BACTERIAL MENINGITIS
Review Case
X, 18 y.o.
CC : Demam tinggi dan sakit kepala
yang parah, onset 3 hr yg lalu
Info tambahan → gelisah
Past history
Middle ear infection, onset 2 mg yg lalu
PE
● General condition → delirium,
severely ill, GCS : E4M5V4 (apatis)
● Vital sign → PR 108x/min↑, RR
24x/min↑, temperature 39°C↑
● HEENT
○ Conjunctiva : hyperemic
○ Ear : perforated left
tympanic membrane
Neurological Examination
● Meningeal sign : nuchal rigidity (+),
brudzinski 1, 2, 3, 4 (+)
● Deep tendon reflex : biceps,
triceps, knee & achilles reflexes
↑/+
● Pathological reflex : babinski sign
+/-
Lab Examination
● Hb : 14d/dL↓
● WBC : 16.000 cells/uL↑
Radiologi → CT-scan : peningkatan
(kontras) di daerah meningeal kiri
CSF Examination
● Macroscopic : keruh dan lengket
(protein 200 mg/dL, glukosa 10
mg/dL)
● Microscopic : WBC 1000/uL,
mononuclear 5%, PMN 95%
Gram staining → gram positive, coccus,
chain formation
Culture → Streptococcus pneumonia
Diagnosis : Bacterial Meningitis e.c.
Streptococcus pneumonia
Treatment
● Oksigen 2-3 liter/min, normal
saline via intravenous line
● Bolus of intravenous ceftriaxone
2x2 g after skin test
● Intravenous omeprazole 2x40 mg
● Dexamethasone 4x5 mg
● Drip of intravenous paracetamol
3x1000
Andini Aribah & Zahra KHK
Nyeri yg dirasakan pasien disampaikan oleh
neuron” yg merupakan bagian dari sistem saraf.
ORGANISASI SISTEM SARAF
Secara anatomis, sistem saraf dibagi
menjadi Central Nerve System (CNS) yang
terdiri atas brain dan spinal cord serta
Peripheral Nerve System (PNS), seperti
cranial nerve dan spinal nerve.
(Secara fungsional)
Perubahan pada lingkungan akan diterima
oleh 3 jenis reseptor, yaitu
● Somatic sensory receptor
● Visceral sensory receptor
● Special sensory receptor
Stimulus yang diterima oleh reseptor tadi
akan dibawa oleh divisi sensorik (afferent)
ke CNS.
Di CNS, informasi akan diproses dan
diintegrasikan sebelum disampaikan ke
motoric division (efferent).
Perintah motorik dari CNS akan dibawa
oleh divisi motorik, yang meliputi sistem:
→ Somatik: untuk kontraksi otot skelet
secara sadar
→ Otonom: untuk output motor yg tidak
dikendalikan secara sadar, memiliki dua
sifat:
● Simpatis (bekerja saat keadaan
fight or flight)
● Parasimpatis (bekerja saat
keadaan rest & digest)
Output kemudian akan disampaikan ke
organ-organ efektor.
MENINGES
→ membran penutup otak dan spinal cord.
Terdiri atas tiga jaringan yang berfungsi
mengelilingi dan melindungi sistem saraf
pusat.
1. Dura mater → membran paling
superficial, tebal, dan terdiri atas 2
lapisan, yaitu:
a. Endosteal layer
b. Meningeal layer yang akan
membentuk lipatan dural
untuk memberi partisi pada
bagian-bagian otak.
Diantara dura mater dan periosteum
skull terdapat epidural space
2. Arachnoid mater → lapisan
intermediate antara duramater dan
pia mater.
Diantara dura mater dan arachnoid
mater terdapat subdural space
3. Pia mater → membran vascular
yang ditutupi oleh sel mesotel dan
menempel pada permukaan otak
oleh astrosit.
Diantara dura mater dan arachnoid
mater terdapat subarachnoid space,
berisi Blood Vessel & CSF.
NYERI
→ mekanisme protektif yang dipicu oleh
stimulasi nociceptor dan membawa ke
kesadaran akan kerusakan jaringan.
KLASIFIKASI NYERI
1. Berdasarkan lama diderita
a. Akut (< 3 bulan)
b. Kronik (> 6 bulan)
2. Berdasarkan fisiologi
Andini Aribah & Zahra KHK
 a. Nociceptive → somatic (dari ○ Terjadi setelah fast pain,
skin, muscle, joint), visceral bertahan lama, tidak
(organ dalam), dan nyaman
referred ○ Stimulasi polymodal
b. Neuropathic → lesi central nociceptor
dan perifer ○ Intensitas meningkat
bertahap
NOCICEPTOR (RESEPTOR NYERI) ○ Impuls merambat pada
→ free nerve ending yang ditemukan di C-unmyelinated fiber
setiap jaringan tubuh, kecuali otak. ○ Jenis nyeri: kronis, terbakar,
Berdasarkan ukuran dan fungsinya, berdenyut
serabut sarafnya diklasifikasikan menjadi:
● Aα/Aβ : large, heavily myelinated, MEKANISME NYERI
untuk sentuhan dan tekanan. → penyampaian informasi noxious stimuli
● Aγ : spindle afferents. (mekanik, suhu, kimia) dari perifer ke sistem
● Aδ : small, thinly myelinated, untuk saraf pusat.
sensasi nyeri dan suhu.
● B : visceral & autonomic afferents.
● C : small, unmyelinated, polymodal,
untuk slow pain dan suhu

Secara luas, nociceptor terbagi menjadi

tiga kategori:
1. Mechanoreceptor → merespon
kerusakan mekanis, ditransmisikan
oleh Aδ dan C fibers.
2. Thermoreceptor → merespon suhu
ekstrem, terutama panas (>45°),
sebagian besar ditransmisikan oleh
C fibers.
3. Polymodal nociceptor →
merespon semua jenis rangsangan
yang merusak, C fibers. ● Transduksi → nerve ending di
perifer teraktivasi oleh chemical
TIPE NYERI mediator dari kerusakan jaringan
● Fast pain untuk mengubah stimulus menjadi
aksi potensial (AP).
○ Terjadi pertama kali dan
sangat cepat ● Transmisi → impuls nyeri/AP dari
lokasi cedera dikirim ke otak.
○ Stimulasi pd mechanical &
Neurotransmitter yang terlibat
thermal nociceptor
seperti Substansi P dan glutamate.
○ Impuls saraf merambat
● Persepsi → respon terhadap nyeri
pada A-delta myelin fiber
sebagai hasil proses neuronal di
○ Jenis nyeri: akut, tajam,
otak.
menusuk
● Slow pain

Andini Aribah & Zahra KHK

 ● Modulasi → perubahan respons
inhibisi atau fasilitasi (amplifikasi)
terhadap nyeri.
PATHWAY NYERI
Saat memasuki spinal cord (saat transmisi),
sinyal nyeri dapat melewati 2 jaras otak,
yaitu:
● Neospinothalamic tract → impuls
diterima oleh Aδ fiber untuk
transmisi nyeri cepat yg langsung
proyeksi ke thalamus → primary
somatosensory cortex
● Paleospinothalamic tract → impuls
diterima oleh C fiber untuk
transmisi nyeri lambat yang akan
memiliki byk sinaps contohnya ke
limbic hingga akhirnya ke brain.
PAIN CONTROL MECHANISM
Bisa dihasilkan dari dalam tubuh itu sendiri
(endogenous)
Akan ada stimulus yg berasal dari:
● Periventricular nuclei
● Periaqueductal gray matter
Mereka akan mengirim sinyal ke raphe
magnus nuclei → neuron serotonergik
synapse dengan inhibitory neuron →
menghasilkan neurotransmiter inhibitor
(enkephalin, endorphin, dynorphin) →
inhibit pain.
PAIN SENSITIVE CRANIAL STRUCTURE
Intracranial
1. Sagittal sinus
2. Anterior dan middle meningeal
artery
3. Dura di basicranium
4. CN V, IX, X
5. Internal carotid artery
6. Brainstem
7. Sensory nuclei thalamus
Extracranial
1. Periosteum skull
2. Kulit
3. Jaringan subkutan, otot, dan arteri
4. Cervical nerve: C2 & C3
5. Mata, telinga, gigi, sinus, dan
oropharynx
6. Membran mukosa hidung
MECHANISM OF CRANIAL PAIN
Bisa terjadi dikarenakan adanya:
● Traction: pada circle of willis dan
struktur dural
● Inflamasi: struktur intra maupun
ekstrakranial, meninges, dan BV
● Meningeal irritation yg disebabkan
oleh vasodilatasi dan inflamasi
pemb darah meningeal dan iritasi
kimia di nociceptor meninges
● Muscle contraction neck dan scalp
muscle
● Pressure: peningkatan ICP
● Aktivasi sistem trigeminovaskular,
menyebabkan respons
inflamasi/neurogenic inflammation
juga bisa menyebabkan migraine
Note: Distention terjadi ketika tekanan di
pembuluh darah menjadi sangat tinggi,
menyebabkan dindingnya menebal dan
kaku, yang berarti lebih sedikit darah yang
bisa lewat.
Andini Aribah & Zahra KHK
Nyeri yg dirasakan pasien dipersepsikan di otak
melalui sensoric pathway

SENSORIC PATHWAY
Sinyal sensorik dibawa ke spinal cord lalu
ke cerebral cortex melalui jalur yang
terdiri atas 3 jenis ribuan set order neuron :
● First-order neuron → membawa
impuls dari reseptor somatic ke
brainstem/spinal cord.
● Second-order neuron → membawa
impuls dari brainstem dan spinal
cord ke thalamus.
● Third-order neuron → membawa
impuls dari thalamus ke primary
somatosensory area of the cortex.

Secara garis besar, sensoric pathway

terbagi menjadi 3 system: anterolateral,
dorsal column medial lemniscus, &
spinocerebellar

ANTEROLATERAL SYSTEM (terdiri dari 3) SPINORETICULAR & SPINOMESENCEPHALIC

SPINOTHALAMIC TRACT
Impuls saraf: nyeri, sensasi thermal, raba
halus, tekanan, geli dan gatal dari limb,
trunk, neck, & posterior head.
TRACT (input sensoric tidak disadari)
Impuls saraf: pain + touch (untuk yg
spinomesencephalic)
DORSAL-COLUMN/MEDIAL-LEMNISCAL
SYSTEM
Impuls saraf:
● Cervical SC: Sentuhan, tekanan,
vibrasi, proprioception scr sadar
dari upper limb, upper trunk, neck,
posterior head
● Lumbar SC: sentuhan, tekanan,
vibrasi, stereognosis di lower limb &
lower trunk
Impuls ini akan disampaikan dari dorsal
column spinal cord dan melalui medial
lemniscus di midbrain.

TRIGEMINOTHALAMIC PATHWAY
Impuls saraf: sentuhan, tekanan, getaran,
nyeri, temperatur di wajah, nasal cavity,
oral cavity, dan gigi.

Andini Aribah & Zahra KHK

 KESADARAN
→ kepekaan seseorang terhadap
lingkungan sekitarnya, dinilai dari dua
aspek, yaitu:
● Arousal (keadaan terbangun)
● Cognition (aktivitas mental)
Struktur yang mempengaruhi kesadaran
adalah reticular formation, thalamus, dan
cerebral cortex. Ketiganya lalu membentuk
struktur ascending reticular activating
system (ARAS) yang berfungsi untuk:
● mengontrol postur tubuh
● mengubah tonus otot
● menerima masukan dari beberapa
sumber, seperti mata dan telinga

ARAS PATHWAY

SPINOCEREBELLAR TRACT (ANTERIOR &

POSTERIOR)
Impuls saraf: informasi proprioceptive ke
cerebellum
→ anterior : dari lower trunk & lower limb
HISTOLOGI SARAF
→ posterior : upper body di regio torakal
Unit struktural dan fungsional dari sistem
dan lumbar.
saraf disebut neuron.
Secara struktur, terbagi menjadi 3 bagian:
Status kesadaran pasien delirium, oleh
● Dendrit → juluran pendek dari
karena itu saya akan menjelaskan mengenai:
badan sel.

Andini Aribah & Zahra KHK

 Fungsi: menerima impuls dari ● Satellite cell : bertugas membantu
neuron lain. pertukaran nutrisi ke ganglion.
● Badan sel (perikarion) → pusat
komponen neuron. Memiliki organel
sel dan sitoplasma yang terdiri atas
Nissl bodies.
Fungsi: menerima impuls dari
dendrit dan meneruskannya ke
axon.
● Axon → juluran panjang BLOOD BRAIN BARRIER
sitoplasma dari badan sel. → barrier fungsional yang memungkinkan
Fungsi: meneruskan impuls ke kontrol ketat terhadap lalu lintas zat dari
neuron lain melalui sinaps. darah ke dalam jaringan CNS.

Neuron dapat berhubungan satu sama lain

melalui sinaps

Non-neuronal cells di sistem saraf yang

membantu kerja neuron disebut neuroglia.

Di CNS terdapat 4 jenis neuroglia, yaitu:

● Oligodendrocyte : untuk produksi STRUKTUR

myelin di CNS. ● Sel endotel
● Astrocyte : berperan dalam ● Membran basalis di luar sel endotel
transport nutrisi dari kapiler darah, ● Kaki sel astrosit di lapisan luar
blood brain barrier. kapiler
● Microglia : sebagai makrofag di
sistem saraf. FUNGSI
● Ependymal cell : bertugas ● Melindungi neuron dan neuroglia
membantu produksi dan dari toxin bakteri/agen infeksius
pergerakan CSF. ● Transport selektif zat dalam darah
● Memelihara komposisi dan
Di PNS, terdapat 2 jenis neuroglia, yaitu: keseimbangan ion pada cairan
● Schwann cell : untuk produksi interstitial CNS untuk fungsi normal
myelin di PNS. neuron.

Andini Aribah & Zahra KHK

(nice to know) blood brain barrier
bekerja dengan bantuan sel glia astrosit
dan tidak terdapat di daerah hipotalamus,
posterior pituitary atau choroid plexus.
CSF
→ cairan jernih dalam ventrikel otak,
brainstem, dan spinal cord yang memiliki
sifat antibakteri. Fungsi CSF, yaitu:
● Sebagai bantalan untuk melindungi
otak dari cedera.
● Menjaga otak tetap di posisinya.
● Media pengantar nutrisi ke otak.
● Menjaga keseimbangan tekanan
intrakranial.
KOMPOSISI
Volume total CSF pada orang dewasa
adalah 80-150 mL. Komposisi CSF
normalnya adalah air (99%), protein,
glukosa, sel mononuclear, elektrolit (natrium
dan potassium), enzim, dan leukosit.
SIRKULASI CSF
Secara internal, otak mengandung empat
ventrikel, yaitu :
● Dua lateral ventricle → dipisahkan
oleh membran tipis yang disebut
septum pellucidum.
● Third ventricle → ruang kecil di
antara dua bagian thalamus,
terhubung ke lateral ventricle oleh
interventricular foramen (of Monro).
● Fourth ventricle → di medulla
oblongata bagian atas, terhubung
dengan 3rd ventricle melalui
cerebral aqueduct (of Sylvius).
Diproduksi oleh choroid plexus yg berisi sel
ependymal. Nantinya, bagian basal sel
akan mengabsorbsi plasma darah melalui
beberapa ion channel → terbentuk CSF.
CSF masuk ke foramen Monro → 3rd
ventricle → aqueductus Sylvii → 4th
ventricle, CSFnya diproduksi jg →
memasuki dua lateral aperture (foramen
Luschka) atau median aperture (foramen
Magendie) → yg dari Luschka dia akan ke
pontine cistern, sedangkan yg Magendie
akan ada dua jalur:
1. cerebro medullary cistern,
mengelilingi cerebellum → superior
cistern → interpeduncular cistern.
2. central canal spinal cord → lumbar
cistern → balik lagi ke aliran dari
4th ventricle & superior cistern
Secara bertahap CSF akan diserap
kembali oleh arachnoid villi → sinus vena
→ dibawa kembali ke jantung
BAKTERI
→ organisme prokariotik uniseluler
mikroskopik, dengan peptidoglikan di
dinding selnya.
Andini Aribah & Zahra KHK
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ● Migraine
→ bakteri gram (+) biasanya berbentuk ● Trigeminal autonomic cephalgia (ex:
diplococcus, tumbuh dalam bentuk rantai, Cluster)
dengan kapsul polisakarida sebagai ● Other (ex: primary cough
faktor virulensi. headaches)

Secondary Headaches: karena faktor

eksogen. Ada kondisi patologis yg
mendasari. Cenderung bersifat single
episodic
● Traumatic injury pd kepala
● Infeksi
● Cervical atau non cervical vascular
disorder
RUTE TRANSMISI
Melalui port de entry pada daerah
subarachnoid space yang berhubungan
MENINGITIS
→ infeksi yang disebabkan oleh bakteri,
dengan nasopharynx/telinga dalam
virus, fungi, ataupun parasit sehingga
secara hematogen.
menyebabkan inflamasi pada meninges.
LABORATORY FINDING
ETIOLOGI DAN KLASIFIKASI
● Bile solubility → (+) karena koloni
1. Bacterial meningitis
lisis saat diberi deoxycholate 10%.
○ Streptococcus pneumoniae
● Gram stain → Gram-positive cocci
○ Neisseria meningitidis
berpasangan, dapat berada di
dalam atau di luar PMN cell. ○ Group B streptococcus
● Blood agar plate → S. pneumoniae 2. Viral meningitis
menghasilkan pneumolysin yang ○ Enteroviruses
dapat mendegradasi hemoglobin ○ Herpesviruses
→ bersifat α-hemolytic, sering 3. Fungal meningitis
menunjukkan adanya kapsul di ○ Cryptococcus neoformans
sekitar sel. ○ Candida albicans
4. Parasitic meningitis
○ Acanthamoeba species
Pasien mengeluhkan headache.
BACTERIAL MENINGITIS
HEADACHE → Infeksi purulen akut pada subarachnoid
→ nyeri yang dirujuk ke permukaan space.
kepala dari struktur bagian dalam.
KLASIFIKASI (Primary & Secondary) EPIDEMIOLOGI
Berdasarkan IHS ● Banyak terjadi pada usia di atas
Primary Headaches: Bukan karena faktor 20 tahun (disebabkan S.
eksogen. Tidak ada kondisi patologis yg pneumoniae)
mendasari. Cenderung kronis, ● Prevalensi sekitar 21,8% dari kasus
berulang/episodic meningitis
● Tension (yg paling umum)

Andini Aribah & Zahra KHK

ETIOLOGI DIAGNOSIS
Kolonisasi bakteri di CSF, antara lain: Anamnesis
● Streptococcus pneumonia ● Durasi dan frekuensi sakit kepala
● Group B streptococcus ● Frekuensi nyeri
● Neisseria meningitidis ● Apakah mual/muntah?
● Staphylococcus aureus ● Riwayat konsumsi obat
PE
FAKTOR RESIKO ● Vital sign
● Usia ● Meningeal sign (nuchal rigidity,
● Kebiasaan konsumsi alkohol dan brudzinski sign, dll)
rokok Neurological Examination
● Perjalanan ke area endemik ● Meningeal sign
● Trauma kepala ● Sensoric & motoric exam
● Infeksi lain : sinusitis, otitis media ● Tes koordinasi dan reflex
Penunjang
PATGEN ● Complete blood count (lab)
● Lumbar puncture → periksa CSF
● Cranial CT-scan

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
● TB meningitis
● Viral meningitis
Bacterial Viral
Karakteristik TB
Meningitis Meningitis

Fibrin
CSFnya Turbid Clear
web

Fecal
Inhalasi
Transmisi Hematogen contaminati
PATFIS droplet
on

Glukosa sangat
normal rendah
CSFnya rendah

Protein sangat
normal/↑ ↑
CSFnya tinggi

Neutrofil
Leukosit Limfosit Limfosit
(PMN)

MANIFESTASI KLINIS
● High fever (meningitis triad) MANAGEMENT
● Headache (meningitis triad) Farmakologi
● Nuchal rigidity (meningitis triad) ● Ceftriaxone
● Nausea ○ Golongan cephalosporin
● Vomiting ○ Reasoning/indikasi:
Meningitis
● Photophobia

Andini Aribah & Zahra KHK

 ○ MOA: Inhibit bacterial cell
wall synthesis
● Omperazole
○ Reasoning: utk gangguan
pencernaan
○ MOA: inhibit sekresi gastric
acid
● Dexamethasone
○ Reasoning: Inflamasi
○ MOA: Supresi migrasi
neutrofil
● Paracetamol
○ Reasoning: Nyeri (analgesik)
& demam (antipyretic)
○ MOA: inhibit sintesis PG di
CNS
Hospitalization
Pasien meningitis mungkin perlu tinggal di
rumah sakit selama beberapa hari, karena
kondisi ini dapat menyebabkan masalah
serius dan memerlukan pemantauan ketat.
Perawatan meliputi:
● Pemberian antibiotik langsung ke
pembuluh darah
● Resusitasi cairan untuk mencegah
dehidrasi
● Pemberian oksigen melalui masker
wajah jika ada kesulitan bernapas
● obat steroid untuk membantu
mengurangi pembengkakan di
sekitar otak
ABCD resuscitation
● Airway maintenance → cek dan
amankan jalan napas.
● Breathing and ventilation → beri
oksigen
● Circulation → hentikan pendarahan
(jika ada)
● Disability → waspada jika terjadi
penurunan kesadaran
KOMPLIKASI
● Hearing loss
● Vestibular dysfunction
● Defisit neurologis
● Coma
● Edema otak dan hydrocephalus
PROGNOSIS
Angka kematian pada anak dengan
meningitis bakterial adalah 3 persen;
prognosis dapat dikurangi dengan
diagnosis dan pengobatan dini.
PREVENTION
● Vaksinasi
● Prophylaxis → mencegah orang di
sekitar pasien jatuh sakit
● Healthy Pregnancy Practices →
pengecekan group B Streptococcus
untuk mencegah penularan pada
bayi yang baru lahir
● Healthy habits
BHP
● Mengedukasi pasien mengenai
penyakit yang dideritanya, cara
pencegahan, dan treatment.
● Menjelaskan mengenai prognosis
penyakit.
● Meminta pasien untuk follow-up
treatment secara rutin.
IIMC
Pasien dirawat di RS yg tidak memungkinkan
utk shalat sambil berdiri.
“Aku pernah menderita penyakit bawasir.
Maka aku bertanya kepada Nabi
Shallallahu’alaihi Wasallam mengenai
bagaimana aku shalat. Beliau bersabda:
shalatlah sambil berdiri, jika tidak mampu
maka shalatlah sambil duduk, jika tidak
mampu maka shalatlah dengan berbaring
menyamping” [HR. Al Bukhari, no. 1117]
Andini Aribah & Zahra KHK
PATOMEKANISME

Andini Aribah & Zahra KHK