COLELITIASIS, CHOLEDOKOLITHIASIS

Kenzo Adhi Wiranata 1220221111

Definisi
Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu (kolelitiasis), sedangkan batu di dalam saluran empedu (koledokolitiasis )

ANATOMI
Kandung empedu merupakan kantong berbentuk alpukat yang terletak tepat dibawah lobus kanan hati. Kandung empedu mempunyai fundus, korpus, dan kolum. Panjangnya sekitar 7 10 cm. Kapasitasnya sekitar 30-50 cc

Epidemiologi
5 Fs : female (wanita), fertile (subur) - khususnya selama kehamilan, fat (gemuk), fair (ras/genetik), dan forty (empat puluh tahun) 20-50 tahun, insidensi batu empedu meningkat seiring bertambahnya usia

Faktor resiko
Jenis Kelamin Usia Berat badan (BMI) Diet Makanan Riwayat keluarga Aktifitas fisik Penyakit usus halus

Parenteral jangka lama

Klasifikasi

Batu kolesterol Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol, jumlah satu atau lebih, warna Kuning atau hijau, konsistensi lunak atau keras . Batu kalsium bilirubinan (pigmen coklat) Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan. Batu pigmen : Berwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti bubuk dan kaya akan sisa zat hitam yang tak terekstraksi.

Patofisiologi
Batu kolestrol

Pembentukan batu Kolesterol melalui tiga fase: Fase Supersaturasi Kolesterol, phospolipid (lecithin) dan garam empedu adalah komponen yang tak larut dalam air. Ketiga zat ini dalam perbandingan tertentu membentuk micelle yang mudah larut. Pelarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap lecithin dan garam empedu, dalam keadaan normal antara 1 : 20 sampai 1 : 30. Pada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa mencapai 1 : 13. Pada rasio seperti ini kolesterol akan mengendap.
Fase Pembentukan inti batu

Inti batu yang terjadi pada fase II bisa homogen atau heterogen. Inti batu heterogen bisa berasal dari garam empedu, calcium bilirubinat atau selsel yang lepas pada peradangan. Inti batu yang homogen berasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadap.
Fase Pertumbuhan batu menjadi besar

 Batu bilirubin/Batu pigmen

Batu bilirubin dibagi menjadi dua kelompok: Batu Calcium bilirubinat (batu infeksi). Pada infeksi empedu, kelebihan aktivitas -glucuronidase bakteri memegang peran kunci dalam patogenesis batu. Enzim -glucuronidase bakteri berasal dari kuman E. coli dan kuman lainnya. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang akan mengendap sebagai calcium bilirubinate. Batu pigmen murni (batu non infeksi). Batu tipe ini banyak dijumpai pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Patogenesis terbentuknya batu pigmen ini belum jelas. Umumnya batu pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empedu yang steril.

Gejala klinis
Batu Kandung Empedu (Kolesistolitiasis)

1. Asimtomatik Sering tidak memberikan gejala (asimtomatik). Dapat memberikan gejala nyeri akibat kolesistitis, nyeri bilier, nyeri abdomen kronik berulang ataupun dispepsia, mual. 2. Simtomatik Keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran kanan atas. Rasa nyeri kolik bilier yang berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Mual dan muntah sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris dan Ikterus dapat ditemukan. 3. Komplikasi Kolesistitis akut merupakan komplikasi penyakit batu empedu yang paling umum dan sering meyebabkan kedaruratan abdomen. Peradangan akut dari kandung empedu, berkaitan dengan obstruksi duktus sistikus. Gambaran dari kolesistitis akut adalah nyeri perut kanan atas yang tajam dan konstan. Nyeri ini bertambah saat inspirasi atau dengan pergerakan dan dapat menjalar kepunggung atau ke ujung skapula. Keluhan ini dapat disertai mual, muntah dan anoreksia. Pada pemeriksaan dapat dijumpai nyeri tekan pada kanan atas abdomen dan tanda klasik

 Batu Saluran Empedu (Koledokolitiasis)

Riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Kolangitis bakterial non piogenik biasanya ditandai dengan trias Charcot yaitu demam dan menggigil, nyeri didaerah hati, dan ikterus. Apabila terjadi kolangitis piogenik, akan timbul 5 gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala trias Charcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai koma. Migrasi batu empedu kecil melalui ampula Vateri sewaktu ada saluran umum diantara duktus koledokus distal dan duktus pankreatikus dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu.

Diagnosis
Anamnesis : Nyeri postpardial di daerah epigastrium,

kuadran kanan atas atau perikomdrium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier menyebar pada punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah. Kalau terjadi kolelitiasis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam. Pemeriksaan Fisik Batu pada kantung empedu : Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan didaerah letak anatomis kandung empedu. Tanda Murphy (+) apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik nafas.

 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium Apabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Kadar bilirubin serum yang tinggi mungkin disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum meningkat, karena Fosfatase alkali disintesis dalam sel epitel saluran empedu. Kadar yang sangat tinggi, sangat menggambarkan obstruksi saluran empedu. Waktu protombin biasanya memanjang, karena absorbsi vitamin K tergantung dari cairan empedu yang masuk ke usus halus.

2. Pemeriksaan Radiologi Foto polos Abdomen Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10-15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar, di fleksura hepatica.

Foto rongent pada kolelitiasis

 Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi (USG) mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu. Batu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus.

Kolelitiasis pada USG

 Kolesistografi

kolesistografi dengan kontras cukup baik karena relatif murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.

Hasil Kolesistografi

 Kolangiopankreatografi endoskopi retrograde (ERCP = Endoscopic

retrograde kolangiopankreatograft) Yaitu sebuah kanul yang dimasukan ke dalam duktus koledukus dan duktus pancreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut. Fungsi ERCP ini memudahkan visualisasi langsung stuktur bilier dan memudahkan akses ke dalam duktus koledukus bagian distal untuk mengambil batu empedu

ERCP menunjukkan batu empedu di duktus ekstrahepatik (panah pendek) dan di duktus intrahepatik (panah panjang)

 CT scan

CT scan dapat memperlihatkan saluran empedu yang melebar, massa hepatik dan massa retroperitoneal (misalnya, massa pankreatik).

CT-Scan abdomen atas menunjukkan batu empedu

 Magnetic Resonance Cholangio-pancreatography

(MRCP) Magnetic resonance cholangio-pancreatography atau MRCP adalah modifikasi dari Magnetic Resonance Imaging (MRI), yang memungkinkan untuk mengamati duktus biliaris dan duktus pankreatikus. MRCP dapat mendeteksi batu empedu di duktus biliaris dan juga bila terdapat obstruksi duktus.

Hasil MRCP

Penatalaksanaan
Konservatif

a). Lisis batu dengan obat-obatan Terapi disolusi dengan asam ursodeoksilat untuk melarutkan batu empedu kolesterol dibutuhkan waktu pemberian obat 6-12 bulan dan diperlukan monitoring. Terapi efektif pada ukuran batu kecil dari 1 cm dengan angka kekambuhan 50 % dalam 5 tahun 1x. b). Litotripsi (Extarcorvoral Shock Wave Lithotripsy =ESWL) Litotripsi gelombang elektro syok, Efektifitas ESWL memerlukan terapi adjuvant asam ursodeoksilat10.

 Operatif

a). Open kolesistektomi Operasi ini merupakan standar untuk penanganan pasien dengan batu empedu. Indikasi untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris rekuren, diikuti oleh kolesistitis akut. Komplikasi yg terjadi, meliputi trauma CBD, perdarahan, dan infeksi. b). Kolesistektomi laparoskopik Kelebihan tindakan ini meliputi nyeri pasca operasi lebih minimal, pemulihan lebih cepat, hasil kosmetik lebih baik. Indikasi adalah nyeri bilier yang berulang. Kontraindikasi sama dengan tindakan terbuka yaitu tidak dapat mentoleransi tindakan anestesi umum dan koagulopati yang tidak dapat dikoreksi. Komplikasi yang terjadi berupa perdarahan, pankreatitis, bocor stump duktus sistikus dan trauma duktus biliaris. c). Kolesistektomi minilaparatomi.