MORNING REPORT

Pembimbing :
dr. Akh. Fariz N, Sp. PD

Oleh :
Agan Meithalika Tio / 22710099

KEPANITRAAN KLINIK
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIDOARJO 2023
Identitas Pasien
Nama : Ny. B
No RM : 1704366
Usia : 59 Tahun
Alamat : jl. Dr Wahidin gg 4 rt/rw 11/4
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal MRS : 19 Januari 2023
Tgl Pemeriksaan: 19 Januari 2023
Keluhan Utama

Badan lemas
 Riwayat Pernyakit Sekarang
• Pasien wanita berusia 59 tahun datang ke IGD RSUD Sidoarjo dengan
keluhan badan lemas sejak beberapa bulan terakhir, terasa memberat sejak
1 hari yang lalu. Lemas dirasakan seluruh tubuh, yang semakin memberat
saat beraktifitas dan berkurang saat beristirahat.
• Pasien juga mengeluhkan nyeri pinggang ± sejak 2 hari SMRS
• Disertai keluhan mual (+) dan muntah (+) sejak 1 hari SMRS sebanyak
>3x/hari berisi makanan dan disertai muntah darah 1 minggu SMRS setelah
cuci darah , nafsu makan dan minum menurun.
• Pasien mengatakan pusing mbliyur jika bangun dari tempat tidur dan ketika
digunakan jalan
• BAK : jarang dan sedikit, warnanya normal kekuningan, darah (-), nyeri (-),
terasa panas (-). BAB : lancar, konsistensi lunak, darah (-).
• Demam (-), nyeri perut (-), bengkak pada ekstremitas (-), sesak (-), batuk
(-), kejang (-), penurunan kesadaran (-), sering merasa lapar (-), sering
kencing pada malam hari (-).
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat HT+
• Riwayat DM disangkal.
• Riwayat HD Reguler sejak November 2022.
• Riwayat Penyakit Jantung

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat HT .
• Riwayat DM disangkal.
• Riwayat Sakit Ginjal disangkal.
Riwayat Pengobatan
• Mengkonsumsi obat HT : Candesartan 8mg.
Riwayat Kebiasaan
● Jarang minum air putih,
● Merokok (-) Konsumsi alkohol (-)
● Riwayat konsumsi obat-obatan bebas disangkal
Riwayat Alergi
• Tidak ada alergi obat maupun makanan
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Lemah
• Kesadaran : Compos Mentis
• GCS : 4-5-6
• Tekanan Darah : 161/99 mmHg
• Frekuensi Nadi :101x/menit, regular,amplitudo kuat
• Suhu Axiller : 36 oC
• Frekuensi Napas : 16x/menit
• spO2 : 99 %
• Berat badan : 60 kg
• Tinggi badan : 168 cm
 Status Generalis

Kepala
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), Sklera anikterik, Pupil
isokor, Reflek cahaya (+/+)
Hidung : Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : Tidak ada sianosis, Mukosa mulut pucat (-)

Leher
Tidak tampak massa.
Trakea ditengah, Tidak ada pembesaran KGB.
 Status Generalis
Thorax
Jantung
 Inspeksi :
Iktus Cordis : Tak tampak, Jejas (-).
 Palpasi :
Iktus Cordis : Tak teraba.
Heave : Tak teraba.
Getaran (Thrill) : Tak teraba.
 Perkusi :
Batas jantung tidak melebar .
 Auskultasi :
S1 S2 Tunggal reguler
Suara Jantung Tambahan : Murmur (-) Gallop (-)
Status Generalis
Thorax: Pulmo
 Inspeksi : Bentuk dada normal, gerakan dada simetris kanan kiri, retraksi ICS (-).
 Palpasi : Gerakan nafas simetris kanan kiri, fremitus raba tidak ada lateralisasi.
 Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru + +

+ +
+ +
 Auskultasi :
Suara nafas vesikuler, + + Suara napas tambahan Rhonki - - Wheezing - -

+ + - - - - + +
- - - -
 Status Generalis
Abdomen
 Inspeksi :
Flat, Jejas (-) , Massa (-)

 Auskultasi :
Bising usus normal

 Palpasi :
Nyeri tekan - - - Tidak teraba massa.
- - - Hepar : Tak teraba
- - - Lien, Ren : Tak teraba
 Perkusi:
Suara timpani diseluruh lapang abdomen, Shifting dullness (-)
 Status Generalis

 Ektremitas
Superior : Deformitas (-), Hangat (+/+), Udema (-/-)
Inferior : Deformitas (-), Hangat (+/+), Udema (-/-)
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
DL 19/1/2023 Nilai Nomal

WBC 18.40 4.5-11.5

RBC 2.4 4.2-6.1

HGB 7.3 14.0-17.5

HCT 19.5 37.0-52.0

PLT 190 150-403

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium
BUN 90.9 8.0-18.0

SK 9.3 0.5-0.8
e-GFR ( ESTIMATE GLOMERULUS FILTRATION RATE)  RUMUS COCKCORFT-GAULT

(140-UMUR)XBBX0.85 ( JIKA WANITA)

—————————————————— 
72 X SERUM KREATININ

(140-59)X60X0,85      
= 6.16ml/menit
72x9.3
                              

(< 15 : Termasuk gagal ginjal : Stage V)

 Daftar Masalah Sementara
 Anamnesa
• Badan Lemas (+)
• Pusing mbliyur (+)
• Mual (+), Muntah (+), nafsu makan dan minum menurun,
• RPD : HT, gagal ginjal diketahui sejak 2 tahun yang lalu.
• RPO : HD regular 2x seminggu
• jarang minum air putih
 Pemeriksaan Fisik
1. TD = 161/99 mmHg.
2. Konjungtiva anemis (+/+)
Daftar Masalah Sementara

 Pemeriksaan penunjang

 HGB : 7.3
 BUN : 90.9
 SK : 9.3
 GFR:6.16 ml/menit
 Diagnosis

CKD V + Anemia + HT
 Problem List P. Dx P. Tx P. Mx

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

1. Badan lemas. CKD V 1. DL 1. Inf. PZ 7tpm 1. Gx Klinis
2. Nafsu makan menurun. 2. BUN 2. Inj. Omeprazle 2x40mg 2. DL
3. Mual, 3. Creatinin 3. Inj, Ondansetron 3x8mg 3. BUN
4. Pusing. 4. GDS 4. HD Reguler 4. Creatinin
5. BAK jarang dan dikit. 5. GD2PP 5. Evaluasi & Monitoring
6. Riwayat HD reguler. 6. BGA (TTV dan Efek
7. Laboratorium 7. Profil lipid samping terapi)
BUN = 90.9 ↑ 8. Asam urat 6. Evaluasi urine/24 jam
Creatinin = 9.3 ↑ 9. Foto Thorax
8. GFR = 6.16

1. Badan lemas. Anemia 1. DL 1. Transfusi PRC 1 kolf/hari 1. Gx klinis

2. Lesu. 2. HDT ≥ 8 g/dL 2. DL
3. Laboratorium 3. Evaluasi & Monitoring
RBC = 2.4 ↓ (TTV dan Efek
HGB = 7.3 ↓ samping terapi)

1. Riwayat HT. HT 1. DL 1. Candesartan 1 x 8mg 1. Gx klinis

2. TD = 161/99 mmHg. 2. Foto Thorax 2. Evaluasi & Monitoring
(TTV dan Efek
samping terapi)
 Thanks
CREDITS:
This presentation template was created by Slidesgo,
including icons by Flaticon, infographics & images by
Freepik