CLASSIC MIGRAINE WITH AURA

Review Case

Mrs. Mini, 23 y.o.

CC :
Symptoms: sakit kepala
Onset: 5 jam yg lalu
Durasi: 6 jam
Jenis: Berulang (3x/week)
Dipengaruhi aktivitas, photophobia, phonophobia, mual, muntah

Past illness:
Onset (pertama): 3 bln lalu
symptoms: nyeri kepala sekitar periode menstruasi

General conditions
Moderately ill (VAS/NRS : 7-8) → Severe pain

Diagnosis: Classic Migraine With Aura

Treatment
● Sumatriptan 50 mg 2x sehari
● Ibuprofen 400 md 2x sehari
● Domperidone 10 mg 3x sehari (selama 5 hari)
● SEEDS

Andini Aribah & Zahra KHK

Pasien mengeluhkan headache.
HEAD
Head adalah bagian superior tubuh yang
melekat pada trunk oleh leher dan dibagi
menjadi 2 portion:
● Neurocranial portion
● Viscerocranial portion
Struktur Eksternal Head (SCALP & cranium)
SCALP
→ Kulit dan jaringan subkutan yang
menutupi neurocranium dari garis nuchal
superior pada tulang occipital sampai
margin supraorbital pada tulang frontal.
● Skin : Kulit tipis, berisi kelenjar
keringat, folikel rambut, dengan
suplai arteri yang melimpah.
● Connective tissue : lapisan
subkutan yang kaya akan
vaskularisasi & cutaneous nerve.
● Aponeurosis : Tendon yg
menghubungkan otot ke skull
● Loose areolar tissue : Lapisan
mirip spons yang berisi potential
space utk proteksi
● Pericranium : Pembentuk external
periosteum neurocranium.
CRANIUM
Tulang kepala (cranium) membentuk dua
bagian:
Neurocranium
→ tulang yang membungkus otak dan
cranial meninges. Dapat dibagi menjadi
dua, yaitu:
● Calvaria (skullcap) → tulang
frontal, parietal, dan occipital.
● Cranial base (basicranium) →
tulang sphenoid dan tulang
temporal.
Viscerocranium
→ tulang penyusun kerangka wajah.
Tersusun atas 15 tulang ireguler, yaitu:
● 3 tulang singular
● 6 tulang bilateral.
Struktur Internal Head (meninges &
cerebral cortex-medulla oblongata)
MENINGES
→ membran penutup otak yang terletak
langsung di dalam tengkorak.
Terdiri atas tiga jaringan yang berfungsi
mengelilingi dan melindungi sistem saraf
pusat.
1. Dura mater → membran paling
superifisial dan terdiri atas 2
lapisan, yaitu:
a. Endosteal layer
Andini Aribah & Zahra KHK
 b. Meningeal layer yang akan
membentuk lipatan dural
untuk memberi partisi pada
bagian-bagian otak.
Diantara dura mater dan periosteum
skull terdapat epidural space
2. Arachnoid mater → lapisan
intermediate antara duramater dan
pia mater.
Diantara dura mater dan arachnoid
mater terdapat subdural space
3. Pia mater → membran vascular
yang menempel pada permukaan
otak dan spinal cord oleh astrosit.
Diantara dura mater dan arachnoid
mater terdapat subarachnoid space,
berisi Blood Vessel & CSF.
Struktur internal kepala setelah itu adalah
cerebral cortex dan berlanjut hingga
medulla oblongata.
Pasien mengeluhkan nyeri. Bagian kepala yg
sensitif thd nyeri:
PAIN SENSITIVE CRANIAL STRUCTURE
Intracranial
1. Sagittal sinus
2. Anterior dan middle meningeal
artery
3. Dura di basicranium
4. CN V, IX, X
5. Internal carotid artery
6. Brainstem
7. Sensory nuclei thalamus
Extracranial
1. Periosteum skull
2. Kulit
3. Jaringan subkutan, otot, dan arteri
4. Cervical nerve: C2 & C3
5. Mata, telinga, gigi, sinus, dan
oropharynx
6. Membran mukosa hidung
Nyeri yg dirasakan pasien disampaikan oleh
neuron” yg merupakan bagian dari sistem saraf.
SISTEM SARAF
Saraf adalah struktur seperti kabel yang
berfungsi menghantarkan impuls antara
suatu bagian tubuh ke daerah lainnya.
ORGANISASI SISTEM SARAF
Secara anatomis, sistem saraf dibagi
menjadi Central Nerve System (CNS) yang
terdiri atas brain dan spinal cord serta
Peripheral Nerve System (PNS), seperti
cranial nerve dan spinal nerve.
(Secara fungsional)
Perubahan pada lingkungan akan diterima
oleh 3 jenis reseptor, yaitu
● Somatic sensory receptor
● Visceral sensory receptor
● Special sensory receptor
Stimulus yang diterima oleh reseptor tadi
akan dibawa oleh divisi sensorik (afferent)
ke CNS.
Di CNS, informasi akan diproses dan
diintegrasikan sebelum disampaikan ke
motoric division (efferent).
Perintah motorik dari CNS akan dibawa
oleh divisi motorik, yang meliputi sistem:
→ Somatik: untuk kontraksi otot skelet
secara sadar
→ Otonom: untuk output motor yg tidak
dikendalikan secara sadar, memiliki dua
sifat:
● Simpatis (bekerja saat keadaan
fight or flight)
● Parasimpatis (bekerja saat
keadaan rest & digest)
Output kemudian akan disampaikan ke
organ-organ efektor.
(nice to know) Komponen sistem saraf
otonom di dinding saluran pencernaan
terkadang disebut sebagai sistem saraf
enterik.
Andini Aribah & Zahra KHK
 Hemisphere di otak akan dipisahkan oleh
longitudinal fissure dan disatukan oleh
corpus callosum.

Bagian cortex yang melipat ke luar disebut

gyrus, dibagi menjadi dua:
● Precentral gyrus → primary motor
cortex
● Postcentral gyrus → primary
somatosensory cortex

Celah dangkal yang ada di antara lipatan

disebut sebagai sulcus.
ORGAN SARAF & FUNGSINYA
OTAK Central sulcus Memisahkan lobus
frontal & parietal
→ organ pengontrol yang mengkoordinir
hampir seluruh fungsi tubuh. Lateral sulcus Memisahkan lobus
temporal dari lobus
frontal dan parietal

Parieto-occipital Memisahkan lobus

sulcus parietal & occipital

Calcarine sulcus Memisahkan lobus

temporal & occipital

Otak terdiri atas 6 bagian: Cerebrum terbagi menjadi 5 lobus, yaitu:

● Cerebrum ● Lobus frontal → pusat gerak
sadar, motivasi, indera penciuman,
● Diencephalon
suasana hati.
● Cerebellum
● Lobus parietal → menerima
● Midbrain
informasi sensorik, mengendalikan
● Pons
orientasi spasial, dan pengecapan.
● Medulla Oblongata ● Lobus temporal → pusat
pendengaran dan penyimpanan
CEREBRUM memori.
→ otak besar yang meliputi cerebral ● Lobus occipital → menerima dan
hemisphere dan basal ganglia. mengintegrasikan input visual.
● Lobus insula → menerima dan
mengolah informasi rasa (taste)

DIENCEPHALON
Terdiri atas:
● Thalamus: relay station
● Epithalamus

Andini Aribah & Zahra KHK

 ● Subthalamus: bagian dari basal Fungsi: menerima impuls dari
ganglia utk gerakan volunter dan dendrit dan meneruskannya ke
tonus otot axon.
● Hypothalamus: bagian dari sistem ● Axon → juluran panjang
limbik untuk koordinasi & integrasi sitoplasma dari badan sel.
(homeostasis) sistem endokrin. Fungsi: meneruskan impuls ke
neuron lain melalui sinaps.
CEREBELLUM
→ Struktur yang terletak di daerah
inferior posterior cranial cavity. Memiliki
tonjolan (menyerupai gyrus) yang disebut
folia. Cerebellum terdiri atas dua
hemisphere yang dipisahkan oleh vermis
dan tersusun atas 3 lobus:
● Anterior lobe
● Posterior lobe
● Flocculonodular lobe
Cerebellum menempel pada brainstem
dengan bantuan cerebellar peduncle.

BRAINSTEM
→ struktur yang terletak di antara
diencephalon dan spinal cord, terbagi
menjadi 3 bagian:
● Midbrain Neuron dapat berhubungan satu sama lain
● Pons melalui sinaps
● Medulla oblongata
Di brainstem juga terdapat CN nuclei yg Non-neuronal cells di sistem saraf yang
memberikan input sensorik & motorik membantu kerja neuron disebut neuroglia.
dari/ke kepala.
Di CNS terdapat 4 jenis neuroglia, yaitu:
HISTOLOGI SARAF
Unit struktural dan fungsional dari sistem
saraf disebut neuron.
Secara struktur, terbagi menjadi 3 bagian:
● Dendrit → juluran pendek dari
badan sel.
Fungsi: menerima impuls dari
neuron lain.
● Badan sel (perikarion) → pusat
komponen neuron. Memiliki organel
sel dan sitoplasma yang terdiri atas ● Oligodendrocyte : untuk produksi
Nissl bodies. myelin di CNS.

Andini Aribah & Zahra KHK

 ● Astrocyte : berperan dalam Impuls saraf: nyeri, sensasi thermal, raba
transport nutrisi dari kapiler darah, halus, tekanan, geli dan gatal dari limb,
blood brain barrier. trunk, neck, & posterior head.
● Microglia : sebagai makrofag di
sistem saraf.
● Ependymal cell : bertugas
membantu produksi dan
pergerakan CSF.

Di PNS, terdapat 2 jenis neuroglia, yaitu:

● Schwann cell : untuk produksi

myelin di PNS.
● Satellite cell : bertugas membantu
pertukaran nutrisi ke ganglion.

Nyeri yg dirasakan pasien dipersepsikan di otak

melalui sensoric pathway

SENSORIC PATHWAY
Sinyal sensorik dibawa ke spinal cord lalu
ke cerebral cortex melalui jalur yang
terdiri atas 3 jenis ribuan set order neuron :
● First-order neuron → membawa
impuls dari reseptor somatic ke
brainstem/spinal cord.
● Second-order neuron → membawa
impuls dari brainstem dan spinal SPINORETICULAR & SPINOMESENCEPHALIC
cord ke thalamus. TRACT (input sensoric tidak disadari)
● Third-order neuron → membawa Impuls saraf: pain + touch (untuk yg
impuls dari thalamus ke primary spinomesencephalic)
somatosensory area of the cortex.
DORSAL-COLUMN/MEDIAL-LEMNISCAL
Secara garis besar, sensoric pathway SYSTEM
terbagi menjadi 3 system: anterolateral, Impuls saraf:
dorsal column medial lemniscus, & ● Cervical SC: Sentuhan, tekanan,
spinocerebellar vibrasi, proprioception scr sadar
dari upper limb, upper trunk, neck,
ANTEROLATERAL SYSTEM (terdiri dari 3) posterior head
SPINOTHALAMIC TRACT

Andini Aribah & Zahra KHK

 ● Lumbar SC: sentuhan, tekanan,
vibrasi, stereognosis di lower limb &
lower trunk
Impuls ini akan disampaikan dari dorsal
column spinal cord dan melalui medial
lemniscus di midbrain.
TRIGEMINOTHALAMIC PATHWAY
Impuls saraf: sentuhan, tekanan, getaran,
nyeri, temperatur di wajah, nasal cavity,
oral cavity, dan gigi.
SPINOCEREBELLAR TRACT (ANTERIOR &
POSTERIOR)
Impuls saraf: informasi proprioceptive ke
cerebellum
→ anterior : dari lower trunk & lower limb
→ posterior : upper body di regio torakal
dan lumbar.
Pasien kita mengeluhkan adanya nyeri
NYERI
→ mekanisme protektif yang dipicu oleh
stimulasi nociceptor dan membawa ke
kesadaran akan kerusakan jaringan.
KLASIFIKASI NYERI
● Berdasarkan lama diderita
○ Akut (< 3 bulan)
○ Kronik (> 6 bulan)
● Berdasarkan fisiologi
○ Nociceptive → somatic (dari
skin, muscle, joint), visceral
(organ dalam), dan
referred
○ Neuropathic → lesi central
dan perifer
NOCICEPTOR (RESEPTOR NYERI)
→ free nerve ending yang ditemukan di
setiap jaringan tubuh, kecuali otak.
Berdasarkan ukuran dan fungsinya,
serabut sarafnya diklasifikasikan menjadi:
● Aα/Aβ : large, heavily myelinated,
untuk sentuhan dan tekanan.
● Aγ : spindle afferents.
● Aδ : small, thinly myelinated, untuk
sensasi nyeri dan suhu.
● B : visceral & autonomic afferents.
● C : small, unmyelinated, polymodal,
untuk slow pain dan suhu
Secara luas, nociceptor terbagi menjadi
tiga kategori:
1. Mechanoreceptor → merespon
kerusakan mekanis, ditransmisikan
oleh Aδ dan C fibers.
2. Thermoreceptor → merespon suhu
ekstrem, terutama panas (>45°),
sebagian besar ditransmisikan oleh
C fibers.
3. Polymodal nociceptor →
merespon semua jenis rangsangan
yang merusak, C fibers.
Andini Aribah & Zahra KHK
TIPE NYERI jaringan untuk mengubah stimulus
● Fast pain menjadi aksi potensial (AP).
○ Terjadi pertama kali dan ● Transmisi → impuls nyeri/AP dari
sangat cepat lokasi cedera dikirim ke otak.
○ Stimulasi pd mechanical & Neurotransmitter yang terlibat
thermal nociceptor seperti Substansi P dan glutamate.
○ Impuls saraf merambat ● Persepsi → respon terhadap nyeri
pada A-delta myelin fiber sebagai hasil proses neuronal di
○ Jenis nyeri: akut, tajam, otak.
menusuk ● Modulasi → perubahan respons
● Slow pain inhibisi atau fasilitasi (amplifikasi)
○ Terjadi setelah fast pain, terhadap nyeri.
bertahan lama, tidak
nyaman PATHWAY NYERI
○ Stimulasi polymodal Saat memasuki spinal cord (saat transmisi),
nociceptor sinyal nyeri dapat melewati 2 jaras otak,
yaitu:
○ Intensitas meningkat
bertahap ● Neospinothalamic tract → impuls
diterima oleh Aδ fiber untuk
○ Impuls merambat pada
transmisi nyeri cepat yg langsung
C-unmyelinated fiber
proyeksi ke thalamus → primary
○ Jenis nyeri: kronis, terbakar,
somatosensory cortex
berdenyut
● Paleospinothalamic tract → impuls
diterima oleh C fiber untuk
MEKANISME NYERI
transmisi nyeri lambat yang akan
→ penyampaian informasi noxious stimuli
memiliki byk sinaps contohnya ke
(mekanik, suhu, kimia) dari perifer ke sistem
limbic hingga akhirnya ke brain.
saraf pusat.

● Transduksi → nerve ending di

perifer teraktivasi oleh kerusakan

Andini Aribah & Zahra KHK

PAIN CONTROL MECHANISM ETIOLOGI
Bisa dihasilkan dari dalam tubuh itu sendiri ● Idiopatik
(endogenous) ● Aktivitas berlebihan di area otak
Akan ada stimulus yg berasal dari: tertentu
● Periventricular nuclei ● Stres
● Periaqueductal gray matter ● Pola hidup tidak sehat
Mereka akan mengirim sinyal ke raphe
magnus nuclei → neuron serotonergik KLASIFIKASI (Primary & Secondary)
sinaps dgn inhibitory neuron → Berdasarkan IHS
menghasilkan neurotransmiter inhibitor Primary Headaches: Bukan karena faktor
(enkephalin, endorphin, dynorphin) → eksogen. Tidak ada kondisi patologis yg
inhibit pain. mendasari. Cenderung kronis,
berulang/episodic
MECHANISM OF CRANIAL PAIN ● Tension (yg paling umum)
Bisa terjadi dikarenakan adanya: ● Migraine
● Traction: pada circle of willis dan ● Trigeminal autonomic cephalgia (ex:
struktur dural Cluster)
● Inflamasi: struktur intra maupun ● Other (ex: primary cough
ekstrakranial, meninges, dan BV headaches)
● Vascular distention & spasm
● Muscle contraction neck dan scalp Secondary Headaches: karena faktor
muscle eksogen. Ada kondisi patologis yg
● Pressure: peningkatan ICP mendasari. Cenderung bersifat single
● Aktivasi sistem trigeminovaskular, episodic
menyebabkan respons ● Traumatic injury pd kepala
inflamasi/neurogenic inflammation ● Infeksi
juga bisa menyebabkan migraine ● Cervical atau non cervical vascular
disorder
Note: Distention terjadi ketika tekanan di
pembuluh darah menjadi sangat tinggi, DD PRIMARY HEADACHES
menyebabkan dindingnya menebal dan
kaku, yang berarti lebih sedikit darah yang Type Sign & Sym Treatment
bisa lewat. Migrain Throbbing, Triptan,
Unilateral/bila NSAID
teral, bisa
Pasien mengeluhkan headache. disertai mual
& muntah
HEADACHE Tension Tekanan (non Antianxiety
→ nyeri yang dirujuk ke permukaan throbbing), &
kepala dari struktur bagian dalam. mengikat, antidepressa
menekan nt
EPIDEMIOLOGI disertai
● Prevalensi 48,9% pada populasi anxiety
umum Cluster Intense, non Sumatriptan,
● Lebih sering terjadi pada wanita throbbing, corticosteroid

Andini Aribah & Zahra KHK

 unilateral, di
sekitar mata,
dan kambuh
tiap malam

MIGRAINE
→ Nyeri kepala primer berulang bersifat
unilateral, berdenyut, dengan intensitas
sedang atau berat. Serangan berlangsung
selama 4-72 jam.

EPIDEMIOLOGI
● Nyeri kepala primer kedua yang
PATFIS
paling umum
● Prevalensi tertinggi pada kelompok
usia 25–55 tahun
● Didominasi oleh perempuan

ETIOLOGI
● Genetik/Familial disorder
● Kebiasaan tidur
● Rangsang sensorik

KLASIFIKASI
● Migraine with aura (typical aura,
MANIFESTASI KLINIS
brainstem aura, dll)
● Sakit kepala berdenyut
● Migraine without aura
● Mual (80%) dan muntah (50%)
● Chronic migraine
● Anoreksia
FAKTOR RESIKO ● Intoleransi makanan
● Genetik ● Photophobia & phonophobia
● Jenis kelamin
DIAGNOSIS
● Usia
Kriteria Diagnostik Migrain dengan Aura
● Obat kontraseptif
A. Setidaknya 2 serangan kriteria B
● Faktor psikis (cemas, marah, sedih) dan C
● Hormonal (estrogen/progesteron) B. Satu atau lebih dari gejala aura
● Sensory stimuli yang reversibel: visual, speech,
● Makanan → vasodilator (anggur motor, brainstem, retinal
merah) dan vasokonstriktor (keju, C. Setidaknya 3 dari 6 karakteristik
coklat) berikut:
● Satu gejala aura menyebar
PATGEN slm 5 menit
● 2 atau lebih gejala aura
terjadi berurutan

Andini Aribah & Zahra KHK

 ● Berlangsung 5-60 menit (terbaik diberikan pada
● Satu gejala bersifat awal serangan)
unilateral Yg diberikan pada pasien:
● Aura symptoms (+) 1. Sumatriptan
● Diikuti dgn nyeri kepala dlm ● Reasoning: untuk migrain
60 menit dengan/tanpa aura
Kriteria Diagnostik Migrain tanpa Aura ● MOA: agonis subtipe
A. Setidaknya 5 serangan memenuhi reseptor serotonin. Jadi, dia
kriteria B-D bertindak pada reseptor
B. Berlangsung 4-72 jam serotonin di pembuluh
C. Memenuhi 2 dari 4 karakteristik: darah intrakranial dan
unilateral, throbbing, intensitas saraf sensorik sistem
sedang/berat, diperburuk oleh trigeminal → vasokonstriksi
aktivitas dan penghambatan
D. Selama sakit kepala disertai mual neurogenic inflammation
atau muntah, fotofobia, fonofobia 2. Ibuprofen
● Reasoning: Analgesik,
PE antiinflamasi, antipiretik
● Vital sign ● MOA: hambat COX 1 dan 2
● Cardiovascular examination → mengurangi produksi
Neurological examination prekursor prostaglandin.
● Mental status 3. Domperidone
● Level of consciousness ● Reasoning: Mual dan
● Cranial nerve muntah
● Reflex tendon & patologis ● MOA: Menghambat
● Meningeal sign reseptor dopamin D2 di
Penunjang CTZ medulla (area
postrema) → efek anti mual
● Lab: ESR dan CRP
dan anti muntah.
● Radiologi: CT-scan atau MRI
2. Management non-farmakologi
● Lumbal puncture
SEEDS:
● Sleep Hygiene: tingkatkan
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (sama kyk
kualitas & kuantitas tidur
headaches tadi)
● Eating schedule: breakfast,
● Stroke ischemic
lunch, dinner
● Tension Type Headache
● Exercise regiment: Jalan
● Cluster headaches
kaki, jogging, bersepeda
selama 30-50 menit dalam
MANAGEMENT 3-5x/minggu
1. Management farmakologi
● Drinking Water: 3,7 L/hari
● Mild headache: NSAID,
utk laki”, 2,7 L utk pr
aspirin, acetaminophen
● Stress Reduction: dgn
● Severe headache:
cognitive behavioral
sumatriptan atau agonist therapy, mindfulness, teknik
serotonin, ergotamine relaksasi

Andini Aribah & Zahra KHK

KOMPLIKASI kepada Allah niscaya Dia akan memberi
● Infark migrain petunjuk kepada hatinya. Dan Allah Maha
● Rebound headache (karena Mengetahui segala sesuatu.”
penggunaan obat yang berlebihan)
● Status migrainosus Esensi: Segala cobaan yang menimpa
= Migraine attack > 72 jam seorang hamba, sesungguhnya merupakan
ketetapan Allah (termasuk yg terjadi pda
Kriteria diagnosis status migraine pasien) dan barangsiapa yang beriman
A. Serangan sakit kepala yang kepada Allah dan mengakui keesaan-Nya,
memenuhi kriteria B dan C. maka Allah akan memberi petunjuk bagi
B. Terjadi pada pasien dengan 1.1 hatinya untuk memenuhi rukun-rukun
Migraine without aura dan/atau 1.2 keimanan dan berserah diri dan menerima
Migraine with aura, dan tipikal ketetapan Allah.
serangan sebelumnya, kecuali untuk
durasi dan keparahannya.
C. Kedua karakteristik berikut:
a. Tidak berhenti selama > 72
jam.
b. Nyeri dan/atau gejala
terkait yang melemahkan.

PROGNOSIS
Secara umum, prognosis tampak baik dan
tidak meningkatkan resiko kematian.
Intensitas nyeri kepala dan serangan akan
cenderung berkurang. Namun, migraine
dengan aura dapat meningkatkan risiko
stroke iskemik menjadi dua kali lipat.

BHP
● Mengedukasi pasien informasi
mengenai penyakit, pencegahan,
treatment, dan prognosisnya.
● Membangun kepercayaan pasien.
● Menganjurkan pasien untuk
mengkonsumsi obat secara teratur
dan melaksanakan terapi SEEDS

IIMC
QS. At-Taghabun: 54
‫صيبَ ٍة ِإاَّل بِِإ ْذ ِن ٱهَّلل ِ ۗ َو َمن يُْؤ ِم ۢن بِٱهَّلل ِ يَ ْه ِد‬
ِ ‫اب ِمن ُّم‬
َ ‫ص‬َ ‫َمآ َأ‬
‫قَ ْلبَ ۥهُ ۚ َوٱهَّلل ُ بِ ُكلِّ َش ْى ٍء َعلِي ٌم‬
“Tidak ada suatu musibah pun yang
menimpa seseorang kecuali dengan ijin
Allah; dan barangsiapa yang beriman

Andini Aribah & Zahra KHK

PATOMEKANISME

Andini Aribah & Zahra KHK