KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK

1. Nama Peserta Didik ( Lengkap ) : SITI SOPIAH FEBRIYUWATI

2. Nomor Induk Siswa Nasional : 141510395/9996439610
3. Tempat Tanggal Lahir : KARAWANG, 24 FEBRUARI 2000
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : ISLAM
6. Status Dalam Keluarga : Anak Kandung
7. Anak ke : 4
8. Alamat Peserta Didik : DSN. SUKAMAKMUR RT 010 RW 004, DESA. ANGGADITA, KEC.
KLARI, KAB. KARAWANG

9. Nomor Telepon Rumah : -

10. Sekolah Asal : SMPN 1 KLARI
11. Di terima di sekolah ini : SMAN 3 KARAWANG
Di Kelas : X MIA 2
Pada Tanggal : 14 Juli 2014
12. Nama Orang Tua
a. Ayah : ALM.H.ENCING
b. Ibu : HJ. CARTI
13. Alamat Orang Tua : DSN. SUKAMAKMUR RT 010 RW 004, DESA. ANGGADITA, KEC.
KLARI, KAB. KARAWANG

14. Pekerjaan Orang Tua

a. Ayah : -
b. Ibu : WIRAUSAHA
15. Nama Wali Peserta Didik :-
16. Alamat Wali Peserta Didik :-
Nomor Telepon Rumah :-
17. Pekerjaan Wali Peserta Didik :-

Karawang, 20 Desember 2014

foto
Kepala Sekolah,

Dra. Hj, Ai Hudjaemah. S, M.Pd

NIP. 19571013 198002 2 002