Program Profesi Ners Stase Keperawatan Dasar Dilakukan

Fakultas Kesehatan Universitas Muhammadiyah

Pringsewu Lampung
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEMERIKSAAN FISIK Ya Tidak
HEAD TO TOE
PENGERTIAN Melakukan pemeriksaan pada klien dengan teknik cephalocaudal mel
alui inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
TUJUAN Untuk menilai status kesehatan kesehatan klien , mengidentifikasi fa
ktor resiko kesehatan dan tindakan pencegahan, mengidentifikasi pe
meriksaan penunjang yang perlu dilakukan, mengevaluasi terhadap p
erawatan dan pengobatan pada klien.
INDIKASI 1. klien yang baru masuk ke tempat pelayanan kesehatan untuk di 4. 5.
rawat.
2. Secara rutin pada klien yang sedang di rawat.
3. Sewaktu-waktu sesuai kebutuhan klien
PERSIAPAN AL 1. Sphigmanometer 1. 2.
AT 2. Termometer digital (Bila Air Raksa siapkan 3 botol desinfektan)
3. Pen light
2. Timbangan
3. Jam dengan detik
4. Garputala
5. Sarung tangan bila perlu
6. Media tes penciuman (bau-bauan/kopi, teh, minyak kayu putih
dll)
7. Media tes Rasa (asin, manis)
8. Speculum hidung
9. Tong spatel terbungkus ujungnya di dalam tempat
10. Stetoskop
11. Midline (meteran)
12. Refleks Hammer
13. Alkohol swab
14. Tissue
15. Bengkok/kantong plastic sampah medis
16. Buku catatan /lembar observasi
17. Sarung tangan bersih bila perlu
18. Timbangan
PROSEDUR Komunikasi Terapetik :
1. Memulai komunikasi perkenalan
2. Menjelaskan tindakan tujuan pada semua tahapan prosedur
3. Mendapat persetujuan klien dengan kontrak waktu
4. Membantu posisi klien yang nyaman

Melakukan hygine tangan :

1. Mencuci tangan secara tepat 6 langkah sesuai WHO
2. Menggunakan APD bila diperlukan (hands scoon)

Mendekatkan Alat :
3. Membawa Alat-alat ke dekat pasien
4. Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat, dan cukup
penerangan. Misalnya menutup pintu/jendala atau skerem untuk
menjaga privacy klien

Melaksanakan Prosedur Klinis :

1. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan
pasang handschoen bila di perlukan
2. Pemeriksaan umum meliputi :
 a. Penampilan umum, status mental dan nutrisi (BB)
b. Kesadaran,(GCS), Hasil pemeriksaan GCS yangb di dapat:
GCS 14-15 : Compos mentis
GCS 12-13 : Apatis
GCS 11-10 : Derilium
GCS 9-7 : Somnolen
GCS 6-7 : Stupor
GCS 3 : Coma
c. tingkah laku, ekspresi wajah, mood. (Normal : Kesadaran
penuh, Ekspresi sesuai, tidak ada menahan nyeri/ sulit
bernafas)
d. Tanda-tanda stress/ kecemasan (Normal :)Relaks, tidak ada
tanda-tanda cemas/takut

MENGUKUR TANDA-TANDA VITAL

Tekanan Darah
1) Atur posisi klien, baik duduk atau berbaring dengan nyaman, dan
sangga lengan klien setinggi jantung dengan telapak tangan menghad
ap ke atas.
2) Pengaturan posisi dapat memudahkan pemasang manset. Posisi le
ngan di atas jantung akan menyebabkan hasil pengukuran rendah yan
g salah.
3) Buka pakaian klien yang menutupi lengan atas.
4) Memastikan ketepatan letak manset.
5) Palpasi arteri brakialis dan pasang manset 2,5 cm di atas denyut ar
teri brakialis.
6) Stetoskop di letakkan di atas arteri brakialis tanpa terhalang manse
t.
7) Pasang sfigmomanometer aneroid pada manset,sejajar dengan arte
ri brakialis, dan pastikan lilitan manset rapih dan tidak ketat.
8) Pemasangan manset yang longgar menyebabkan hasil pengukuran
tinggi yang salah.
9) Pastikan sfigmomanometer raksa sejajar dengan mata dan Anda b
erdiri kurang dari satu meter dari sfigmomanometer untuk mencegah
kesalahanpembacaan raksa.
10) Palpasi arteri brakialis sambil memompa manset hingga 30 mmH
g di atas titik arteri brakialis tidak teraba lagi, kemudian buka katup p
ada manset. Perhatikan titik kerika denyut kembali teraba (sistolik pa
lpasi)
11) Memperkiraan tekanan sistolik dan menentukan titik penambaha
n maksimal untuk pembacaan akurat untuk mencegah kesenjangan a
uskultasi.
12) Kempiskan manset sepenuhnya dan tunggu selama 30 detik untu
k mencegah kongesti vena dan hasil pengukuran tinggi yang tidak ak
urat.
13) Pasang stetoskop di telinga Anda.
14) Bagian telinga stetoskop harus tetap menutup lubang telinga pera
wat untuk memudahkan pendengaran.
15) Palpasi kembali arteri brakialis dan letakan diafragma stetoskop
diatasnya.
16) Penempatan stetoskop yang tepat memastikan penerimaan bunyi
optimum. Bunyi yang samar dapat mengakibatkan pembacaan hasil y
ang salah.
17) Tutup katup pada manset searah jarum jam hingga rapat.
18) Mencegah kebocoran udara pada saat di pompa.
19) Pompa manset hingga mencapai 30 mmHg di atas titik sistolik pa
lpasi klien
20) Memastikan ketepatan pengukuran sistolik.
21) Buka katup secara perlahan sehingga memungkinkan turun rata-r
ata 2-3 mmHg per detik.
22) Penurunan raksa yang terlalu cepat atau terlalu lambat dapat men
yebabkan pembacaan hasil yang salah.
23) Perhatikan titik pada sfigmomanometer ketika denyut terdengar p
ertama kali.
24) Bunyi korotkoff pertama memunjukan tekanan sistolik.
25) Lanjutkan membuka katup secara bertahap dan perhatikan titik k
etika denyut tidak terdengar lagi.
26) Bunyi korotkoff keempat menunjukan tekanan diastolic pada ora
ng dewasa.
27) Kempiskan manset dengan cepat dan tuntas.
28) Lipat manset dan simpan dengan benar
29) Posisikan klien dengan nyaman
30) Catat Hasil

MENGUKUR NADI
1. Bantu klien ke posisi terlentang atau duduk
2. Letakan dua atau tiga jari tangan anda di celah radialis searah ibu j
ari di sisi dalam pergelangan tangan klien
3. Berikan tekanan ringan di atas radius
4. Hitung frkuensi denyut menggunakan jam tangan dengan jarum pe
nunjuk detik
5. Lakukan perhitungan denyut selama 1 menit penuh
6. Kaji kekuatan irama dan kesamaan denyut
7. Bantu klien kembali ke posisi yang nyaman
8. Catat hasil dari pemeriksaan fisik

MENGHITUNG PERNAPASAN
1. Pastik an dada klien terlihat
2. Menempatkan lengan klien pada posisi relaks abdomen atau dada
bawah atau letakan
tangan anda langsung pada abdomen atas klien
(Lakukan inspeksi dan hitung pernpasan dengan melihat perkembang
an dada)
3. Observasi siklus pernapasan lengkap yaitu sekali inspirasi dan sek
ali ekspirasi
4. Hitung selama satu menit penuh ( 60 detik)
5. Saat menghitung, perhatikan kedalaman pernap asan
6. Catat setiap hasil kegiatan

MENGUKUR SUHU TUBUH

1. Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai dengan Prosedur
2. Perawat mengenakan sarung tangan ( bila perlu)
3. Perawat menurunkan air raksa thermometer dibawah 35 derajad de
ngan cara diayunkan/Bila thermometer digital maka tidak perlu ditur
unkan.
4. Perawat mengeringkan ketiak dengan tissue buang di bengkok
5. Perawat meletakkan thermometer di bagian tangan axilla dan
silangkan lengan pasien di dada.
6.Perawat mendiamkan thermometer selama 6-10 menit (untuk
digital diamkan sampai bunyi)
7. Perawat mengangkat termometer dan membersihkan dengan
tissu dengan gerakan rotasi mulai dari arah pangkal ke ujung.
8. Perawat membaca thermometer dan sejajar dengan mata
9. Perawat mencuci dan membilas thermometer di air yang mengalir
dan menggunakan sabun lalu dikembalikan ke tempat penyimpanan
(untuk thermometer digital lap dengan alcohol swap)
10.Perawat merapikan alat yang telah diberikan dan membuang samp
ah sesuai dengan prosedur
11. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga bahwa tindakan
selesai dilakukan dan mohon undur diri
12. Perawat melepas sarung tangan sesuai dengan prosedur
13. Perawat melakukan kebersihan tangan sesuai prosedur
14. Perawat mencatat di buku catatan vital sign pasien

Pemeriksaan kepala
Inspeksi:
a. Anjurkan posisi pasien duduk bila memungkinkan
b. Anjurkan pasien untuk melepaskan penutup kepala, kaca mata
Palpasi :
a. Lakukan palpasi dengan gerakan memutar yang lembut
menggunakan ujung jari, lakukan mulai dari depan turun kebawah,
melalui garis tengah, kemudian palpasi setiap sudut garis kepala
b. Rasakan apakah terdapat benjolan/masa tanda bekas luka di
kepala, pembengkakan, nyeri, tekan, kelainan kulit kepala, jika
ditemukan perhatikan besar serta luasnya.
Hasil normal: kulit kepala bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, tidak
ada nyeri tekan/massa, warna rambut sesuai dengan ras

Pemeriksaan mata
a. Inspeksi
1. Anjurkan pasien menghadap ke depan
2. Bandingkan mata kanan dan kiri
3. Amati bentuk dan keadaan kulit dan kelopak mata dan catat
kelainan yang ada
4. Amati pertumbuhan rambut pada kelopak mata dan posisi mata
5. Inspeksi kelopak mata bawah, minta pasien untuk membuka mata
perhatikan reflex kedip mata
b. Konjungtiva dan sklera
1. Anjurkan pasien untuk melihat lurus ke depan
2. Tarik kebawah, kelopak mata kearah bawah dengan menggunakan
ibu jari
3. Gunakan sarung tangan jika ada secret di tepi kelopak mata
4. Amati keadaan konjungtiva dan kantong konjungtiva bagian
bawah, catatan jika terdapat infeksi, pus, atau kelainan warna sclera
atau konjungtiva
5. Amati warna sclera saat memeriksa konjungtiva.
c. Pupil dan iris
1. Atur pencahayaan kamar menjadi sedikir redup
2. Pegang kepala dan dagu agar tidak bergerak-gerak
3. Inspeksi ukuran bentuk, keselarasan pupil dan reaksi terhadap
cahaya
4. Uji refleksi pupil terhadap cahaya
1) Sinari pupil pasien dengan senter dengan samping
2) Amati mengecilnya pupil yang di sinari
3) Lakukan pada pupil lainnya (ukuran pupil normal 2-3mm)
d. Pemeriksaan Snellen Test
1) Siapakan pasien berdiri atau duduk, snellen chart digantungkan
dengan searah jajar pandang berjarak 6 meter dari pasien ( dalam
ruangan sempit mampu membaca
ukuran huruf 12( standar).
2) Posisi perawat sebelah kanan snellen chart
3) Anjurkan pasien menutupsalah satu kiri dengan tangannya dan
mata kanan terbuka
4) Perawat menunjuk huruf-huruf yang ada di snellen chart berurutan
dari yang besar sampai yang terkecil dan pasien dianjurkan
menyebut huruf yang di tunjuk perawat
5) Sampai batas huruf yang masih bisa di sebutkan pasien dengan
benar, lanjutkan penilaian visus mata kanan
6) Ulang prosedur di atas untuk mata kanan tutup dengan tangan
kanan dan mata kiri terbuka
7) Lakukan penilaian visus mata kiri
8) Rapikan alat alat
e.Pemeriksaan Lapang Pandang.
1) Siapkan pasien untuk duduk dan menghadap pemeriksa
2) Perawat menegakkan jari telunjuk ke depan hidung pasien dengan
jarak 3-5 cm .
3) Gerakkan jari2 telunjuk pemeriksa kearah kanan – kiri secara
vertical dan atas kebawah secara horizontal.
4) Anjurkan pasien untuk tetap melihat lurus kedeapan dan tanyakan
apakah jari telunjuk yang kita gerakkan sampai ke samping kepala
terlihat atau tidak
5) Lakukan pencatatan.

Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi telinga luar
1) Bantu pasien dalam posisi duduk jika memungkinkan
2) Posisi pemeriksa menghadap ke sisi telinga yang di kaji
3) Atur pencahayaan dengan menggunakan lampu kepala atau
sumber cahaya lain sehingga tangan pemeriksa bebas kerja
4) Lakukan palpasi dengan memegang telinga menggunakan jari
telunjuk dan jempol
5) Palpasi kartilago telinga secara simetris
6) Bandingkan telinga kanan dan kiri
7) Inspeksi lubang telinga luar dengan cara :
8) Pada orang dewasa pegang daun telinga dan perlahan Tarik daun
telinga keatas dan kebelakang sehingga lurus dan mudah di amati
9) Untuk anak anak daun telinga Tarik ke bawah
10) Periksa adanya peradangan, perdarahan, kotoran atau serumen
pada lubang telinga

Pemeriksaan dengan garputala

a. Tes bisik /hearing test /Whespering test
1) Perawat siap melakukan test
2) Posisi perawat di depan pasien berjarak 30 cm dari pasien
3) Perawat berbisik/berkata pada klien dank lien dianjurkan untuk
mengulangi apa yang perawat katakana.
4) Lakukan penilaian apa yang dikatakan pasien sama dengan
dikatakan perawat bila ya : hasil negative/tidak tuli. Bila tidak : hasil
tuli positif
b. Test Rine
1) Getarkan garputala
2) Letakan tangkai garputala di tulang mastoid sampai getaran
garputala tidak terdengar
3) Anjurkan pasien untuk memberitahu pemeriksa jika tidak
mendengar getaran garputala
4) Angkat garputala dengan cepat dan tempatkan garputala di depan
lubang telinga
(media austikus) 1-2 cm dengan posisi garputala parallel terhadap
lubang telinga luar pasien
5) Instruksikan pasien untuk memberi tahu apakah masih, mendengar
suara atau tidak
6) Catat hasil pemeriksa pendengaran tersebut (normalnya, pasien
masih mendengar garputala saat ujung garputala didekatkan, di
lubang telinga)
c. Pemeriksaan weber
1) Getarkan garputala
2) Letakan tangkai garputala di tengah puncak kepala pasien
3) Tanyakan kepada pasien apakah bunyi terdengar lebih jelas pada
salah satu telinga
4) Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut (normalnya, getaran
garputala sama pada telinga kanan dan kiri)

Pemeriksaan hidung
Inspeksi dan palpasi hidung bagian luar
1) Amati bentuk hidung bagian luar dari sisi depan, samping, dan
atas
2) Amati keadaan kulit hidung terhadap terhadap warna dan adanya
pemeriksaan
3) Amati kesimetrisan lubang hidung
4) Observasi pengeluaran dan pelebaran nares (lubang hidung)
5) Lakukan palpasi lembutpada batang hidung dan jaringan lunak
hidung terhadap nyeri dan masa
6) Untuk menentukan ada atau tidaknya gangguan terhadap fungsi
penciuman
a) Tutup mata pasien
b) Tutup salah satu lubang hidung
c) Berikan bau-bauan dan pasien diminta menyebutkan jenis bau-
bauan tersebut
Inspeksi hidung bagian dalam
1) Amati sputum hidung
2) Pasang ujung speculum hidung pada lubang hidung
3) Amati lubang dinding rongga hidung (warna, sekresi, edema)
4) Lepaskan speculum secara perlahan

Pemeriksaan mulut dan faring

Inspeksi dan palpasi mulut dan faring
1) Amati bibir klien untuk warna, kesimetrisan, kelembapan, dan
adanya kelainan
kongenital, bibir sumbing, inflamasi, lesi atau ulkus
2) Anjurkan pasien untuk membuka mulut, amati kondisi dalam
mulut geligi klien,uth atau caries
3) Observasi kebersihan mulut dan adanya bau mulut (halatosis)
4) Minta pasien menjulurkan lidahnya kemudian amati warna,
kesejajaran, atau kelainan lainnya
5) Test Rasa dengan menganjurkan klien menjulurkan lidah dan letak
zat yg akan dirasa oleh klien ( gula, garam dll)
6) Anjurkan Klien kesempatan untuk mengangkat sedikit kebelakang
dan membuka mulut ketika menginspeksi faring. Tekan lidah
kebawah sewaktu klien berkata
“AHH” amati faring terhadap kesimetrisan ovula. Periksa tonsil
apakah meradang atau tidak.

Pemeriksaan leher
Inspeksi
1) Pastikana leher dalam kondisi terbuka
2) Amati bentuk leher apakah ada nodul, lesi dan peningkatan JVP
(pasien jangan
dalam kondisi mengedan)
3) Amati bentuk leher, warna kulit, adanya jaringan parut
pembekakan massa, pengamatan dilakukan secara sistematis melalui
garis tengah sisi depan leher samping dan belakang
4) Inspeksi tiroid dengan menginstruksikan pasien untuk menelan
dan mengamati gerakan kelenjar tiroid pada taktk suprasternal
(normalnya kelenjar tiroid tidak dapat di lihat kecuali pada orang
yang sangat kurus)
5) Minta pasien untuk mereflekan leher dengan dagu kemudian
hiperekstensikan leher dengan sedikit kebelakang kemudian gerakan
menyamping ke sisi kanan, kiri sampai telinga kearah bahu
Palpasi
1) Pemeriksaan nodus limfe
a) Posisikan pemeriksa dihadapan klien dan bahu klien merasa rileks
dengan kepala sedikit menunduk atau menghadap ke sisi yang akan
diperiksa untuk melemaskan
jaringan dan otot.
b) Gunakan bantalan jari Anda untuk mempalpasi masing-masing
jaringan limfe dengan gerakan memutar.
c) palpasikelenjar lmphe apakah ada pembesaran.
2) Palpasi kel untuk melemaskan kelenjar tiroid dengan cara
a) letakan tangan pada leher pasien
b) palpasi suprasternal dengan jari telunjuk dan jari tengah
c) menginstruksikan pasien untuk minum atau menelan agar
memudahkan palpasi
d) jika teraba kelnjar tiroid pastikan bentuk ukuran, konsistensi dan
permukaannya

Pemeriksaan Dada dan Paru

a. Inspeksi
1) Buka baju klien dan perhatikan badan klien sebatas pinggang
2) Atur posisi klien duduk/ terlentang
3) Beri penjelasan kepada pasien apa yang akan dilakukan
4) Lakukan pengamatan bentuk dada dari 4 sisi
5) Depan : perhatikan klavikula sternum dan tulang rusuk
6) Belakang: perhatikan bentuk tulang belakang, kesimetrisan
scapula, sisi kanan dan kiri
7) Inspeksi bentuk dada keseluruhan untuk tahu kelainan bentuk
dada dan tentukan frekuensi pernafasan
b. Palpasi
1) Pegang leher pasien bagaian trachea, semitris atau tidak
2) Berdiri di depan pasien dan letakkan telapak tangan secara datar
pada dinding dada pasien
3) Anjurkan pasien untuk menarik nafas
4) Rasakan gerakan dinding dada dan bandingkan sisi kanan dan sisi
kiri (ekskursi dada)
5) Pemeriksa berdiri di belakag pasien. Letakkan tangan pemeriksa
pada sisi dada belakang perhatikan pengembangan dada pasien saatt
bernafas
c. Taktil fremitus
1) Letakkan telapak tangan pada bagian depan dinding dada dekat
apek paru
2) Instruksikan pasien untuk mengucapkan “tujuh puluh tujuh” u
Sembilan puluh
sembilan
3) Ulangi gerakan tersebut dengan telapak tangan sampai bagian
dasar paru paru dan
bagian posterior
4) Minta pasien untuk berbicara lebih keras atau nada lebih rendah.
Jika di temukan fremitus redup
d. Perkusi
1) Atur posisi pasien supine/terlentang atau duduk
2) Untuk perkusi paru anterior, perkusi di mulai dari atas klavikula
ke bawah spasium interkostalis dengan interkostalis denga interval 4-
5 cm mengikuti pola sistematis
3) Bandingkan sisi kiri dan sisi kanan
4) Anjurkan pasien untuk duduk
5) Untuk perkusi paru posterior lakukan perkusi mulai dari puncak
paru ke bawah
6) Bandingkan sisi paru kiri dan kanan
7) Instruksikan pasien untuk tarik nafas panjang dan menahannya
untuk menderminasikan gerakan diafragmanya
8) Lakukan perkusi sepanjang garis skapula sampai resonan berubah
menjadi redup
9) Tandai area yang memiliki bunyi redup dengan spidol
(tanda I)
10) Minta pasien untuk menghembuskan nafas secara maksimal
kemudian menahannya.
11) Lanjutkan perkusi dari tanda I kea rah atas. Biasanya bunyi redup
ke II terdengar di atas tanda I. Tandai bunyi redup ke II
12) Ukur jarak antara tanda I dan II. Pada wanita, jarak normal
wanita (3-5 cm) pada
pria (5-6 cm).
d. Auskultasi paru
1) Gunakan stetoskop untuk dewasa dan bell untuk anak-anak
2) Letakkan stetoskop di interkostalis
3) Instruksikan pasien untuk bernafas secara perlahan dan dalam
dengan mulut sedikit menutup
4) Mulai askultasi dengan urutan dengan benar dri ICS 1 secra
semetris sampai ics bawah,
5) Dengarkan inspirasi dan ekspirasi pada setiap tempat
6) Lakukan auskultasi pada dada anterior dan posterior
7) Bila terdengar bunyi abnormal anjurkan klien untuk batuk
e. Auskultasi jantung
1) Auskultasi jantung dengan menggunakan stetoskop pada area
yang di tunjuk pada gambar dengarkan S1 dan bunyi S2 dan bunyi
jantung tambahan (ICS II kanan daerah aorta, ICS II kiri daerah
pulmonal,ICS IV daerah tricus) normalnya pada auskultasi, jantung
terkenal terdengar di S1 dan S2
2) Tempelkan stetoskop pada sisi membrane pada daerah aorta (ICS
II kanan) simak bunyi jantung terutama BJ 2
3) Pada awal systole dengarkan sama untuk mengetahui adanya
bunyi tambahan atau murmur

Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
1) Atur posisi yang tepat yaitu berbaring terlentang dengan tangan
kedua sisi sedikit menekuk dan kaki sedikit ditekuk untuk
melemaskan otot abdomen
2) Inspeksi area abdomen dari prosesus xifoides sampai simpisis
pubis dan amati
bentuk perut secara umum.
b. Auskultasi
1) Letakkan diafragma stetoskop di kuadran kanan bawah area
sekum, berikan tekanan ringan dan minta pasien tidak berbicara
2) Kemudian dengarkan bising usus dalam 1 menit penuh perhatikan
kuantitas, kualitas
3) Jika bising usus tidak terdengar lanjutkan pemeriksaan di setiap
kuadran abdomen (4 kuadran)
4) Catat bising usus terdengar normal, tidak ada,hiperaktf, hipoaktif.
a. Perkusi
1) Lakukan perkusi searah jarum jam
2) Perhatikan dan catat bila ada keluhan
3) Lakukan perkusi pemeriksaan khusus bila di curigai adanya asites
b. Palpasi ringan abdomen
1) Palpasi ringan abdomen di setiap kuadran
2) Jari-jari menekan 1 cm
3) Palpasi adanya kelainan (massa, nyeri tekan, nyeri lepas)
c. Palpasi abdomen dalam
1) Gunakan palpasi satu atau dua tangan tekan dinding 4-5 cm
2) Catat adanya massa
3) Palpasi hepar
a) Pemeriksa berdiri di sisi kanan pasien
b) Letakkan tangan kiri pemeriksa pada bawah tulang rusuk 11-12
c) Letakkan tangan kanan anda di atasnya
d) Saat pasien ekhalasi, berikan tekanan ke atas dan sedalam 4-5 cm
pada batas
ke bawah kosta kanan.
e) Pertahankan posisi tangan pemeriksa dan minta pasien untuk
mengambil nafas dalam.
f) Ketika pasien inhalasi, rasakan pergerakan batas hati pasien pada
tangan
pemeriksa. Biasanya area tersebut memiliki kontur teratur.
g) Jika hepar membesar, lakukan palpasi di batasi bawah rusuk
kanan dan catat
pembesaran tersebut dan nyatakan dalam satuan besaran “cm”.

Pemeriksaan Ekstermitas
a. Inspeksi bentuk, ukuran, kesimetrisan, edema/tidak
b. Lakukan edema pitting bila tampak edema
Inspeksi daerah edema (simetris apakah ada tanda peradangan).
Lakukan palpasi pitting selama 5 menit dengan cara menekan bagian
tulang keras atau punggung kaki dan amati waktu kembalinya.
Interpretasi :
Derajat I : kedalaman 1-3 mm dan waktu kembalinya 3 detik
Derajat II : kedalamannya 3-5 mm dengan waktu kembali 5 detik
Derajat III : kedalamannya 5-7 mm dengan waktu kembali 7detik
c. Refleks Biseps
 Posisi pasien duduk santai, lengan rileks, pegang lengan pasien dan
letakkan tangan pasien ditas tangan pemriksa dengan posisi fleksi
dan pronasi kemudian pukul tendo
branchioradialis.
d. Refleks trisep
1) Sangga lengan pasien dengan menggunakan telapak tangan non
dominan pemeriksa
2) Posisikan lengan bawah pasien dalam posisi antara fleksi dan
ekstensi
3) Meminta pasien mengistirahatkan/rileks lengan bawah
4) Palpasi trisep untuk memastikan otot tidak tegang (3 jari diatas
alekranon)
5) Ketuk tendon trisep secara langsung mengunakan refleks hammer
e. Refleks Patella
1) Pasien tidur
Tangan kiri menopang tungkai yang akan diperiksa dan dorong
kaki/tungkai pasien kearah abdomen dalam posisi fleksi 900
dan tangan kanan dengan mengunakan refleks patella
2) Pasien duduk
Pasien duduk, tangan non dominan pemeriksa menopang tungkai
yang akan diperiksa dan tangan dominan mengunakan palu refleks
pada tendon patella.
f. Kekuatan otot
1) Meminta pasien menarik atau mendorong tangan pemeriksa.
2) Meminta pasien mengangkat kedua tangan dan melawan tangan
pemeriksa
3) Bila tidak mampu mengangkat atau bergeser maka pegang/palpasi
kontraksi otot.
4) Meminta pasien mengangkat kedua kaki dan minta pasien
melawan kekuatan dorongan pemeriksa.
Interpretasi:
5: gerakan aktif dan tahanan penuh
4: gerakan aktif terhadap gravitasi dengan
tahanan sedang
3: gerakan aktif terhadap gravitasi dan
tidak mampu menahan
2: gerakan hanya bergeser dengan bantuan
1; kontraksi otot
0: tidak ada kontraksi otot

DOKUMENTASI Catat seluruh hasil kegiatan tindakan dalam buku, beri waktu pelaksa
naan kegiatan dan tanda tangan perawat jaga.
a.