CLINICAL SCIENCE SESSION

TRAUMA KAPITIS

Arief Guntara.,dr.,Sp.B

Triana Nur Aripin 12100118013

Firman Drajat Utama 12100118020
Clarisa Rahmawati Putri 12100118070
Fista Permata Putri 12100118088
Rezza Varry 12100118176
SMF ILMU BEDAH
PROGRAN PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM
BANDUNG
RSUD AL-IHSAN BANDUNG
2020
ANATOMI

Kulit kepala (Scalp)

Tulang tengkorak (Skull)

Selaput otak (meningens)

Otak
2
 ANATOMI SCALP
Scalp terdiri dari kulit dan jaringan subkutan yang menutupi neurocranium yang terdiri dari 5 lapisan :
• tipis, kecuali bagian occipital, terdiri dari kelenjar keringat
Skin ,sebaceous, dan folikel rambut. Banyak suplai arteri dan
vena serta pembuluh limfatik

• Tebal, padat, lapisan subkutan yang kaya akan pembuluh

Connective tissue darah

Aponeurosis • lapisan yang luas, kuat, tendinous sheet yang melindungi

calvaria dan tempat melekatnya otot , yaitu : M. frontalis,
(epicranial aponeurosis) M. occipitalis, M. temporoparietalis

• lapisan seperti spons, yang berisi potential space dengan

Loose areolar tissue berisi cairan utuk menjaga dari injury dan infeksi

• dense connective tissue yang membentuk eksternal

Pericranium periosteum neurocranium
ANATOMI CRANIUM

Cranium dibagi menjadi dua bagian yaitu:

 Neurocranium
Tulang-tulang yang membungkus otak dan meningens
 Viscerocranium
Tulang-tulang yang membentuk wajah
NEURO-CRANIUM

 Neurocranium terdiri atas tulang-tulang

pipih yang berhubungan satu dengan Bagian Tulang
yang lain. neurocranium neurocranium

 Neurocranium merupakan tulang yang

4 tulang
menutupi, membungkus, dan melindungi Calvaria
singular
bagian otak dan membrane yang
menutupinya (cranial meningens). 2 pasang
Cranial base tulang di
bagian lateral
 Neurocranium memiliki :
 Calvaria (skull cap/tutup kepala), merupakan bagian atap
yang berbentuk seperti kubah
 Cranial base (basic cranium), merupakan floor dari
cranium
 Neurocranium pada orang dewasa dibentuk oleh
delapan rangkaian tulang
 4 tulang singular yang terpusat di midline (frontal,
ethmoidal, sphenoidal, occipital)
 2 pasang tulang yang membentuk baguan lateral (1 pasang
tulang temporal, 1 pasang tulang parietal)
VISCEROCRANIUM
Dibentuk oleh 14 tulang, yaitu:
Singular Berpasangan
Mandibula Maxillae

Vomer Inferior nasal concha

Zygomatic

Palatine

Nasal

Lacrimal bone
CRANIAL MENINGENS
Merupakan lapisan yang menutupi dan melindungi otak dan terletak di bagian internal
cranium.
 Fungsinya :
 Melindungi otak
 Membentuk struktur penyokong untuk arteri, vena dan venous sinuses
 Mengelilingi cavity yang berisi cairan, subarachnoid spaces, yang memiliki fungsi vital
untuk otak
 Meningens

Dura Arachnoid
Pia mater
mater mater
DURA MATER
 Dura mater terletak paling luar. Terdiri
dari 2 lapisan :

 Lapisan periosteal eksternal

dibentuk oleh periosteum yang dilapisi
oleh permukaan internal calvaria
 Lapisan meningeal internal
membrane fibrous kuat yang
menyambung sampai ke foramen
magnum, terus bersatu dengan spinal
dura mater yang melapisi spinal cord.
ARACHNOID & PIA MATER

 Arachnoid mater terletak tepat

dibawah durameter. Lapisan ini
merupakan lapisan avaskuler,
mendapatkan nutrisi dari CSF dan
jaringan saraf dibawahnya.

 Pia mater: membran yang lebih tipis,

divaskularisasi oleh jaringan pembuluh
darah yang halus, membentuk pial coat
dan periarterial space.
MENINGEAL SPACES

Extradural atau Subarachnoid

Subdural space
epidural space space

Terbentuk antara
Terbentuk antara Terbentuk antara
cranium dengan
dura dengan arachnoid dan pia
external periosteal
arachnoid mater mater
layer dura mater

Space yang berisi

Space yang Space yang CSF, sel-sel
patologis jika ada patologis jika ada trabekular, arteri,
dan vena
OTAK (BRAIN)
TERDIRI DARI : CEREBRUM, BRAINSTEM DAN CEREBELLUM
Right
hemispheres
hemispheres
Left
hemispheres

Control emosi,
Cerebrum Frontal
motorik, bicara

Fungsi
Parietal
sensorik
Lobus
Fungsi
Temporal
memory

Oksipital Vision
 Brainstem : midbrain, pons, medulla
 Midbrain dan pons bagian atas
terdapat reticular activating
system (allertness)
 Cerebellum berperan dalam
coordination and balance
 TEKANAN INTRAKRANIAL

 Monro-Kellie Doctrine : volume intrakranial harus selalu konstan, karena rongga

kranium pada dasarnya merupakan rongga yang tidak mungkin terekspansi/rigid.
 Apabila terjadi keadaan patologis seperti trauma atau massa, maka volume intrkranial
akan mengalami perubahan sehingga akan menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial.
Peningkatan tekanan intrakranial akan menurunkan perfusi otak dan menyebabkan atau
memperberat iskemia.
 Hal yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial :
- Space occupying lession/massa : tumor serebri, edema serebri, abses, hematoma
intrkranial
- Hidrosefalus
- Benign intracranial hypertension
 Segera setelah trauma,massa seperti gumpalan darah akan terus
bertambah sementara TIK masih dalam batas normal. Saat pengaliran
LCS dan dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi , TIK
akan meningkat secara cepat.
• Berbagai proses patologis yang mengenai
otak dapat mengakibatkan kenaikan
tekanan intrakranial
• TIK normal pada saat istirahat kira-kira 10
mmHg (136 mmH2O)
• TIK > 20 mmHg tidak normal
• TIK > 40 mmHg TIK berat.
• Semakin tinggi TIK setelah cedera kepala,
semakin buruk prognosisnya.
VENTRICULAR SYSTEM
 TEKANAN PERFUSI OTAK
 Tekanan perfusi otak merupakan indikator yang sama penting dengan TIK. TPO merupakan tekanan
yang dibutuhkan agar darah masuk ke otak. TPO mempunyai formula sebagai berikut:

TPO = MAP – TIK

• Normalnya 70-100 mmHg

• MAP normalnya 50-150mmHg merupakan tekanan “autoregulasi” untuk maintance CBF
• Jika MAP terlalu rendah iskemia dan infark akan terjadi.
• Jika MAP terlalu tinggi menandakan pembengkakan cerebri
• Menjaga TPO membantu meningkatkan ADO
 ALIRAN DARAH KE OTAK (ADO)/ CEREBRAL BLOOD
FLOW
 Aliran darah ke otak normal kira-kira 50 ml/100 gr jaringan otak/menit.
 Bila CBF menurun sampai 20-25ml/100 gr/menit, aktivitas EEG akan hilang dan pada
ADO 5 ml/100 gr/menit, sel-sel otak mengalami kematian dan terjadi kerusakan
menetap.
 Pada penderita trauma, fenomena autoregulasi akan mempertahankan ADO pada
tingkat konstan apabila MAP 50-150 mmHg.
TRAUMA KAPITIS
DEFINISI

Suatu kerusakan pada kepala disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau
mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
EPIDEMIOLOGI

 Trauma kepala merupakan tipe trauma yang sering terjadi di instalasi gawat darurat dengan estimasi 1 juta
kasus per tahunnya.
 Banyak sekali pasien dengan trauma kepala yang berat meninggal sebelum sampai ke rumah sakit
terdekat dan hampir 90% kematian sebelum mencapai rumah sakit diakibatkan karena cedera otak.
 75% merupakan minor injury, 15% moderate dan 10% severe
 Terjadi 96% trauma kapitis yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas
 76% diantaranya terjadi pada usia 25 tahun
 CEDERA KEPALA

MEKANISME BERATNYA
MORFOLOGI
CEDERA CEDERA
 KLASIFIKASI

 Berdasarkan mekanismenya :
a) Cedera kepala tumpul, berkaitan dengan kecelakaan mobil-motor,
jatuh atau pukulana benda tumpul
b) Cedera kepala tembus, disebabkan oleh peluru atau tusukan.
BERDASARKAN MORFOLOGI

Fraktur linier: garis fraktur tunggal pada tengkorak yang meliputi seluruh
ketebalan tulang

Fraktur diastase: terjadi pada sutura sehingga terjadi pemisahan sutura

cranial, fraktur ini sering terjadi pada anak di bawah usia 3 tahun

Fraktur comminuted: fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur

Fraktur depressed: diartikan sebagai fraktur dengan tabula eksterna pada satu
atau lebih tepi fraktur terletak dibawah level anatomi normal dari tabula
interna tulang tengkorak sekitarnya yang masih utuh
 SKULL FRACTURE

 Dapat terjadi pada cranial vault atau skull base

 Dapat linear atau stellate, open atau closed
 Fraktur basis kranii : CT SCAN
 Tanda klinis:
 Periorbital ekimosis (Racoon’s eyes)
 Retroaurikular ekimosis (Battle’s sign)
 Kebocoran CSF dari hidung (rhinorrhea)
 Telinga (Otorrhea)
 7th-8th nerve dysfunction (facial paralysis & hearing loss)
RACCOON EYES

BATTLE’S SIGNS

FACIAL
LESI INTRAKRANIAL

 DIFFUSE BRAIN INJURY

 Concussion: pasien mengalami gangguan nonfokal neurologis sementara

 loss consciousness. Mild = CT Scan normal
 Trauma  prolonged shock/apnea  ischemic brain severe diffuse injury
CT Scan = swelling, punctate hemorrhage
PERDARAHAN INTRAKRANIAL

EPIDURAL SUBDURAL SUBARACHNOID

HEMATOME HEMATOME HEMATOME

INTRAVENTRICULAR INTRACEREBRAL
HEMATOME HEMATOME
FOCAL BRAIN INJURY

 1. EPIDURAL HEMATOMAS  Gambaran klinis

 Relative uncommon (0,5%) - penurunan kesadaran setelah trauma

 Lokasi: temporal/temporoparietal - Lucid interval

 Robeknya middle meningeal artery - Hemiparese kontralateral lesi

akibat fraktur - Dilatasi pupil ipsilateral

 Lenticular shape/biconvex - Gejala lain: sakit kepala, muntah, kejang, hemi-

hiperreflex
 Pemeriksaan penunjang
- Skull X-ray : dapat ditemukan garis fraktur
- CT scan : terdapat hiperdens bikonveks pada tempat
terjadinya cedera, juga terdapat garis fraktur
 • Tata Laksana
 Begitu diagnosa ditegakkan segera
kirim ke bagian bedah syaraf
untuk tindakan operatif segera.

• Komplikasi
 Herniasi

• Prognosis
 Mortalitas hampir 100%
2. SUBDURAL HEMATOMAS

Perdarahan yang terjadi di antara duramater dan arachnoid

akibat ruptur “bridging vein”
 Lebih sering dibanding epidural Hematoma (30%)
 Bentuk sesuai dengan bentuk otak
Gambaran klinis :
Patofisiologi
- Akut : gangguan kesadaran dan defisit neurologis
Hematom terbentuk secara perlahan-lahan bahkan dapat fokal
lama disebabkan robeknya bridging veins (vena) akibat
trauma kepala terutama daerah frontoparietal, yg bisa - Kronis : sakit kepala bingung, kesulitan berbahasa,
meluas ke daerah temporal atau oksipital. gejala TIA , kelemahan motorik dan kejang
Gejala klinik timbul bila hematom cukup besar dan telah Gambaran CT scan :
terdapat pendesakan terhadap otak.
Akut : hiperdens berbentuk bulan sabit
Sub akut : gambaran isodens
Kronik : hipodens
3. SUBARACHNOID HEMATOMA

Subarachnoid hematoma paling sering ditemukan pada cedera kepala,

perdarahan terletak di antara subarachnoid dan piamater mengisi ruang
subarachnoid
 PSA-t (perdarahan subarachnoid traumatika)
 Melibatkan bagian kortikal yang superficial
 Dapat meluas hingga fissure intrahemisferik
 Pada CT scan perdarahan lebih ceppat hilang (setelah 2 hari)
 PSA-a (perdarahan subarachnoid karena rupture aneurysma)
 Perdarahan lebih lama hilang
 vasospasme
4. PERDARAHAN SUBARACHNOID
• Perdarahan ruang subarakhnoid yg terjadi karena :
• Pecahnya pembuluh darah di daerah subarakhnoid
• Traumatik
• Pecahnya pembuluh darah di luar subarakhnoid yg
kemudian mengisi ruang subarakhnoid, mis : contusio • Akibat trauma kepala. Disebut perdarahan
cerebri, perdarahan intraserebral. subarakhnoid sekunder.
• Etiologi • Melibatkan bagian kortikal yang superficial
• Non traumatik • Dapat meluas hingga fissure intrahemisferik
• Spontan, akibat pecahnya aneurisma. Disebut • Pada CT scan perdarahan lebih ceppat hilang
perdarahan subarakhnoid primer. (setelah 2 hari)
• PSA-a (perdarahan subarachnoid karena
rupture aneurysma)
• Perdarahan lebih lama hilang
• vasospasme
 Patofisiologi
 Perdarahan yg mengisi ruang subarakhnoid akan mengiritasi selaput otak. Sedangkan pembuluh darah yang pecah akan
menimbulkan daerah bagian distalnya mengalami iskemik atau infark sehingga dijumpai defisit neurologis.
 Diagnosa
 Gejala dijumpai dari tingkat yg paling ringan sampai yang paling berat, tergantung beratnya perdarahan yang terjadi.
 Dimulai dengan keluhan sakit kepala ringan yang makin lama makin hebat
 Kemudian disertai Tanda Rangsang Meningeal (TRM) : kaku kuduk, kernig sign (+)
 Selanjutnya pada keadaan berat akan dijumpai :
 Gangguan kesadaran sampai koma
 Defisit neurologis : hemipharese, refleks patologis
 Kejang : rigiditas deserebrasi, gangguan pernapasan dan dilatasi pupil
 Pemeriksaan Penunjang
 LCS mengandung darah/xanthochrom
 Tata Laksana
 Perawatan
 Bed rest total
 Medikamentosa
 Hemostatistika : karbosokrom Na-sulfonat (adona AC), asam treksamat
 Metabolic activator : citicholine (nicholin), pyritinol mesylate (hidrogin)
 Neurotonika : vit. B1, B6, B12, E tab/injeksi
 Fisioterapi
 Bila ada gejala sisa neurofisik spt hemipharese dpt dilakukan fisioterapi
 Prognosa
 Pada bentuk ringan, prognosa lebih baik daripada bentuk yang berat. Bahkan pada bentuk yg berat sekali dapat
menyebabkan kematian.
INTRASEREBRAL HEMATOMA

Intraserebral hematoma adalah hematoma yang terbentuk pada jaringan

otak (parenkim) sebagai akibat dari adanya robekan pembuluh darah.
 CONTUSION & INTRACEREBRAL HEMATOMA

• Sering pada lobus frontal & temporal

• Kontusi berubah menjadi hematoma intraserebral
dalam jam hingga hari
• Kontusi dapat bergabung satu sama lain sehingga
membentuk massa harus segera dievakuasi
secara bedah
• Oleh karena itu, pasien dengan kontusi harus
melakukan pemeriksaan CT Scan berulang dalam 24
jam dari CT Scan pertama.
PERDARAHAN INTRASEREBRAL

Indikasi oprasi :
 GCS 6-8 dengan perdarahan parenkim otak pada daerah frontal atau temporal dengan volume perdarahan > 20 cc,
dengan pergeseran struktur midline > 5 mm.
 Perdarahan parenkim otak dengan volume perdarahan > 50 cc
 Pasein dengan perdarahan parenkim otak dan tanda-tanda deteriorasi neurologis yang progresif sesuai dengan lesi,
tanda-tanda efek masa pada CT-Scan.
INTRAVENTRICULAR
HEMATOMA
Perdarahan intraventrikular
traumatika, adanya darah dalam sistem
ventrikel akibat trauma. Diakibatkan
robekan vena pada dinding ventrikel,
robekan pada korpus kallosum,
septum pellusidum, forniks atau
pleksus koroid
FRAKTUR CRANII

 Pembagian klinik
 Fraktur cranii tertutup
 Fraktur linier
 Fraktur multiple
 Fraktur impresi
 Tindakan operatif jika fraktur impresi lebih dari 1 dipole
atau terdapat lesi intrakranial dibawah segmen yg impresi
atau disertai defisit neurologis.
 Fraktur Cranii terbuka
Segera kirim ke bagian bedah syaraf untuk tindakan operatif, kecuali
fraktur basis cranii sebagian besar dilakukan tindakan konservatif.

Diagnosa
Riwayat trauma kepala
Keluhan subjektif (+)
Gejala akibat fraktur tergantung
lokalisasi, bisa di fossa cranii anterior
atau media.
Gejala penyerta : comosio cerebri,
contusio cerebri, hematome epidural
atau subdural
Hilang kesadaran +/-  bila (+)
fraktur basis bersama-sama combusio
atau contusio, tergantung kesadaran,
bila (-) fraktur basis murni tapi jarang
Khas :
 Perdarahan/likwore dari hidung, mulut dan telinga.
Pada telinga kadang disertai cairan. Tulis serinci-
rincinya- telinga berdarah, lihat apa daun
telinganya robek, bila iya bukan fraktur basis. Bila
mulut berdarah krn ada gigi yg lepas, juga bukan
fraktur basis.
 Hematom tgt letak kerusakan di fossa mana.
 Kebiruan di sekitar kelopak mata (monocele
hematome : untuk satu mata ; Brill hematome :
untuk dua mata)
 Gejala lesi nn.craniales (lesi n.IX-XII hampir tdk
pernah dijumpai)
 Refleks Babinski (+)
 Defisit neurologis (-)
 Kelainan neurologis tergantung tempat fraktur,
bisa terjadi gangguan penciuman atau pendengaran,
periksa nn. craniales
 Kebiruan di belakang telinga, Battle sign
• Pemeriksaan Penunjang
• LCS bercampur darah
• EEG sesuai dg jenis trauma
kapitis penyertanya
• Rontgen 60% tdk terlihat
karena daerah basis yang
kompleks
• Tata Laksana
• Perawatan
• Bed rest total, kepala ditahan dg bantal pasir
dg posisi perdarahan/likwore di sebelah atas
• Perawatan thdp perdarahan/likwore, jika
perlu konsul ke THT
• Medikamentosa
• Hemostatistika : karbosokrom Na-sulfonat
(adona AC), asam treksamat
• Antibiotik adekuat diberikan guna
menghadapi ancaman komplikasi meningitis :
ampisilin, amoksisilin. Harus diberikan
antibiotik dosis tinggi karena pada fraktur
basis terdapat celah yang memungkinkan
terjadi infeksi.
Komplikasi
Karena fraktur terbuka komplikasi yg srg terjadi meningitis.
Prognosa
• Tergantung berat-ringannya fraktur yg terjadi dan jenis trauma kapitis penyerta.
• Sembuh sempurna
• Meninggalkan gejala sisa berupa lesi nn.Craniales dan sindroma cerebral post
traumatika.
CEDERA MAXILO FACIAL

 Faktur maxilaris
 Fraktur maxilla merupakan cedera wajah yang paling berat, dan dicirikan oleh:
• Mobilitas palatum
• Mobilitas hidung yang menyertai palatum
• Epistaksis
• Mobilitas 1/3 wajah bag tengah
Lefort 1 Fraktur melintang rendah pada maxila yang hanya
melibatkan palatum, dicirikan oleh pergeseran arcus
dentalis maxila dan palatum, maloklusi gigi
biasanya bisa terjadi

Lefort 2 Patahan fraktur yang berbentuk piramida. Garis fraktur

berjalan diagonal dari lempeng pterigoid melewati
maksila menuju tepi inferior orbita dan ke atas
melewati sisi medial orbita hingga mencapai hidung,
sehingga memisahkan alveolus maksila, dinding
medial orbita dan hidung sebagai bagian tersendiri.

Lefort 3 Merupakan cedera paling berat, dimana perlekatan

seluruh rangka wajah terputus. seluruh komplek
zigomatikus menjadi mobile dan tergeser.
MATI BATANG OTAK

 Diagnosis mati batang otak berarti tidak ada lagi kemungkinan pulihnya fungsi otak.
 Berikut kriteria mati batang otak :

 GCS = 3
 Pupil yang tidak rekatif
 Hilangnya refleks batang otak (doll’s eye, batuk, refleks okulosefalik).
 Tidak ada usaha nafas spontan.
 Pemeriksaan lanjutan untuk mati batang otak adalah:
• EEG : tidak ada aktifitas pada high gain
• Pemeriksaan aliran darah otak (CBF) : tidak ada CBF
• TIK : melebihi MAP selama 1 jam atau lebih
• Tidak ada perubahan irama jantung dengan pemberian atropin.
PRIMARY SURVEY & RESUSITASI

SECONDARY SURVEY
AIRWAY
BREATHING PROSEDUR DIAGNOSTIK
PEMERIKSAAN
CIRCULATION NEUROLOGIS SERIAL
PEMERIKSAAN CT SCAN
NEUROLOGIS
URUTAN PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA
Primary survey (ABCDE)
 Airway : yaitu membersihkan jalan napas.
 Breathing dengan ventilasi yang baik dengan oksigenasi, cari dan atasi faktor penyebab, ventilator jika diperlukan
 Circulation dengan kontrol perdarahan
 Pertahankan cerebral perfusion pressure (CPP) > 70 mmHg
 Hentikan perdarahan
 Perbaiki fungsi jantung
 Ganti darah yang hilang
 Pertahankan TD diastolic > 100 mmHg untuk mencegah iskemi
 TD Sistol<100 mmHg, lakukan Seliotomi di ruang Operasi. Lakukan Ct-scan
 TD>100 mmHg + tanda lesi intrakranial. Lakukan Ct-scan
 Disability dengan pemeriksaan mini neurologis : gcs,bentuk,ukuran,refleks cahaya pupil, nilai kekuatan motorik kiri dan kanan
 Exposure dengan menghindarkan hipotermia
MANNITOL

 Digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial

 20% solution (20 gram manitol per 100 ml solution)
 Kontraindikasi: hipotensi (manitol tidak menurunkan ICP pada hipovolemia dan merupakan osmotik diuretik
poten)
 Bila ada perburukan neurologis: dilatasi pupil, hemiparesis, hilang kesadaran  indikasi pemberian manitol
 Bolus (1g/kg) secara IV (diberikan dalam 5 menit)
 Bawa pasien segera untuk CT Scan/Ruang operasi bila ada lesi penyebab yang sudah diidentifikasi
PROGNOSIS
TERIMAKASIH 