Sistem

Persarafan
Ns. Chusnul Chotimah,M.Kep
Pengertian
Sistem saraf adalah serangkaian organ yg
kompleks dan bersambungan serta terdiri
terutama dari jaringan saraf.
Sistem persarafan merupakan salah satu
organ yg berfungsi untuk menyelenggarakan
kerjasama yg rapi dalam organisasi dan
koordinasi kegiatan tubuh
Neuron ( Sel Saraf )
Sistem saraf manusia mengandung lebih dari 1010 saraf
atau neuron.
Neuron merupakan unit structural dan fungsional
system saraf
Sel saraf terdiri dari badan sel yg di dalamnya
mempunyai inti sel,nukleus, Mitokondria, Retikulum
endoplasma, Badan golgi, di luarnya banyak terdapat
dendrit,kemudian bagian yg menjulur yg menempel
pada badan sel yg di sebut akson
Dendrit menyediakan daerah yg luas untuk
hubungan dg neuron lainnya. Dendrit adalah serabut
aferen karena menerima sinyal dari neuron-neuron
lain dan meneruskannya ke badan sel.
Akson dg cabang-cabangnya (kolateral), adalah
serabut eferen karena membawa sinyal ke saraf-
saraf otot dan sel-sel kelenjar. Akson akan berakhir
pada terminal saraf yg berisi vesikel-vesikel yg
mengandung neurotransmitter. Terminal inilah yg
berhubungan dg badan sel, dendrit atau akson
neuron berikutya.
Pada akson terdapat selubung mielin,nodus
ranvier,i nti sel Schwan, butiran neurotransmiter
 Sistem saraf
Otak

Pusat

Medula spinalis
Sistem saraf 
sel saraf 
neuron Sistem saraf
somatis 
disadari
Perifer
Sistem saraf
otonom viseral
 tidak disadari
Sistem Saraf Pusat
1) Otak
Otak merupakan alat tubuh yg sangat
penting dan sebagai pusat pengatur dari
segala kegiatan manusia.
Otak terletak di dalam rongga tengkorak,
beratnya lebih kurang 1/50 dari berat badan.
Otak dilapisi oleh selaput otak yg disebut
selaput meninges. Selaput meningens terdiri
dari 3 lapisan, yaitu lapisan durameter,
lapisan araknoid, dan lapisan piameter.
 • lapisan yg terdapat di paling luar dari otak dan bersifat tidak
kenyal.
• Lapisan ini melekat langsung dg tulang tengkorak.
Lapisan • Berfungsi untuk melindungi jaringan-jaringan yg halus dari
durameter
otak dan medula spinalis

• lapisan yg berada dibagian tengah dan terdiri dari lapisan yg

berbentuk jaring laba-laba. Ruangan dalam lapisan ini disebut dg
ruang subaraknoid dan memiliki cairan yg disebut cairan
Lapisan serebrospinal.
araknoid • Berfungsi untuk melindungi otak dan medulla spinalis dari
guncangan

• lapisan yg terdapat paling dalam dari otak dan melekat langsung

pada otak.
Lapisan • Lapisan ini banyak memiliki pembuluh darah.
piameter
• Berfungsi untuk melindungi otak secara langsung
 Tulang Tengkorak
Terdiri dari :
o Kalvarius
o Basis Krani

Rongga dasar tengkorak dibagi

atas 3,yaitu Fosa anterior, media
dan posterior
 Fosa anterior adalah tempat
lobus frontalis
 Fosa media adalah tampat
lobus temporalis
 Fosa posterior adalah ruang
bagi tulang otak bawah dengan
cereblum

10
Kulit kepala
Skin (kulit)
Connective Tissue (jaringan
penyambung) Aponearosis
langsung dengan tengkorak
Loosc Areolus Tissue jaringan
penunjang longgar
Perikranium

11
 Otak
Terdiri dari :
1. Cerebrum
2. Cerebelum
3. Batang otak (medula
spinalis)

12
Cerebrum
bagian otak yg memenuhi sebagian besar
dari otak kita yaitu 7/8 dari otak.
Cerebrum mempunyai 2 bagian belahan
otak yaitu otak besar  belahan kiri yg
berfungsi mengatur kegiatan organ tubuh
bagian kanan. Kemudian otak besar
belahan kanan yg berfungsi mengatur
kegiatan organ tubuh bagian kiri.
Bagian kortex cerebrum berwarna kelabu yg
banyak mengandung  badan sel saraf. Sedangkan
bagian medulla berwarna putih yg bayak
mengandung dendrit dan neurit.
Bagian kortex dibagi menjadi 3 area yaitu
area sensorik yg menerjemahkan impuls menjadi
sensasi
area motorik yg berfungsi mengendalikan
koordinasi kegiatan otot rangka
area asosiasi yg berkaitasn dg ingatan, memori,
kecedasan, nalar/logika, kemauan
Cerebrum mempunyai 4 macam lobus
yaitu :
(a) Lobus frontal berfungsi sebagai pusat
penciuman, indera peraba.
(b) Lobus temporal berungsi sebagai pusat
pendengaran
(c) Lobus oxsipetal berfungsi sebagai pusat
penglihatan.
(d) Lobus parietal berfungsi sebagai pusat
ingatan, kecerdasan, memori, kemauan,
nalar, sikap.
Mesencephalon
Mesencephalon merupakan bagian otak
yang  terletak di depan cerebellum dan
jembatan varol.
Mesencephalon berfungsi sebagai pusat
pengaturanan refleks mata, refleks
penyempitan pupil mata dan pendengaran.
Diencephalaon
bagian otak yang terletak di bagian atas dari
batang otak dan di depan mesencephalon.
Diencephalaon terdiri dari :
talamus berfungsi untuk stasiun pemancar  bagi
impuls yang sampai di otak dan medulla spinalis.
hipotalamus berfungsi sebagai pusat pengaturan
suhu tubuh, selera makan dan keseimbangan
cairan tubuh, rasa lapar, sexualitas, watak, dan
emosi.
Cerebellum
bagian otak yg terletak di bagian belakang otak
besar
berfungsi sebagai pusat pengaturan koordinasi
gerakan yg disadari dan keseimbangan tubuh serta
posisi tubuh
Cerebellum memiliki 2 bagian belahan yaitu
belahan cerebellum bagian kiri dan belahan
cerebellum bagian kanan yg dihubungkan dg
jembatan varoli yg berfungsi untuk
menghantarkan impuls dari otot-otot belahan kiri
dan kanan.
Medulla oblongata
Medulla oblongata disebut dg sumsum lanjutan atau
penghubung atau batang otak.
Terletak langsung setelah otak dan menghubungkan dg
medulla spinalis, di depan cerebellum.
Susunan kortexnya terdiri dari neurit dan dendrit
dengan warna putih dan bagian medulla terdiri dari
badan sel saraf dg warna kelabu.
Medulla oblongata berfungsi sebagai pusat pengaturan
ritme respirasi, denyut jantung, penyempitan dan
pelebaran pembuluh darah, tekanan darah, gerak alat
pencernaan, menelan, batuk, bersin, sendawa.
Medulla spinalis
Medulla spinalis disebut dg sumsum tulang
belakang dan terletak di dalam ruas-ruas
tulang belakang yaitu ruas tulang leher
sampai dg tulang pinggang yg  kedua.
Medulla spinalis berfungsi sebagai pusat
gerak refleks dan menghantarkan impuls
dari organ ke otak dan dari otak ke organ
tubuh
22
24
Cairan Serebrospinalis

Dihasilkan oleh pleksus

khoroidus dengan kecepatan
produksi 30 ml/jam.

25
Cairan serebrospinal
Terdapat pd ruang subaraknoid yg mengisi ventrikel
dlm otak yg terletak antara araknoid dan piameter
Lapisan pelindung otak (piameter, araknoid dan
durameter)
Menyerupai plasma dan cairan interstisial tp tdk
mengandung protein
Fungsinya:
Sebagai bantalan untuk jaringan lunak otak dan
medulla spinalis
Sebagai media pertukaran nutrient dan zat buangan
antara darah dan otak serta medulla spinalis.
 Otak
Tulang tengkorak
Meningens
Otak dan medula spinalis
Vaskularisasi
Cairan serebro spinalis
Tekanan Intra Kranial
Meningens
Lapisan otak s.d. medspin
Pia Mater  vaskuler
Subarachnoid  arteri, vena, CSF
Arachnoid  halus, tipis, avaskuler
Subdural  vena
Duramater  kuat, tidak elastis
Epidural / ekstradural
Tulang tengkorak

28
 Ggn. Tulang tengkorak

Fraktur

Berat 
Mekanisme Morfologi
GCS

Tajam, Caoup, Akselerasi, Basis

Kranium
Tumpul Contracoup Deselerasi Kranium
2. Sistem saraf perifer (tepi) terdiri atas:
A. Divisi Aferen, membawa informasi ke SSP
(memberitahu SSP mengenai lingkungan eksternal
dan aktivitas-aktivitas internal yg diatur oleh SSP
B. Divisi Eferen, informasi dari SSP disalurkan  melalui
divisi eferen ke organ efektor (otot atau kelenjar yg
melaksanakan perintah untuk menimbulkan efek yg
diinginkan), terbagi atas:
Sistem saraf somatik, yg terdiri dari serat-serat neuron
motorik yg mempersarafi otot-otot rangka
Sistem saraf  otonom, yg mempersarafi otot polos, otot
jantung dan kelenjar, terbagi atas :
1. Sistem saraf simpatis
2. Sistem saraf Parasimpatis
Fungsi sistem saraf
1. Mendeteksi perubahan dan merasakan
sensasi
2. Menghantarkan informasi dari satu tempat
ke tempat yang lain
3. Mengolah informasi sehingga dapat
digunakan  segera atau menyimpannya
untuk masa mendatang sehingga menjadi
jelas artinya pada pikiran.
Sistem saraf somatis
Sistem saraf otonom
 12 pasang saraf kranial
5 saraf • Okulomotorius (III) . Asesorius (XI)
motori • Troklearis (IV) . Hipoglosus (XII)
• Abdusen (VI)
k

• Okfaktorius (I)
3 saraf • Optikus (II)
sensorik • Vestibulokoklearis (VIII)

• Trigeminus (V) . Glosovaringeus

4 saraf (IX)
campuran • Fasialis (VII) . Vagus (X)
Sistem saraf sumsum spinalis
Sistem saraf sumsum spinalas merupakan sistem saraf
yang berpusat pada medula spinalis (sumsum tulang
belakang) yang berjumlah 31 pasang saraf yang terbagi
sepanjang medula spinalis.
Ggn. Pada Meningens
Infeksi
Perdarahan
Tumor
 Ggn. Otak & Med.spin
Perdarahan
HNP
Infeksi
Tumor  gejala tgt lokasi  dermatome
Kejang  partial dan umum
sifat neuron :
a. Membran tdk stabil mudah diaktifkan
b. Hipersensitif
c. Polarisasi yang abnormal
d. Tidak seimbang elektrolit
P
 Vaskularisasi
 Membutuhkan 20 % dari kebutuhan O2 tubuh
 Membutuhkan + 400 kkal glukosa/hari
 Rata – rata aliran cerebral : 750 ml/mnt
 Pembuluh darah yang mensuplai darah : 2 arteri
karotis interna & 2 arteri vertebralis yg membentuk
jalinan sirkulasi
Sirkulasi Willisi
 Mempunyai kemampuan autoregulasi ( berespon
terhadap perubahan tekanan pembuluh darah )
Jika TD meningkat : konstriksi
Jika TD menurun : vasodilatasi

46
 Ggn. Vaskularisasi
 Iskemik
 Perdarahan
Nauron avaskularisasi  3 – 10 mnt  rusak
Autoregulasi dari otak yg dipengaruhi oleh:
Faktor intrinsik:
tek. Perfusi cerebral, pembuluh darah cerebral, TIK

Faktor ekstrinsik:
Tek. Darah sistemik, fungsi kardiovaskuler, viskositas
darah
Pemeriksaan Sistem
Persarafan
Pemeriksaan tanda-tanda perangsangan selaput
meningen :
-Tanda kaku kuduk
Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu
tidak dapat menempel pada dada —- kaku kuduk positif (+).
Tanda kerniq
Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan
tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah
membentuk sudut 135° terhadap tungkai atas.
Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit
terhadap hambatan.
Tanda laseque
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan
menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus.
Tanda Brudzinski I
Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien
dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan
tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan
kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua
tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan
sendi lutut.
Tanda Brudzinski II
Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien
pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh
fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.
Pemeriksaan kekuatan otot
Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi
dan pemeriksaan kekuatan.
1. Massa otot : hypertropi, normal dan atropi
2. Tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan
menggerakkan anggota gerak pada berbagai
persendian secara pasif.
Bila tangan / tungkai klien ditekuk secara berganti-
ganti dan berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa
suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasif
sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot. Bila
tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi.
Keadaan otot disebut kaku.
Bila kekuatan otot klien tidak dapat berubah,
melainkan tetap sama.
Pada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis.
Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi
bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi
extremitas klien. Sementara penderita dalam keadaan
rileks, lakukan test untuk menguji tahanan terhadap
fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan sendi
pergelangan tangan. Normal, terhadap tahanan pasif
yang ringan / minimal dan halus.
Kekuatan otot :
Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal
yang diuji. Klien secara aktif menahan tenaga yang
ditemukan oleh sipemeriksa. Otot yang diuji biasanya
dapat dilihat dan diraba.
Skala Lovett’s (memiliki nilai 0 – 5)
0 = tidak ada kontraksi sama sekali.
1 = gerakan kontraksi.
2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat
kalau melawan tahanan atau gravitasi.
3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.
4 = cukup kuat tetapi bukan kekuatan penuh.
5 = kekuatan kontraksi yang penuh
AKTIFITAS REFLEKS
Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada
tendon menggunakan refleks hammer. Skala untuk
peringkat refleks yaitu :
0 = tidak ada respon
1 = hypoactive / penurunan respon, kelemahan ( + )
2 = normal ( ++ )
3 = lebih cepat dari rata-rata, tidak perlu dianggap
abnormal ( +++ )
4 = hyperaktif, dengan klonus ( ++++)
Refleks-refleks yang diperiksa adalah :
1. Refleks patella
Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas
sampai fleksi kurang lebih 30°. Tendon patella
(ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae)
dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa
kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari
lutut
2. Refleks biceps
Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 90 ° ,
supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu
(meja periksa).
Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas
lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer.
Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit
meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan
pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran
gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.
3. Refleks triceps
Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 90°
,tendon triceps diketok dengan refleks hammer
(tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas
olekranon).
Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps,
sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif
bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai
otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang
sementara
4. Refleks achilles
Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan
pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa
diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah
kontralateral.
Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer,
respon normal berupa gerakan plantar fleksi kaki.
5. Refleks abdominal
Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan
dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu,
umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah
yang digores.
6. Refleks Babinski
Merupakan refleks yang paling penting . Hanya
dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. Untuk
melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral
telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan
kemudian melintasi bagian jantung kaki.
Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki
melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar.
Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari
kaki
Pengkajian
 Identitas klien dan keluarga (penanggung jawab):
nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa,
status perkawinan, alamat, golongan darah,
penghasilan, hubungan klien dg penanggung
jawab.
 Riwayat kesehatan : Tingkat kesadaran/GCS
(< 15), konvulsi, muntah, dispnea / takipnea, sakit
kepala, wajah simetris / tidak, lemah, luka di
kepala, paralise, akumulasi sekret pada saluran
napas, adanya liquor dari hidung dan telinga dan
kejang
Riwayat penyakit dahulu yg berhubungan
dg sistem persarafan maupun penyakit
sistem sistemik lainnya, riwayat penyakit
keluarga terutama yg mempunyai penyakit
menular.
Riwayat kesehatan dikaji dari klien atau
keluarga sebagai data subyektif.
 Pemeriksaan Fisik
Aspek neurologis yang dikaji adalah tingkat
kesadaran, biasanya GCS < 15, disorientasi
orang, tempat dan waktu. Adanya refleks
babinski yg positif, perubahan nilai tanda-
tanda vital kaku kuduk, hemiparese.
Nervus cranialis dapat terganggu bila cedera
kepala meluas sampai batang otak karena
udema otak atau perdarahan otak juga
mengkaji nervus I, II, III, V, VII, IX, XII.
Pemeriksaan Diagnostik
Foto Rontgen
CT Scan
PET
MRI
Angiografi Serebral
EEG
Mielografi
Lumbal pungsi
Pemeriksaan cairan serebrospinal
Pemeriksaan laboratorium
CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) :
mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan,
determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan
otak. Catatan : Untuk mengetahui adanya infark /
iskemia jangan dilakukan pada 24 - 72 jam setelah
injuri.
MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan
atau tanpa kontras radioaktif.
Kadar Elektrolit : Untuk mengkoreksi
keseimbangan elektrolit sebagai akibat
peningkatan tekanan intrkranial
Cerebral Angiography: Menunjukan
anomali sirkulasi cerebral, seperti :
perubahan jaringan otak sekunder menjadi
udema, perdarahan dan trauma.
Serial EEG: Dapat melihat perkembangan
gelombang yg patologis
X-Ray: Mendeteksi perubahan struktur
tulang (fraktur), perubahan struktur
garis(perdarahan/edema), fragmen tulang.
BAER: Mengoreksi batas fungsi corteks dan otak
kecil
PET: Mendeteksi perubahan aktivitas
metabolisme otak
CSF, Lumbal Punksi :Dapat dilakukan jika diduga
terjadi perdarahan subarachnoid.
ABGs: Mendeteksi keberadaan ventilasi atau
masalah pernapasan (oksigenisasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intracranial
Screen Toxicologi: Untuk mendeteksi pengaruh
obat sehingga menyebabkan penurunan
kesadaran.
Review Sistem :
Susunan Saraf Pusat : vertigo, Paralisis,
Pingsan, Insomnia
Sistem Kardio Respiratori: Palpitasi, dada
tegang
Sistem Gastro Intestinal : gangguan
mengunyah dan menelan
Sistem Saluran Kemih : gangguan
mengontrol spinkter, polyuri.
E ( Membuka mata ) : 4=Membuka secara spontan, 
3=Membuka mata karena suara, 2=Membuka mata dengan
rangsangan nyeri atau bahaya, 1=Tidak ada respon, tidak
dapat membuka mata karena edema atau balutan.
M ( Motorik / Gerakan ) : 6=Mematuhi perintah
sederhana, 5=Melokalisasi nyeri / menunjuk arah nyeri
berasal, 4=Menarik fleksi ( bila ada rangsangan nyeri) ;
3=Fleksi abnormal ( bila ada rangsangan nyeri ), rigiditas
dekortikasi, 2=Ekstensi abnormal ( nyeri ), rigiditas
desebrasi, 1=Tidak terdapat respon motorik.
V ( Verbal ) : 5=Berorientasi bila di tanya, 4=Bingung,
3=Mengatakan kata – kata yang tidak tepat / ngelantur,
2=Menyuarakan suara / bunyi yang tidak bermakna /
menggumam, 1=Tidak terdapat respon verbal.
Pemeriksaan fungsi saraf kranial yg terganggu dari 12 saraf
berikut :
I        = Olfaktorius ( penghidu )
II      = Optikus ( Ketajaman penglihatan, lapang pandang,
pemeriksaan fundus )
III     = Okulomotorius ( Reflek pupil, otot okuler ekterna,
termasuk gerakan keatas, kebawah dan mediana ;
kerusakan akan menyebabkan ptosis, dilatasi pupil )
IV     = Troklearis ( gerakan okular ; kerusakan akan
menyebabkan ketidakmampuan melihat kebawah dan
kesamping ; nistagmus / jereng ) ;
V      =  Trigeminus ( Fungsi sensori, reflek kornea, kilit
wajah dan dahi, mukosa hidung dan mulut ; fungsi
motorik, refleks maksilaris ” rahang “)
VI  = Abdusen ( sama seperti saraf ke IV )
VII   = Fasialis  ( Fungsi motorik wajah bagian atas
dan bawah; kerusakan akan menyebabkan
asimetris wajah dan paresis ; fungsi sensori di uji
dg pengecapan )
VIII = Akustikus ( Tes saraf koklear :
pendengaran, konduksi udara dan tulang ;
kerusakan akan menyebabkan tinitus, kurang
pendengaran / ketulian )
IX  = Glosofaringeus ( Fungsi motorik : refleks
gangguan faringeal, menelan )
X      = Vagus (pengkajian pita suara berbicara dengan
jelas tanpa erak )
XI     = Asesorius ( Kekuatan otot trapesius dan
sternokleidomastoid; kerusakan akan menyebabkan
ketidakmampuan mengangkat bahu )
XII   = Hipoglosus ( Fungsi motorik lidah; kerusakan
akan menyebabkan penyimpangan ke arah lateral,
atrofi, tremor, ketidakmampuan menjulurkan atau
menggerakkan lidah dari samping kiri ke samping
kanan atau sebaliknya ).
 ASUHAN KEPERAWATAN  dengan
GANGGUAN SISTEM PERSARAFAN
A. Pengkajian 
Riwayat Penyakit sekarang
Keluhan utama, Mengevaluasi kekuatan dan
kelemahan yg dimiliki, Trauma kepala;
Hipertensi, Jantung, Migrain, Sakit kepala,
Epilepsi, Obesitas, Kanker, Hiperlipidemia,
Diabetes, Infeksi dan lain – lain.
Riwayat Keluarga, Hipertensi, Jantung,
Obesitas, Stroke, Kanker, Retradasi Mental,
Epilepsi atau gangguan kejang lainnya.
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidak efektifan pola pernafasan b/d Kerusakan
neurologis atau Ketidak efektifan bersihan jalan
napas b/d kerusakan batuk dan ketidakmampuan
mengatasi lendir.
2. Gangguan perfusi jaringan otak b/d vasospasme
sekunder terhadap cidera hemoragi ; Peningkatan
Tekanan Intra Kranial sekunder terhadap cidera
hemoragi
3. Perubahan eliminasi : inkontinensia urine b/d
kerusakan atau gangguan neurologis pada spinkter
uri
4. Perbahan eliminasi : konstipasi b/d kerusakan
neurologis
5. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan
fungsi neurofisiologis
6. Gangguan komunikasi verbal b/d
kerusakan saraf pada pusat bicara ( broca )
7. Perubahan persepsi sensori, kognitif, visual,
auditori, kinestetik b/d trauma neurologis
8. Perubahan respon psikis dan emosi b/d
perubahan fisik
9. Potensial terjadinya deformitas
10.Potensial terjadinya gangguan integritas
kulit b/d imobilitas fisik
1. Tidak efektifnya pola napas sehubungan
dengan depresi pada pusat napas di otak.
Tujuan :
Mempertahankan pola napas yang efektif
melalui ventilator.
Kriteria evaluasi :
Penggunaan otot bantu napas tidak ada,
sianosis tidak ada atau tanda-tanda hipoksia
tidak ada dan gas darah dalam batas-batas
normal.
Rencana tindakan :
1. Hitung pernapasan pasien dalam satu menit.
pernapasan yang cepat dari pasien dapat
menimbulkan alkalosis respiratori dan pernapasan
lambat meningkatkan tekanan Pa CO2 dan
menyebabkan asidosis respiratorik.
2. Cek pemasangan tube, untuk memberikan ventilasi
yang adekuat dalam pemberian tidal volume.
3. Observasi ratio inspirasi dan ekspirasi pada fase
ekspirasi biasanya 2 x lebih panjang dari inspirasi,
tapi dapat lebih panjang sebagai kompensasi
terperangkapnya udara thd gangguan pertukaran
gas.
4. Perhatikan kelembaban dan suhu pasien keadaan
dehidrasi dapat mengeringkan sekresi / cairan
paru sehingga menjadi kental dan meningkatkan
resiko infeksi.
5. Cek selang ventilator setiap waktu (15 menit),
adanya obstruksi dapat menimbulkan tidak
adekuatnya pengaliran volume dan menimbulkan
penyebaran udara yang tidak adekuat.
6. Siapkan ambu bag tetap berada di dekat pasien,
membantu memberikan ventilasi yang adekuat
bila ada gangguan pada ventilator.
2. Tidak efektifnya kebersihan jalan napas
sehubungan dengan penumpukan sputum.
Tujuan : Mempertahankan jalan napas dan
mencegah aspirasi
Kriteria Evaluasi :
Suara napas bersih, tidak terdapat suara
sekret pada selang dan bunyi alarm karena
peninggian suara mesin, sianosis tidak ada.
Rencana tindakan :
1. Kaji dengan ketat (tiap 15 menit) kelancaran jalan napas.
Obstruksi dapat disebabkan pengumpulan sputum,
perdarahan, bronchospasme atau masalah terhadap tube.
2. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi dada (tiap 1
jam ). Pergerakan yg simetris dan suara napas yg bersih
indikasi pemasangan tube yg tepat dan tidak adanya
penumpukan sputum.
3. Lakukan pengisapan lendir dg waktu kurang dari 15 detik
bila sputum banyak. Pengisapan lendir tidak selalu rutin
dan waktu harus dibatasi untuk mencegah hipoksia.
4. Lakukan fisioterapi dada setiap 2 jam. Meningkatkan
ventilasi untuk semua bagian paru dan memberikan
kelancaran aliran serta pelepasan sputum.
3. Gangguan perfusi jaringan otak
sehubungan dengan udem otak
Tujuan :
Mempertahankan dan memperbaiki
tingkat kesadaran fungsi motorik.
Kriteria hasil :
Tanda-tanda vital stabil, tidak ada
peningkatan intrakranial.
 Rencana tindakan :
1. Monitor dan catat status neurologis dengan
menggunakan metode GCS.
2. Refleks membuka mata menentukan pemulihan
tingkat kesadaran.
3. Respon motorik menentukan kemampuan berespon
terhadap stimulus eksternal dan indikasi keadaan
kesadaran yang baik.
4. Reaksi pupil digerakan oleh saraf kranial oculus
motorius dan untuk menentukan refleks batang otak.
5. Pergerakan mata membantu menentukan area cedera
dan tanda awal peningkatan tekanan intracranial
adalah terganggunya abduksi mata.
4. Keterbatasan aktifitas sehubungan dengan
penurunan kesadaran (soporos - coma )
Tujuan :Kebutuhan dasar pasien dapat
terpenuhi secara adekuat.
Kriteria hasil :
Kebersihan terjaga, kebersihan lingkungan
terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai dengan
kebutuhan, oksigen adekuat.
Rencana Tindakan :
1. Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan
pada pasien. Penjelasan dapat mengurangi
kecemasan dan meningkatkan kerja sama yg
dilakukan pada pasien dg kesadaran penuh atau
menurun.
2. Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri.
Kebersihan perorangan, eliminasi, berpakaian,
mandi, membersihkan mata dan kuku, mulut,
telinga, merupakan kebutuhan dasar akan
kenyamanan yg harus dijaga oleh perawat untuk
meningkatkan rasa nyaman, mencegah infeksi dan
keindahan.
3. Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan
cairan.
Makanan dan minuman merupakan kebutuhan sehari-hari
yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan
energi. Diberikan sesuai dg kebutuhan pasien baik jumlah,
kalori, dan waktu.
4. Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk
menjaga lingkungan yg aman dan bersih. Keikutsertaan
keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan klien -
keluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami
peraturan yang ada di ruangan.
5. Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan
lingkungan.
6. Lingkungan yg bersih dapat mencegah infeksi dan
kecelakaan.
5. Kecemasan keluarga sehubungan keadaan
yang kritis pada pasien.
Tujuan :
Kecemasan keluarga dapat berkurang
Kriteria evaluasi :
Ekspresi wajah tidak menunjang adanya
kecemasan. Keluarga mengerti cara
berhubungan dg pasien. Pengetahuan
keluarga mengenai keadaan, pengobatan
dan tindakan meningkat.
Rencana tindakan :
1. Bina hubungan saling percaya. Untuk membina
hubungan terpeutik perawat - keluarga.
Dengarkan dg aktif dan empati, keluarga akan merasa
diperhatikan.
2. Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yg
akan dilakukan pada pasien. Penjelasan akan mengurangi
kecemasan akibat ketidaktahuan.
3. Berikan kesempatan pada keluarga untuk bertemu dg
klien. Mempertahankan hubungan pasien dan keluarga.
4. Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.
Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas dan
meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam
menghadapi krisis.
6. Resiko tinggi gangguan integritas kulit
sehubungan dengan immobilisasi, tidak
adekuatnya sirkulasi perifer.
Tujuan :
Gangguan integritas kulit tidak terjadi
Kriteria hasil : Turgor kulit elastis, tanda-
tanda vital dalam batas normal, kulit
lembab
Rencana tindakan :
1. Kaji fungsi motorik dan sensorik pasien dan
sirkulasi perifer untuk menetapkan
kemungkinan terjadinya lecet pada kulit.
2. Kaji kulit pasien setiap 8 jam : palpasi pada
daerah yg tertekan.
3. Berikan posisi dalam sikap anatomi dan
gunakan tempat kaki untuk daerah yg
menonjol.
4. Ganti posisi pasien setiap 2 jam
5. Pertahankan kebersihan dan kekeringan
pasien : keadaan lembab akan memudahkan
terjadinya kerusakan kulit.
6. Massage dg lembut di atas daerah yg menonjol
setiap 2 jam sekali.
7. Pertahankan alat-alat tenun tetap bersih dan
tegang.
8. Kaji daerah kulit yg lecet untuk adanya eritema,
keluar cairan setiap 8 jam.
9. Berikan perawatan kulit pada daerah yg rusak /
lecet setiap 4 - 8 jam dg menggunakan H2O2.