BENTUK OTOT

1. Melakukan observasi pada semua otot


2. Memeriksa perubahan bentuk otot (normal, hipertrofi,
hipotrofi )
3. Mencari ada atau tidaknya fasikulasi otot
B. TONUS OTOT
1. Baringkan pasien dengan rileks (perhatian dialihkan dengan
mengajak berbicara)
2. Mengangkat lengan pasien dalam posisi fleksi pada siku dan
tangan secara pasif, kemudian menjatuhkan lengan tersebut
Memfleksikan tungkai bawah dalam posisi 90 derajat pada
3. sendi panggul secara pasif dan menjatuhkannya
Pemeriksaan dilakukan pada anggota gerak kanan dan kiri,
cara jatuh anggota gerak dinilai (keadaan hipotoni
4. menyebabkan anggota gerak jatuh berat)

C. KEKUATAN OTOT
Cara 1 :
Menyuruh pasien memfleksikan lengan bawahnya dan kita
1. menghalangi (menahan usaha ini). Dengan demikian, dapat
dinilai kekuatan otot biseps
Cara 2
Pemeriksa mengekstensikan lengan bawah pasien dan ia
disuruh menahan usaha ini. Dengan demikian, dapat dinilai
2. kekuatan otot biseps

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang benar
2 = Dilakukan dengan benar

Tanggal . ..2005

Mengetahui
Koordinator Penilai
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

( ) ( )
CHECK LIST
PEMERIKSAAN FUNGSI SENSORIK

No Aspek yang Dinilai Nilai


. 0 1 2

A. PEMERIKSAAN SENSASI TAKTIL


1. Menerangkan cara dan tujuan pemeriksaan
2. Memilih dengan benar alat yang akan diguna-
kan
3. Memberikan rangsangan secara ringan tanpa
memberi tekanan jaringan subkutan
4. Meminta penderita untuk menyatakan YA
atau TIDAK pada setiap perangsangan
5. Meminta penderita untuk menyebutkan daerah
yang dirangsang
6 Meminta penderita untuk membedakan dua
titik yang dirangsang

B. SENSASI NYERI SUPERFISIAL

1. Memilih dengan benar alat yang akan dipakai


2. Menutup mata penderita
3. Mencoba jarum terhadap dirinya sendiri
Melakukan rangsangan dengan intensitas
minimal tanpa menimbulkan luka/perdarahan
4. Melakukan rangsangan dengan ujung tajam
dan tumpul secara bergantian
5. Meminta penderita untuk menyebutkan apakah
rangsangannya tajam atau tumpul
6. Menanyakan apakah ada perbedaan intensitas
ketajaman rangsangan

Keterangan :
3 = Tidak dilakukan
4 = Dilakukan, tetapi kurang benar
5 = Dilakukan dengan benar

Tanggal . ..2005

Mengetahui
Koordinator Penilai
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

( ) ( )
CHECK LIST PEMERIKSAAN REFLEKS FISIOLOGIS

No Aspek yang Dinilai Nilai


. 0 1 2
A. PEMERIKSAAN REFLEK BISEPS
1. Meminta penderita duduk dengan relaks
2. Memfleksikan lengan penderita dan lengan bawah dalam posisi antara fleksi dan ekstensi
3. serta sedikit pronasi
4. Meletakkan siku penderita pada tangan pemeriksa
5. Meletakkan ibu jari pemeriksa pada tendo biseps
6 Memukul ibu jari dengan refleks hammer

B. PEMERIKSAAN REFLEKS TRISEPS


1. Meminta penderita duduk dengan relaks
2. Meletakkan lengan penderita di atas lengan/tangan pemeriksa
3. Menempatkan lengan bawah penderita dalam posisi antara fleksi dan ekstensi serta
4. sedikit pronasi
Meminta penderita untuk merelakskan lengan bawah sepenuhnya
5. Memukul tendo otot triseps pada fosa olekrani

C. PEMERIKSAAN REFLEKS BRAKHIORADIALIS


1. Meminta penderita duduk dengan relaks
2. Menempatkan lengan bawah penderita dalam posisi antara fleksi dan ekstensi serta
sedikit pronasi
3. Meletakkan lengan bawah penderita di atas lengan bawah pemeriksa
4. Meminta penderita untuk merelakskan lengan bawahnya sepenuhnya
5. Memukul tendo brakhioradialis pada radius bagian distal dengan memakai refleks
hammer yang datar

D. PEMERIKSAAN REFLEKS PATELA


1. Meminta penderita duduk dengan tungkai menjuntai
2. Memalpasi daerah kanan-kiri tendo patela untuk menetapkan daerah yang tepat
3 Dengan satu tangan memegang paha bagian distal tangan yang lain memukul tendo
patela dengan cepat

E. PEMERIKSAAN REFLEKS ACHILLES

1. Meminta penderita untuk duduk menjuntai, atau berbaring atau berlutut dengan sebagian
tungkai bawah terjulur
2. Meregangkan tendo achilles dengan menahan ujung kaki ke arah dorsofleksi
3. Memukul tendo achilles dengan ringan tapi cepat

Keterangan :
0 = Tidak dilakukan
1 = Dilakukan, tetapi kurang benar
2 = Dilakukan dengan benar Tanggal2005
Mengetahui
KETERAMPILAN DASAR KLINIK II
DIII Akademi Kebidanan
STIKES Faathir Husada

Koordinator Penilai

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai