andien wardah nadhira maura

Draft SOOCA NBS Past History:

- Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, maupun
Case 1A - BPPV
gangguan pada jantung dan ginjal

- Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinganya
REVIEW CASE
Ms. X, 30 tahun Neurological Examination:
- Hallpike’s maneuver (+): Bilateral horizontal nystagmus (fast
Chief Complaint: component: to the right): latent period 10 seconds, duration 30
- Sensasi berputar pada kepala saat dia baru bangun tidur di pagi seconds, fatigue (+)
hari (episodik) - Coordination: Romberg, tandem: sulit diakses
- Lebih parah dengan perubahan posisi

Additional Complaint:
Diagnosis: Benign Paroxysmal Positional Vertigo
- Mual dan muntah

Keterangan Tambahan:
Treatment:
- Sadar
- Betahistine 3x12 mg p.p
- Tidak ada kejang dan penurunan pendengaran
- Flunarizine 3x10 mg p.o
- Tidak ada limb weaknesses, perubahan sensori, facial
- Ondansentrone 2x4 mg i.v
asymmetry, atau dysarthria
- Ringer lactate infusion 20 ppm
- Tidak ada keluhan mengenai diplopia atau suara berdenging di
- Rehabilitation for vertigo (Brand Daroff rehabiliation)
telinga
- Hospitalization for 2 days
 andien wardah nadhira maura

Karena pasien mengalami gangguan keseimbangan, dan pengatur Motoric neuron dibagi menjadi 2 yaitu somatic dan autonomic
keseimbangan berada pada sistem saraf. Maka saya akan menjelaskan - Autonomic neuron/saraf otonom à tidak sadar/involunteer,
mengenai
lalu otonom terbagi lagi jadi 2:
ORGANISASI SISTEM SARAF
o Simpatik mendorong tubuh untuk melakukan pekerjaan
Anatomi Sistem Saraf
berat “fight or flight”
o Parasimpatik bekerja dalam keadaan “rest and digest”
- Somatic neuron dibagi menjadi 12 pasang saraf cranial dan 31
pasang saraf spinal

Sistem saraf itu terbagi menjadi 2:
- Sistem Saraf Pusat (CNS) à brain dan spinal cord
- Sistem Saraf Perifer (PNS) terdiri atas
1) Divisi efferen (saraf motorik) à descending (↓): dari otak
dikirim ke SSP menuju ke organ efektor

2) Divisi aferen (saraf sensorik) à ascending (↑): mengirimkan

impuls dari reseptor ke otak
 andien wardah nadhira maura

Karena pasien mengaalami gangguan keseimbangan dimana salah satu
pengatur keseimbangan ada di CN tepatnya di VIII maka saya akan
menjelaskan
CRANIAL NERVE
Pusat pengatur keseimbangan adalah cerebellum. Maka saya akan
menjelaskan mengenai
CEREBELLUM (OTAK KECIL)
Berada di posterior dari pons & inferior dari posterior cerebrum

Anatomy of cerebellum:

• Vermis: struktur yang memisahkan hemisphere kanan dan kiri

pada cerebellum

• Folia: lipatan-lipatan yang menonjol (mirip gyrus)




 andien wardah nadhira maura

• Lobus: Histology of cerebellum:

1) Anterior/spinocerebellum lobe:
control gerakan volunteer pada skeletal muscles
2) Posterior/pontocerebellum lobe:
control gerakan volunteer pada skeletal muscles, planning
movements
3) Flocculonodular/vestibulocerebellum lobe:
mempertahankan keseimbangan dan control pergerakan
mata
• Fissure: celah yang dalam, memisahkan lobus-lobus pada • Cortex cerebelli terdiri atas 3 lapisan:
cerebellum 1) Molecular layer: terdiri atas sel-sel stellate dan basket cells
1) Primary fissure: memisahkan lobus anterior-posterior 2) Purkinje cell layer (middle layer): terdiri atas sel-sel purkinje
2) Horizontal fissure: memisahkan bagian superior-inferior yang besar, dengan dendrit yang menjulur ke molecular layer
dari lobus posterior 3) Granular layer: Terdiri atas sel-sel granular yang sangat kecil
3) Posterior fissure: memisahkan lobus posterior- dan padat
flocculonodular
• Cerebellum dilekatkan pada brainstem melalui cerebellar *Physiology of cerebellum à ada di fungsi lobusnya masing-
peduncle (superior, middle, inferior cerebellar peduncle) masing


 andien wardah nadhira maura

Karena pasien mengalami BPPV, dimana terdapat gangguan pada Terdapat 3 bagian atau area utama:
system keseimbangannya, dan salah satu organ yg berperan dalam 1. External Ear
keseimbangan adalah telinga, maka saya akan menjelaskan mengenai:
Terdiri dari:
ANATOMY EAR
- Auricle à daun telinga
- Tulang rawan elastis
- External auditory canal à mengumpulkan gel. suara
2. Middle Ear
Terdiri dari:
- Tympanic membrane à memisahkan
eksternal-middle & internal ear
- Tulang incus, maleus, & stapes:
mengubah suara à getaran
3. Inner Ear
Disebut juga dengan labyrinth. Terdiri atas

Telinga adalah organ sensoris yang memiliki kemampuan untuk 2 struktur utama:

- Mendengar (auditori) - Bony labyrinth/otic capsule

- Keseimbangan Struktur tulang padat yang menutupi

canal di dalamnya. Terdapat cairan

perilymph.


 andien wardah nadhira maura

Terdiri atas: HISTOLOGY INNER EAR

o Cochlea a. Othilitic Region/ Vestibulum Canal

o Vestibulum
o Semicircular canal
- Membranous labyrinth
Struktur canal di dalam otic capsule, terdapat cairan
endolymph yang mengisi ruang kanal. Terdiri atas:
o Cochlear canal à pendengaran
o Vestibulum canal à terdiri atas sacula & utricula à
reseptor keseimbangan dari pergerakan endolymph
o Semisircular canalà struktur yang terdiri atas bagian
anterior, posterior, & lateral

o Makula à bagian dinding utricula dan sacula yang
menebal. Terdiri atas sel rambut, sel penyokong, dan
cabang CN VIII
o Sel rambut (hair cell) pada makula à terdiri atas kinosilia
dan stereosilia

 andien wardah nadhira maura

o Sel rambut juga dilapisi oleh membran otolitik pada Karena pada pasien keseimbangannya terganggu dan pathway CN

permukaan apikal yang berperan adalah CN VIII maka saya akan menjelaskan
mengenai
o Pada membran otolitik terdapat batu otolith yang
VESTIBULOCOCHLEAR (CN VIII)
membuat membran menjadi lebih berat dibandingkan
dengan endolymph
b. Semisircular Canal
o Ampula à ujung kanal yang
melebar
o Crista ampullaris à bagian
ampulla yang mengalami
elevasi. Terdiri hair cell dan Vestibulocochlear merupakan saraf sensorik cranial nerve yang

sel penyokong memiliki 2 cabang:

o Cupula à lapisan • Vestibular branch (keseimbangan)

proteoglikan yang berbentuk o Membawa impuls untuk keseimbangan (equilibrium)
seperti kubah o Akson sensorik di vestibular branch memanjang dari
semisircular canal, saccule, dan utricle à vestibular ganglia

(tempat badan sel neuron berada) dan berakhir di

vestibular nuclei di pons

o Beberapa akson sensorik juga memasuki cerebellum
melalui inferior cerebellar penducle

 andien wardah nadhira maura

• Cochlear branch (pendengaran) Karena pada pasien keseimbangannya terganggu, maka saya akan
menjelaskan mengenai system keseimbangan
o Membawa impuls untuk pendengaran (hearing)
o Akson sensorik di cabang cochlea muncul di organ spiral
EQUILIBRIUM SYSTEM
Merupakan system keseimbangan yang salah satu organnya adalah
(organ of corti) di cochlea pada inner ear
telinga.
o Badan sel neuron sensorik cabang cochlea terletak di spiral
Secara struktur dan fungsinya dapat dibagi menjadi 2, yaitu static
ganglion. Dari sana, akson meluas ke inti di medulla
equilibrium dan dynamic equilibrium
oblongata dan berakhir di thalamus.
1. Static equilibrium

- Evaluasi posisi kepala relative terhadap gravitasi
- Bagian telinga yang berperan adalah saccule dan utricle
- Pada bagian utrikel dan sakule ini terdapat membran
otoliths. Di mana otoliths ini nantinya akan bergerak sesuai

arah gravitasi apabila kepala

berubah posisi. Gerakan dari

otoliths ini akan

menggerakan hair cells yang
informasinya nanti akan
disampaikan ke otak melalui
vestibular nerve.

 andien wardah nadhira maura

2. Dynamic equilibrium Selanjutnya saya akan menjelaskan pathway keseimbangan

- Berperan dalam evaluasi pergerakan kepala EQUILIBRIUM PATHWAY

- Bagian yang paling berperan adalah semicircular canal. Di
mana terdapat 3 semicircular canal yaitu lateral, superior,
dan posterior semicircular canal.
- Semicircular canal ini yang nantinya akan
mengintepretasikan gerakan yang terjadi pada kepala
melalui gerakan cupula yang dipengaruhi oleh gerakan
endolymph pada semicircular canal.

 andien wardah nadhira maura

Karena pasien mengalami sensasi berputar pada kepalanya maka saya

akan menjelaskan terlebih dahulu mengenai dizziness

DIZZINESS
Istilah atau gejala yang mengacu kepada adanya perasaan, atau
sensasi seperti:
o Sensasi berputar dalam keadaan diam
o Pandangan kabur
o Weakness
o Sensasi bergoyang

Klasifikasi
o Vertigo
o Equlibrum disorder (disequilibrium): kehilangan keseimbangan
o Near Syncope: sensasi pingsan

 andien wardah nadhira maura

Karena pasien didiagnosis BPPV, dimana BPPV adalah salah satu Berdasarkan letak lesinya, dikenal 2 jenis vertigo vestibular, yaitu:
klasifikasi dari vertigo maka saja akan menjelaskan mengenai a. Vertigo vestibular perifer
VERTIGO Terjadi pada lesi di labirin (BPPV, meniere’s, ototoxic, dan
Definisi dan Klasifikasi
labirinitis) dan nervus vestibularis (neuritis dan
Vertigo adalah persepsi yang salah dari gerakan seseorang atau
neuramaacustikus)
lingkungan sekitarnya. Persepsi gerakan bisa berupa:
b. Vertigo vestibular sentral
a. Vertigo vestibular adalah rasa berputar yang timbul pada
Timbul pada lesi di nucleus vestibularis batang otak, thalamus
gangguan verstibular
sampai ke korteks cerebri (infarks brainstem, tumor otak)
b. Vertigo non vestibular adalah rasa goyang, melayang,
mengambang yang timbul pada gangguan system proprioseptif
atau system visual

 andien wardah nadhira maura

Dokter mendiagnosis pasien dengan BPPV, maka saya akan Epidemiology

menjelaskan mengenai
• Merupakan penyebab umum vertigo (20% dari kasus)
BENIGN PAROXYSMAL POSITION VERTIGO
• Prevalensi tinggi pada usia tua (50-60 tahun) dan wanita
Merupakan vestibular disorder yang berhubungan dengan

perubahan posisi kepala dan gravitasi, ditandai dengan paroxysms
Klasifikasi
berupa sensasi berputar singkat, berlangsung <1 menit.

Etiology
Perpindahan / lepas nya kristal otolith (kristal kecil berasal dari
kalisum karbonat di dalam telinga) yang normalnya berada di
macula sacule & utricle menuju ke semicircular canal (posterior,
lateral, superior) à menyebabkan turbulensi aliran endolymph
1) Posterior canal BPPV: most common, disebabkan karena
otoconia yang lepas ke posterior semicircular canal
2) Lateral (horizontal) canal BPPV: less common, disebabkan
karena otoconia yang lepas ke lateral semicircular canal
3) Anterior canal BPPV: rare, disebabkan karena otoconia yang
lepas ke anterior semicircular canal

 andien wardah nadhira maura

Faktor risiko Patofisiologis

• Head trauma
• Inner ear surgery
• Infeksi à Viral labyrinthitis
• Usia (50-60 tahun)
• Jenis kelamin: wanita

Patogenesis

 andien wardah nadhira maura

Manifestasi klinis Differential diagnosis

• Pusing berputar (< 1 menit, biasanya 15-20 detik), berulang • Vestibular neuritis
• Episodic: dipengaruhi oleh gerakan kepala spesifik (melihat ke • Labyrinthitis
atas saat duduk/berdiri, berbaring di tempat tidur, atau bangun • Stroke
dari tempat tidur) • Meniere’s disease à perbedaan meniere’s disease dengan
• Paroxysms singkat dan nystagmus BPPV adalah:
• Bisa disertai dengan mual dan muntah
• Tidak disertai dengan hearing loss
• Tidak ada keluhan neurologis lainnya

Management (untuk posterior canal BPPV)
Diagnosis
A) Non-farmakologi
• Anamnesis à sensasi vertigo, onset-frekuensi-durasi, factor
a. Epley manuever: untuk mereposisi otoconia kembali ke
pencetus
utricula
• PE
1) Pasien duduk, kemudian ubah ke posisi supinasi,
- Dix-Hallpike Maneuver test à to confirm the diagnosis of
tengokkan kepala (45 derajat) ke kanan selama 30 detik
posterior and anterior canal BPPV
2) Ubah posisi kepala ke kiri (90 derajat)selama 30 detik à
- Head & supine roll test à for horizontal canal BPPV
kepala jangan sampai terangkat
• Penunjang à MRI/CT Scan
3) Posisikan badan dan kepala ke kiri (90 derajat) selama

30 detik

4) Pasien Kembali duduk
 andien wardah nadhira maura

B) Farmakologi
1) Betahistine
• Merupakan analog histamine, vestibular supresan
• MOA:
- Agonis parsial histamin pada reseptor H1 à
menimbulkan efek vasodilatasi dan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah à ↓ tekanan
endolymph
- Antagonis pada reseptor H3 à peningkatan
b. Brand Daroff Rehabilitation
neurotransmitter (serotonin) di brainstem à inhibisi
Dilakukan 3-5x dalam 1 sesi
aktivitas vestibular nuclei à mengurangi gejala vertigo
1) Posisi duduk tegak, miring 45 derajat dari sisi yang
- Relatif tidak aktif pada reseptor H2.
menyebabkan vertigo
• Indikasi: vertigo, tinnitus, meniere’s disease
2) Berbaring 30 detik
• Side effect: gangguan pencernaan, headache
3) Kembali duduk

4) Lakukan arah sebaliknya
2) Flunarizine
• MOA: memblokade kanal ion calcium
• Indikasi: profilaksis migrain, vertigo, epilepsy
• Side effect: mengantuk, cemas, peningkatan BB


 andien wardah nadhira maura

3) Ondansetron Komplikasi
• Antiemetic drugs • Cervical spine and neurological complications
• MOA: antagonis reseptor serotonin tipe 3 (5-HT3) à • Worse vertigo
mencegah stimulasi Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) • BPPV berulang
à blockade reflex muntah
• Indikasi: mual dan muntah Prognosis
• Side effect: headache, malaise, konstipasi • BPPV idiopatik dapat hilang dalam beberapa minggu
dengan/tanpa terapi. Apabila ada penyakit yang
4) Ringer lactate mengakibatkannya, gejala akan lebih lama hilang (1-2 bulan)
• Cairan kristaloid isotonic yang digunakan untuk • BPPV dapat berulang setelah 5 tahun sembuh
mengembalikan keseimbangan cairan elektrolit • Ad bonam (dapat sembuh)
(mencegah dehidrasi), diberikan secara intravena

Kriteria Rawat Inap
Mual dan muntah (untuk mencegah ketidakseimbangan elektrolit)





 andien wardah nadhira maura

PATOMEKANISME BHP
1. Informed consent kepada pasien/keluarga pasien (jika pasien
tidak sadar) mengenai tujuan pemeriksaan, prosedur
pemeriksaan, dan persetujuan pasien/keluarga pasien
2. Memberikan informasi mengenai penyakit, pencegahan,
treatment beserta efek yang akan timbul (jika ada), dan
prognosis penyakit kepada pasien
3. Menganjurkan pasien untuk mengkonsumsi obat dan
melakukan terapi secara rutin
4. Menyarankan pasien untuk istirahat yang cukup untuk
memulihkan tubuhnya
5. Follow up terapi untuk monitoring perkembangan penyakit
IIMC