IK A

N S OS IA L IS
L
RAUDHATUL ATHFAL AL FATAH
D

AM
DI
R A
SA N PEN

HA S
NSRA : 101235070158 NPSN : 69744796
A N U DD
YA
YA

IN SIDORUKUN CLUMPRIT KEC. PAGELARAN

AL FATAH

LEMBAR BUKU INDUK PEPSERTA DIDIK

RA AL FATAH

No. Urut No Induk Kelompok

Tahun Pelajaran

A. IDENTITAS PESERTA DIDIK

1. Nama
- Nama Lengkap : ...................................................................................................
- Nama Panggilan : ...................................................................................................
2. Jenis Kelamnin : ...................................................................................................
3. Tempat Lahir : ...................................................................................................
4. Tanggal Lahir : ...................................................................................................
5. Anak ke : ...................................................................................................
6. Jumlah saudara
- Kandung : ...................................................................................................
- Tiri : ...................................................................................................
- Angkat : ...................................................................................................
7. Bahasa sehari-hari : ...................................................................................................
8. Agama : ...................................................................................................
9. Alamat : ...................................................................................................

B. IDENTITAS ORANG TUA

a) Bapak
1) Nama Bapak : ...................................................................................................
2) Pekerjaan
a. PNS e. Wiraswasta
b. TNI/Polri f. Petani
c. Karyawan g. Buruh
d. Pedagang h. ………………
3) Pendidikan
a. Tidak sekolah d. SLTA/SMA/MA sederajat
b. SD/MI sederajat e. Diploma
c. SLTP/SMP/MTs sederajat f. S1 / S2 / S3
4) Penghasilan
a. Tidak cukup d. 1 Juta – 2 Juta
b. < Rp. 500.000 e. > 2 Juta
c. Rp. 500.000 – 1.000.000 f. Rp. ………………
 b) Ibu
1) Nama Bapak : ...................................................................................................
2) Pekerjaan
a. PNS e. Wiraswasta
b. TNI/Polri f. Petani
c. Karyawan g. Buruh
d. Pedagang h. ………………
3) Pendidikan
a. Tidak sekolah d. SLTA/SMA/MA sederajat
b. SD/MI sederajat e. Diploma
c. SLTP/SMP/MTs sederajat f. S1 / S2 / S3
4) Penghasilan
a. Tidak cukup d. 1 Juta – 2 Juta
b. < Rp. 500.000 e. > 2 Juta
c. Rp. 500.000 – 1.000.000 f. Rp. ………………

C. KETERANGAN LAIN TENTANG ANAK

1. Anak tinggal Bersama :
a) Orang tua
b) Kakek/Nenek
c) Famili/kerabat
d) Orang lain

2. Jarak dari Tempat Tinggal ke Sekolah

a) 50 m – 500 m
b) 500 m – 5000 m
c) > 1000 m

3. Ke Sekolah dengan :
a) Jalan kaki
b) Naik kendaraan sendiri
c) Diantar jemput

D. INFORMASI TENTANG KEJADIAN JASMANI DAN KESEHATAN ANAK SEBELUM

MASUK LEMBAGA INI
1) Anak lahir dengan :
a) Normal b) Cesar c) Tindakan

2) Anak disusui dengan :

a) ASI b) Susu formula c) Lainnya
 3) Jika disusui ASI selama :
a) < 1 tahun c) 2 tahun
b) 1 – 2 tahun d) > 2 tahun

4) Kelainan pada anak :

a) Kedal/pelat d) Cengeng
b) Ngempeng e) Cacat fisik
c) Agresif/mudah marah f) Tidak ada kelainan

5) Bakat/minat yang menonjol pada anak :

a) Suka membantu d) Menggambar
b) Menyanyi e) Pemurah
c) Bercerita f) ……………..

6) Hobi/kesukaan anak :
a) Menggambar d) ………………………
b) Music e) ………………………
c) Olahraga f) ………………………

7) Penyakit yang pernah diderita anak :

a) ..........................................................................Selama ...........................................
b) ..........................................................................Selama ...........................................
c) ..........................................................................Selama ...........................................

E. MUTASI
1. Diterima pada tanggal : .........................................................................
2. Ditempatkan di kelompok : .........................................................................
3. Berasal dari RA / TK : .........................................................................
4. Meninggalkan RA pada tanggal : .........................................................................
5. karena pindah/melanjutkan ke : .........................................................................

Mengetahui,
Orang Tua Wali Murid

…………………………….