—CHOLELITHIASIS—

Definisi
Cholelithiasis atau gallstone adalah endapan dari digestive fluid yang dapat terbentuk di gallbladder.
Gallbladder merupakan organ kecil yang berlokasi dibawah liver. Gallbladder menghasilkan digestive
fluid yang disebut dengan bile yang di release ke small intestine.

Etiology
Ada 3 pathway utama penyebab pembentukan gall stone :

 Cholesterol Supersaturation : Jika liver memproduksi lebih banyak cholestrol dibandikan

dengan bile yang dapat dilarutkan, kelebihan kristal terebut akan mengendap menjadi kristal.
Kristal akan terperangkap di gallbladder mucus, sehingga menghasilkan gallbladder
sludges(lumpur). Seiring berjalannya waktu crystal akan berkembang membentuk stones dan
menutup saluran sehingga akan menghasilkan gallstone
 Excess Bilirubin : Kondisi hematologi tertentu dapat menyebabkan liver membentuk banyak
bilirubin dampak dari proses pemecahan hemoglobin. Kelebihan bilirubin ini juga dapat
menyebabkan pembentukan gallstones
 Gallbladder Hypomotility atau impaired contractility : Jika gallbladder tidak terkosongkan
secara efektif maka bile dapat terkonsentrasi dan akan membentuk gallstone

Berdasarkan dari etiologynya, gallstones memiliki komposisi yang berbeda-beda. 3 tipe yang paling
sering adalah cholesterol gallstone, black pigment gallstones, dan brown pigment gallstones. 90%
cholesterol gallstones

Faktor Risiko
 Beberapa faktor risiko pembentukan Cholesterol gallstone : Obesitas, Umur, Female gender,
Pregnancy, Genetics, Total parenteral nutrition, Rapid weight loss, beberapa pengobatan
seperti(Oral kontrasepsi, clofibrate dan somatostastin analogs)
 Black dan Brown Pigment hanya 2% dari seluruh gallstone
o Black Pigment : Cirrosis, illeal diseases, sickle cell anemia dan cystic fibrosis
o Brown Pigment : Intraductal stasis dan chronic colonization dari bile dengan bakteri
Patogenesis
Patophysiology & Manifestasi Klinis

Diagnosis
History dan Physical
Pasien dengan gallstone disease biasanya mengalami gejala biliary colic(Intermitent episodes of
constant, tajam, RUQ abdominal pain sering disertai Mual dan Muntah), physical examination normal
dan hasil labolatory test normal

 Biliary colic biasanya disebabkan karena kontraksi gallbladder sebagai respon dari beberapa
stimulasi, gaya dari batu dari gallblader menuju ke bukaan cystic duct, mengarah ke peningkatan
gallbladder tension dan pressure sehingga menghasilkan nyeri yang disebut biliary colic. Ketika
gall bladder relaksasi gallstone bisa kembali ke gall bladder dan nyeri nya akan berkurang 30-90
menit
 Makanan berlemak merupakan trigger dari gall bladder contraction. Nyerinya biasannya dimulai
dalam 1 jam setelah memakan makanan berlemak nyerinya bisa bertahan selama 1-5 jam.
 Pemeriksaan fisik menyeluruh berguna untuk membedakan nyeri biliary yang disebabkan karena
cholecystis, uncomplicated cholelithiasis atau komplikasi lainnya

Jika terjadi demam, persistent tachycardia, hypotension atau jaundice maka perlu mencari kearah
komplikasi kolelitiasis : Kolesistisis, kolangitis, pankreatitis atau penyebab sistemik lainya
Acute Cholecystisis terjadi ketika gallstone menyumbat cystic dust secara peristent sehingga
menyebabkan gallbladder menjadi distensi dan memicu inflamasi. Pasien bisa mengalami Fever, nyeri di
RUQ dan Nyeri tekan di sekitar gall bladder

Choledocholithiasis adalah komplikasi dari gallstone yang terjadi karena batu menyebabkan obstruksi
pada bile duct sehingga menyumbat aliran bile dari liver menuju ke intestine. Tekanan yang meningkat
menyebabkan peningkatan liver enzyme dan jaundice

Cholangitis terjadi karena adanya kolonisasi dari bakteri dan adanya overgrowth di static bile diatas
saluran yang terobstruksi. Ini akan menghasilakan purulent inflammation dari liver dan billiary tree.
Sehingga akan muncul charcots cholangitis triad

Evaluation
- CBC, CMP, PT/PTT, Lipase, Amylase, total bilirubin, urine analisis
- Ultrasound
- Magnetic retrograde cholangiopancreatography (MRCP)
- Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)
Differential Diagnosis
- Acute Pancreatitis
- Appendicitis
- Bile Duct Strictures
- Bile Duct Tumors
- Diabetic ketoacidosis
- Emergent Treatment of Gastroenteritis
- Esophageal spasm
- Gallbladder Cancer
- Gastroesophageal reflux disease (GERD)
- Hepatitis
- Irritable bowel syndrome
- Pancreatic Cancer
- Pancreatitis (acute or chronic)
- Peptic Ulcer Disease

Treatment/Management
- Nonsurgical management: obat-obatan atau lithotripsy (biasanya buruk jika digunakan untuk
jangka panjang)
- Surgical cholecystomy memiliki hasil yang lebih bagus untuk jangka Panjang.
- Elective cholecystectomy untuk pasien dengan symptomatic cholelithiasis, dikarenakan
kemungkinan komplikasi.
- Ibu hamil bisa disesuaikan dietnya & laparoscopic cholecystectomy.
Komplikasi
- Pancreatitis
- Bile duct stones
- Acute cholecystitis
- Gallbladder empyema, necrosis
- Gallbladder cancer
- Cholecystoenteric fistula

Prognosis
Data menunjukkan bahwa hanya 50% pasien dengan batu empedu mengalami gejala. Angka kematian
setelah kolesistektomi laparoskopi elektif kurang dari 1%. Namun, kolesistektomi darurat dikaitkan dengan
tingkat kematian yang tinggi. Masalah lain termasuk batu di saluran empedu setelah operasi, hernia
insisional, dan cedera pada saluran empedu. Beberapa persentase pasien mengalami nyeri pasca-
kolesistektomi.

Source :

Cholelithiasis - StatPearls - NCBI Bookshelf (nih.gov)

ACUTE CHOLECYSTISIS
Definisi
Acute Cholecystisis mengacu pada inflamasi dari gallbladder. Mekanisme Patofisiologi dari acute
cholecystisis adalah adanya sumbatan pada cystic duct. Cholecystisis juga dapat dikaitkan dengan atau
tanpa adanya batu empedu dan juga dapat diklasifikan menjadi 2 yaitu acute chronic

Etiology
A. Acute Cholecystisis
- Mechanical Inflammation: peningkatan intraluminal pressure & distensi yang menyebabkan
ischemic gallbladder mucosa & wall.
- Chemical Inflammation: pelepasan lysolechitin & local tissue factor lainnya.
- Bacterial Inflammation: 50-85% pasien dengan acute cholecystitis. Bacteri termasuk E.coli,
klebsiella spp, streptococcus spp, clostridium spp.
B. Chronic Cholecystisis
Peradangan kronis pada dinding kandung empedu hampir selalu dikaitkan dengan adanya batu
empedu dan diperkirakan diakibatkan oleh serangan kolesistitis subakut atau akut yang berulang-
ulang atau akibat iritasi mekanis yang terus-menerus pada dinding kandung empedu oleh batu
empedu. Keberadaan bakteri dalam empedu terjadi pada >25% pasien kolesistitis kronis.

Epidemiology
- Terjadi pada Wanita & pria
- Wanita > pria
- Wanita usia >40 tahun
Faktor Risiko
- Obesitas
- Usia
- Gender
- Wanita hamil
- Drastic weight loss
- Hemolitic condition

Patogenesis & Patofisiologi

Manifestasi Klinis
a. Chronic Cholecystisis
- Biliary colic dengan relapsing & remitting pain di right upper quadrant atau epigastrium yang
mungkin radiasi ke right back atau interscapular area.
- Demam
- Anorexia
- Mual
- Muntah
- Nyeri ketika bergerak
(schwartz 11th ed. pg 1405-1406)

b. Chronic Cholecystisis
Kolesistitis kronis tidak memiliki gejala yang mencolok seperti bentuk akut dan biasanya ditandai dengan
serangan berulang dari nyeri epigastrium yang menetap atau nyeri kuadran kanan atas. Mual, muntah,
dan intoleransi terhadap makanan berlemak sering kali menyertai.

Diagnosis
PE:

- tenderness
- murphy’s sign (+)
penunjang:

- USG
- Biliary scintigraphy (HIDA Scanning)
- CT scan

Lab:

- WBC: leukocytosis (12.000-15.000 cells/mm3)

- Serum bilirubin: <4mg/L
- Elevasi ALP
- Elevasi ALT
- Elevasi amylase
(schwartz 11th ed. pg 1405-1406)

Differential Diagnosis
- Peptic ulcer disease
- Pancreatitis
- Appendicitis
 - Hepatitis
- Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis Syndrome)
- Myocardial ischemia
- Pneumonia
- Pleuritis
- Herpes Zoster
(schwartz 11th ed. pg 1405-1406)

Treatment
- Pasien dengan acute cholecystitis harus diberikan IV fluids, broad spectrum antibiotic, analgesic.
- Antibiotic harus bisa digunakan untuk gram-negative enteric organism & anaerobs.
- Cholecystectomy
- Laparascopic cholecystectomy
(schwartz 11th ed. pg 1405-1406)

Komplikasi
- Empyema & hydrops : empyema disebabkan oleh progresi acute cholecystitis dengan persistent
cystic duct obstruction.
- Gangrene & perforasi
- Fistula & gallstone ileus
- Limey bile & porcelain gallbladder

Chronic Cholecystisis
Peradangan kronis pada dinding gallbladder hampir selalu dikaitkan dengan adanya gall stone dan
diperkirakan disebabkan oleh serangan kolesistitis subakut atau akut yang berulang atau dari iritasi
mekanis yang terus-menerus pada dinding kandung empedu oleh batu empedu.

CHOLEDOCHOLETHIASIS
Choledocholithiasis adalah adanya batu di dalam Common Bile Duct(CBD). Diperkirakan bahwa batu common
bile duct ada pada 1-15% pasien dengan kolelitiasis.

Etiology
Choledocholithiasis terjadi karena adanya sebagai pembentukan batu di CBD atau lewatnya gallstone yang
terbentuk di Gallbladder ke CBD.

Lebih jarang, batu terbentuk di bile tree intrahepatik, disebut hepatolithiasis primer, dan dapat menyebabkan
choledocholithiasis.

Batu yang terlalu besar untuk melewati ampula Vater akan tetap berada di CBD distal sehingga menyebabkan
ikterus obstruktif yang dapat menyebabkan pankreatitis, hepatitis, atau kolangitis.
Faktor Risiko
Faktor yang menyebabkan gallstone adalah Stasis empedu, bactibilia, ketidakseimbangan kimia, peningkatan
ekskresi bilirubin, ketidakseimbangan pH, dan pembentukan lumpur.

Pathogenesis & Pathophysiology

Diagnosis
Pasien sering mengalami sakit perut sebelah kanan dan mungkin kulit atau mata menguning ( jaundice ).

Pasien juga mungkin mengalami tinja berwarna tanah liat dan urin berwarna gelap. Jika batu tersangkut
di saluran empedu sedemikian rupa sehingga enzim dari pankreas juga tidak dapat mengalir ke usus
kecil, dapat menyebabkan pankreatitis batu empedu , yang dapat menyebabkan sakit perut bagian
kanan, tengah, dan kiri; mual; dan muntah.

Jika kantong empedu menjadi meradang, dapat menyebabkan kolesistitis akut . Jika ada infeksi pada
saluran yang mengalirkan empedu, itu menyebabkan kolangitis . Kedua hal ini dapat menyebabkan sakit
perut sebelah kanan, mual, muntah, dan demam.

Diagnosis dibuat dengan melakukan riwayat pasien, pemeriksaan fisik, tes darah, dan pencitraan perut
(USG dan Magnetic Resonance Imaging).
Staging
American Society for Gastrointestinal Endoskopi telah mengusulkan pendekatan berikut, yang
membantu membuat stratifikasi pasien berdasarkan kemungkinan mereka menderita koledokolitiasis.
Prediktor berikut digunakan untuk stratifikasi:
Very Strong Predictors
 Serum bilirubin greater than 4 mg/dL
 The presence of a CBD stone on transabdominal ultrasound
 Clinical features of acute cholangitis
Strong Predictors
 Serum bilirubin of 1.8 to 4 mg/dL
 A dilated common bile duct on ultrasound
Moderate Predictors
 Age older than 55 years
 Abnormal liver biochemical test other than bilirubin
 Clinical gallstone pancreatitis
 Using the above predictors, patients are stratified as:
High Risk
 At least one very strong predictor and/or
 Both strong predictors
Intermediate Risk
 One strong predictor and/or
 At least one moderate predictor
Low Risk
 No predictors

Management
 Pengobatan untuk choledocholithiasis adalah pengangkatan batu yang menghalangi melalui
cara endoskopi. ERCP Endoscopic retrograde cholangiopancreatography
 Kolesistektomi elektif

Komplikasi
 Post-ERCP Pancreatitis
 Sepsis
 Wound infection
 Retained and impacted stones
 Cholangitis
 Gallstone pancreatitis
 Biliary duct injury
 Renal failure
 Liver failure and cirrhosis
  Hepatic vascular injury

Prognosis
Prognosis koledokolitiasis bergantung pada adanya komplikasi dan tingkat keparahannya. Sekitar 45%
pasien dengan koledokolitiasis tidak menunjukkan gejala. Dari seluruh pasien yang menolak operasi atau
tidak layak menjalani operasi, hanya 55% yang mengalami berbagai tingkat komplikasi. Kurang dari 20%
pasien mengalami kekambuhan gejala bahkan setelah menjalani prosedur terapeutik. Jika pengobatan
dimulai pada waktu yang tepat, prognosisnya dianggap baik dalam keadaan umum.